Dev Soliter Fibröz Tümör için Hemi-

clamshell İnzisyonuNilgün KANLIOĞLU KUMANAdnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı AYDIN

Çıkar Çatışması Yoktur

42 yaş, kadın Nefes darlığı, Künt göğüs ağrısı Halsizlik

acil servise başvurdu.

Fizik bakı

Sağ, orta ve alt zonda solunum sesi yok Batında distansiyon Umblikal herni Alt ekstremitelerde (+++) ödem Tiroid

İleri derecede büyümüş, lobüle kontürlü

Özgeçmiş:3 yıl önce akciğerde bilmedikleri bir patoloji sebebiyle operasyon önerilmiş

Laboratuar Tetkikleri; CRP; 243mg/l SFT; Restrüktif tip solunum

fonksiyon bozukluğu AKG: Solunumsal asidoz, hiperkarbi Tiroid FT; Ötiroid

PA AC grafi;Sağ hemitoraksda ön 2. kotun altından diafragmaya

kadar uzanan, diafragma kontürünü silen opasiteLateral dekübit grafi;

Minimal sıvı içerisinde ikinci bir dansite artımı

Sağ hemitoraksı neredeyse tamamen doldurmuş belirgin opaklaşma gösteren kitle

Sağda plevral efüzyon Sağ akciğerde atelektazi

Toraks BT;

Toraks MR

• Sağ hemitoraksı tama yakın dolduran 20 cm çapında kitle• Superior mediastinal kesimde orta hattın soluna uzanım • Sağ hilus ve kalp sola doğu itilmiş• Mediastinal invazyon yok• İnferior vena cava, hepatik venler dolgun • Karaciğerde konjesyon, Splenomegali,Multinodüler guatr

USG; Üst Abdomen USG; HepatosplenomegaliTiroid USG; Multinodüler guatr

Transtorasik Biyopsi; Bening mezenkimal tümör

Eksploratris torakotomi ;

Ekstraplevral dev kitle Sağ üst lob ile yapışık ve

akciğerden kitleye giden çok sayıda damar yapısı mevcut Hemoraji

Mediastinal yapılarla ve diafragma ile ilişkisi saptanamadı.

Pozisyon nedeniyle kitlenin kalbe yaptığı basının artması ve arteriyel tansiyonda düşüş

Hemi-clamshell insizyonu

Median sternotomi insizyonu torakotomi insizyonu ile birleştirildi.

Kitleye akciğer, mediasten ve diafragmadan da damar yapılarının girdiği gözlendi.

Tümör tek parça halinde eksize edildi Kollabe olan alt ve orta lob tümörün

çıkarılmasını takiben havalanmaya başladı

Operasyon toraksa çift dren konularak sonlandırıldı.

Patoloji

25x18x14 cm 2590 gr Yüzeyde tek katlı mezotel hücreleri İğsi hücrelerden oluşan lezyon İmmunohistokimyasal inceleme

Soliter fibröz tümör

PA AC Grafisi (Postoperatif 1. gün)

Klinik seyir

Drenler 2. ve 7. günlerde alındı.

4. günde sekresyon retansiyonu

sağ alt lob atelektazisi

Tedavi; Bronşial lavaj ,CPAP Postoperatif 11. gün solunum

fizyoterapisi önerilerek taburcu

II. Yatış (postoperatif 23 gün )

Pnömoni

Yüksek ateş

Dispne

AKG; Hipoksi, hiperkarbi, asidoz.

Tedavi ;

Mekanik ventilasyon

Antibiyotik

Kontrol (postop 4. ay)

Plevranın Soliter fibröz tümörü

İnsidans;2.8/100.000 1

%80’i visseral plevra1

Çoğu asemptomatik % 10-30 malign Tedavi ; Cerrahi

Takip; (rekürrens, malign formasyon )

Çap > 10 cm Köken; Mediastinal, diafragmatik ve

parietal plevra Örki A , Eryiğit H, Akın O, Patlakoğlu S, Altuğ Koşar A, Hacıibrahimoğlu G,Arman B.

Plevranın Soliter Fibröz Tümörleri. Fırat Tıp Dergisi 2007;12(3):197-200

Tümör çapı > Semptomatik Öksürük Göğüs ağrısı Dispne

Radyoloji ; Plevraya oturan yumuşak doku İyi sınırlı, homojen Plevral efüzyon

Boyut BT , yada MR gerekli

Hemi-clamshell insizyonu

Anteroleteral torakotomi+ Median sternatomi

Endikasyon Vasküler yaralanmalar

Pulmoner damar distali Aort üst dalları Hiler Serviko-torasik bileşke

Tümörler Ön mediastenden bir hemitoraksa doğru

uzanım gösteren tümörler Anterior serviko-torasik tümörler

Lardinois D, Sippel M , Gugger M, Dusmet M, Ris HB. Morbidity and validity of the hemiclamshell approach for thoracic surgeryEuropean Journal of Cardio-thoracic Surgery 16 (1999) 194-199

Avantaj;

Eksposure Hilustaki damar yapılar

MediastenKalp

Göğüs duvarı-parietal plevra rezeksiyonu

Sterno-klavikular eklem stabillitesi (omuz fonksiyonları korunmuş)

Geniş mediastinal lenf nodu diseksiyonu

Korst R J , Burt M E.Cervicothoracic Tumors: Results Of Resection By The "Hemi-Clamshell" Approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:286-295

Büyük intratorasik kitle rezeksiyonu

Torakotomi Manipülasyon zor Lateral dekübit pozisyonu kardiak bası

venöz dönüş anstabil hemodinami

Hemiclamshell insizyonu Optimal manipülasyon Hemodinami stabilitesi

Lebreton G, Baste JM, Thumerel M, Delcambre F, Velly JF, Jougon J. The hemiclamshell approach in thoracic surgery: indications and associated morbidity in 50 patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 9 (2009) 965–969

Komplikasyon; Ağrı Atelektazi

Mortalite 8% Komplikasyon %24.

Lardinois D, Sippel M, Gugger M, Dusmet M, Ris H. Morbidity and validity of the hemiclamshell approach for thoracic surgery . European Journal of Cardio-thoracic Surgery 16 (1999) 194-199

Sonuç

İntratorasik büyük tümörlerin rezeksiyonunda Hemi-clamshell insizyonu optimal görüş ve manipülasyon sağlar

Komplikasyonlar ; Altta yatan hastalık ya da yaralanama

bağlı olabilir Hemiclamshell=klasik insizyonlar

Komplikasyonların azaltılmasında postoperatif bakım kadar , hastanın tedaviye uyumu önemlidir.