Yumuşak Doku Sarkomlar ve Kemik Tümörleri 2010-2011 ... · Yumuşak Doku Sarkomlar ve Kemik Tümörleri ... kondroma ve GIST) • 3cm küçük olanlar tesadüfen bulunur, ort 5cm

Yumuşak Doku Sarkomlar ve Kemik Tümörleri 2010‐2011 Literatür Değerlendirmesi

Dr. Müge AKMANSUGÜTF Radyasyon Onkolojisi AD

Prognostic factors and Staging for soft tissue sarcomas: an update Surg Oncol Clin N Am 21;187‐200;2012

• YDS; Erişkin malignitelerinin yaklaşık % 1 i• Emb gelişim sırasında mezanşimal hc den fibröz doku,yağ

doku, çizgili kas, düz kas, vasküler ve sinir doku gelişir bu tm. buradan kaynaklanırlar

• Yaklaşık 50 ye yakın subgrup• %50 extremite,%40 gövde ve retroperiton ve %10 baş‐boyun

yerleşimli• 5 yıllık sağkalım extremitede olanlar için ort .%50‐90• Retroperitoneal olanlar için %25‐50


• En sık grl; sırasıyla m.fibröz histiyositom,liposarkom,leimyosarkom

synovial sarkom, m.sinir kılıfı

tm• Çocuklarda en grl rabdomyosarkom• Terminoloji,

– Soliter fibroz tm

malign hemangioperisitom– Ewing sarkomu

PNET

Prognostic Factors and Staging for soft tissue sarcomas: an update Surg Oncol Clin N Am 21;187‐200;2012

• Primer yayılım yolları

hematojen,lenf nodu metastazı

%5 altında

• Epiteloid sarkom, synovial sarkom, rabdomyosarkom, clear‐ cell sarkom, angiosarkom hariç

• Radyasyona maruziyet vak’aların %5inde(+). Ancak daha önce RT görmek riski 8‐50 kat artırıyor. Yaklaşık 10 yıllık latant

periyod var. En sık grl RT bağlı

sarkom tipi iskelet dışı osteogenic sarkom(%21), MFH(%16),angiosarkom(%15).

• Kesinleşmiş

virus enf HIV1‐HIV8 için kaposi, EBV için leiomyosarkom


• Genetikmutasyonlar;MDM2 mut; liposarkomN‐myc mut; Ewing sarkomuCerb2 mut; Ewing sarkomuras mut; MFH, emb.RMS

• Tumor supressor genlerdeki spesifik mutasyonlar;Rb gen mutasyonu retinoblastom, YDS, Kemik tmp53 tm sarkomların %30‐60 ın var. Li‐

Fraumeni Send.


• Evrelemede CT,MR• PET –CT;

– SUV tutulum oranı(2.7‐52) ne kadar yüksekse grade yükseliyor. Glikolitik fenotip!**

– **JNM 51(8): 1174‐81;2010

• Biyopsi – FNA– Biyopsi yolu

Staging for soft tissue sarcomas: an update AJCC‐7th 2010

Atypical

Lipomatous

Tumor/Well‐DifferentiatedLiposarcoma:

What

Is

It? Hogg M. Surg Oncol Clin N Am 21;333‐340;2012

Atypical

lipomatous

tumor

(ALT)

and

WDLPS

are

sometimes

synonymous

terms

used

for

a

low‐

grade

LPS

and

represent

about

40%

to

45%

of

all

LPS.

Because

WDLPS

does

not

show

metastatic

potential

unless

associated

with

dedifferentiation

and

because

wide

excision

is

often curative, the term ALT was introduced.

However, there is controversy regarding when

this term is appropriate. Morphologically

and genetically, ALT and WDLPS are identical.

Some

investigators believe it

is a pathologic diagnosis based on histology, others think it should be

a

combination

of

histology

and

anatomic

location

(eg,

the

extremity),

and

some

suggest

it

should be reserved only for the appropriate histology and a clinically indolent

Course. On the

other

side

of

the

biological

spectrum,

there

are

definitive

criteria

when

an

LPS

should

be

classified as a dedifferentiated LPS (DDLPS): the presence of more

than 5 mitotic figures per

10 high‐power fields.

