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Pneumopathies Pneumopathies nosocomialesnosocomiales
Bernard AllaouchicheBernard AllaouchicheRRééanimationanimation
Hôpital Hôpital ÉÉdouard Herriotdouard Herriot
Les points essentielsLes points essentiels
DDééfinition (histologie, dfinition (histologie, déélai)lai)Physiopathologie (microPhysiopathologie (micro--inhalation)inhalation)Diagnostic (incertain, mDiagnostic (incertain, mééthodes rapides)thodes rapides)Traitement (Traitement (éécologie, dcologie, déélai, ATB lai, ATB antantéérieure, mono ou bithrieure, mono ou bithéérapie)rapie)PrPréévention (mesures simples)vention (mesures simples)
EpidemiologieEpidemiologie
EpidEpidéémiologiemiologieposition du problposition du problèèmemerelation PN relation PN ⇔⇔ mortalitmortalitééfacteurs de risquesfacteurs de risquesdonndonnéées bactes bactéériologiquesriologiques
Pneumonies nosocomiales (PN)Pneumonies nosocomiales (PN)11èèrere en terme de fren terme de frééquencequence11èère en terme de mortalitre en terme de mortalitéé
la majoritla majoritéé des PN surviennent en dehors des PN surviennent en dehors de services de rde services de rééanimationanimation
4 4 àà 7 cas pour 1000 hospitalisations7 cas pour 1000 hospitalisations13 13 àà 18 % des infections nosocomiales18 % des infections nosocomialesprolonge lprolonge l’’hospitalisation de 7 hospitalisation de 7 àà 10 jours10 joursmortalitmortalitéé 30 % 30 % (20 (20 àà 60 %)60 %)
Epidémiologie: position du problème
PN en service de rPN en service de rééanimationanimation20,6 % ont une infection 20,6 % ont une infection nococomialenococomiale
PN = 45 % de ces infections PN = 45 % de ces infections nosocomialesnosocomiales(Vincent et all. JAMA 1995; 27: 639(Vincent et all. JAMA 1995; 27: 639--644)644)
PN et VAPN et VAconcerne 10 concerne 10 àà 25 % des patients ventil25 % des patients ventilééssincidence entre 5 et 35/1000 jours de VAincidence entre 5 et 35/1000 jours de VAla VA multiplie le risque de PN par 6 la VA multiplie le risque de PN par 6 àà 2121IncidenceIncidence
VAVA-- 4,6 %4,6 %VA VA 12,6 %12,6 %VA > 48h VA > 48h 21,6 %21,6 %
((ChevretChevret Intensive Care Med 1993)Intensive Care Med 1993)
Epidémiologie: position du problème
Le risque de PN est considLe risque de PN est considéérablement rablement plus plus éélevlevéé en cas de VAen cas de VA
Epidémiologie: position du problème
MortalitMortalitéé attribuableattribuable aux PN en aux PN en rrééanimation ???animation ???
Les rLes réésultats dans la littsultats dans la littéérature sont contradictoiresrature sont contradictoiresdesign de ldesign de l’é’étudetude
rréétrospective, prospective, rtrospective, prospective, réégression logistique, casgression logistique, cas--ttéémoins, moins, etcetc ......
taille de ltaille de l’é’échantillonchantillontiming de la pneumonie (timing de la pneumonie (earlyearly vsvs latelate))durduréée de d’’exposition (exposition (daysdays on MV)on MV)population hpopulation hééttéérogrogèènenestratstratéégie diagnostiquegie diagnostiqueadadééquation du traitement initialquation du traitement initial
Epidémiologie: relation PN ⇔ mortalité
MortalitMortalitéé attribuableattribuable aux PN en raux PN en rééanimation animation ??????
Epidémiologie: relation PN ⇔ mortalité
Epidémiologie: relation PN ⇔ mortalité
AuthorAuthor nbnb %% mortalitymortality mortalitymortalityptspts VAPVAP VAPVAP no VAPno VAP
Chastre 56 55% 52% 72% NSAJRCCM 1998Delclaux 30 60% 78% 92% NSAJRCCM 1997Markowicz 134 36% 57% 59% NSAJRCCM 2000Sutherland 105 15% 38% 45% NSAJRCCM 1995
PN et SDRA
effecteffect marginal de la PN sur le pronosticmarginal de la PN sur le pronostic
Epidémiologie: relation PN ⇔ mortalité
ref pts methods diagnosis ICU stay(d) mortality (%)cases control cases control
Fagon 48 retrospect positiveAJRCCM MV>72h same indic for PCB or 3434 2121 5454 27271993 48 matched MV, age, SAPS 5% ICO
pairs prior lenght ofexposure
Papazian 97 prospective positive 2121 1616 40 38.8AJRCCM MV > 48h same diagnosis PCB1996 85 matched same indic for
pairs MV, ageAPACHE, priorlenght of exposure
Heyland 177 prospective clinical 1919 1414 23.7 17.7AJRCCM MV > 48h same diagnosis suspicion1999 164 matched same indic for
pairs MV, ageAPACHE, priorlenght of exposuremed/surg, MODscore day -1
Epidémiologie: facteurs de risque
PN de réanimation
Epidémiologie: facteurs de risque
PN de réanimation
Epidémiologie: facteurs de risque
Pneumopathie précoce
Age > 70 ansAge > 70 ansPathologie Pathologie respiratoire respiratoire chroniquechroniqueAltAltéération de la ration de la conscienceconscienceInhalationInhalationRRééintubationintubationChirurgie Chirurgie thoraciquethoraciqueChangement de Changement de circuits frcircuits frééquentsquents
Epidémiologie: facteurs de risque (analyse multivariée)
