PENANGANAN PERDARAHAN POST PARTUM(HAEMORHAGI POST PARTUM, HPP)

Harry Kurniawan GondoDosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

ABSTRAKPerdarahan postpartum dini oleh karena atonia uteri merupakan salah satu tiga penyebab terbesarkematian maternal di negara berkembang. Pencegahan, diagnosis dini, dan manajemen yang benar,merupakan kunci untuk mengurangi dampak tersebut. Angka kematian maternal merupakanindikator yang mencerminkan status kesehatan ibu, terutama risiko kematian bagi ibu pada waktuhamil dan persalinan. Manajemen bedah pada perdarahan postpartum termasuk ligasi dari arteriuterina, ligasi iliaka interna, dan akhirnya abdominal histerektomi total atau subtotal. Selain itu adasebuah prosedur manajemen alternatif bedah konservatif yang dikenal dengan teknik jahitankompresi dan terbukti efektif untuk mengontrol perdarahan postpartum. Prosedur ini pertama kalidilakukan dan dijelaskan pada tahun 1997 oleh Mr. Christopher B-Lynch, seorang konsultanobstetri, ahli bedah ginekologi. Jahitan B-Lynch ditujukan untuk menimbulkan kompresi vertikalberkelanjutan pada sistim vaskuler. Pada kasus perdarahan postpartum karena plasenta previa,jahitan kompresi segmen transversal lebih efektif.

HANDLING POST PARTUM HEMORRHAGE(POST PARTUM HAEMORRHAGE, HPP)

Harry Kurniawan GondoLecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya

ABSTRACTHaemorhagi postpartum cause of uteri atonia represent one of three biggest death of maternal indeveloping countries. Prevention, diagnosed early, and real correct management, representing keyto lessen the impact. Mortality of maternal represent indicator expressing status health of mother,especially death risk to mother when pregnancy and labor. Management operate haemorhagipostpartum, including ligasi of artery of uterina, interna iliaka ligasi, and abdominal finally totalhysterectomy or subtotal. Conservative surgical operation alternative management procedurewhich recognized with stitching technique of compress and effective proven to control blood ofpostpartum. This procedure first time conducted and explained in the year 1997 by Christopher B-Lynch, a consultant of obstetri, gynaecology surgeon. Stitching of B-Lynch addressed to evokevertical kompresi have continuation to vascular systems. Blood case of postpartum becauseplacenta of previa, stitching of compress segment of transversal more effective.

1. PENDAHULUANPerdarahan postpartum dini oleh

karena atonia uteri merupakan salah satutiga penyebab terbesar kematianmaternal di negara berkembang danmaju. Pencegahan, diagnosis dini, danmanajemen yang benar, merupakankunci untuk mengurangi dampaktersebut. Perawatan intrapartum harusselalu menyertakan perawatanpencegahan perdarahan postpartum dini,identifikasi faktor risiko, danketersediaan fasilitas untuk mengatasikejadian perdarahan postpartum dini 1.

Angka kematian maternalmerupakan indikator yangmencerminkan status kesehatan ibu,terutama risiko kematian bagi ibu pada

waktu hamil dan persalinan2. Setiaptahun diperkirakan 529.000 wanita didunia meninggal sebagai akibatkomplikasi yang timbul dari kehamilandan persalinan, sehingga diperkirakanAngka kematian maternal di seluruhdunia sebesar 400 per 100.000 kelahiranhidup1. Kematian maternal 98% terjadidi Negara berkembang. Indonesiasebagai Negara berkembang, masihmemiliki Angka kematian maternalcukup tinggi. Hasil SDKI 2002/2003menunjukkan bahwa Angka kematianmaternal di Indonesia sebesar 307 per100.000 kelahiran hidup 3. Angkakematian maternal di Indonesia sangatjauh berbeda bila dibandingkan denganAngka kematian maternal di negara

negara maju (20 per 100.000 KH) danAngka kematian maternal di negara negara anggota ASEAN seperti BruneiDarussalam (37 per 100.000 kelahiranhidup) dan Malaysia (41 per 100.000kelahiran hidup) 3.

Penyebab kematian ibu cukupkompleks, dapat digolongkan atasfaktor-faktor reproduksi, komplikasiobstetrik, pelayanan kesehatan dansosio-ekonomi. Penyebab komplikasiobstetrik langsung telah banyakdiketahui dan dapat ditangani, meskipunpencegahannya terbukti sulit. MenurutSKRT 2001, penyebab obstetriklangsung sebesar 90%, sebagian besarperdarahan (28%), eklampsia (24%) daninfeksi (11%). Penyebab tak langsungkematian ibu berupa kondisi kesehatanyang dideritanya misalnya KurangEnergi Kronis (KEK) 37%, anemia (Hb< 11 g%) 40% dan penyakitkardiovaskuler 4.

Faktor kunci dalam manajemenbedah dari perdarahan postpartumadalah mengenali faktor-faktorpredisposisi dan kesiapan dari tim yangterdiri dari obstetrik, anestesi, danhematologi. Strategi profilaksis,termasuk suntikan oksitosin setelahpersalinan, telah terbukti mengurangiinsiden Perdarahan postpartum primerdari sebanyak 18% menjadi sekitar 5-8% 5. Manajemen Perdarahanpostpartum primer terdiri kompresibimanual atau mekanis dari uterus, obat-obatan uterotonika dan metodepembedahan, yang dikombinasikandengan langkah-langkah resusitasi 6.Kejadian histerektomi daruratpostpartum yang merupakan pilihanterakhir ketika semua perawatankonservatif gagal, adalah 1-3 per 1000kelahiran 7,8,9. Namun, histerektomisetelah Perdarahan postpartum primermemiliki beberapa kelemahan, takhanya mengakibatkan ketidaksuburan,tetapi juga ada kesulitan teknismenghilangkan segmen bawah rahimdan ini meningkatkan kemungkinancedera pada kandung kemih atau salurankencing. Sebuah prosedur yang lebihkonservatif, kini lebih dikenal dengan

teknik jahitan kompresi, dijelaskanpertama kali oleh B-lynch pada tahun1997. Seiring waktu dengan modifikasiyang lebih lanjut oleh Hayman , Cho .Teknik jahitan kompresi ini dapatterbukti efektif dan total abdominalhisterektomi atau subtotal hendaknyadipertimbangkan sebagai pilihanterakhir 10.2. ATONIA UTERI2.1 Definisi

Atonia uteri merupakankegagalan miometrium untukberkontraksi setelah persalinan sehinggauterus dalam keadaan relaksasi penuh,melebar, lembek dan tidak mampumenjalankan fungsi oklusi pembuluhdarah. Akibat dari atonia uteri ini adalahterjadinya perdarahan. Perdarahan padaatonia uteri ini berasal dari pembuluhdarah yang terbuka pada bekasmenempelnya plasenta yang lepassebagian atau lepas seluruhnya. Atoniauteri menyebabkan terjadinyaperdarahan yang cepat dan parah danjuga shock hypovolemik. Dari semuakasus perdarahan postpartum sebesar 70% disebabkan oleh atonia uteri 11.

