PNEUMOPATHIESPNEUMOPATHIES

DéfinitionsDéfinitions Pneumopathies = Lésions pulmonaires concernant Pneumopathies = Lésions pulmonaires concernant

les alvéoles, les bronchioles et le tissu interstitielles alvéoles, les bronchioles et le tissu interstitiel La bronchite touchent les bronches de gros calibreLa bronchite touchent les bronches de gros calibre Elles sont souvent associées = broncho-Elles sont souvent associées = broncho-

pneumopathiepneumopathie Pneumonie = Pneumopathie due à une bactérie ou Pneumonie = Pneumopathie due à une bactérie ou

un virusun virus Plus rares que bronchites mais responsables de Plus rares que bronchites mais responsables de

16000 décès/an16000 décès/an PNP communautaire = acquise en ville, PNP PNP communautaire = acquise en ville, PNP

nosocomiale = acquise dans un établissement de nosocomiale = acquise dans un établissement de soinssoins

AGENTS CAUSALSAGENTS CAUSALSTransportés par voie aérienne, mains, matériels ou voie hématogène Transportés par voie aérienne, mains, matériels ou voie hématogène

LES BACTERIES LES BACTERIES Par ordre de fréquence: pneumocoque, Par ordre de fréquence: pneumocoque,

haemophylus, klebsiella, puis staphylocoque haemophylus, klebsiella, puis staphylocoque aureus, pyocyanique, entérobactéries …aureus, pyocyanique, entérobactéries …

LES BACTERIES ATYPIQUESLES BACTERIES ATYPIQUES Mycoplasmes et chlamydiae …Mycoplasmes et chlamydiae … La tuberculose La tuberculose

LES VIRUSLES VIRUS

Les PNP virales sont les plus fréquentesLes PNP virales sont les plus fréquentes

Avec LA GRIPPE +++Avec LA GRIPPE +++ CMV, coxackies, rougeole…CMV, coxackies, rougeole…

LES PARASITESLES PARASITES Pneumocystose carinii (SIDA)Pneumocystose carinii (SIDA) Exotiques et rares: bilharziose, amibiase, échinococcose…Exotiques et rares: bilharziose, amibiase, échinococcose…

LES CHAMPIGNONSLES CHAMPIGNONS Aspergillus, candidose…Aspergillus, candidose…

LES AUTRES CAUSESLES AUTRES CAUSES

La plus fréquente: PNP d’inhalationLa plus fréquente: PNP d’inhalation ( lésions caustiques puis surinfection bactérienne)( lésions caustiques puis surinfection bactérienne)

Médicamenteuse: cordarone…Médicamenteuse: cordarone… Toxiques Toxiques (accidentelles ou professionnelles):(accidentelles ou professionnelles): chlore, chlore,

hydrocarbures, amiante, charbon..hydrocarbures, amiante, charbon.. Maladies de système: sarcoïdose…Maladies de système: sarcoïdose…

FACTEURS FAVORISANTSFACTEURS FAVORISANTS

FACTEURS EXTERIEURSFACTEURS EXTERIEURS

TABAC+++ très souvent associé à l’alcoolTABAC+++ très souvent associé à l’alcool (éthylo-tabagisme)(éthylo-tabagisme)

LA POLLUTION (nanoparticules)LA POLLUTION (nanoparticules)

LE TERRAINLE TERRAIN

Sujet âgéSujet âgé BPCOBPCO Immunodéficience: SIDA, cancer, Immunodéficience: SIDA, cancer,

dénutrition, corticoïdesdénutrition, corticoïdes DiabèteDiabète

LE PLUS FREQUENTLE PLUS FREQUENT Les troubles de la déglutition dus à:Les troubles de la déglutition dus à: Affections neurologiques: AVC, Alzheimer…Affections neurologiques: AVC, Alzheimer… Troubles de la conscience ( sédatifs, hypnotiques…)Troubles de la conscience ( sédatifs, hypnotiques…) Affections ORLAffections ORL Alitement+++Alitement+++ Intervention chirurgicaleIntervention chirurgicale

RELUX GASTRO OESOPHAGIENRELUX GASTRO OESOPHAGIEN

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIEPhénomènes inflammatoires entrainantPhénomènes inflammatoires entrainant

Anomalies alvéolairesAnomalies alvéolaires réduction du volume gazeux:réduction du volume gazeux: comblement par des exsudats ( cellules et produits de l’inflammation)comblement par des exsudats ( cellules et produits de l’inflammation)

Altération du surfactant: Altération du surfactant: collapsuscollapsus

Anomalies capillairesAnomalies capillaires Troubles de la perméabilité, micro thrombose, anomalies de la Troubles de la perméabilité, micro thrombose, anomalies de la

vasoréactivitévasoréactivité

Anomalies des bronchioles:Anomalies des bronchioles: Broncho constriction et œdème de la muqueuseBroncho constriction et œdème de la muqueuse

CONSEQUENCESCONSEQUENCES

Altération des échanges gazeuxAltération des échanges gazeux (shunt intra pulmonaire et espace mort pathologique)(shunt intra pulmonaire et espace mort pathologique)

Baisse de la compliance pulmonaireBaisse de la compliance pulmonaire (relation pression (relation pression volume) par comblement alvéolaire et augmentation de la résistance des volume) par comblement alvéolaire et augmentation de la résistance des voies aériennes.voies aériennes.