Antiacides ou anti-H2Transport des patients de réa vers autres unités Sonde gastriqueUtilisation préalable de C3G comme traitement empiriqueVentilation pour SDRA
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Community Nursing Home Hospital
Place of residence when pneumonia began
Prév
alen
ce
Gram neg rods
S. aureus
P. aeruginosa
S. pneumoniae
Mycoplasma
Chlamydia
H. influenzae
Legionella
Epidémiologie: données bactériologiques
Étiologie microbienne en fonction du lieu d’acquisition
Epidémiologie: données bactériologiques
Epidémiologie: données bactériologiquesÉtiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition
group 1group 1 group 2group 2 group3group3 group 4group 4
MV < 7 dMV < 7 d MV < 7 dMV < 7 d MV MV ≥≥ 7 d7 d MV MV ≥≥ 7 d7 dorganismsorganisms ATB = noATB = no ATB = ATB = yesyes ATB = noATB = no ATB = ATB = yesyesMultiresistantMultiresistant bacteriabacteria 00 6 (30%)6 (30%) 4 (12%)4 (12%) 89 (58%)89 (58%)
P. P. aeruginosaaeruginosa 4 (20%)4 (20%) 2 (6%)2 (6%) 33 (22%)33 (22%)A. A. baumaniibaumanii 1 (5%)1 (5%) 1 (3%)1 (3%) 20 (13%)20 (13%)S. S. maltophiliamaltophilia 6 (4 %)6 (4 %)MRSAMRSA 1 (5%)1 (5%) 1 (3%)1 (3%) 30 (20%)30 (20%)
OtherOther bacteriabacteria 41 (100%)41 (100%) 14 (70%)14 (70%) 28 (87%)28 (87%) 63 (41%)63 (41%)EnterobacteriacaeEnterobacteriacae (24 %)(24 %) (20%)(20%) (22%)(22%) (15%)(15%)HemophilusHemophilus sppspp (20%)(20%) (10%)(10%) ( 3%)( 3%) (3%)(3%)MSSAMSSA (15%)(15%) (22%)(22%) (5%)(5%)S. S. pneumoniaepneumoniae (7%)(7%)otherother streptococcistreptococci (17%)(17%) (25%)(25%) (22%)(22%) (9%)(9%)NeisseriaNeisseria sppspp (13%)(13%) (10%)(10%) (12%)(12%) ( 2%)( 2%)otherother pathogenspathogens (5%)(5%) (5%)(5%) ( 7%)( 7%) ( 8%)( 8%)
TrouilletTrouillet AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care medmed 1998; 157: 5311998; 157: 531--3939
Epidémiologie: données bactériologiquesÉtiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition
Epidémiologie: données bactériologiques
Étiologie microbienne en fonction de la pathologie sous-jacente
Physiopathologie
Equilibre agressionEquilibre agression--ddééfensefenseInoculum
DéfenseVoies aériennes
stériles
Inoculum Défense Voies aériennes colonisées
Inoculum
Défense
Pneumonie
PlanPlan
•Réservoirs de colonisation?
•Mécanismes de multiplication et d ’adhérence sur le site colonisé
•Mécanismes de détachement
•Virulence
•Débordement des défenses
Parmi les voies de colonisation Parmi les voies de colonisation suivantes, lesquels existent?suivantes, lesquels existent?
1. L’inhalation2. La contamination trans-diaphragmatique3. La voie hématogène4. La contamination exogène
Parmi les voies de colonisation Parmi les voies de colonisation suivantes, lesquels existent?suivantes, lesquels existent?
1. L’inhalation2. La contamination trans-diaphragmatique3. La voie hématogène4. La contamination exogène
Parmi les voies de colonisation Parmi les voies de colonisation suivantes, laquelle est la plus suivantes, laquelle est la plus
frfrééquente?quente?
1. L’inhalation2. La contamination trans-diaphragmatique3. La voie hématogène4. La contamination exogène
Parmi les voies de colonisation Parmi les voies de colonisation suivantes, laquelle est la plus suivantes, laquelle est la plus
frfrééquente?quente?
1. L’inhalation2. La contamination exogène3. La voie hématogène4. La contamination trans-diaphragmatique
Classez par ordre dClassez par ordre d’’importance importance les rles rééservoirs de colonisation servoirs de colonisation
suivant ?suivant ?
1. Trachée2. Oropharynx3. Sonde d’intubation4. Estomac
Classez par ordre dClassez par ordre d’’importance importance les rles rééservoirs de colonisation servoirs de colonisation
suivant ?suivant ?
1. Oropharynx2. Trachée3. Sonde d’intubation?4. Estomac
EXOGENOUS SOURCES
STOMACH
OROPHARYNX
TRACHEA
INTESTINE
ENDOGENEOUS SOURCES
VENTILATOR-ASSOCIATEDPNEUMONIA
StaffVentilator circuits
Flore normaleFlore normaleCocciCocci Gram + non pathogGram + non pathogèènes, ananes, anaéérobies robies Colonisation Colonisation orooro--pharyngpharyngééee1 1 àà 6 % des sujets sains6 % des sujets sains60 % des patients en r60 % des patients en rééanimation (72h)animation (72h)
Oropharynx:Oropharynx:Flux salivaire, Flux salivaire, enzymes protenzymes protééolytiquesolytiques
Augmentation de lAugmentation de l’’adhadhéérence des BGNrence des BGN
Sinusites:Sinusites:Obstruction des mObstruction des mééats par les sondesats par les sondes
Plaque dentaire:Plaque dentaire:Modification qualitatives (BGN, Pyo, Modification qualitatives (BGN, Pyo, S. aureusS. aureus) et quantitatives) et quantitativesAdhAdhéérence bactrence bactééries ries àà la dent (la dent (AAactinomycesactinomyces viscosusviscosus, S. , S. mutansmutans) ) sites de fixation pour dsites de fixation pour d’’autres bactautres bactééries: ries: BactBactééroidesroides, , StreptoStrepto pyogenespyogenes ou pyocyanique.ou pyocyanique.