Miometrium terdiri dari tigalapisan dan lapisan tengah merupakanbagian yang terpenting dalam halkontraksi untuk menghentikanperdarahan postpartum, lapisan tengahmiometrium tersusun sebagai anyamandan ditembus oleh pembuluh darah.Masing-masing serabut mempunyai duabuah lengkungan sehingga setiap duabuah serabut kira-kira membentuk angkadelapan. Setelah partus, dengan adanyasusunan otot seperti diatas, jika ototberkontraksi akan menjempit pembuluhdarah. Ketidakmampuan miometriumuntuk berkontraksi ini akanmenyebabkan terjadinya perdarahanpostpartum 11.

Kekuatan kontraksi darimiometrium yang efektif sangat pentinguntuk menghentikan kehilangan darahsetelah persalinan. Kompresi yangdihasilkan dari vaskular uterus adalahuntuk mengganggu aliran darah 800 ml /menit pada bantalan plasenta (placentabed) 12.

2.2 Faktor Risiko Atonia UteriPenilaian faktor risiko

perdarahan postpartum pada wanitasangat penting dalam mengidentifikasiterjadinya peningkatan risiko atoniauteri, sehingga memungkinkan untuktindakan preventif, adanya faktor risikoperdarahan postpartum meningkatkanrisiko perdarahan 2 - 4 kali lipatdibandingkan dengan wanita tanpafaktor risiko. Dengan demikian wanitayang memiliki faktor risiko haruspersalinan di rumah sakit denganfasilitas yang memadai untuk mengelolaperdarahan postpartum. Namun, perludicatat bahwa kejadian atonia uteri takdapat diprediksi pada wanita yang tidakmempunyai faktor risiko. Sehinggadiperlukan protokol yang ketat untukpengelolaan perdarahan postpartum ditempat yang menyediakan perawatankebidanan 12. Faktor faktorpredisposisi terjadinya atonia uteri 12:1. Uterus yang teregang berlebihan :

Kehamilan kembar, anak sangatbesar (BB > 4000 gram) danpolihidramnion;

2. Kehamilan lewat waktu;3. Partus lama;4. Grande multipara;5. Penggunaan uterus relaxants

(Magnesium sulfat);6. Infeksi uterus ( chorioamnionitis,

endomyometritis, septicemia );7. Perdarahan antepartum (Plasenta

previa atau Solutio plasenta);8. Riwayat perdarahan postpartum;9. Obesitas;10. Umur > 35 tahun;11. Tindakan operasi dengan anestesi

terlalu dalam.2. 3 Pencegahan Atonia Uteri

Pemberian oksitosin rutin padakala III dapat mengurangi risikoperdarahan postpartum lebih dari 40%,dan juga dapat mengurangi kebutuhanobat tersebut sebagai terapi. Manajemenaktif kala III dapat mengurangi jumlahperdarahan dalam persalinan, anemia,dan kebutuhan transfusi darah 13.

Manajemen aktif kala III terdiri

atas intervensi yang direncanakan untukmempercepat pelepasan plasenta denganmeningkatkan kontraksi uterus danuntuk mencegah perdarahan postpartumdengan menghindari atonia uteri. Atoniauteri dapat dicegah dengan Manajemenaktif kala III, yaitu:1. Memberikan obat oksitosin 10 IU

segera setelah bahu bayi lahir;2. Melakukan penegangan tali pusat

terkendali;3. Masase uterus segera setelah

plasenta dilahirkan agar uterus tetapberkontraksi.

2.4 Manajemen Atonia Uteri2.4.1 Manajemen Standar

2.4.1.1 Masase Uterus;2.4.1.2. Kompresi Uterus

Bimanual;2.4.1.3 Pemberian Uterotonika.

2.4.2 Manajemen Bedah2.4.2.1 Tampon Uterus Internal;2.4.2.2 Pelvic Pressure Pack;2.4.2.3 Embolisasi;2.4.2.4 Jahitan Compression;2.4.2.5 Ligasi Arteri IliakaInterna (Hipogastrika);2.4.2.6 Histerektomi

Peripartum.2.4.1 Manajemen Standar2.4.1.1 Masase Uterus

Masase uterus dilakukan denganmembuat gerakan meremas yanglembut berulang-ulang dengan satutangan pada perut bagian bawah untukmerangsang uterus berkontraksi. Hal inidiyakini bahwa gerakan berulang sepertiini akan merangsang produksiprostaglandin dan menyebabkankontraksi uterus dan mengurangikehilangan darah, meskipun hal ini akanmengakibatkan ketidaknyaman ataubahkan menyakitkan 14. Secarakeseluruhan, masase uterus tampaknyamemiliki beberapa keuntungan dari segikehilangan darah ibu 14.2.4.1.2. Kompresi Uterus BimanualKompresi Bimanual Eksternal

Menekan uterus melalui dindingabdomen dengan jalan salingmendekatkan kedua belah telapaktangan yang melingkupi uterus. Pantaualiran darah yang keluar, bila perdarahanberkurang kompresi diteruskan,pertahankan hingga uterus dapatkembali berkontraksi. Bila belumberhasil dilakukan kompresi bimanualinternalKompresi Bimanual Internal

Uterus ditekan di antara telapaktangan pada dinding abdomen dan tinjutangan dalam vagina untuk menjepitpembuluh darah di dalam miometrium(sebagai pengganti mekanismekontraksi). Perhatikan perdarahan yangterjadi. Pertahankan kondisi ini bilaperdarahan berkurang atau berhenti,tunggu hingga uterus berkontraksikembali. Apabila perdarahan tetapterjadi , coba kompresi aortaabdominalisKompresi Aorta Abdominalis

