PLEVRANIN LÖKALİZE FİBRÖZ TÜMÖRLERİ

Dr. Refik ÜLKÜDicle Üniv ersitesi Göğüs Cerrahisi

PLEVRANIN LÖKALİZE FİBRÖZ TÜMÖRLERİ

Dr. Refik ÜLKÜDicle Üniversitesi Göğüs Cerrahisi

Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi Antalya

• Sunumun herhangi bir ticari kuruluş ile çıkar ilişkisi yoktur.

• 1767- Liteutaud ilk plevranın primer tümörü• 1870- Wagner- Primer lökalize plevral tümörü

tanımladı.• 1931- Klemperer ve Rabin- İlk patolojik doğru

tanımlayı yaparak Mezotelyomayı lökalize ve diffüz olarak sınıflandırdı.( Epithelial-like cell)

• 1942- Stout ve Murray- Lökalize mezotelyoma mezotelyal orjinli ?

• Daha sonraki çalışmalarla: Mezotelyal tbk. sağlam Epitel hücrelerin büyüyen Fibröz mezenkimal tümörler içinde

Ann Thorac Surg 2002; 74 :285-93Int J Surgery 2008; 6: 298-301

• Tümörün orjindeki bu çelişkili durum son 10-20 yıldır mevcut olup, tümörün adlandırılmasına yansımıştır.

• Lökalize Mezotelyoma• Lökalize Fibröz Mezotelyoma• Lökalize Fibröz Tümör• Soliter Fibröz Mezotelyoma• Fibröz Mezotelyoma• Plevral Fibroma• Submezotelyal Fibroma• Subserozal Fibroma

Ann Thorac Surg 2002; 74: 285-93

• Günümüzde; Soliter fibroz tümörlerin mezotelyal hücre kaynaklı olmayıp, mezenkimal bağ dokusundan

geliştiği kabul edilmektedir.

Plevra tümörleri

LökalizeDiffüz

Asbest ilişkisi (+)Prognoz kötü

Asbest ilişkisi (-)Prognoz iyiEtyoloji bilinmiyorÇoğu soliter benign

Klinik Özellikler

• Nadirdirler. Plevrada görülen tümörlerin %5-10 ’nunu oluştururlar.

• Literatürde yaklaşık 900 vaka bildirilmiştir.• Yavaş büyüyen tümörlerdir.• Asbest ile herhangi bir ilişkisi gösterilmemiştir.• % 12 si Malign dir. Metastatik hastalık ya da

nüks yoluyla ölüme yol açarlar. 1- Arch Bronconeumol 2004; 40: 329-32 2- Ann Thorac Surg 2002;74:285-93 3- Ann Thorac Surg 2009; 88: 1632-7

• 5- 87 yaş grubları arasında görülür.(Çocuk yaş grubunda daha az sıklıktadır.)

• 60- 70 yaş arasında sıktır.• Cinsiyet ayırımı yoktur. (Sıklık:Kadın= Erkek)• Olguların % 50 si rastlantısal.• Asemptomatik olabilirler.( Refere edilmeden önce

ortalama 68 ay semptomsuz olabiliyorlar)

• Preoperatif tanı zor hatta bir çok vakada mümkün değildir.

1- Oncology Hematology 2003;47:29-33 2- EJSO 2005; 31: 84-87

Semptomlar

Öksürük (%33)Göğüs Ağrısı (%23)Nefes Darlığı (%19)Obstrüktif pnomoniHemoptizi

Paraneoplastik Sendromlar

Asemptomatik(Hastaların çoğunluğu)

Pierre-Maire-Bamberg sendromu

Doege-Potter sendromu

• Hipertrofik pulmoner osteoartropati (Pierre-Maire-Bamberg sendromu), Çomak parmak (%10-20 hastada Benign-Malign)

• Hipoglisemi %4 hastada ve genellikle büyük tümorü olan hastalarda görülür.

• Tümöre bağlı derin hipoglisemi, (Doege-Potter sendromu) literatürde soliter fibröz tümörü olan hastalarda gosterilmiştir. (İnsülin-like growth Fk II)

• Tümörün alınmasından sonra bu bulgular tamamen kayboluyor.