Colonisation oro-paryngée: rôle central
Johanson WG et al – N Eng J Med 1969; 21: 1137Niederman – Eur Respir J – 1994; 7:1737
Plaque dentaire et inf. Plaque dentaire et inf. nosocnosoc
15 pneumonies12/15 plaque dentaire + avant
Fourrier Intens Care Med 2000; 26:1239
Colonisation/pH gastriqueColonisation/pH gastrique
Dumoulin et al – Lancet 1982;1:242
Estomac: Augmentation de l’inoculum ( pH) et reflux++
Rôle de lRôle de l’’estomacestomac
La colonisation gastrique précède la colonisation trachéale9 à 32%
Proportion de pneumonie avec une colonisation de l’estomac initiale0 à 55%
Peu pour S. aureus, streptocoques, Hemophilus sp⇔ PN précocePlus pour les entérobactéries et PN tardive
Rôle « faible »amplificateurà condition de limiter le reflux+++
Bonten CID 1997; 24:309, Prod’hom Ann Intern Med 1994; 120:653, Hubmayr – Intensive Care Med 2002; 28:1521
Relation EstomacRelation Estomac--pH/EOPpH/EOP--LOPLOP
Prod’hom et al- Ann Intern Med 1994; 120:653,
A
R
S
days
MicroMicro--inhalationsinhalationsLa sonde dLa sonde d’’intubation nintubation n’’a pas de rôle protecteur, a pas de rôle protecteur, au contraireau contraire
Contamination des voies aériennes inférieures (VRI)
réservoir1010 bact/ml10 à 20 ml
Valles et al – Ann Intern Med 1995; 122:179
Impact de la ventilation non invasive sur le Impact de la ventilation non invasive sur le risque drisque d’’infection nosocomialeinfection nosocomiale
Girou et al, JAMA 2000
VNI Succès
VNI échec
VM traditionnelle
1,0
0,2
0,4
0,6
0,8
0 4 8 12 16 20 24
VNI Succès
VNI échec
VM traditionnelle
1,0
0,2
0,4
0,6
0,8
0 4 8 12 16 20 24
Prop
ortio
n cu
mul
ée
de m
alad
es sa
ns in
fect
ion
jours
Diagnostic
Valeur des signes cliniques ?Valeur des signes cliniques ?Infiltrat radiologiqueInfiltrat radiologiqueFiFièèvrevreAspirations purulentesAspirations purulentesHyperleucocytoseHyperleucocytose
Le diagnostic des PAV est difficile
Clinical diagnosis revisited Fabregas et al. Thorax 1999;54:867Diagnostic accuracy of clinical variables and diagnostic techniques for the presence of pneumonia
sensitivity specificity PPV NPVvariable (%) (%) (%) (%)
Chest-X ray plus 69 75 75 692 of 3 criteria
TBA (≥105 cfu/ml) 69 92 90 73BAL (≥104 cfu/ml) 77 58 67 70PSB (≥103 cfu/ml) 62 75 73 64
Valeur des signes cliniques ?Valeur des signes cliniques ?
FiFièèvrevrePatients suspects de PAV (n=50)Patients suspects de PAV (n=50)
82 % des patients ont au moins 2 sites infectieux 82 % des patients ont au moins 2 sites infectieux identifiidentifiééss
Poumon (42 % des patients)Poumon (42 % des patients)SinusSinusCatheterCatheterUrinesUrines
FiFièèvre dvre d’’origine non infectieuse = SDRAorigine non infectieuse = SDRA
Le diagnostic des PAV est difficile
Meduri et coll.Chest 1994;106:221
Valeur des signes Valeur des signes cliniques ?cliniques ?
Infiltrats radiologiquesInfiltrats radiologiques
Le diagnostic des PAV est difficile
SensibilitéInfiltrats alvéolaires 87 – 100 %bronchogramme aérique 58 – 83 %Infiltrat nouveau ou 50 – 78 %
Spécificité ?Pas ou peu de patients sans pneumonie et avec Rx the thorax normale !!
Wunderink Chest 2000;117:188
Valeur des signes cliniques ?Valeur des signes cliniques ?
Infiltrats radiologiquesInfiltrats radiologiques
50 50 àà 60 % des patients ont des infiltrats 60 % des patients ont des infiltrats nonnoninfectieuxinfectieux
SeulsSeulsou associou associéés s àà une pneumonieune pneumonie
Marquette et coll. AJRCCM Marquette et coll. AJRCCM 1995;151:18781995;151:1878MeduriMeduri et coll. et coll. ChestChest 1994;106:2211994;106:221
Le diagnostic des PAV est difficile
Atelectasie
Le diagnostic des PAV est difficile
Insuffisance cardiaque gauche
Le diagnostic des PAV est difficile
Infarctus pulmonaire
Thrombus
Le diagnostic des PAV est difficile
Le diagnostic des PAV est difficile⇒ particularités histologiques et bactériologiques
LOBAR PNEUMONIA
secondarypulmonarylobule bronchiole
VAP = LOBULAR PNEUMONIAbronchopneumonia
foyers de bronchopneumonie dispersésle plus souvent bilatéral (16 / 21)prédominant dans les segments déclivesplus sévere dans les segments déclives
Hétérogénéité– des lésions dans l’espace– de la charge bactérienne
comparisons of the bacterial burden present in immediately adjacent areas of the lungsEach symbol represents a single lung segment
Le diagnostic des PAV est difficile⇒ particularités histologiques et bactériologiques
Streptococcus suis 5 x 107 cfu/gPasteurella multocida 7 x 107 cfu/g
Pasteurella multocida 2 x 104 cfu/gStreptococcus suis 5 x 105 cfu/g
Streptococcus suis 2 x 102 cfu/g
Streptococcus suis 2 x 104 cfu/gPasteurella multocida 5 x 107 cfu/g
Le diagnostic des PAV est difficile⇒ particularités histologiques et bactériologiques
Impact de lImpact de l’’antibiothantibiothéérapie prrapie prééalable sur les alable sur les cultures quantitatives (brosse et LBA) ?cultures quantitatives (brosse et LBA) ?
