Recherche opérationnelle et VIH

NF Ngom Gueye, S Eholié

What is Operational Research? • Opera&onal  Research  (OR)  is  the  use  of  advanced  analy&cal  techniques  to  improve  decision  making.  It  is  some&mes  known  as  Opera&ons  Research,  Management  Science  or  Industrial  Engineering.  People  with  skills  in  OR  hold  jobs  in  decision  support,  business  analy&cs,  marke&ng  analysis  and  logis&cs  planning  –  as  well  as  jobs  with  OR  in  the  &tle  

Définitions OMS •  Un ensemble de disciplines que l’on met en œuvre pour faciliter

la conception et l’amélioration de systèmes qui permettent à toutes les personnes qui en ont besoin de bénéficier d’une prévention, d’un traitement ou de soins adéquats et, à terme, de vaccins efficaces.

•  Regroupe les sciences qui sont à la base de l’organisation rationnelle des soins et l’on pourrait également la qualifier de « recherche sur les systèmes de prestation des soins ».

•  S’attaque à sa manière à des problèmes aussi difficiles et intellectuellement stimulants que ceux qui se posent dans la recherche socio-comportementale et clinique ;

•  Ses méthodes ne sont pas celles des sciences biomédicales, mais s’apparentent plutôt à celles notamment des sciences sociales, de l’économie, de la statistique, des sciences de l’ingénieur, de la psychologie et de l’anthropologie.

Définitions OMS •  Peut  aider  à  la  mobilisa&on,  à  la  direc&on  et  à  la  coordina&on  de  l’ac&on  des  prestataires  de  soins  issus  du  secteur  public,  du  secteur  privé,  d’organisa&ons  non  gouvernementales,  de  communautés,  d’organisa&ons  confessionnelles  et  du  milieu  professionnel,  et  par1ciper  à  la  diffusion  du  traitement  an1rétroviral.    

•  ce  genre  de  recherche  est  nécessaire  pour  mesurer  et  contrôler  au  moyen  de  méthodes  normalisées  l’impact  du  traitement  an&rétroviral  en  u&lisant  des  paramètres  tels  que  le  nombre  d’années  de  vie  en  bonne  santé  gagnées,  le  recul  de  la  mortalité,  les  progrès  économiques  réalisés  dans  l’ensemble  de  la  société,  l’appari&on  d’une  pharmacodépendance  et  l’observance  du  traitement    

Recherche opérationnelle 1)  Recherche utile dont les résultats sont applicables sur le

terrain; 2)  Recherche en milieu rural, zone décentralisée? 3) Recherche dont les résultats sont compréhensibles avec appropriation des décideurs; 4) Recherche dont les résultats ont un intérêt de Santé publique 5) Evaluation de la mise en œuvre de recommandations nationales; (exemples, Option B+, CV en routine, Test and treat) 6) Etude d’impact d’une nouvelle stratégie

Recherche clinique et opérationnelle

•  Les  études  “opéra&onnelles”  sur  le  VIH  existent  en  fait  depuis  le  début  des  années  1990  

•  Exemples:    •  Efficacité  du  Cotrimoxazole  débuté  sur  des  critères  cliniques  •  Efficacité  d’un  régime  court  d’AZT  en  PTME  

•  Etudes  randomisées  contre  placebo  réalisées  •  En  milieu  extra-­‐hospitalier  de  soins  primaires  urbain  •  Dans  la  popula&on  générale  des  adultes  VIH+  dépistés  à  l’ère  “pré-­‐ARV”  

Les grands problèmes qui relèvent de la recherche opérationnelle •  rechercher  des  informa&ons  concernant  l’impact  que  l’extension  de  l’accès  au  traitement  an&rétroviral  peut  avoir  sur  la  préven&on  et  les  comportements  à  risque,  les  stratégies  d’aYénua&on  du  risque,  la  s&gma&sa&on  et  la  discrimina&on,  et  u&liser  ces  données  pour  améliorer  les  programmes  qui  ont  pour  but  de  faire  reculer  les  comportements  à  risque;  

•  déterminer  les  conséquences  de  l’élargissement  du  traitement  an&rétroviral  pour  le  fonc&onnement  des  systèmes  de  santé  ;  

•  créer  des  systèmes  d’appren&ssage  entre  pairs  au  niveau  des  services  de  soins,  des  districts  et  des  pays  de  manière  à  ce  que  les  observa&ons  effectuées  sur  le  terrain  puissent,  après  synthèse  avec  les  connaissances  existantes,  être  rapidement  diffusées  et  appliquées  ;  

•  élaborer  des  modèles  «  scalables  »  novateurs  pour  déterminer  la  meilleure  manière  de  mobiliser  des  ressources  humaines  en  vue  de  la  luYe  contre  le  VIH/SIDA  dans  les  zones  déshéritées.  