• PLEVRAL EFFÜZYON?Hastaların % 16 da saptanabilir.Malign tümörlerde: %32Benign tümörlerde :%8Plevral Effüzyon, az miktarlarda olabildiği gibi 3lt ye kadar da görülebilir.

Akciğer grafisinde: Düzgün sınırlı, plevra ile ilişkili ,yuvarlak, homojenkitleler olarak görülürler. Nadiren plevral effüzyon (+)Saplı tümörler floroskopik incelemesırasında inspiryum ve ekspiryumda yer değiştirirler.

BT:İyi sınırlı, homojen (küçük lzy)heterojenite (büyük lzy, nekrozve hemorajiden), bazen lobule yumuşak doku kıvamında kitleİnterlober fissurde (parankim lzy danayırım zor) ,kalsifikasyon (hasta:1/4)olabilir. Tümörün basısı ile—Lökalizeya da diffüz pulmoner kollaps (+)

• MR:Plevral hastalığın değerlendirilmesindeMorfoloji, mediastinal ve major vasküleryapılarla ilişkisi, diafragma tutulumu,daha iyi değerlendirilir.T1 ve T2 ağırlıklı kesitlerde düşük ya da orta ancak heterojen sinyal yoğunluğu görülür.Artan ödem, vaskülarite, selülarite:Yüksek sinyal yoğunluğu görülür.

PET-CT• Pozitron emisyon tomografisinin (PET), bu tümörlerin değerlendirmesindeki rolü sınırlı yararlı olarak bildirilmiştir.• Bu tümörlerde malign lezyonları değerlendirmede yüksek negatif prediktif değere sahip olduğu bildirilmektedir.

Ann Thorac Surg 2009; 88:1632-7

• Tümörlerin %80’i viseral plevradan kaynaklanırve hemitoraksı dolduracak boyutlara ulaşabilir.• %20-25 pariyetal plevradan kaynaklanır.• Lökalize fibröz tümörlerin agressif davranışınınparyetal plevradan kaynaklanması ve sesilmorfolojiye sahip olmasıyla ilişkili olduğubildirilmiştir.

Int. J Surgery 2008; 6: 298-301 Oncology/Hematology ;2003 :47 29-33

• Bazı serilerde, daha büyük tümörler malign histolojik özelliklere ve kötü prognoza sahip olduğundan tümörün büyüklüğü prognostik faktör olduğu bildirilmiştir.

• Perna ve arkş serisinde benign histolojik özelliklere sahip 9 tümörün 4ü ve malign histolojik özelliklere sahip 6 tümörün 4 de tümörün çapını 10 cm üzerinde tespit etmişler.

• Ancak büyük olup benign olan tümörler de olduğundan sadece tümör büyüklüğünün malignensi işareti olamayacağı ifade edilmiştir.

Int. J Surgery 2008; 6: 298-301

• Büyüklük, Prognoz?• De Perrot, Çapı 10 cm den büyük benign

tümörlerin iyi klinik sonuçlara sahip olduğunu, Çapı 10 cm den büyük malign 28 tümörün 12

sinin nüks ettiğini ya da öldüğünü bildirmiştir.

• BT Eşliğinde Aspirasyon Biyosisi:Tanı için güvenli bir yol değildir.Serilerde % 45 oranda doğru tanı oranı veriliyor.Cardillo ve arkş. (2009)- %39Magdeleinat ve arş. (2002)- %45Kohler ve arş. ( 2007)- %40

1-Arch Bronconeumol 2004; 7: 329-32 2-Int J Surgery 2008; 6: 298-301 3-Eur J Cardiothorac Sur 2002; 21: 1087-93

Histopatoloji (1)

• LFT( benign)---küçük saplı tümörlerdir.• Malign-----10 cm > ,göğüs duvarı, mediasten,

paryetal plevra altında büyürler.• Makroskopi:Sert, düzgün sınırlı, lobüle kitlelerVakaların çoğu kapsüllü ince yarı geçirgen bir membran ve vasküler ağ yapısına sahip.İnvazyon olmadan sıkı yapışıklıklar (+)Kesit yüzeyi- gri beyaz renkte, hemoraji ve nekrozis alanları içerir. (genellikle malign tm de )

Histopatoloji (2)

• Mikroskop: SFT histolojik olarak uniform bir yapı göstermez. Uzun igsi hücrelerin proliferasyonu,

• Hiperselüler zon, hiposelüler zona ya da fibröz alanlara değişebilir.