Le diagnostic des PAV est difficile⇒ prélèvements endoscopiques: problèmes pratiques …
Souweine et al. Crit Care Med 1998; 26: 236
prélèvements endoscopiques: portée pratique …
1.1. Torres et coll.Torres et coll.ARRD ARRD 1990;142:5231990;142:523
2. Rello et coll.AJRCCM 1997;156:196
3. Luna et coll.Chest 1997;111:676
4. Alvarez-LermaIntensive Care Med 1996;22:387
5. Kollef et coll.Chest 1998;113:412
Une antibiothérapie inappropriée est un facteur indépendant de surmortalité
prélèvements endoscopiques: portée pratique …
Influence of mini-BAL cultures on patient outcomesKollef et al. Chest 1998
Le choix des ATB avant l’obtention des résultats des cultures est un facteur déterminant dans la survie des PAV
Impact des rImpact des réésultats des sultats des prprééllèèvements vements sur la sur la surviesurvie
Torres et coll. Crit Care Med 200;28:2799
Sensitivity & specificity of samplingtechniques for recognizing thediagnosis of pneumonia*
référence=1. quantitative cultures of guided lung biopsies2. histology of lung biopsies3. histology & microbiology of lung biopsies
Le diagnostic des PAV est difficile⇒ particularités histologiques et bactériologiques
1 2 3
Quelle stratQuelle stratéégie diagnostique?gie diagnostique?
PSB & BAL
% infected BAL cells < 5 %
No Antimicrobialtherapy
PSB < 103 cfu/ml
No Antimicrobialtherapy
PSB ≥ 103 cfu/ml
ATBs adapted onbacterial
susceptibility
% infected BAL cells ≥ 5 %
Immediate EmpiricAntimicrobial Therapy
PSB < 103 cfu/ml PSB ≥ 103 cfu/ml
Same ATBscontinued
ATBs adapted onbacterial
susceptibility
stratstratéégie antibiotiquegie antibiotique
DDééfinirfinir UneUne StratStratéégiegie estestDifficileDifficile ??
• Le diagnostic de pneumonie acquise sous ventilationmécanique (PAVM) est difficile.
• Les micro-organismes en cause sont souvent résistants.
• Le caractère polymicrobien des ces pneumopathiesest fréquent.
A. Combes, Chest 2002;121:161
124 pneumonies acquises sous VM diagnostiquéespar LBA+Brosse
65 (52%) monomicrobiennes et 59 (48%) plurimicrobiennes
PourquoiPourquoi et Comment et Comment DDééfinirfiniruneune StratStratéégiegie AntibiotiqueAntibiotique ??
• Est-il important de débuter très rapidement un traitement d’embléeadéquat ?
• Sur quels paramètres s’appuyer pour donner un traitement empiriqueefficace d’emblée ?
• Existe - t- il des stratégies différentes et sur quoi reposent -elles ?
• Existe-t-il des recommandations et sont- elles applicables localement ?
• Faut-il réévaluer l’antibiothérapie initiale ?
Un traitement initial inapproprié
augmente la mortalité(pas dans toutes les études)
et la morbidité
L’antibiotique ou les antibiotiques utilisés
ne couvrent pas tous les micro-organismes
considérés responsables de l’infection
D ’autres critères peuvent être pris en considération� posologie trop faible� Délai d ’administration/diagnostic > 24 h� association non utilisée alors qu ’indiquée, etc
une antibiothérapie initiale est considéréeinadéquate ou inappropriée si:
DEFINITION
Pathogènes Nombre de patients SA métiR 17 P aeruginosa 18 A baumannii 8 S marcesens 4 E cloacae 1 E coli 1 K pneumoniae 1 H influenzae 1 Prevotella sp 1
BactBactééries Retrouvries Retrouvéées au Cours des es au Cours des ÉÉpisodes pisodes avec une Antibiothavec une Antibiothéérapie Initiale Inapproprirapie Initiale Inappropriééee
H Dupont, Intensive Care Med 2001;27:3
Facteurs AssociFacteurs Associéés s àà une Augmentation de la une Augmentation de la MortalitMortalitéé au cours des PAVMau cours des PAVM
Variables Variables OR OR relatifrelatif 95 % IC95 % IC
PathologiePathologie soussous--jacentejacente fatale fatale 8.8 3.5 8.8 3.5 -- 2222
Aggravation Aggravation ddéétressetresse respiratoirerespiratoire 11.9 4.7 11.9 4.7 –– 3030
EtatEtat de chocde choc 2.8 1.4 2.8 1.4 -- 5.85.8
AntibiothAntibiothéérapierapie inappropriinappropriééee 5.8 2.7 5.8 2.7 -- 1212
A.Torres et coll. Am Rev Respir Dis1990;142:523-528.
Impact Impact dd’’uneune AntibiotherapieAntibiotherapie InitialeInitiale InappropriInappropriééee sursur la la
MortalitMortalitéé
0102030405060708090
Alvarez-Lerma1996
Luna1997
Rello1997
Kollef1998
appropriée
inappropriée
Mortalité attribuable (%)
1625
38
82
15
37
8
24P=0.02
P<0.05
P<0.005
P<0.04
Impact dImpact d ’’uneune AntibiothAntibiothéérapie Initiale rapie Initiale InappropriInappropriéée sur la Morbidite sur la Morbiditéé
H Dupont, Intensive Care Med 2001;27:3
Antibiothérapie Appropriée (n=55)
Antibiothérapie inappropriée (n=56)
P
Durée de VM 12±11 20±24 0.06
Durée de séjour en réa
17±11
29±24
0.01
Mortalité globale
21(38%)
27(48%)
0.38
Mortalité attribuable
11(23%)
15(31%)
0.39
Mortalité intra-hospitalière
26(47%)
34(61%)
0.21
Importance du Importance du DDéélailai de de MiseMise en Route en Route dd’’uneune AntibiothAntibiothéérapierapieAppropriAppropriééee
M Iragui Chest 2002;122:26
70
0
10
20
30
40
50
60
Oui(n=33)
Non(n=74)
Mortalité %
AB initiale appropriée commencée > 24 H par rapport aux critères diagnostiques
N < 0.01
Sur quels paramètres s’appuyer pour donner un traitement empirique efficace d’emblée ?
