PNEUMOPATHIES ET VIHPNEUMOPATHIES ET VIH

Cas cliniqueCas clinique

Patient de 39 ans Dyspnée s’aggravant + fièvre Atcd: VIH + en 86, non ttt

Tuberculose pulmonaire en 2002 et multiples surinf pulmonaires

Tabac : 20 PAToxicomanie arrêtée en 88VHC +Août 2004 : pneumopathie Bactrim* 3M

HDLMHDLM

Détresse respiratoire depuis 4-5j + fièvre + toux productive + douleur sternale (brûlure) + asthénie

A l’entrée: dyspnée++, toux par quintes, crépitants bilatéraux aux bases TA: 110/71 π: 100/min T°: 36°1pO2: 70 mmHg SO2: 90% sous MHC à 15L/minCRP: 206 GB: 5000

Rx thorax: $ alvéolo-interstitiel bilatéral prédominant aux bases

Prise en chargePrise en charge

Atb : Oflocet* + Claforan* + Bactrim* + corticoïdes

+ VNI Amélioration de l’état général Bactério: Ag urinaires et séro légionelle –

séro mycoplasme et aspergillus –

ECBC – pour les mycobactéries J6: Réascension thermique (38°8) Fibroscopie bronchique + LBA Pneumocystis

carinii à l’examen direct Poursuite Bactrim* + corticothérapie Arrêt VNI à J11 et transfert en Maladies infectieuses

Rappels sur le VIHRappels sur le VIH

GénéralitésGénéralités 150 000 cas en F, 5000 Nx cas par an Rétrovirus à ARN = VIH 1 et 2Transmission: sanguine, sexuelle et materno-fœtaleC cibles: porteuses de CD4 LT CD4+, monocytes,

macrophages, c follic dendritiques, c microgliales

Dépistage: Recommandations: info + accordEx prénuptial, déclaration de

GS, FdR de contamination, IST, signes cliniques ou bio évocateurs + systématiques pr les dons (sg, c...)

Modalités: sérologie (Elisa +/- WB)Ag p24

ARN

Ac

CliniqueCliniquePrimo-infection: $q dans 50-75% des cas

– Fièvre, ADP, douleurs muscu, arthralgies, éruption cut morbiliforme, ulcérations buccales et génitales

– Bio: leucopénie puis syndrome mono-nucléosiquePhase a$q: cliniquement latente mais biologiquement

active. Dans 20-50%, ADP symétriques cervicales, axillaires, sous-maxillaires et occipitales

SIDA: Survenue de manifestations infectieuses opportunistes ou de tumeurs liées à un déficit profond de l’immunité cellulaire

Classification de la maladie à VIH (1993)Classification de la maladie à VIH (1993)

Stade A Stade B Stade C

•Infection VIH a$q•LymphADP généralisée persistante•Primo-inf $q

•Candidose oroφ•Candidose vaginale•Dysplasie col utérin•Fièvre ou diarrhée >1M•Leucoplasie chevelue de la langue•PTI•Neuropathie périphériq

•Candidose bronchique•K invasif du col utérin•Infection par CMV•Encéphalopathie due au VIH•Herpès, ulcération > 1M•Kaposie•Pneumocystose•Tb, mycobactéries•LEMP•Toxoplasmose cérébrale•$ cachectique

SIDA = Std C (qqst le nb de CD4) et Std A ou B si CD4 < 200

TraitementTraitement TTT antirétroviral:

– 2 inh nucléosidiques de la transcriptase inverse (AZT, Abacavir, TC)+

– 1 inh non nucléosidique (Névirapine, Efavirenz)– Ou 1 inh de protéase (Saquinavir, Ritonavir)– Ou 1 3e inh nucléosidique

Recommandations: CD4 < 200 ou $q ttt200 < CD4 < 350 ttt si

dégradation immunitaire rapide ou CV > 100 000 copies / mLCD4 > 350 pas de ttt

Prophylaxie des infections opportunistes

Maladies opportunistes Maladies opportunistes respiratoiresrespiratoires

PneumocystosePneumocystose

Parasite : Pneumocystis carinii Réactivation endogène d’un portage latent de kystes Infection opportuniste la + frqte: 35-60% Terrain: Absence de prophylaxie, CD4 < 200/mm3 Clinique: évolution progressive, toux sèche, dyspnée , fièvre,

absence de réponse au ttt Atb classique

Rx: Normale à un stade précoce

Op. interstitielles ou alvéolo-interst diffuses bilatérales, à prédominance péri-hilaires, ss épanchement ni ADP