But tumor subclassification can be

challenging because of the presence

of fibrous tissue, myxoid tissue, varying degrees

of cellularity, and lower numbers of mitotic

figures. Problems with classification also

arise when the tumor has more mitotic figures and

cellularity

than

would

be

typical

for

a

WDLPS

diagnosis

but

less

than

for

a

DDLPS.

Fibrous

and/or myxoid zones

can range from minimal to dominant. Some studies have expanded the

subclassifications

to

form

a

spectrum

between

WDLPS

and

DDLPS

such

as

a

low‐grade

dedifferentiation

category. However, the true biological nature of this classification as

being

separate from WDLPS has yet to be proved.

Evans

found that location and classification were

the most important

prognostic

indicators for LPS; centrally based (deep) LPS and DDLPS had

a worse prognosis

than peripheral (superficial) LPS and WDLPS.

Drug Resistance Updates

14 :

52–66;

2011

Updates on the management of GIST Bamboat ZM, Surg Oncol Clin N Am 21;301‐316;2012

• K/E:eşit, kız çocuklarda fazla, ort yaş:60• Leomyosarkomlardan ayrıldı, insidans• Familial GIST, KIT veya PDGFR‐alfa

protoonkogeninde mutasyon • NF tip 1 de carney triadı

(paragnglioma,

kondroma ve GIST)• 3cm küçük olanlar tesadüfen bulunur, ort 5cm

tanı

konur• Patolojik 3 subtipi var(Spinle,epiteloid,mix)


• 2cm.den küçük ve 50 büyütmede 5den az

mitoz varsa prognoz iyi• Exon11 mut ve diğer

mut varlığında davranış malign

• Operasyon sırasında tm rüptürü

peritoneal

rekürrensi artırıyor.



Gelecek* RT

Guidelines

• ESMO Guideline Annals of oncology Supll 5,2010

• UK Guideline– Grimer R, Sarcoma Article ID: 506182,2010– Cutts S, The Surgeon 10: 25‐32,2012

• Fransız Grubu– Fuks D, Cancer/radiotherapie In press– Ray‐Coquard I, Cancer Treatment Reviews In press

ESMO Guidelines Annals of oncology21(S5)198‐203;2010

• Temel tedavi cerrahi veya neoadjuvant RT+C• En az 1 cm temiz cerrahi sınır, 5 cm den küçük tümör ,• Compartmental rezeksiyon, wide rezeksiyon

(1‐2 cm negatif kenar,tm çevre yağ

dokularla ve yakınındaki derin fasia birlikte alınması)

• Düşük grad ise tek başına cerrahi olabilir• R1 rezeksiyon yeniden cerrahi• R2 yeniden cerrahi zorunluluk preoperatif tedavi

önerilebilir.• Biyopsi trasesi mutlak cerrahi rezeksiyona dahil olmalı• R1 ve R2 rezeksiyonlarda post operatif RT uygulanmalı

ESMO Guidelines Annals of Oncology 21(S5)198‐203;2010

• Adjuvant KT standart değil!• Bölgesel hipertermi ile beraber KT uygulanması

sağklalım

avantajı

vermiyor, ancak lokal kontrol artıyor• R1 ve R2 rezeksiyonlarda post operatif RT uygulanmalı• Pulmoner metastaz için cerrahi• Extensive stage extrapulmoner metastaz için KT(first line;

antrasiklin)IVB• Çoklu ajan seçilecekse yine doxorubisin ±ifosfamid• Angiosarkom için taxanlar yararlı

IIIB

• Trabectedin liposarkom ve leiomyosarkom ve synovial sarkomda etkili IIB

ESMO Guidelines Annals ofOoncology21(S5)198‐203;2010

• Retroperitoneal

• Uterus sarkomlar TAH ±BSO,RT yeri sınırlı,tamoksifen kontrendike

• Desmoid tip fibromatosis: Spontan regresyon olabiliyor , bekle‐gör politikası

uygulanabilir.