• Les données épidémiologiques générales
• Les données épidémiologiques locales
• Les données bactériologiques préalables propres au malade ?
• Les facteurs de risque pour un profil de germes
• Les informations données par l’examen direct
• Les caractéristiques des antibiotiques
DonnDonnééeses BactBactéériologiquesriologiques PrPrééalablesalables duduPatient Patient
IntIntééressantressant ouou trompeurtrompeur ??Distribution des 220 microorganismes responsables d’une PAVM en fonction
de leur présence ou absence dans des prélèvements bactériologiquesobtenus avant la pneumonie
73220microorganismesresponsables de PAVM
445microorganismesisolés avantPAVM
Seulement 73 (33%) bacteries responsables de PAVM avaient été isolées avant
Hayon J, AJRCCM 2002;165:4
Contribution des Contribution des prprééllèèvementsvements respiratoiresrespiratoires prprééalablesalables
N = 102 épisodes
0 5 10 15 20
Prélèvementstérile
Au moins unebactérie en cause
Toutes les bactériesen cause
Bactéries isolées avantnon responsablesde l’épisode
Nombred’épisodes
12%
26%
27%
35 %
Hayon J, AJRCCM 2002;165:4
Prélèvement datant < 72 H
Prélèvement datant de 4-7 j
Prélèvement datant > 7 J
Facteurs Associés à la Présence de Bactéries Résistantes
• Durée d’hospitalisation• Durée de ventilation mécanique• Antibiothérapie préalable
Fagon JYRello J Trouillet JL
FacteursFacteurs de de RisqueRisque de de P.aeruginosaP.aeruginosaRRéésistantsistant àà la la PiperacillinePiperacilline en en cascas de PAVMde PAVM
Trouillet JL, CID 2002;34:1047
Table 4. Multivariate analysis of risk factors for PRPA VAP.
Risk factor
Odds ratio
95% confidence
interval
P value
Underlying rapidly or ultimately fatal
medical condition
5.6
2.0 - 16.2
0.001
Prior fluoroquinolone exposure 4.6 1.7- 12.7 0.003
APACHE II score, per point accorded 0.8 0.7- 0.9 < 0.001
TenirTenir comptecompte de la de la possibilitpossibilitéé dd’é’émergencemergence de de
rréésistance sistance àà un un antibiotiqueantibiotique donndonnéé auparavantauparavant
Hazard ratios for emergence of resistance to each individual agentassociated with treatment with the same agent
Antibiotic Events
(no./total Rx)
Hazard ratio P value
Ceftazidime
Ciprofloxacin
Imipenem
Piperacillin
6/14
11/12
7/8
7/11
0.8
9.2
44
5.2
0.7
0.04
0.001
0.01
Emergence of Antibiotic-Resistant P. aeruginosa: Comparison of Risks Associated with Different Antipseudomonal Agents
Carmeli Y, CID 1999;43:1379
FacteursFacteurs AssociAssociééss àà la la PrPréésencesencede de CertainsCertains MicroMicro--organismesorganismes
• inhalation• Chirurgie abdominale récente• Diabète• Coma• trauma cranien• Insuffisance rénale• corticoïdes• Maladies pulmonaires• Sejour prolongé en réa• Antibiothérapie préalable• Immunosuppression
Anaérobies
S. aureus,y compris méti R
P. aeruginosa, Legionella
P. aeruginosa
En plus des bactériesprécèdentes:levures,pneumocystis, virus...
Consensus ATS 1996
InformationsInformations donndonnééeses par par ll’’examenexamen directdirect
LBA
Les Les antibiotiquesantibiotiques• Activité bactérienne intrinsèque :
spectre plus ou moins largerésistance constitutive
• Pharmacocinétique – pharmacodynamie :- Ratio concentration bronchique/sérum
pénicillines, céphalosporines : 0.05 - 0.25Fluoroquinolones: 0.8 - 2Aminosides : 0.2 - 0.6
- AB concentration dépendant (aminosides, fluoroquinolones) outemps dépendant (béta-lactamines, glycopepetides)- Relation entre la concentration plasmatique de la béta-lactaminela CMI de la bactérie causale et le taux d’éradication- AUC/MIC > 125 (fluoroquinolones)- Délivrance intra-trachéale
• Associations : synergieéviter l’émergence de mutants résistantsélargir le spectre
StratStratéégiegie CliniqueCliniqueSuspicion clinique de PAVM
Aspiration trachéale ou autre prélèvement à l’aveugle
Début immédiat de l’AB selon recommandations locales ou générales
Culture positive(qualitatif) ou (quantitatif)
On tient compte detous les germes
Définition d’un seuilAdaptation AB
StratStratéégiegie InvasiveInvasive
Suspicion cliniquede PAVM
Immédiatement fibroscopieavec LBA et ou brosse
Examen direct
Positif Négatif
AB immédiatorienté cocci
et /ouBGN
Cultures quantitativesAdaptation
réduction du spectre possible
Pas d’ABAttendre culture sauf si...