Raba arteri femoralis denganujung jari tangan kiri, pertahankan posisitersebut, genggam tangan kanankemudian tekankan pada daerahumbilikus, tegak lurus dengan sumbubadan, hingga mencapai kolumnavertebralis. Penekanan yang tepat akanmenghentikan atau sangat mengurangidenyut arteri femoralis. Lihat hasilkompresi dengan memperhatikanperdarahan yang terjadi2.4.1.3 Pemberian UterotonikaOksitosin

Oksitosin merupakan hormonsintetik yang diproduksi oleh lobusposterior hipofisis. Obat inimenimbulkan kontraksi uterus yangefeknya meningkat seiring denganmeningkatnya umur kehamilan dantimbulnya reseptor oksitosin. Pada dosisrendah oksitosin menguatkan kontraksidan meningkatkan frekwensi, tetapipada dosis tinggi menyebabkan tetani.Oksitosin dapat diberikan secara im atauiv, untuk perdarahan aktif diberikanlewat infus dengan ringer laktat 20 IU

perliter, jika sirkulasi kolaps bisadiberikan oksitosin 10 IUintramiometrikal. Efek sampingpemberian oksitosin sangat sedikitditemukan yaitu nausea dan vomitus,efek samping lain yaitu intoksikasicairan jarang ditemukan 13.

Dengan menggunakan terapiuterotonika yang sesuai dan tepat waktu,mayoritas wanita dengan atonia uterusdapat menghindari intervensi bedah.Stimulasi kontraksi uterus biasanyadicapai dengan pemijatan uterusbimanual dan injeksi oksitosin (baiksecara intramuskuler atau intravena),dengan atau tanpa ergometrine. oksitosinmelibatkan stimulasi dari segmen uterusbagian atas untuk kontraksi secararitmik. Karena oksitosin mempunyaihalf-life dalam plasma pendek (rata-rata3 menit), infus intravena secara kontinudiperlukan untuk menjaga uterusberkontraksi . Dosis biasa adalah 20 IUdalam 500 ml larutan kristaloid, dengantingkat dosis disesuaikan dengan respon(250 ml / jam). Ketika diberikan secaraintravena, puncak konsentrasi dicapaisetelah 30 menit. Sebaliknya, jikadiberikan secara intramuskularmempunyai onset yang lebih lambat (3-7 menit) tetapi efek klinis berlangsunglama (hingga 60 menit) 15.Methyl Ergometrine

Berbeda dengan oksitosin,ergometrine menyebabkan kontraksitonik yang terus menerus melaluistimulasi reseptor -adrenergikmiometrium terhadap kedua segmenbagian atas dan bawah uterus dengandemikian dirangsang untuk berkontraksisecara tetanik. Suntikan intramuskulardosis standar 0,25 mg dalam permulaanaksi 2-5 menit. Metabolismenya melaluirute hepar dan half-life nya dalamplasma adalah 30 menit. Meskipundemikian, dampak klinis dariergometrine berlangsung selama sekitar3 jam. Respon oksitosin segera danergometrine lebih berkelanjutan 15.Misoprostol

Misoprostol adalah suatu analog

sintetik prostaglandin E1 yang mengikatsecara selektif untuk reseptor prostanoidEP-2/EP-3 miometrium, sehinggameningkatkan kontraktilitas uterus. Halini dimetabolisme melalui jalur hepar.Ini dapat diberikan secara oral,sublingual, vagina, dubur atau melaluipenempatan intrauterin langsung.pemberian melalui rektal terkait dengantindakan awal, tingkat puncak yanglebih rendah dan profil efek sampingyang lebih menguntungkan biladibandingkan dengan rute oral atausublingual. Misoprostol oral sebagaiagent profilaksis untuk partus kala IIImenunjukkan kurang efektif untukmencegah perdarahan postpartumdibandingkan pemberian oksitosinparenteral. Namun, karena kenyataanbahwa interval waktu Misoprostol lebihlama yang diperlukan untuk mencapaikadar puncak serum dapat membuatnyamenjadi agen lebih cocok untukperdarahan uterus yangberkepanjangan, dan dalam perannyasebagai terapi bukan agen profilaksis 15.2.4.2 Manajemen Bedah2.4.2.1 Tampon Uterus Internal

Asal-usul dari kata tampontampaknya datang dari kata Prancis,yang membawa konotasi plug, atausumbatan yang dimasukkan ke lukaterbuka atau rongga tubuh untukmenghentikan aliran darah 16.

Pada perdarahan postpartum,dengan memasukkan beberapa jenistampon uterus untuk menghentikanaliran darah. Biasanya dalam bentuksatu bungkus kasa atau balon kateter.prosedur internal uterin tamponadetelah digunakan dengan sukses secaratersendiri atau dalam kombinasi denganBrace jahitan untuk mengurangi ataumenghentikan perdarahan postpartum .Prinsip Tampon UterinPrinsip tampon uterin dalammenghentikan perdarahan denganmembuat tekanan intrauterin. Ini bisadicapai dengan dua cara:1. Dengan masuknya balon yang

mengakibatkan distensi dalam

rongga uterus dan menempatiseluruh ruang, sehinggamenciptakan tekanan intrauterinyang lebih besar dari pada tekananarteri sistemik. Dengan tidakadanya lecet, aliran darah ke dalamuterus akan berhenti saat tekanan dibalon tampon lebih besar daripadatekanan arteri sistemik;

2. Dengan penyisipan dari uterinepack yang terdiri dari gulungankasa yang dikemas dimasukkan kedalam uterus dengan demikiantekanan kapiler langsung padaperdarahan pembuluh vena ataupermukaan dari dalam uterus,sehingga dapat menghentikanperdarahan uterus 16.