Supported  the  use  and  funding  of  a  generic  fixed-­‐dose  in  developing  countries    

Lancet 2004; 364: 29–34

Laurent C, Lancet 2011

18%

14%

Sanne I, Lancet 2010

48%

44%

HR=1.09 (0.89-1.33)

•  Objectifs

* Apprécier le taux de non partage de l’information;

* Caractériser les facteurs individuels ou structuraux

associés au non partage du statut sérologique;

* Décrire l’impact du non partage sur la relation avec

partenaire/entourage;

* Evaluer l’impact de la délégation des taches sur le partage

de l’information

Les grands problèmes qui relèvent de la recherche opérationnelle •  rechercher  des  informa&ons  concernant  l’impact  que  l’extension  de  l’accès  au  traitement  an&rétroviral  peut  avoir  sur  la  préven&on  et  les  comportements  à  risque,  les  stratégies  d’aYénua&on  du  risque,  la  s&gma&sa&on  et  la  discrimina&on,  et  u&liser  ces  données  pour  améliorer  les  programmes  qui  ont  pour  but  de  faire  reculer  les  comportements  à  risque;  

•  déterminer  les  conséquences  de  l’élargissement  du  traitement  an&rétroviral  pour  le  fonc&onnement  des  systèmes  de  santé  ;  

•  créer  des  systèmes  d’appren&ssage  entre  pairs  au  niveau  des  services  de  soins,  des  districts  et  des  pays  de  manière  à  ce  que  les  observa&ons  effectuées  sur  le  terrain  puissent,  après  synthèse  avec  les  connaissances  existantes,  être  rapidement  diffusées  et  appliquées  ;  

•  élaborer  des  modèles  «  scalables  »  novateurs  pour  déterminer  la  meilleure  manière  de  mobiliser  des  ressources  humaines  en  vue  de  la  luYe  contre  le  VIH/SIDA  dans  les  zones  déshéritées.  

*  Objec&f:  meYre  en  place  et  évaluer  dans  un  hôpital  de  district  la  fourniture  d’un  package  de  soins  pre-­‐ART;  

*  Eléments  du  Pré-­‐ART  care  package  •   Evalua&on  du  TARV            -­‐  Visites  régulières,  évalua&on  du  besoin  ART,  ini&a&on  TARV                    si  critères  d’éligibilité;  •   PEC  infec&on  à  VIH            -­‐  Préven&on,  diagnos&c  et  traitement  Ios          -­‐    Informa&on,  éduca&on  et  conseil  sur  préven&on  transmission  VIH.  

Burtle  D,  BMJ  Open  2012  

*  Objec&f:  meYre  en  place  et  évaluer  dans  un  hôpital  de  district  la  fourniture  d’un  package  de  soins  pre-­‐ART;  

*  Eléments  du  Pré-­‐ART  care  package  •   Evalua&on  du  TARV            -­‐  Visites  régulières,  évalua&on  du  besoin  ART,  ini&a&on  TARV                    si  critères  d’éligibilité;  •   PEC  infec&on  à  VIH            -­‐  Préven&on,  diagnos&c  et  traitement  Ios          -­‐    Informa&on,  éduca&on  et  conseil  sur  préven&on  transmission  VIH.  