FDR de BMRFDR de BMR
ATB 90 jours prATB 90 jours prééccéédentsdentsHospitalisation > 5 joursHospitalisation > 5 joursÉÉpidpidéémiologie locale avec BMRmiologie locale avec BMRImmunodImmunodéépressionpressionVie en InstitutionVie en Institution
ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE
DD’’INFECTION A BMRINFECTION A BMR
StreptococcusStreptococcus pneumoniaepneumoniaeHaemophilusHaemophilus influenzaeinfluenzaeStaphylococcusStaphylococcus aureusaureus MMéétiti--SSEntEntéérobactrobactééries sensibles : ries sensibles : Escherichia coli, Escherichia coli, KlebsiellaKlebsiellapneumoniaepneumoniae, , EnterobacterEnterobacter, , ProteusProteus, , SerratiaSerratia marcescensmarcescens
ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE
DD’’INFECTION A BMRINFECTION A BMR
CeftriaxoneCeftriaxone / / ccééfotaximefotaximeOUOUAmoxicillineAmoxicilline plus acide plus acide clavulaniqueclavulaniqueOUOULLéévofloxacinevofloxacine en cas den cas d’’allergie aux allergie aux ββ--lactamineslactamines
ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC
RISQUE DRISQUE D’’INFECTION A BMRINFECTION A BMR
BactBactééries listries listéées dans le tableau I pluses dans le tableau I plusPseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosaKlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae àà bêtabêta--
lactamaselactamase àà spectre spectre éélargi largi AcinetobacterAcinetobacter
S. aureusS. aureus rréésistant sistant àà ll’’oxacillineoxacilline
ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC
RISQUE DRISQUE D’’INFECTION A BMRINFECTION A BMRCCééphalosporines antiphalosporines anti--PseudomonasPseudomonas*(*(ceftazidimeceftazidime, , ccééfféépimepime))
ououPipPipééracillineracilline++tazobactamtazobactam
ououImipenemImipenem
+ + Aminoside antiAminoside anti--PseudomonasPseudomonas ((amikacineamikacine ou ou tobramycinetobramycine))
ououCiprofloxacineCiprofloxacine en cas den cas d’’insuffisance rinsuffisance réénalenale
±±VancomycineVancomycine àà haute dose haute dose
ou ou LinLinéézolidezolide
LINEZOLIDE LINEZOLIDE dans les pneumonies nosocomialesdans les pneumonies nosocomiales
Taux de guTaux de guéérison cliniquerison clinique
53,4 52,1 52,7 52,2
0102030405060708090
100
Rubinstein Wunderink
LinezolideVancomycine
66,4 68,1 67,964,9
0102030405060708090
100
Rubinstein Wunderink
86161 74
142135256
128245
71107
6291
114168
111171
mITT Cliniquement évaluables
% %
ParamParamèètres pharmacodynamiquestres pharmacodynamiques
ASC
C max
Cmin
CMI
T > CMI (h)
temps
concentrations Cmax/CMI
ASC 24h/CMI
temps de contact à C>CMI
[T (%24h) >CMI]
2 4 6 8 10 12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1002 4 6 8 10 12
Aminosidesrelation Cmax/CMI - guérison clinique
Tau
x de
gué
riso
n cl
iniq
ue
Cmax/CMI
Moore, JID 1987; 155: 93-99
%
PK/PD des PK/PD des ββ--lactamineslactaminesLo
g 10
cfu
per l
ung
at 2
4 ho
urs
5
6
7
10
8
9
0 20 40 60 80 100Time above MIC
(%)
D’après Craig, CID 1998
Souris neutropénique
pneumonie à K.pneumoniae
Diffusion pulmonaire de Diffusion pulmonaire de PipPipééracillineracilline--TaobactamTaobactam : 12 g en continu : 12 g en continu ((BoselliBoselli, in , in presspress))
Normal(12.538, 5.617) Trunc(0,+inf)
Val
ues
x 10
^-2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
-5 0 5 10 15 20 25 30
>19.9% 27.2%52.8%8.00 16.00
Diffusion pulmonaire de Diffusion pulmonaire de PipPipééracillineracilline--TaobactamTaobactam : 16 g en continu : 16 g en continu ((BoselliBoselli, in , in presspress))
Normal(18.768, 5.225) Trunc(0,+inf)
Val
ues
x 10
^-2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
-5 0 5 10 15 20 25 30 35
>1.9% 70.2%27.9%8.00 16.00
Diffusion pulmonaire de la Diffusion pulmonaire de la ceftazidimeceftazidime : 4 g en continu : 4 g en continu ((BoselliBoselli, ICM 2003), ICM 2003)
Normal(8.5, 4.2) Trunc(0,+inf)
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
>12.3% 87.7%4.00
Diffusion pulmonaire du Diffusion pulmonaire du cefepimecefepime: : 4 g en continu 4 g en continu ((BoselliBoselli, ICM 2003), ICM 2003)
Normal(15.408, 4.96) Trunc(0,+inf)
Val
ues
x 10
^-2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-5 0 5 10 15 20 25 30
>1.0% 99.0%4.00
Existe-t-il un protocole antibiotique universel?
53%47%
42%40%
52%
15%
15%
16%
0
19%
27%
9%
1%7%
0%
13%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Germe MR Pseudomonas Acineto SAMR
Barcelone Montevidéo
Seville Paris
Rello J (Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608-13)
RRéééévaluation valuation àà 48h48h
ÉÉtape indispensabletape indispensableConfirmation des donnConfirmation des donnéées de les de l’’examen examen direct initialdirect initialValidation du choix dValidation du choix d’’ATB par rapport ATB par rapport àà(aux) antibiogramme(s)(aux) antibiogramme(s)
AjustementAjustementDDéésescaladesescalade
PremiPremièère re éévaluation de la rvaluation de la rééponse cliniqueponse cliniqueValide seulement Valide seulement àà 72 72 –– 96 heures96 heures
AmAméélioration clinique lioration clinique etet donndonnéées es bactbactéériologiques positivesriologiques positives
Exclusion de certains pathogExclusion de certains pathogèènes nes ((S.aureusS.aureus))
SSéélection dlection d’’ATB ATB àà spectre spectre éétroittroitArrêt des ATB Arrêt des ATB àà haut risque de shaut risque de séélectionlection
Utilisation dUtilisation d’’association dassociation d’’ATBATBuniquement si uniquement si P.aeruginosaP.aeruginosa, , AcinetobacterAcinetobacter sppspp
AmAméélioration clinique lioration clinique etet donndonnéées es bactbactéériologiques nriologiques néégatives !gatives !