Tindakan Ini harus dilakukan di ruangoperasi dengan anestesi dan stafkeperawatan serta persiapan transfusidarah. Wanita itu ditempatkan dalamDavies Lloyd atau posisi lithotomydengan kateter. Pemeriksaan dilakukandibawah pembiusan. kemudian prosedurtampon dicoba. Uterotonika danhemostatik disarankan sebagai terapitambahan dan dapat diberikan secarasimultan 16.2.4.2.2 Pelvic Pressure Pack

Ketika farmakologis danintervensi bedah gagal untukmemperbaiki perdarahan postpartum,histerektomi menjadi pilihan terakhir.pelvic pressure pack pasca-bedah adalahkonsep lama dan salah satu yang telahdigunakan untuk mengontrol perdarahandari berbagai sumber, termasuk traumaliver, pra-eclampsia induced rupturehepar, kanker dubur, dan pembedahankanker ginekologik. Pada tahun 1926,Logothetopoulos menjelaskanpengelolaan perdarahan panggul posthisterektomi yang tidak terkendali.Teknik ini kemudian disebut jamur,parasut, payung, tekanan panggul, ataupack Logothetopoulos 17.

Singkatnya, pelvic pressurepack berasal dari bahan-bahan medisyang umum tersedia dan sederhana dandalam hal kontrol perdarahan berhasildicapai sebagian besar kasus. Jika pelvic

pressure pack gagal untukmengendalikan perdarahan, intervensimedis, bedah dan radiologi akandiperlukan untuk mengendalikanperdarahan. pelvic pressure pack akansangat berguna di negara berkembang dimana kemampuan pembedahan danteknologi, seperti embolisasi arteriselektif tidak tersedia. Pada kebanyakankasus, pelvic pressure pack akan mampumenghantarkan pasien yang kritis kepemulihan pasca operasi, di manapemulihan hemodinamik, temperatur,hematologi, dan hemostasis asam-basadapat dicapai 17.2.4.2.3 Embolisasi

Ketika perlakuan standarperdarahan postpartum tidak berhasil,maka, percutaneous transcatheterarterial embolization (selanjutnyadisebut embolisasi) dapat dipilih. Tujuanutama dari embolisasi adalah untukmenghentikan perdarahan aktif dariuterus atau jalan lahir dan untukmencegah perdarahan berulang. Apabilahal ini tidak mungkin, usaha terakhiradalah untuk menutup jalan arteri iliakainternal sementara untuk membantuintervensi bedah berikutnya18.

Ketika embolisasi berhasil, disisi lain, pasien bisa cepat sembuh tanpamenjalani operasi tambahan. Embolisasitidak hanya menyelamatkan kehidupanpasien, tetapi juga uterus dan organadnexa, sehingga mempertahankankesuburan. Prosedur ini juga bermanfaatpada pasien yang tidak dapat menerimatransfusi karena alasan agama ataulainnya Di rumah sakit yang manaembolisasi tersedia, merupakan prosedurpilihan untuk perdarahan postpartumsebelum intervensi bedah 18.

2.4.2.4 Jahitan Kompresi (dibahaspada bagian 3 review ini)2.4.2.5 Ligasi Arteri Iliaka Interna(Hipogastrika)Sejumlah publikasi menyatakan ligasiarteri iliaka internal tersebut telahdigunakan oleh ahli bedah denganberbagai spesialisasi di seluruh dunia.

Indikasi Ligasi Arteri Iliaka InternalPencegahan, indikasi ligasi

arteri iliaka internal untuk tindakanpencegahan meliputi perdarahan postaborsi, perdarahan postpartum, atoniauteri sebelum histerektomi, solusioplasenta dengan atonia uterus,kehamilan abdominal dengan pelvisimplantasi plasenta, plasenta akretadengan perdarahan keras, dan sebelumtotal atau subtotal histerektomi ketikasemua langkah yang konservatif telahgagal 19.

Pasien yang juga dianggapberesiko tinggi untuk perdarahanpostpartum berulang, plasenta previaatau mempunyai faktor-faktor risikoyang penting mungkin menjadi kandidatuntuk ligasi profilaksis iliaka internal.penilaian klinis sangat penting dan jikaligasi profilaksis dianggap jalan terbaik,maka tidak boleh ditunda 19. Tindakanligasi diperlukan pada keadaan:1. Sebelum atau setelah histerektomi

untuk perdarahan postpartum;2. Apabila terjadi perdarahan yang

signifikan dari bagian bawahligamentum latum ;

3. Apabila ada perdarahan yangbanyak dari dinding sampingpelvis;

4. Jika ada perdarahan berlebihandari sudut vagina;

5. Dimana terjadi perdarahan yangdifus tanpa identifikasi yang jelasdari vascular bed;

6. Ketika ada indikasi tambahantermasuk atonia uteri dimanametode konvensional telah gagal;

7. Luka yang luas pada servix yangterjadi setelah persalinan;

8. Bila ada luka tembakan pada perutbagian bawah;

9. Dalam hal fraktur panggul danperdarahan intraperitoneal.Dalam keadaan seperti itu,

histerektomi sendiri mungkin tidakmemadai untuk mengontrol perdarahan.ligasi arteri iliaka internal, unilateralatau bilateral, menjadi perlu dan tidakboleh ditunda dalam situasi yangmembahayakan jiwa 19.

Ligasi Arteri UterinaBeberapa penelitian tentang

ligasi arteri uterina menghasilkan angkakeberhasilan 80-90%. Pada teknik inidilakukan ligasi arteri uterina yangberjalan disamping uterus setinggi batasatas segmen bawah rahim. Jikadilakukan seksio sesarea, ligasidilakukan 2-3 cm dibawah irisansegmen bawah rahim. Untuk melakukanini diperlukan jarum atraumatik yangbesar dan benang absorbable yangsesuai. Arteri dan vena uterina diligasidengan melewatkan jarum 2-3 cmmedial vasa uterina, masuk kemiometrium keluar di bagian avaskularligamentum latum lateral vasa uterina.Saat melakukan ligasi hindari rusaknyavasa uterina dan ligasi harus mengenaicabang asenden arteri miometrium,untuk itu penting untuk menyertakan 2-3cm miometrium. Jahitan kedua dapatdilakukan jika langkah diatas tidakefektif dan jika terjadi perdarahan padasegmen bawah rahim. Denganmenyisihkan vesika urinaria, ligasikedua dilakukan bilateral pada vasauterina bagian bawah, 3-4 cm dibawahligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harusmengenai sebagian besar cabang arteriuterina pada segmen bawah rahim dancabang arteri uterina yang menuju keservik, jika perdarahan masih terusberlangsung perlu dilakukan bilateralatau unilateral ligasi vasa ovarian 13.Ligasi arteri Iliaka Interna