• Nadiren tümör içinde kan damarları: Hemanjioperiostoma ya benzer.

• Mikroskopisinde bu tümörlerin klasik histolojik özelliği “düzensiz düzen” görünümüdür.

• Tümörün bazı bölgeleri hücreden zengin iken, bazı bölgeler hücre den fakir olarak gözlenir.

J Surg Oncol 2006; 94: 40-4.

: 400x H&E değişik yönlerde seyreden iğsi hücreler

• Son yıllarda immünohistokimyasal boyama ile SFT Mezotelyomadan ve diğer sarkomlardan ayrımı yapılabilir.

• SFT de; Keratin ve S-100 negatif görülürken, CD34 genellikle ve vimentin sıklıkla pozitif izlenmektedir. (CD34, hücre yüzeyinde yer alan bir transmembranoz bir glikoprotein olup interstisyel bağ hücrelerinde yer alır ve diğer akciğer tümörlerinde negatiftir.)

• Plevradan kaynaklı soliter fibröz tümörler mezotelyoma ve diğer bağ dokusu tümörlerinden farklı olarak Bcl-2 (antiapoptotik protoonkojen )ve CD-99 pozitifliği gösterirler.

• Son 20 yıldır İmmunohistokimyasal çalışmalar bu tümörün mezenşimal kaynaklı olduğu yönünde güçlü deliller sağlamıştır.

• Vimentin (+) Keratin (-)• CD34 (+) CD99 (+) bcl-2 (+)

• England ve arkş. 223 serilik çalışmalarında• 82 olgu histolojik olarak malign• Benign olguların hiçbiri kaybedilmedi• Malign olguların % 55 nüks ya da metastazdan

kaybedildiler.• Çalışma sonucunda komplet rezeksiyon

yapılmasının önemi vurgulandı.

Ann Thorac Surg. 2002; 74:285-93

De perot; 185 hastanın verilerini incelemiş.19 (%10 ) hastanın en az bir kez nüks ile geldiğini,35 hastanın nüksten dolayı öldüğünü,27 hastanın primer sesil ancak histolojik olarak malign tümör olduğunu5 hastanın primer sesil ancak histolojik olarak benign tümör olduğunu,2 hastanın primer saplı ancak histolojik olarak malign tümör olduğunu,1 hastanın primer saplı ancak histolojik olark benign tümör olduğunu, ortaya koydu.

Benign saplı Benign sesil Malign saplı Malign sesil0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%NÜKS

NÜKSÜN MALİGN SESİL TÜMÖRLÜ HASTALARDA DAHA SIK OLDUĞU SAPTANMIŞ.

Malignite Kriterleri:

Artmış mitotik akivite (10 yüksek büyütme alanında 4 mitozdan daha fazla),

Hafif ila belirgin nükleer pleomorfizm, Nukleusların birbirlerine karıştığı artmış

selülarite, Nekrotik veya hemorajik alanların varlığı Stromal veya vasküler invazyon.

Yaklaşık %10-12 Malign tümör

EVRE ÖZELLİK

Evre 0 Malignite özellikleri taşımayan saplı tümör

Evre 1 Plevraya geniş açıyla oturmuş veya yassı görünümde malignite özellikleri taşımayan tümör

Evre 2 Malignite kriterleri olan saplı tümör

Evre 3 Plevraya geniş açıyla oturmuş veya yassı görünümde malignite kriterleri olan tümör

Evre 4 Birden fazla eş zamanlı metastatik odakları olan tümör

Plevra kaynaklı soliter fibröz tümörün evrelemesi

Ann Thorac Surg 2002; 74: 285-93

Morfolojik ve histolojik sonuçlara dayandırılarak yapılandırılmıştır.