EtaitEtait--ce rce rééellement une pneumonie ellement une pneumonie nosocomiale ? nosocomiale ?
FautFaut--il arrêter ou continuer le traitement il arrêter ou continuer le traitement antibiotique probabiliste ?antibiotique probabiliste ?
Valeur prValeur préédictive ndictive néégative des prgative des prééllèèvements vements microbiologiques ?microbiologiques ?
DDééttéérioration clinique ou non rioration clinique ou non rréésolution solution etet donndonnéées es
bactbactéériologiques positivesriologiques positives
BactBactéérie rrie réésistante : mettre l'ATB en adsistante : mettre l'ATB en adééquationquation
BactBactéérie sensible : ???rie sensible : ???recherche de causes anatomiques drecherche de causes anatomiques d’é’échecchec
procprocéédures radiologiques (CT Scan) : empydures radiologiques (CT Scan) : empyèème ?, me ?, éépanchement pleural ?panchement pleural ?
éétat du patient : immunodtat du patient : immunodéépression...pression...
germes difficiles germes difficiles àà ééradiquer (radiquer (P.aeruginosaP.aeruginosa))
autres foyers infectieux coexistant (cathautres foyers infectieux coexistant (cathééter, valves ter, valves cardiaques)cardiaques)
Pathologie Pathologie non infectieusenon infectieuse simulant une PNP simulant une PNP nosocomiale ?nosocomiale ?
Insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, SDRA....Insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, SDRA....
Nouveaux prNouveaux prééllèèvements microbiologiques +++vements microbiologiques +++LBA ou brosse avec techniques microbiologiques LBA ou brosse avec techniques microbiologiques spspéécifiquescifiques
Modification empirique du TT ATB avec spectre + largeModification empirique du TT ATB avec spectre + large
Biopsie pulmonaireBiopsie pulmonairechirurgicalechirurgicale
Détérioration clinique ou non résolution et données bactériologiques négatives
Il est possible de Il est possible de faire courtfaire court ::Certes, atteinte multifocale, nCertes, atteinte multifocale, néécrosante, crosante, P.aeruginosaP.aeruginosa ouou AcinetobacterAcinetobacter spsp : : 2 2 àà 3 3 semainessemainesTout autre situation : Tout autre situation : 7 jours7 joursChastreChastre, JAMA 2003, JAMA 2003 : patient ventil: patient ventiléés, germes s, germes identifiidentifiéés : s : «« ééquivalence dquivalence d’’efficacitefficacitéé de 7 jours vs de 7 jours vs 15 jours15 jours »»
DurDuréée association, si requisee association, si requiseaminosides: 5 jours suffisentaminosides: 5 jours suffisent
DurDuréée de le de l’’antibiothantibiothéérapierapie
ATS Board Am.J.Respir. Crit. Care Med 1995;153:1711-25
CONCLUSIONCONCLUSION
Traitement prTraitement préécocecoceDonnDonnéées bactes bactéériologiques localesriologiques localesAntibiothAntibiothéérapie antrapie antéérieurerieureForte posologieForte posologieDurDuréée courtee courteMonothMonothéérapierapieRRéééévaluationvaluation
CONCLUSION (I)CONCLUSION (I)LL’’antibiothantibiothéérapierapie initialeinitiale des des pneumoniespneumonies nosocomialesnosocomiales
• Est largement conditionnée parLes données épidémiologiques hospitalièresL’histoire médicale du maladeL’exposition préalable aux antibiotiquesLa sévérité de l’épisode
• Peut s’appuyer surL’examen direct d’un prélèvement broncho-pulmonairefait avant toute modification antibiotique
• Doit être débutéeSans délai
Conclusion (II)Conclusion (II)
• L’antibiothérapie initiale est souventune antibiothérapie à large spectre
• Il faut donc réévaluer le Tt à J 3 pour réduire,quand cela est possible, le spectre en s’aidant du résultat des cultures.
PREVENTION DES PREVENTION DES PNEUMONIES PNEUMONIES
NOSOCOMIALESNOSOCOMIALES
PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALESGESTION DU RISQUE
Recommendations pour la prRecommendations pour la préévention des infections nosocomialesvention des infections nosocomiales*BEH - Réanis
* recommendations générales risque exogèneLavage des mainsisolement technique - géographique
* recommendations spécifiques de procédure de soinsinhérantes aux facteurs de risques exogène et endogène
- circuits respiratoires- alimentation entérale
* recommendations spécifiques aux patients opérés
PREVENTION des INHALATIONS de LIQUIDE GASTRIQUE
- Position semi-assise
- Choix de sonde
- Position de la sonde
- Vacuité du contenu gastrique
- Soluté stérile
- Débit faible (20 - 25 ml/h progressivement augmenté)
PREVENTION des PNEUMOPATHIES CHEZ les OPERES
. Chirurgie abdominale et thoracique
Eviter :
- l’encombrement
- les atélectasies
- l’inhalation de liquide gastrique
STRATEGIE DE PREVENTIONDES PNEUMOPATHIES (1)
.Politique de service- gestion du risque infectieux- Assurance Qualité
. Responsabilisation de tous les membres de l’équipe- prise de conscience
. Protocoles de soins écrits- recommendations BEH-REANIS
STRATEGIE DE PREVENTIONSTRATEGIE DE PREVENTIONDES PNEUMOPATHIES (2)DES PNEUMOPATHIES (2)
Formation du personnelFormation du personnel
Surveillance des pneumopathies nosocomialesSurveillance des pneumopathies nosocomiales
Audit des pratiquesAudit des pratiques
Information de lInformation de l’é’équipequipe FeedFeed--backback
Eviter la ventilation invasiveEviter la ventilation invasive
Pneumopathies infectieuses et VNI
Ventilation conventionnelle
Ventilationnon invasive
7/42 2/43p = 0,09
BrochardNEJM 95
AntonelliNEJM 98 8/32 1/32
p = 0,03Nava *
Ann InternMed 98
7/25 0/25p = 0,01
* critères cliniques
RRééduire la durduire la duréée de ventilation invasivee de ventilation invasive
Sédation continue
Sédation discontinue
148 h 79 hp <0.001
KollefChest 98
KressNEJM 98 175 h 118 h
p = 0.02
Durée de ventilation mécanique
Voie dVoie d ’’abord trachabord trachééaleale
Intubation orale vs nasaleIntubation orale vs nasale
1/53 (1.8%)33/149 (22%)4/18 (22.5%)
25/58 (43.1%) p < 0.00145/151 (30%) p = 0.0821/22 (95.5%) p < 0.001
?25/149 (17%)??? 1/18
?29/151 (19%) p = 0.88/22 p = 0.052
Sinusite radiologique
Sinusite infectieuse
Pneumonie1/53 9/149 (6%)?