RT neoadjuvant,adjuvant,or not at all Surg Oncol Clin N Am 21;215‐241;2012

• 5cm den küçük ,yüzeyel, en az 1 cm cerrahi (‐) sınır varsa tek başına Cerrahi olabilir

• Kombine tedavilerde postop RT daha yüksek doz olduğu için ve alan daha geniş

olduğu için

geç

yan etkiler daha fazla• Brakiterapi ve ext RT tek vaya kombine• Brakiterapi doz:15‐24 Gy


• External RT için– Eklem aralığı

ilişkisine tedavi alanı

dikkat

– Yakındaki kemiklerde fraktür yaramayacak doz olmalı

– Set‐up (mobilite)dikkat – Postop doz: gross rezidiv75Gy, mikroskopik rezidiv

66‐68Gy, (‐) cs için 60 Gy– Preop doz: 50Gy


NEOADJUVANT KTİÇİN;• KT ile birlikte ise dikkat doxorubisin ile eşzamanlı

olmamalı

• Intraarterial doxorubisin iv doxorubisine oranla üstünlüğü belirsiz!

• Hatta komp.oranı

artıyor.• MAID(mesna, doxo,ifosfamid,dacarb) tek

başına doxoya oranla üstün


ADJUVANT KT İÇİN,• Osteosarkom, ewing ,rabdomyosarkom için

standart ancak YDS için ??

Brakiterapi Reports Of Practical Oncology And Radiotherapy 1 5 ( 2 0 1 0 ) 165–171

Brakiterapi Reports Of Practical Oncology and Radiotherapy 1 5 ( 2 0 1 0 ) 165–171

Radiation related toxicity might negatively affect the

tissue

and

organ

functions

with

long‐term

health‐related

life

quality

of

the

patient.

The

hazard

of

toxicities

may

be

higher

than

expected

by

the

application

of

high

doses

of

brachytherapy in

soft tissue sarcoma. Our study

aimed to evaluate the effects of

different doses

of

interstitial

HDR

brachytherapy

on

soft

tissue

histopathologically.

Our

findings

verified

that

increased

rates

and

grades

of

side

effects

were

observed in sHDR treatment.

Therefore,

if

the

aim

is

to

cure

the

patient,

high

doses

should

be

applied

in

multiple

fractions

with

sufficient

time

interval.

Otherwise,

applying high doses in a single fraction

regimen,

which

has

a

high

toxicity

rate

in

late

period

in

contrast

to early period, should be preferred for

patients

with

less

life

expectancy.

Before

using

this regimen as curative therapy

to the patients,

especially to pediatrics, the increased morbidity

related

to

the

irreversible

toxicities

such

as

necrosis or

fibrosis should be kept in mind.

Brakiterapi Emory C. Clin Orthop Relat Res. 470:751‐758,2012

• Level III• 190 hasta • 141ext, 37 HDR, 12 Ext+HDR• 100 erkek,90 kadın• Ort yaş;57• 3‐155 ay ort 40 ay takip• Minor‐major komp.inc

Brakiterapi Emory C. Clin Orthop Relat Res 470:751‐758,2012

• Sonuçta;• Kronik ödem ikisinin de uygulandığı

grupta

anlamlı

farklı• HDR‐BT vs EBRTkronik ödem

%3 vs

%22

enfeksiyon %24 vs

%10

kr rad.derm.

%3 vs %23

Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft TissueReview Deneve JL,ZagerJS . Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012

• Amaç; organı

korumak (recurrence,unrezektable,bulky),

• 2 tip teknik – Hipertermik izole extremite perfüzyonu (HILP)– İzole extremite perfüzyonu (ILI)– KT ilaçları

her iki teknikte de 15‐25 kat yoğun veriliyor

– Tolerans her ikisinde deiyi– Bu çalışmada HILP ve ILI tanmlanıyor ve ileri evre

organ tehdit eden durumlardaki rolu anlatılıyor

Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft TissueReview Deneve JL,ZagerJS. Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012