Hypertension artérielle pulmonaire HTAPHypertension artérielle pulmonaire HTAP Pouvant entrainer une insuffisance cardiaque droitePouvant entrainer une insuffisance cardiaque droite

Conséquence ultime:Conséquence ultime: Insuffisance respiratoire aigue pouvant mettre en jeu le pronostic Insuffisance respiratoire aigue pouvant mettre en jeu le pronostic

vitalvital

SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES

VARIABLES ET PAS TOUJOURS PRESENTS (sujet VARIABLES ET PAS TOUJOURS PRESENTS (sujet âgé++)âgé++)

LA TOUX: LA TOUX: sèche ou grasse si bronchite associéesèche ou grasse si bronchite associée

LA DYSPNEE:LA DYSPNEE: Fréquence respiratoire élevée > 15/mnFréquence respiratoire élevée > 15/mn Si basse pré mortemSi basse pré mortem Signes de lutte: tirage sus sternal, sus claviculaire intercostal, Signes de lutte: tirage sus sternal, sus claviculaire intercostal,

battement des ailes du nez (conduit à l’épuisement)battement des ailes du nez (conduit à l’épuisement)

EXPECTORATIONS: sales et purulentesEXPECTORATIONS: sales et purulentes (bronchite)(bronchite)

FIEVRE:FIEVRE: plus ou moins élevée plus ou moins élevée

AUSCULTATION: AUSCULTATION: crépitants en foyer ou crépitants en foyer ou généralisés (idem OAP!)généralisés (idem OAP!)

PERCUSSION: PERCUSSION: matité localisée en cas matité localisée en cas d’épanchement pleural associéd’épanchement pleural associé

SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITE

IMPOSSIBILITE DE PARLERIMPOSSIBILITE DE PARLER

CYANOSE: lèvres, extrémitésCYANOSE: lèvres, extrémités traduit l’hypoxie avec les MARBRUREStraduit l’hypoxie avec les MARBRURES traduit un état de choctraduit un état de choc

TROUBLE DE LA CONSCIENCE =TROUBLE DE LA CONSCIENCE = Hypercapnie et hypoxieHypercapnie et hypoxie

EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

RADIOGRAPHIE DU THORAXRADIOGRAPHIE DU THORAX

C’est l’examen de 1ère intentionC’est l’examen de 1ère intention

Apparition d’opacités non labilesApparition d’opacités non labiles

NORMALNORMAL

BILATERALEBILATERALE

LOBE INFERIEUR DROITLOBE INFERIEUR DROIT

OAP!!OAP!!

TUMEURTUMEUR

EXAMENS SANGUINSEXAMENS SANGUINS

HYPERLEUCOCYTOSE: GB>10 000/mlHYPERLEUCOCYTOSE: GB>10 000/ml

Augmentation de la PCR (protéine C réactive N= 0 à10)) Augmentation de la PCR (protéine C réactive N= 0 à10)) et de la procalcitonine (N=0 à2 )et de la procalcitonine (N=0 à2 )

GAZOMETRIE: hypoxémie PaO2 normale 104 – 0.27 x GAZOMETRIE: hypoxémie PaO2 normale 104 – 0.27 x âgeâge

Hypercapnie 35 à 45mmHg (peut être abaissée ou Hypercapnie 35 à 45mmHg (peut être abaissée ou normale)normale)

BACTERIOLOGIEBACTERIOLOGIE

Devrait être obligatoire car aucun des Devrait être obligatoire car aucun des examens précédents n’est spécifiqueexamens précédents n’est spécifique

CBC = cytobactériologie des crachats : ne sert à rien!CBC = cytobactériologie des crachats : ne sert à rien! ASPIRATIONS TRACHEALES avec ou sans fibroscopieASPIRATIONS TRACHEALES avec ou sans fibroscopie LAVAGE BRONCO ALVEOLAIRELAVAGE BRONCO ALVEOLAIRE LIQUIDE PLEURAL obtenu par ponctionLIQUIDE PLEURAL obtenu par ponction ANTIGENES SOLUBLES URINAIRES POUR ANTIGENES SOLUBLES URINAIRES POUR

LEGIONNELLE ET PNEUMOCOQUELEGIONNELLE ET PNEUMOCOQUE SEROLOGIES pour les PNP atypiques et viralesSEROLOGIES pour les PNP atypiques et virales