13/58 p < 0.00517/151 (11%) p = 0.11?
Orale Nasale
Salord et al. Int Care Med 1990 Holzapfel et al. Crit Care Med 1993Rouby et al. AJRCCM 1994 (groupe 1)
Voie dVoie d ’’abord trachabord trachééaleale
Intubation standard
Aspirationsous-glottique
21/75 (29,1%) 9/70 (12,8%)p < 0,05
MahulICM 91
Valles * # ¤Ann Intern
Med 9514/76 (18,4%) 25/77 (32,5%)
p = 0,06Kollef ¤Chest 99 15/183 (8,2%) 8/160 (5%)
p = 0,2* densité incidence: 19,9 vs 39,6 épisodes/1000 j VM (p<0,03)# réduction des PN précoces à CGP et H. influenzae¤ survenue plus tardive de la PN
Sondes d ’intubation avec aspiration sous-glottique
Aspiration susAspiration sus--glottiqueglottique
Densité d’incidence
PN précoce (7j)
PN tardives
P. aeruginosa
CGP et H influenzae
Valles et al – Ann Intern Med 1995; 122:179
ASPIN=76
19.9
3
11
12
1
ASPIN=77
32.5
21
4
12
10
p
<0.05
<0.001
0.09
>0.2
0.009
Effet de lEffet de l’’aspiration aspiration subglottiquesubglottique
Pendant la ventilation mPendant la ventilation méécanique (1)canique (1)
Position 1/2 assise•Diminue l’incidence des inhalations (Torres, Ann Intern Med92; Orozco-Levi, AJRCCM 95)
•Position allongée: facteur de risque de PN (aOR = 3) (Kollef, JAMA 93)
Position allongée Position 1/2 assise
16/47 (34%) 3/39 (8%)p = 0,003PN clinique
PN documentée 11/47 (23%) 2/39 (5%)
p < 0,02
Drakulovic, Lancet 1999
Effet de la position de la têteEffet de la position de la tête
Circuits des respirateursCircuits des respirateurs
LL’’utilisation de systutilisation de systèèmes dmes d’’aspiration clos aspiration clos ne modifie pas lne modifie pas l’’incidence des incidence des pneumopathies et semble associpneumopathies et semble associéée e àà une une colonisation trachcolonisation trachééale augmentale augmentééeeFiltres Filtres ééchangeurs de chaleur et changeurs de chaleur et dd’’humidithumiditéé : incidence de pneumopathie : incidence de pneumopathie llééggèèrement plus basse qurement plus basse qu’’avec les avec les humidificateurs. humidificateurs. Le changement des circuits du respirateur Le changement des circuits du respirateur ne modifie pas lne modifie pas l’’incidence des incidence des pneumopathies pneumopathies
Soins de bouche et Soins de bouche et PNPN
De RisoChest 1996
FourrierCrit Care Med 1998
Contrôle
24/180 (13%)
11/47 (23%)
Chlorhexidine
8/175 (5%)P<0.01
2/39 (5%)P<0.02
Et lEt l ’’estomac??? (suiteestomac??? (suite……))Prophylaxie hémorragie et PN
Driks ¤NEJM 87
Prod ’hom *Ann Intern Med
94
Témoin
-
-
Sucralfate
7/61 (11,5%)
4/76 (5%)p = 0,022)
Anti-H2
16/69(23,2%)
14/68 (21%)
Anti-acide
P = 0,11
11/69 (16%)
CookNEJM 1998
98/604 (16,2%)p = 0,19
114/596 (19,1%) -
BontenAJRCCM 95
15/67 (22%) - 16/74
(22%)Ben MenachemAnn Intern Med
94
12/100RR = 2 (CI: 0,79-5,01)
13/100 -
¤ analyse en intention de traiter * PN tardives
-
-
6/100
DDéécontamination contamination Digestive Digestive SelectiveSelective
MortalitMortalitéé dans le service de rdans le service de rééanimation et animation et mortalitmortalitéé hospitalihospitalièère plus basse dans le re plus basse dans le groupe DDS (15% versus 23% (p=0,002) groupe DDS (15% versus 23% (p=0,002) et 24% versus 31% (p=0,02), et 24% versus 31% (p=0,02), respectivement)respectivement)
de Jonge E, Schultz M, Spanjaard L, et al. de Jonge E, Schultz M, Spanjaard L, et al. Selective decontamination of digestive tract in Selective decontamination of digestive tract in
intensive care. Lancet 2003; 362: 2119intensive care. Lancet 2003; 362: 2119--2120.2120.
Le plus simple et le moins cherc ’est (peut-être…) le mieux!
Encore faut il le faire!
En rEn réésumsuméé
DDééfinitionfinitionPhysiopathologiePhysiopathologieDiagnosticDiagnosticTraitementTraitementPrPrééventionvention
Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416