• Bölgesel tedavi endikasyonları;– Bunlar genellikle relaps ya da damar sinir paketi invazyonu

nedeni ile unrezektable olan veya uzak metastaz yapmış vak’a lar

– Amputasyon tedavisinin bu hastalar için sağkalım üstünlüğü yok

– Multifocal pr.tm olanlar– Daha önce rezeksiyon+post op tdv alan nüks olan– Yaşlı

hastalar

– Palyasyon gerektiren– Bulky primer tm– Kaposi,stewart‐treves lanfanjiosarkomu,desmoid tm,

osteosarkom

Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft Tissue Review Deneve JL,ZagerJS . Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012

• Hipertermik izole extremite perfüzyonu (HILP)• Melanom tdv tanımlanmış

1950

• Alt extremite için; iliac veya femoral damarlar,üst ext için subclavian veya aksiller damarlar kull

• Kanuller yoluyla extrakorporeal hipertermi ve mambran oksijenasyonu sağlanıyor

• 90 dakika sürüyor• Prosedür sonrsı

Yatış

süresi 8‐10 gün

• KT ajanı

olarak melfalan*, doxo, TNFalfa*, INF gamma kull.

Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft Tissue Review Deneve JL,ZagerJS. Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012

• ILI aha az invasivSydney malanoma grup• Üst extremite 0.7, alt extr. İçin 1.4mg/kg

doxoarterial‐venöz kataterler• Genel anestezi ‘pıhtılaşma zamanı

350 sn’

ciltaltı

37 ‘aktinomisin_D, mitomisin, doxo*30 dak inf’yıkama posedürleri,CPK takibi’4‐5 gün sonra normal


• HILP ve ILI Toksisiteleri– TNF alfa tm de koagulasyon ve hemorajik nekroz – Vücutta ciddi inflamatuar cevap, şok semp,

hipotansiyon– ILI rabdomyolizis (CPK)akut bölgesel cilt reak

wieberdink skalası

ile ölçülüyor– HILP sonrası

yapılan RT komp oranı

artış

olmadığı


• Cevap oranları‐ILI için – %78‐79– %14‐21 tam cevap,%58‐64 parsiyel cevap

• Cevap oranları‐HILP için – %68‐91– %5 tam cevap, %57 parsiyel cevap

Isolated Regional Therapy For Advanced Extremity Soft Tissue Review Deneve JL,ZagerJS . Surg Oncol Clin N Am 21;287‐299;2012

• HILP cerrahi+postop RT alan nüks vak’a lar için amputaston yerine tercih edilmeli

• ILI neoadjuvant tedavi için cerrahi yöntem, amputasyondan organ korumaya indirebilir‐ rutin öneri değil!

• Izole tedaviler sonrası

nüks olduğunda tekrarlanabilir(uzak metastaz varlığında bile)

Radiotherapy for Soft Tissue Sarcomas after Isolated Limb Perfusion and Surgical Resection: Essential for Local Control in All Patients?

Ann Surg Oncol (2011) 18:321–327

• Conclusions. In patients with locally advanced

primary

STS, treated with ILP followed by R0

resection, and

with[50% ILP‐induced necrosis

in the resected specimen,

RTx is of no further

benefit.

• In our series, patients were not randomized for

adjuvant

RTx, so the conclusions based on our

findings have to be

read with caution.

Furthermore, with 36 patients in

18 years, the

defined group that can be spared RTx is

relatively

small. Further studies should be

performed to

confirm these findings.

Nevertheless, our results suggest

that patients

with R0 resection combined with[50%

ILPinduced

necrosis may be spared adjuvant

RTx. The benefit

of adjuvant RTx after ILP

followed by limb‐sparing surgery

for this

subset of patients seems limited. The added

morbidity, the lack of survival benefit, and the

limited

effect on local recurrence should be

discussed with these

patients.

Pulmonary metastatectomy for soft tissue sarcoma Surg Oncol Clin N Am 21(2):269‐286,2012

• Prospektif randomize çalışma yok• CR pulmoner metaztaz sağkalım 19‐33 ay• Kısmi rezeksiyon 6‐16 ay En önemli prediktör faktörler

– Komplet rezeksiyon– Hastalıksız sağkalım süresi– Metastaz sayısı?