Identifikasi bifurkasio arteriiliaka, tempat ureter menyilang, untukmelakukannya harus dilakukan insisi 5-8cm pada peritoneum lateral paraleldengan garis ureter. Setelah peritoneumdibuka, ureter ditarik ke medialkemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cmdistal bifurkasio iliaka interna daneksterna. Klem dilewatkan dibelakangarteri, dan dengan menggunakan benangnon absobable dilakukan dua ligasibebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari traumapada vena iliaka interna. Identifikasidenyut arteri iliaka eksterna danfemoralis harus dilakukan sebelum dansesudah ligasi risiko ligasi arteri iliakaadalah trauma vena iliaka yang dapat

menyebabkan perdarahan. Dalammelakukan tindakan ini operator harusmempertimbangkan waktu dan kondisipasien 13.2.4.2.6 Histerektomi Peripartum

Histerektomi emergensiperipartum adalah pilihan terakhir yangdiambil bila terjadi maternal morbiditasyang berat dan juga near miss mortality.Kajian data selama 25 tahun terakhirmenunjukkan insiden yang bervariasi,dari satu kejadian per 3313 persalinansampai satu kejadian per 6978persalinan. Di Negara berkembangkejadiannya mencapai satu per 2000persalinan 20.

Angka mortalitas maternal yangdihubungkan dengan histerektomiemergensi berkisar 0 - 30%, denganangka kejadian yang tertinggi padadaerah dengan sarana rumah sakit danpelayanan kesehatan yang minimal.Namun demikian, sekalipun padaNegara dengan angka mortalitas yangrendah, angka morbiditasnya dapat tetaptinggi akibat perdarahan, transfusi darah,disseminated intravascular coagulation,infeksi dan potensi cedera pada salurankemih bagian bawah. Perdarahanobstetri, seperti pada plasenta previadan/atau plasenta akreta, sudahseharusnya kasus-kasus seperti inidirujuk ke fasilitas dengan peralatan danpersonel yang mampu memberikanpilihan histerektomi 20.3. JAHITAN KOMPRESI3.1 Jahitan kompresi B-Lynch

Manajemen bedah padaperdarahan postpartum termasuk ligasidari arteri uterina, ligasi iliaka interna,dan akhirnya abdominal histerektomitotal atau subtotal10. Selain itu adasebuah prosedur manajemen alternatifbedah konservatif yang dikenal denganteknik jahitan kompresi dan terbuktiefektif untuk mengontrol perdarahanpostpartum. Prosedur ini pertama kalidilakukan dan dijelaskan pada tahun1997 oleh Mr. Christopher B-Lynch,seorang konsultan obstetri, ahli bedahginekologi , anggota dari the RoyalCollege of Obstetricians and

Gynaecologists of the UK, dan anggotadari the Royal College of Surgeons ofEdinburgh, bermarkas di Milton KeynesGeneral Hospital National HealthService (NHS) Trust (Oxford Deanery,UK), selama menangani pasien denganperdarahan postpartum, pasien inimenolak untuk dilakukan histerektomi17.PrinsipJahitan ditujukan untuk menimbulkankompresi vertikal berkelanjutan padasistim vaskuler. Pada kasus perdarahanpostpartum karena plasenta previa,jahitan kompresi segmen transversallebih efektif 10.Bahan

Berbagai bahan jahitan telahdicoba, termasuk vicryl (polyglactin910), dexon (polyglycolic asam), PDS(polydioxanone), prolene (monofilamenpolypropylene) dan nilon. Diyakinibahwa jahitan yang ideal adalah jahitanyang kuat, berbahan monofilamen(untuk meminimalkan kemungkinanterjadinya trauma pada jaringan yanglemah pada atonia uteri), cepat diserap,dan dipasang pada jarum melengkungyang besar untuk kemudahanpenempatan jahitan. Bahan tidak diserapatau perlahan-lahan diserap oleh ususdapat mengakibatkan proses inflamasi,sehingga jahitannya menjadi longgar,dan juga dapat merangsangpembentukan adhesi. Idealnya, perlujahitan untuk mempertahankan dayaregang selama 48-72 jam, dan kemudiandiserap dengan cepat. Atas dasar ini,monocryl (polyglecaprone 25) telahdinyatakan oleh Price dan B-Lynchsebagai bahan yang paling yang sesuaiuntuk jahitan B-Lynch 21,22.

Dua mekanisme utamapenyerapan pada benang yang diserap.Bahan benang yang berasal daribiologis seperti usus secara bertahapdicerna oleh enzim jaringan sedangkanbahan benang yang dibuat dari polimersintetis akan dipecah melalui hidrolisis(air masuk ke benang yangmenyebabkan rusaknya rantai polimer)didalam cairan jaringan. Di stadium

pertama proses absorbsi kekuatanbenang berangsur berkurang (beberapaminggu), kemudian pada stadium keduaterdapat hilangnya materi benang 53.Teknik Prosedur Jahitan B-Lynch1. Posisi ahli bedah berdiri di sebelah

kanan pasien, dianggap ahli bedahtidak kidal.

2. Laparatomi sangat penting untukmelihat keadaan uterus.Melakukan Insisi transversalsegmen bawah rahim atauPembukaan kembali jahitan seksiosesaria pada segmen bawah rahimuntuk memeriksa rongga uterusapakah ada sisa plasenta dan untukmembersihkannya 10.