Diag: mise en évidence de kystes ou de trophozoïtes dans le LBA (coloration de Gomori-Grocott ou IF)

TTTTTT Cotrimoxazole (Bactrim*)

+ Corticothérapie si PaO2 < 70

+ Kiné respi

3 semaines

Prophylaxie Ir :

Bactrim faible 1/j dès que

CD4 < 200/mm3

Prophylaxie IIr:

Bactrim fort 1/j

TuberculoseTuberculose Bactérie: Mycobacterium tuberculosis Frq: 10-15% IDR systématique et Rx thorax si > 5 mm Terrain: immunodression + modérée (CD4<300), pays d’endémie,

conditions socio-éco défavorables, réactivation ou primo-inf Clinique: loca pulmonaires, extra-pulmonaires et surtout mixtes

(70%)– AEG svt marquée, fièvre vespérale, sueurs nocturnes– Toux prolongée, expectorations muco-purulentes ou hémoptoïques– Fact de mauvais pronostic: atcd de Tb ou primo-inf mal ttt, immuno-

dépression marquée, IDR + ( > 5 mm)

TTT: Isoniazide + Pyrazinamide + Rifampicine (ou Rifabutine) +/- Ethambutol (si suspicion de germe résistant)

Puis bi-thérapie (Iso + Rifam) selon Atbg et en l’abs de CI pdt 9 à 12 mois selon la localisation

Autres mycobactériesAutres mycobactéries Mycobacterium avium ++, xenopi, kansasii Terrain = CD4 < 50/mm3 M.avium fièvre, AEG, sueurs, anémie + localisations

extra-pulmonaires fréquentes (foie, gg, rate, tube digestif)

Diagnostic = LBA, hémocultures Ttt: Clarythromycine + éthambutol + Rifabutine pdt 12

mois Chimioprophylaxie: azithromycine 1x/semaine dès que

CD4 < 50-75/mm3. Eliminer une Tb et une infection par M. avium

Pneumopathies bactériennesPneumopathies bactériennesPneumocoque:

– Germe: Streptococcus pneumoniae– 1e cause de pneumopathies bactériennes, fréquence

x100, des PSDP– Tableau svt sévère: détresse respiratoire aiguë,

bactériémies, méningites, récidives ++– FdR: âge > 65 ans, toxico IV, tabac-OH, CD4 < 500– Prévention: Arrêt du tabac +++, vaccin si CD4 500– Ttt: Amoxicilline, C3G ou fluoroquinolone selon le

niveau de sensibilité

PFLAPFLA

Staphylococcus aureus : Toxicomanie IV+++SBHA: origine dentaire ou oro-pharyngéePseudomonas aeruginosa: pneumopathies

communautaires ou nosocomialesE. Coli, hemophilus influenzaeLegionella pneumophila: début brutal,

pneumopathie alvéolaire en foyer, excavation (30%), encéphalopathie, signes digestifs

Nocardia asteroïdes: aspect parfois proche d’une tuberculose

Pneumopathies viralesPneumopathies virales

CMV: CD4 < 50, pneumopathie interstitielle diffuse, rétinite +++, localisations digestives et neurologiques

TTT: GanciclovirVaricelleEBVGrippe

Pneumopathies mycosiquesPneumopathies mycosiques

AspergilloseCryptococcose: dissémination hématogène

ADP médiastinales, foyers de condensation, nodules, miliaire, PID, broncho-pneumonies + localisation neuro-méningée

Candidose: possible pneumopathie diffuse à un stade terminal mais localisation oro-pharyngée très fréquente

Autres pathologies opportunistesAutres pathologies opportunistes

Toxoplasmose cérébraleRétinite à CMVLeuco-encéphalopathie multifocale progressive

(LEMP)Cancers: Maladie de Kaposi, lymphomes,

infection à HPV et cancer du col utérin

RécapitulatifRécapitulatif

50200300500

M. AviumCMV

PneumocystisTuberculosePneumocoqueCommunautR

CD4/mm3

ConclusionConclusion Les pneumopathies infectieuses sont très fréquentes au

cours de l’évolution de la maladie à VIH Les étiologies sont très nombreuses mais il faut toujours

évoquer une pneumocystose, une tuberculose et un pneumocoque

La fibroscopie bronchique avec un lavage bronchiolo-alvéolaire est un examen clé qui peut permettre une orientation diagnostique et donc modifier la prise en charge

La chimioprophylaxie et les progrès thérapeutiques ont permis de diminuer considérablement la survenue de ces infections opportunistes et d’augmenter ainsi l’espérance de vie des patients