• ileri yaş,erkek cinsiyet,MFH,Lipo,M:periferal sinir kılıfı

tm sağkalımı

(‐) etkiliyor.

• Komplet rezeksiyon sonrası

RT gereksiz, inkomlet rez.sonrası RT öneriliyor. 16 ay vs 26 ay.

Pulmonary metastatectomy for soft tissue sarcoma Surg Oncol Clin N Am 21(2):269‐286,2012

• Radyofrekans ablasyon – Komplet yanıt oranı: %55

• SBRT – 3 yıllık lokal kontrol oranı;%82Sonuç

olarak

Komplet rezeksiyon

olması

önemli

İdame tedavisi için gelişmeler

İdame tedavisi için gelişmeler

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 81, No. 4, pp. e529–e539, 2011

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.

81(4)

pp. e529–e539, 2011

• 45Gy external RT 4‐5 hf sonra cerrahi Rezeksiyon cerrahi sınır(‐) ise;

4Gy*bid*4: total 16Gy: toplam 62.9(45+17.9)Rezeksiyon cerrahi sınır(+) ya da 1 mm az ise;

4Gy*bid*6: total 24Gy: toplam 72.3(45+27.3) ve adjuvant KTSonuç;Alt extremitede grad 3 reak 2.9 kat fazla.TV150:27cm den

büyükse grad 3 toksisite fazla, eğer ikisi birden varsa risk ist. anlamlılık kazanıyor.

Cerrahi sınır(‐) olan grupta 9 yıllık lokal kontrol %100,(+) olan grupta yüksek doza rağmen %40.

Uzak metastaz oranı

%23.3, Multivariate analizde en önemli etken tm boyu; eğer 6cm den büyükse uzak metastaz gelişme

riski 9.5 kat artıyor

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 82(4):1528–1534, 2012

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 82(4):1528–1534, 2012

• 4 IMRT hastası

hariç

diğerleri konformal GTV+4cm CTV+1 cmPTV longi.(IMRT ler için PTV .5cm)

• 141 aylık takipte ort nüks zamanı

14 ay(1‐159).• Nükslerin %82 si alan içi, %15 alan dışı

%3sınırda

• Nüks gelişenler ya yüksek grade, ya cerrahi sınır(+), ya da rekürren hasta

• 50Gy veya 60‐66Gy

• Sonuçta; LR gelişenlerin çoğucerrahi sınır ve total RT dozundan bağımsız olarak histopatolojiye bağımlı

bulunuyor.

(MFH)


81,(4)pp. e525–e528, 2011


81(4)

pp. 1081–1090, 2011


81(4)

pp. 1081–1090, 2011

• 5cm büyük high‐ intermediate grad

• 24 aylık takip• Gra3 ‐4 toksisite artışı

yok• Tm lerin %45 inde %80

nekroz

Kemik Tümörleri

Cancer.

2012 Mar 13. doi: 10.1002/cncr.27493. [Epub ahead of print]

• AJCC Grad değişimi,histopatolojik tanımlamalar

• GIST

• Izole bölgesel tedavi

• http://www.rtog.org/LinkClick.aspx?fil eticket=AThtvc6dabE%3d&tabid=356

• Neoadjuvant hedefe yönlik ajan kull

• Mastrangelo G. BMC public health 2010,10:188, İnsidansı

araştıran

yürüyen çalışma

http://www.rtog.org/LinkClick.aspx?fileticket=AThtvc6dabE=&tabid=356

http://www.rtog.org/LinkClick.aspx?fileticket=AThtvc6dabE=&tabid=356

Documents

Yumuşak Doku Sarkomlar ve Kemik Tümörleri 2010-2011 ... · Yumuşak Doku Sarkomlar ve Kemik Tümörleri ... kondroma ve GIST) • 3cm küçük olanlar tesadüfen bulunur, ort 5cm