TEDAVİ

• Çoğunlukla preoperatif tanı koymak zor.• Ana tedavi yolu Enblok cerrahi tedavi• Torakotomi : Hem tanısal, hem de tedavi edici.(Tümörden 1-2 cm uzaklıkta sağlıklı dokudan rezeksiyon tavsiye edilir.)• Genellikle lenf nodu tutulumu yoktur.• Visseral plevradan kaynaklı saplı tümörler wedgerezeksiyon ile emin bir şekilde tedavi edilirler.• Sesil tümörlerde komplet rezeksiyon içinLobektomi ya da pnömonektomi gerekebilir.

• Cerrahi esnasında;• Toraks duvarının, Mediastenin, Diafragmanın, Akciğerinin bir kenarının kitleye plevral yapışıklıklarından dolayızorluklar olabilir.• Yapılan cerrahiden uzun yıllar (17-20 yıl ) sonra nüks vakaları bildirilmiştir.• Nükslerin primer tümörden daha agresif seyrettikleri biliniyor.

• Frozen: ? Operasyon esnasında, rezeksiyonsınırında tümör varlığını göstermek açısından gereklidir. (Rutin değil ancak çok sayıda önerençalışma mevcut) RADİKAL EKSİZYON• Tümörün olduğu bölgede paryetal plevrayabitişik ekstraplevral disseksiyon gerekir. Eğergöğüs duvarı invaze ise Göğüs duvarırezeksiyonu yapılır

• Vakaların %3 de tümör akciğer parankiminegirebilir. Bu da lobektomi, sleeve lobektomi gerektirebilir. (İNVERTED FİBROMA)• Torakoskopik yaklaşım: Visseral plevranın saplı tümörlerinde emin bir şekilde yapılır.(Port yerindekontakt metastaz!)Paryetal plevranın tm dede eksizyon sınırlarınıdaha iyi görmemizi sağlar

Ann Thorac Surg 2009; 88:1632-7

41

Primer/Nüks LPT

Malign sesil PLFT

Nüks Riski< %8

Nüks /yeni primer< %2

Nüks tümör (+)Adj Tedavi (+)Adjuvan Tedavi(-)Adjuvan Tedavi(-)Adjuvan Tedavi(-)

2 yıl ,6 aylık Rdy. Kontrol sonra yıllık

kontrol

2 yıl ,6 aylık Rdy. Kontrol sonra yıllık

kontrol

2 yıl ,6 aylık Rdy. Kontrol sonra yıllık

kontrol

Yıllık Radyolojik kontrol

Malign saplı PLFTBenign sesil PLFTBenign saplı PLFT

Nüks Riski% 63

Nüks Riski%14

Komplet cerrahi Eksizyon

PLFT için Algoritm

Ann Thorac Surg; 2002;74:285-93

ADJUVAN TEDAVİ

• Adjuvan tedavinin rolü; hasta sayısının sınırlı olmasından dolayı sistematik bir şekilde açıklanmamıştır.

• Çeşitli çalışmalarla RT ve KT seçilmiş hastalarda faydalı

• Cardillo radikal cerrahi sonrası hem RT hem de KT yi tavsiye etmiyor.

• RT cerrahi rezeksiyon uygulanabilir değilse ya da inkomplet yapılmışsa öneriliyor.

• Veronesi ve arş. Siklofosfamid ve Adriamisin ile uygulanan tedavi rejiminin nüks inoperabl PLFT de etkili olduğunu vurgulamışlardır.

• Neoadjuvan KT yararlı olabileceği bildirilmekle birlikte preoperatif tanı koyma zorluğundan dolayı sınırlı olarak kullanılmaktadır.

J Cardiovasc Surg 2000; 41: 781-4

• Sonuç: PLFT ,genellikle histolojik olarak benign

tümörler olmasına ragmen , malign tümöre dönüşüm ve nüks riskinden dolayı tamamen eksize edilmesi ve uzun dönem takibi gereklidir.