Burtle  D,  BMJ  Open  2012  

Les grands problèmes qui relèvent de la recherche opérationnelle •  rechercher  des  informa&ons  concernant  l’impact  que  l’extension  de  l’accès  au  traitement  an&rétroviral  peut  avoir  sur  la  préven&on  et  les  comportements  à  risque,  les  stratégies  d’aYénua&on  du  risque,  la  s&gma&sa&on  et  la  discrimina&on,  et  u&liser  ces  données  pour  améliorer  les  programmes  qui  ont  pour  but  de  faire  reculer  les  comportements  à  risque;  

•  déterminer  les  conséquences  de  l’élargissement  du  traitement  an&rétroviral  pour  le  fonc&onnement  des  systèmes  de  santé  ;  

•  créer  des  systèmes  d’appren&ssage  entre  pairs  au  niveau  des  services  de  soins,  des  districts  et  des  pays  de  manière  à  ce  que  les  observa&ons  effectuées  sur  le  terrain  puissent,  après  synthèse  avec  les  connaissances  existantes,  être  rapidement  diffusées  et  appliquées  ;  

•  élaborer  des  modèles  «  scalables  »  novateurs  pour  déterminer  la  meilleure  manière  de  mobiliser  des  ressources  humaines  en  vue  de  la  luYe  contre  le  VIH/SIDA  dans  les  zones  déshéritées.  

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Exemples de collaboration « bases de données programme » ARTLINC (ANRS 1201/12138)

Permettent d’identifier et de répondre à des questions non résolues par les données d’une seule cohorte

Lancet 2006

La prise en charge précoce de

l’adulte infecté par le VIH :

Chris&ne  DANEL    Coordinatrice  adjointe  Pac-­‐ci  

de « Cotrimo-CI » à « Temprano »

Les collaborations de cohortes internationales

Ministère de l’Enseignement Supérieur Et de la Recherche Scientifique

Abuja  

Benin City  

Cotonou  Bobo-Dioulasso  Ouagadougou  

Bamako  Dakar  

Bissau  

Abidjan  

Macenta  

Accra   Lomé  

Collaboration IeDEA West Africa

10  pays,  12  villes,  28  cohortes  61,  816  adultes  (17  cohortes)  sous  ARV    5,  082  enfants  (11  cohortes)  sous  ARV  

Réseaux d’excellence EDTCP

WANETAM (Afrique de l’Ouest)

CANTAM (Afrique du Centre)

Les grands problèmes qui relèvent de la recherche opérationnelle

•  op&miser  les  schémas  thérapeu&ques  en  vue  de  l’extension  de  l’accès  au  traitement,  par  exemple  par  l’organisa&on  d’essais  cliniques  et  le  suivi  de  cohortes  de  malades  traités  ;  

•  assurer  le  suivi  de  la  tolérance  au  traitement,  soit  dans  le  cadre  d’essais,  soit  sur  des  cohortes  ouvertes  de  malades  ;  

•  définir  les  meilleurs  moyens  d’assurer  le  suivi  du  traitement  dans  les  milieux  défavorisés  ;  plus  précisément,  trouver  de  meilleures  méthodes  de  numéra&on  des  cellules  CD4,  de  détermina&on  de  la  charge  virale  plasma&que  et  d’évalua&on  de  la  résistance  virale  ;  

•  meYre  en  place  des  programmes  de  surveillance  pour  suivre  l’évolu&on  de  la  résistance  aux  an&rétroviraux  :  lorsqu’apparaîtront  des  souches  résistantes  aux  médicaments  actuels,  de  nouveaux  traitements  seront  nécessaires  ;  

•  améliorer  le  diagnos&c  et  le  traitement  des  infec&ons  opportunistes;    

Évolution des recommandations OMS pays à ressources limitées, Seuil d’initiation des ARV

2002   2006   2010  

CD4  <=  200   CD4 <=350 Quelque soit la valeur des CD4: TB/HVB

CD4 200 Consideré< 350 CD4 < 350 si TB

2015  

CD4 <= 500 Quelque soit la valeur des CD4: TB/HVB, GS, SD Priorités <=350

Évolution des recommandations OMS pays à ressources limitées, choix des traitements ARV de première ligne

2002   2006   2010  

4  op1ons,  AZT  +++  

8  op1ons  AZT  ++  ou  TDF  D4T  dose    

AZT  ++,  TDF  ++  Arrêt  d4T,    Phase  out  

2013  

Une  op1on  TDF  +  XTC  +  EFV  

Évolution des recommandations OMS pays à ressources limitées, critère d’évaluation de l’échec

2002   2006   2010  

CD4:  ↘30%*    CV:  N-­‐R  Souhaité  

CD4:  ↘50%*    CV>10000  -­‐    Centres  de  référence    

2013  

CD4:  ↘  Baselineµ    CV  >  1000    -­‐Op1on  préféren1elle,    POC,  DBS  

• %  de  diminu1on  à  par1r  de  la  valeur  maximale  connue  • µ    Diminu1on  des  CD4  jusqu’à  la  valeur  lors  de  l’ini1a1on  du  traitement  ou  en  deçà    