3. Sebelum prosedur jahitan B-lynchdimulai, penting melakukan ujiefektifitas penggunaan dari teknikjahitan B-lynch.Pasien dalam posisi Lloyd daviesatau semi litotomi (kaki katak),seorang asisten berdiri diantara kakipasien dan secara berkalamelakukan pembersihan vaginauntuk menentukan adanyaperdarahan dan lainnya. Uteruskemudian di eksteriorkan dandilakukan kompresi bimanual (jikasudah dilakukan seksio sesareasebelumnya, lokasi tersebut ditekankembali), seluruh uterus kemudiandikompresi dengan meletakkan satutangan dengan ujung jari beradapada serviks dibagian posterior dantangan lainnya tepat dibawahbladder dibagian anteriornya. Jikaperdarahan berhenti denganmelakukan kompresi tersebut, makaada peluang baik untuk dilakukanaplikasi jahitan B-lynch yang akanbekerja dan menghentikanperdarahan 10.Jika kriteria dari uji penggunaanjahitan B-lynch sudah didapatkan,uterus tetap dalam keadaaneksteriorasi hingga aplikasinyalengkap. Asisten senior mengambilalih dalam melakukan kompresi danmempertahankannya dengan duatangan selama dilakukannya jahitan

oleh ahli bedah yang memimpin.4. Jahitan pertama dilakukan 3 cm di

bawah insisi histerotomi / seksiosesaria pada sisi kiri pasien dandirajut sepanjang rongga uterusuntuk menutup 3 cm diatas tepiinsisi kira-kira 4 cm dari bataslateral uterus (gambar 1a(i);

5. Jahitan kemudian dilakukan padabagian atas uterus dan bagianbelakangnya. Saat lokasi jahitantepat difundus, penjahitan harusdilakukan kurang lebih vertikal danberada sekitar 4 cm dari kornu, tidakada kecenderungan terjadinyapergeseran kearah lateral menujubroad ligamen karena uterus telahdikompresi dan jahitan melekat,sehingga memastikan bahwapenutupan jahitan yang tepat telahdicapai dan dipertahankan (gambar1a);

6. Pada bagian belakang uterus dimanapenjahitan dilakukan sepanjangdinding uterus. Tepatnya padabidang horizontal pada tingkat insisiuterus dari perlekatan / insersiligament uterosakral (gambar 1b);

7. Saat jarum menembus sisi ronggauterus dari dinding posterior, laludiarahkan ke dinding posterior,sehingga jahitan berada diatasfundus dan pada sisi kanan anterioruterus. Jarum dimasukkan kembali

ke rongga uterus seperti yangdilakukan pada sisi kiri, yaitu 3 cmdiatas insisi atas dan 4 cm dari sisilateral uterus melalui tepi atas insisi,menuju rongga uterus dan keluarlagi sepanjang 3 cm dibawah tepibawah insisi (gambar 1a (ii));

8. Asisten mempertahankan kompresisaat benang jahitan dilekatkan darisudut yang berbeda untukmemastikan tekanan yang seragamdan tidak bergeser. Kedua ujungjahitan dilakukan double throwknot untuk keamanan dalammempertahankan tekanan;

9. Tekanan pada kedua ujung benangdapat dijaga selama prosespenutupan segmen bawah rahimyang diinsisi atau simpul diikatterlebih dahulu diikuti denganpenutupan segmen bawah rahim(gambar 2c) jika ini dipilih, hal inisangat penting untukmemperhatikan sudut insisihisterotomi dan posisi jahitansebelum simpul ini diikat untukmemastikan bahwa segmenterbawah telah tertutup dan sudutinsisi tertutup rapat. Kedua prosedurini sama baiknya. Sangat pentinguntuk mengidentifikasi sudut insisiuterus untuk meyakinkan tidak adatitik perdarahan.

Gambar 1 :a c Prosedur Teknik B-Lynch 10

10. Pasca aplikasi dan penutupanhisterotomi. Pada tahapan ini dapatterjadi efek maksimum dari tekananjahitan, dalam kurun waktu 24-48jam. Karena uterus mengkerut padaminggu pertama setelah persalinanpervaginam / seksio sesarea, jahitanmulai kehilangan kontraksinya ,akantetapi proses hemostasis telahterjadi. Tidak ada alasan untukmenunda penutupan dindingabdomen setelah aplikasi jahitan.Asisten berdiri diantara keduatungkai dan melakukan pembersihanpada vagina dan meyakinkan bahwaperdarahan telah terkontrol.

Aplikasi Setelah Persalinan NormalVagina.

Jika laparatomi diperlukansebagai manajemen dari perdarahanatonia postpartum, histerotomi sangatpenting untuk melakukan aplikasijahitan B-lynch. Histerotomi dilakukanuntuk mengeksplorasi rongga uterin,mengeluarkan produk-produk konsepsi ,mengevakuasi blood clot yang besar danmendiagnosa plasentasi abnormal,kerusakan dan perdarahan. Teknikpenjahitan B-lynch denganmodifikasinya, tanpa histerotomi akanmengakibatkan perdarahan postpartumsekunder oleh karena itu memastikanbahwa rongga uterus benar-benarkosong. Kemudian histerotomi bisa jugauntuk menunjukkan bahwa penjahitanyang benar dari jahitan tersebut akanmemberi efek kompresi maksimum,selama dan setelah penjahitan, denganmemakai teknik B-lynch , ini juga untukmenghindari obliterasi servikal / ronggauterus yang bias menyebabkanpenumpukan bekuan darah, debrisinfeksi, pyometra, sepsis dan kematian.Penjahitan untuk plasentasi abnormal22,24,25,26. Jahitan B-lynch bisabermanfaat pada kasus plasenta akreta,perkreta, dan inkreta. Kompresi jahitantransversal ke anterior bawah atauKompartemen posterior atau keduanya,dilakukan untuk mengontrol perdarahan.Jika ini tidak berhasil longitudinal bracejahitan component bisa dilakuan untuk

memicu proses hemostasis 26.Seluruh uterus dikompresi dari

atas ke bawah dan dari kiri ke kananmenggunakan benang yang dapatdiserap , mengikat pada anterior danposterior segmen bawah uterus sehinggaintegritas dan hemostasis dipelihara,sebagaimana dibuktikan olehlaparoskopi, histerosalpingografi, USSdan MRI dan visualisasi langsung uteruspada saat operasi sesarea elektifberikutnya 27,28. Rongga yang tetapterbuka ini untuk aliran darah tetapterjaga . Pyometra, yang telahdilaporkan dalam satu kasus setelahjahitan Teknik Square dimana teknik inimenghilangkan rongga uterus 25.Kejadian ini belum ada laporan padapasien yang menggunakan teknik jahitanB-Lynch. Salah satu pengamatan yangpaling penting untuk komplikasi jahitanB-Lynch adalah involusi cepat dariuterus selama minggu pertama pascapersalinan. Fisiologis ini mencegahproses ketegangan berlebihan darijahitan ke uterus.