SCANER THORACIQUESCANER THORACIQUE Pas en 1ère intentionPas en 1ère intention

Apprécie mieux la gravité des lésions, leur aspect, leur Apprécie mieux la gravité des lésions, leur aspect, leur localisation, leur évolution:localisation, leur évolution: œdème, fibrose, hépatisation, œdème, fibrose, hépatisation, abcès, épanchements pleuraux…abcès, épanchements pleuraux…

Permet un diagnostic différencie: tumeur, image cicatricielle, Permet un diagnostic différencie: tumeur, image cicatricielle, sarcoïdose…sarcoïdose…

ABCES, CAVERNESABCES, CAVERNES

EVOLUTIONEVOLUTION

La gravité d’une pneumopathie et son La gravité d’une pneumopathie et son pronostic sont liés à son évolution sous pronostic sont liés à son évolution sous traitementtraitement

CAS DES PNP COMMUNAUTAIRESCAS DES PNP COMMUNAUTAIRES

EVOLUTION FAVORABLE:EVOLUTION FAVORABLE: Amélioration des signes cliniques dans les 3jours, complète en 8 Amélioration des signes cliniques dans les 3jours, complète en 8

jours, radiologique en 2 à 3 semainesjours, radiologique en 2 à 3 semaines

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS Insuffisance respiratoire aigue: réanimation et/ou décèsInsuffisance respiratoire aigue: réanimation et/ou décès Choc septique (souvent avec le pneumocoque)Choc septique (souvent avec le pneumocoque) Décompensation d’une pathologie sous jacente: Décompensation d’une pathologie sous jacente:

insuffisance cardiaque, rénale, diabète…insuffisance cardiaque, rénale, diabète… Epanchement pleural à ponctionnerEpanchement pleural à ponctionner Abcès pulmonaire: chirurgieAbcès pulmonaire: chirurgie PNP récidivantes orientant vers des troubles de la PNP récidivantes orientant vers des troubles de la

déglutition, un déficit immunitaire, un cancer, un corps déglutition, un déficit immunitaire, un cancer, un corps étranger chez l’enfantétranger chez l’enfant

AXES THERAPEUTIQUESAXES THERAPEUTIQUES(PNP bactérienne)(PNP bactérienne)

Traitement de la causeTraitement de la cause But: stériliser les lésions par une But: stériliser les lésions par une

antibiothérapie nécessairement antibiothérapie nécessairement probabiliste au départ.probabiliste au départ.

C’est l’antibiothérapie. Elle dépend des C’est l’antibiothérapie. Elle dépend des données épidémiologiques, du terrain, de données épidémiologiques, du terrain, de la gravité, de la présentation radio clinique la gravité, de la présentation radio clinique

SUJET SAIN,SANS SIGNES DE GRAVITESUJET SAIN,SANS SIGNES DE GRAVITE Amoxycilline, PO sans hospitalisationAmoxycilline, PO sans hospitalisation

SUJET FRAGILE OU SIGNES DE GRAVITESUJET FRAGILE OU SIGNES DE GRAVITE Hospitalisation, C3G (Ceftriaxone)+ quinolone Hospitalisation, C3G (Ceftriaxone)+ quinolone

(Levofloxacine )ou macrolide (Clarythromycine)(Levofloxacine )ou macrolide (Clarythromycine)

PNP d’inhalation: Amoxycilline + acide PNP d’inhalation: Amoxycilline + acide clavulanique (Augmentin)clavulanique (Augmentin)

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

O2 avec un matériel adapté au débitO2 avec un matériel adapté au débit Lunettes, sonde, masque, masque haute Lunettes, sonde, masque, masque haute

concentrationconcentration Puis ventilation non invasive, ventilation Puis ventilation non invasive, ventilation

invasive (intubation), assistance invasive (intubation), assistance respiratoire extra corporelle (AREC)respiratoire extra corporelle (AREC)

HYDRATATION PO ou IVHYDRATATION PO ou IV Anti coagulation préventive =HBPMAnti coagulation préventive =HBPM KinésithérapieKinésithérapie Aérosols: bronchodilatateurs et fluidifiantsAérosols: bronchodilatateurs et fluidifiants (si reflexe de toux)(si reflexe de toux) Pas d’antitussifs (toux = moyen de Pas d’antitussifs (toux = moyen de

défense)défense)

TRAITEMENT PREVENTIFTRAITEMENT PREVENTIF Vaccins grippe et pneumocoque Vaccins grippe et pneumocoque

MESURES PREVENTIVESMESURES PREVENTIVES HygièneHygiène Isolement protecteurIsolement protecteur Lever précoceLever précoce

DIAPORAMA sur internetDIAPORAMA sur internet

tapeztapez

reamartiguesreamartigues