CD4:  ↘50%*    CV>5000  -­‐  Phase  in    approach    

Nouveaux enjeux de la recherche opérationnelle

* Collaboration multicentrique (sites ANRS) (Réseaux ESTHER, MSF), plates

formes de recherche ( AVIESAN SUD)

* Evaluation des recommandations OMS (VIH, VHB, VHC);

* Cascades de soins;

* Recherche au-delà des recommandations « en salle sur les nouveautés »

Faisabilité, appropriation, simplification, décentralisation, pharmacovigilance;

* Recherche au « delà » des chiffres: penser à ce qui ne marche pas;

* Recherche au delà du VIH!!!!!

Source: JF Delfraissy

Nouveaux enjeux de la recherche opérationnelle

* Collaboration multicentrique (sites ANRS) (Réseaux ESTHER, MSF), plates

formes de recherche ( AVIESAN SUD)

* Evaluation des recommandations OMS (VIH, VHB, VHC);

* Cascades de soins;

* Recherche au-delà des recommandations « en salle sur les nouveautés »

Faisabilité, appropriation, simplification, décentralisation, pharmacovigilance;

* Recherche au « delà » des chiffres: penser à ce qui ne marche pas;

* Recherche au delà du VIH!!!!!

Maladies  opportunistes  sévères   classant  SIDA  

•    Données  nécropsiques  

Années  1990    

Transi1on  du  VIH  aux  autres  Maladies  Infec1euses  

5  

Co-morbidités - VIH/VHB-VHC - VIH/Paludisme - Cancers (viro-induits) * Techniques alternatives * Résistance bactérienne * Hygiène hospitalière * Stratégies thérapeutiques * Traitements précoces

Années  2010    

Maladies à la fois « opportunistes » et « communautaires » sévères - affections bactériennes ● Données de cohorte ● Essais thérapeutiques  

Années  2000    

Paludisme Diminution globale du nombre cas de 500 millions à 207 millions (2000-2012) Diminution de l’incidence du paludisme en Afrique SS de 31% Diminution de la mortalité imputable au paludisme de 49% Source: World Malaria Report 2013

Mais… Nombre de fièvres aux urgences toujours important en Afrique SS Mortalité liée aux affections non palustres élevée (2-3 fois > mortalité/paludisme)

Sources: Reyburn H, BMJ 2004; Opoka RO, Ped Infect Dis Journal 2008, Crump JA, BMJ 2012; Losano R , Lancet 2012

Infections fébriles émergentes

P  

Projet de Laboratoire Mixte International

GIRAFE: Groupement International de Recherche en AFrique sur l’Emergence

Maladies infectieuses et parasitaires vectorielles émergentes/réémergentes dans un contexte de changement climatique, environnemental et anthropique en Afrique de l’Ouest

Pr  

UMR 198 - URMITE

IHU

•  Formation en infectiologie tropicale (Master, PhD, PostDoc, visiteurs scientifiques) des chercheurs des pays partenaires.

•  Plateforme technologique •  Outils de diagnostic et de surveillance •  Base de données centrale •  Transfert de technologie (POC)

Didier RAOULT

MARSEILLE

Pr  •  Maladies des femmes enceintes conséquences

sur la morbidité et la mortalité maternelle, néo-natale et infantile

•  Implications en santé publique et lutte intégrée •  Essais vaccinaux sur le paludisme gestationnel

Philippe DELORON

PARIS

UMR 216 Mère et Enfant face aux Infection Tropicales

Pr  •  Formation des entomologistes •  Responsable de la plateforme entomologie •  Transferts de technologie

Didier FONTENILLE

MONTPELLIER

UMR 224 MIVEGEC

Pr  

URMITE : Cheikh SOKHNA UCAD : Omar GAYE HIA Principal : Boubacar WADE

•  Implantation Sud de l’UMR 198 – URMITE

•  Expérience majeure en socio-démographie, études de terrain, laboratoire POC, Maldi-Tof