Jahitan kompresi uterus tepatuntuk perdarahan postpartum primerdan sekunder pada atonia uteri, DIC,plasenta akreta, inkreta dan previa.Tindakan ini tidak direkomendasikanpada perdarahan postpartum primer dansekunder tanpa terlebih dahulumenggunakan langkah-langkah medisyang telah direkomendasikan. Memangdianjurkan sebelum dilakukanpembedahan lebih radikal. Landasanpengelolaan pada perdarahanpostpartum dengan teknik ini adalahdiagnosis dini sebelum pasien menjaditerancam. Teknik jahitan B-Lynchmemperoleh kepercayaan diseluruhdunia sebagai alternatif histerektomidalam pengelolaan perdarahanpostpartum sebagaimana ditunjukkandalam literatur internasional. Prosedurini lebih cepat dan sederhana dari padahisterektomi atau ligasi iliaka internal 29.Keuntungan Teknik Jahitan B-Lynch1. Aplikasi sederhana;2. Life saving;3. Relatif aman;

4. Mempertahankan uterus danfertilitas;

5. Hemostasis dapat dinilai segerasetelah aplikasi;

6. Daya regang berkurang dalam 48jam, sehingga menghindari adanyakerusakan permanen pada uterus;

7. Uterus yang terbukamemungkinkan mengeksplorasirongga uterus untuk mengeluarkanproduk-produk yang tertinggal danmemungkinkan penjahitanlangsung dibawah visualisasioperator.

3.2 Jahitan UBeberapa prosedur melibatkan

kompresi dengan jahitan seperti penahanuntuk mempertahankan uterus setelahperdarahan dengan atonia 11,15,23,45 , jugadengan kombinasi dengan intrauterinebalon kateter 46. Yang lain menjelaskanbeberapa jahitan persegi dan jahitanvertikal ke dalam segmen bawah rahimdikombinasikan dengan jahitanpenetrasi miring pada korpus ataubeberapa jahitan vertikal 24,47,48,49.

Gambar 2 teknik Jahitan UAplikasi jahitan U

Benang Vicryl 0 Yang dapatdiserap dan sebuah jarum XLHmelengkung digunakan secara manualuntuk menjahit. Untuk melakukanjahitan tunggal U, jarum disisipkan didinding ventral uterus, dilanjutkanmelalui dinding posterior dan kemudiankembali ke ventral dinding tempatbenang itu bergabung dengan simpulganda (Gambar 2a dan b). Sementaraahli bedah yang memimpin mengikatjahitan, yang lain membantudilakukannya kompresi uterusbimanual. Jumlah jahitan yangdibutuhkan tergantung pada ukuranuterus dan banyaknya perdarahan.Secara umum, memakai 6-16 jahitan Upada barisan horizontal sepanjang uterus(Gambar 2), mulai dari fundus danberakhir di serviks. Jadi, kira-kira 2-4

cm jaringan dipadatkan dalam setiapjahitan. Antibiotik diberikan pada semuakasus. Ini dilanjutkan pasca operasiselama 5 hari 50.

3.3 Metode Jahitan HaemostaticMultiple Square (Cho)

Teknik ini diperkenalkan olehCho JI pada tahun 2000 24. Tujuan dariteknik ini adalah untuk mendekatidinding uterus anterior dan posteriorsehingga tidak ada ruang sisa padarongga uterus. Demikian jugaperdarahan dari endometrium karenaatonia uteri atau plasenta bed terkontrolkarena tekanan 22.

Teknik ini dilakukan di tempatyang banyak perdarahan pada seluruhdinding uterus, dari lapisan serosadinding anterior ke dinding posterior,

melalui rongga uterus, teknik jahitan iniberbentuk angka 7 atau angka 8 denganmenggunakan jarum bedah lurus,benang chromic atraumatic nomor 1.beberapa jahitan kemudian dimasukkansehingga tidak ada ruang sisa padarongga uterus. Jika perdarahandisebabkan oleh atonia uterus, empatsampai lima jahitan persegi ditempatkansecara merata seluruh uterus dari funduske segmen yang lebih rendah. Jikaperdarahan itu karena plasenta akreta,dengan sumber perdarahan dari tempatplasenta, jahitan difokuskan pada duasampai tiga tempat sumber perdarahanyang banyak. Dengan menjahit beberapadaerah dengan metode ini, perdarahandapat dikendalikan dengan menekandinding uterus anterior dan posterior.Jika perdarahan terjadi di segmen bawahuterus karena plasenta previa,hemostasis dilakukan pada beberapatempat dengan jahitan persegi disisipkan

setelah mendorong kandung kemih kebawah 22. Namun teknik ini dapatmenyebabkan risiko pada rongga uterusdengan perkembangan selanjutnyamenjadi pyometra 25. Teknik ini jugakurang berhasil dibandingkan dengnteknik jahitan B-Lynch 51.2.4.2.4.4 Modifikasi Teknik B-LynchOleh Hayman

Modifikasi teknik B-Lynch olehHayman (2002) 23, memilikikeunggulan, teknik yang sederhana dancepat, untuk melakukannya tidakmemerlukan uterus dibuka.Menggunakan jarum lurus Dexonnomor 2, jahitan dilakukan tusukan padaseluruh dinding uterus , di atas refleksikandung kemih, dari dinding anterior (3cm di bawah dan 2 cm medial tepibawah rongga uterus) ke posteriordinding uterus 22.

Gambar 3 Teknik Hayman Gambar 4 Teknik Chomultiple squareDAFTAR PUSTAKA1. WHO. Maternal mortality in 2000.

Department of Reproductive Healthand Research WHO, 2003.

2. Saifudin AB. Issues in training foressential maternal healthcare inIndonesia. Medical Journal ofIndonesia Vol 6 No. 3, 1997: 140 148.

3. UNFPA, SAFE Research study andimpacts. Maternal mortality update2004, delivery into good hands.New York, UNFPA; 2004.

4. Depkes RI, Dirjen Binkesmas.Prinsip Pengelolaan Program KIA.Dalam: Pedoman PemantauanWilayah Setempat Kesehatan Ibudan Anak (PWS-KIA). 2004. Hal.1-11.

5. Prendiville W, Elbourne D. Careduring the third stage of labour. In:ChalmersI, Enkin M, Keirse MJNC(ed). Effective Care in Pregnancyand Childbirth.Oxford: OxfordUniversity Press, 1998, 11451169.