•  Plateformes de terrain : Dielmo, N’diop, Niakhar

•  Mobilisation communautaire

SENEGAL DAKAR

Pr  •  Santé Publique et

épidémiologie •  Vecteurs et agents

infectieux

GUINEE

Université Kofi ANNAN CONAKRY

Alpha KEITA Abdoul BEAVOGUI

Pr  

MRTC Malaria Research and Training Center

•  Pôle d’excellence – expertise internationale sur le paludisme, les maladies parasitaires, les études cliniques de terrain et l’épidémiologie moléculaire

•  Formation en parasitologie et épidémiologie moléculaire

•  Mise en place des bases de données standardisées •  Aspects entomologiques •  Certification internationale des laboratoires

Ogobara DOUMBO

MALI BAMAKO

Pr  

COTE D’IVOIRE

Université F. HOUPHOUËT-BOIGNY CHU de Treichville

Institut Pasteur

ABIDJAN

Serge-Paul EHOLIE Emmanuel BISSAGNENE

Addi-Edmond AKA William YAVO

Didier MENARD •  Etudes dans les écosystèmes

ivoiriens •  Articulation PNLP, INSP,

ministères

Université A.OUATTARA Institut Pierre RICHET

BOUAKE

•  Vecteurs du paludisme •  Implantation de l’UMR

Mivegec

Koffi ADOUBRYN

Pr  •  Demande du Président

Idriss DEBY •  Formation d’étudiants en

cours

TCHAD

Université du Tchad Ministère de la Santé

NDJAMENA

Pr  

•  Besoin de formation d’étudiants

NIGER

Université A. MOUMOUNI CeRMeS

NIAMEY

Mamadou SAIDOU Odile OUWE MISSI OUKEM

Pr  •  Résistance aux

antipaludiques •  Stratégie de lutte/

élimination dans le Sahel

•  Sélection d’étudiants à former

MAURITANIE NOUAKCHOTT INRSP - PNLP

Université de Nouakchott

Pr  

BURKINA FASO

CNRFP OUAGADOUGOU

Sodiomon SIRIMA •  Expérience en système

démographique de surveillance

IRSS BOBO-DIOULASSO

Jean-Bosco OUEDRAOGO •  Vecteurs du paludisme •  Implantation de l’UMR

Mivegec

Porteurs du projet

Nord

Sud

Sud

Partenaires associés au projet

Implantations des UMR au sud

actuelles

à instaurer Collaborations

Liens secondaires

Assise du LMI

Nord

Pr  •  Santé Publique et

épidémiologie •  Implantation de l’UMR

216 •  Essais vaccinaux

paludisme

BENIN COTONOU

Université d’Abomey-Calavi Faculté des Sciences de la Santé

CERPAGE - CIC

Achille MASSOUGBODJI Dorothée GAZARD

Exemples de recherche opérationnelle

Sites de Dakar * ANRS 12 221/EDCTP/ALISA Essai multicentrique de phase III de traitement ARV de 2nde ligne; Générique co-blister TDF + 3TC + ATVr vs TDF+ 3TC/FTC + LPVr (OMS); * ANRS 12 250 METABODY Evaluation de la lipodystrophie et des troubles métaboliques chez des patients sous traitement ARV de 2nde ligne en Afrique * ANRS 12 269 THILAO Renforcement de l’observance et traitement à base de Daru + Ral (OMS) chez des adultes infectés par VIH-1 * TAC ANRS 12311 Traitement de l’hépatite C chronique de génotype 1 et 4 en Afrique Centrale et de l’Ouest

Exemples de recherche opérationnelle

Sites de Dakar * ANRS 1215 Evaluation et impact bioclinique et social, individuel et collectif du traitement ARV chez des PVVIH-1 pris en charge depuis 10 ans * ANRS 12 243: UDSEN Enquête de prévalence et des pratiques à risque d’infection à VIH, VHB et VHC chez les usagers de drogue au Sénégal;

* ANRS 12 235: Evaluation de la charge virale sur papier buvard * DECVISEN Evaluation et accompagnement de la prise en charge du VIH au Sénégal: Problématiques spécifiques de la décentralisation et du vieillissement des patients * MAGGSEN ANRS 12 179: Grandir avec le VIH au Sénégal Facteurs de risque de troubles nutritionnels et métaboliques chez l’enfant et l’adolescent sous traitement antirétroviral ou non

Merci pour votre attention