6. Prendiville WJ, Elbourne D,McDonald S. Active versusexpectant management in the thirdstage of labour. Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2000, Issue3. Art No: CD000007. DOI:10.1002/ 14651858.CD000007.

7. Engelsen IB, Albrechtsen S,Iversen OE. Peripartumhysterectomy-incidence andmaternal morbidity. Acta ObstetGynecol Scand 2001;80:409412.

8. Francois K, Ortiz J, Harris C, FoleyMR, Elliott JP. Is peripartumhysterectomy more common inmultiple gestations? ObstetGynecol 2005;105:13691372.

9. Wingprawat S, Chittacharoen A,Suthutvoravut S. Risk factors foremergency peripartum Sesareaeanhysterectomy. Int J GynaecolObstet 2005;90: 136 137.

10. B-Lynch C, Keith L.G., LalondeA.B., Karoshi M (2006)Postpartum Hemorrhage 1stPublished. Sapiens Publishing,UK.287-98

11. Anderson J, Etches D, Smith D.Postpartum haemorrhage. InDamos JR, Eisinger SH, eds.Advanced Life Support inObstetrics (ALSO) provider coursemanual. Kansas: AmericanAcademy of Family Physicians,2000:115

12. Nelson GS, Birch C. Compressionjahitans for uterine atony andhemorrhage following Sesareaeandelivery. Int J Gynecol Obstet2006;92:248250.

13. Schuurmans, et al, 2000, SOGCClinical Practice Guidelines,Prevention and Management ofpostpartum Haemorrhage, No. 88,April 2000.

14. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H,Abdel-Aleem MA, 2008.Uterine

massage for preventing postpartumhaemorrhage (Review) In : TheCochrane Library, Issue 3

15. B-Lynch C, Keith L.G., LalondeA.B., Karoshi M (2006)Postpartum Hemorrhage 1stPublished. Sapiens Publishing,UK.256-61.

16. B-Lynch C, Keith L.G., LalondeA.B., Karoshi M (2006)Postpartum Hemorrhage 1stPublished. Sapiens Publishing,UK..

17. Koh E, Devendra K, Tan L K B-Lynch jahitan for the treatment ofuterine atony Singapore Med J2009; 50(7) : 693

18. El-Hammamy E, B-Lynch C. Aworldwide review of the uses of theuterine compression jahitantechniques as alternativetohysterectomy in the managementof severe post-partumhaemorrhage. J Obstet Gynaecol2005;25:1439

19. Hayman RG, Arulkumaran S, SteerPJ. Uterine compression jahitans:surgical management of postpartum hemorrhage. ObstetGynecol 2002; 99:5026

20. Cho JH, Jun HS, Lee CN.Hemostatic suturing technique foruterine bleeding during cesareandelivery. Obstet Gynecol 2000;96:12931

21. Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML.Pyometra after hemostatic squarejahitan technique. Obstet Gynecol2002;99:5069

22. B-Lynch C, Cowen M.J. A newnon-radical surgical treatment ofmassive post partum hemorrhage.Contemp Rev Obstet Gynaecol1997; March:1924 C. B-Lynch

23. Ferguson JE, Bourgeois FJ,Underwood PB. 2000. B-Lynchjahitan for postpartumhaemorrhage. Obstetrics andGynecology 95(6 Pt 2):1020 1022.

24. Basket TF. 2003. Emergencyobstetric hysterectomy. BJOG:AnInternational Journal of Obstetricsand Gynaecology 23(4),353 355.

25. Hebisch G, Huch A. 2002. Vaginaluterine artery ligation avoids highblood loss and puerperalhysterectomy in postpartumhemorrhage. Obstetrics andGynecology 2002; 100(3): 574 578.

26. Tsitpakidis C, Lalonde A, Danso D,B-Lynch C. Long term anatomicaland clinical observations of theeffects of the B-Lynch uterinecompression jahitan for themanagement of post partumhemorrhage ten years on. JObstet Gynaecol 2006; in press

27. Grotegut CA, Larsen FW, JonesMR, Livingston E. Erosion of a B-Lynch jahitan through the uterinewall: a case report. J Reprod Med2004; 49: 849-52.

28. Wohlmuth CT, Gumbs J, Quebral-Ivie J. B-Lynch jahitan: a caseseries. Int J Fertil Womens Med2005; 50:164-73.

29. Joshi MV, Shrivastava M. Partialischaemic necrosis of the uterusfollowing a uterine bracecompression jahitan. BJOG 2004;111:279-80.

30. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH,Abu J, Cowen MJ. 1997. TheBLynch surgical technique for thecontrol of massive postpartumhaemorrhage: An alternative tohysterectomy? Five cases reported.British Journal of Obstetrics andGynaecology 104:372 375.

31. Pal M, Biswas A K , BhattacharyaSM. (2003) B-Lynch Bracesuturing in primary postpartumhaemorrhage during sesareaeansection. J Obst. Gynaecol Res.2003Oct;29(5): 317-20

32. Majhar S B , Yasmin S, Guljar S. (2003) Management of massivepostpartum hemorrhage by B-Lynch brace jahitan. J Collphysicians Surg. Pak. 2003 Jan;13(1): 51-2

33. OLeary JA. 1986. Stop ofhaemorrhage with uterine arteryligation. Contemporary Obestetricsand Gynaecology 28:13 16

34. Dacus JV, Busowski MT, BusowskiJD, Smilthson S, Masters K andSibai BM. 2000. Surgical treatmentof uterine atony employing the B-Lynch technique. Journal ofMaternal-Fetal Medicine 9(3):194 196.

35. Abd Rabbo SA. 1994. Step-wiseuterine devascularization: a noveltechnique for management ofuncontrollable postpartumhaemorrhage with the preservationof the uterus. American Journal ofObstetrics and Gynaecology171:694 700

36. Maier RC. 1993. Control ofpostpartum haemorrhage withuterine packing. American Journalof Obstetrics and Gynecology169:317 321.

37. Kalu E, Wayne C, Croucher C,Findley I, Manyonda I. 2002.Triplet pregnancy in a JehovahsWitness: recombinant humanerythroietin and ironsupplementation for minimising therisks of excessive blood loss.BJOG:An International Journal ofObstetrics and Gynaecology109:723 725.

38. Danso D, Reginald P. 2002.Combined B-lynch jahitan withintrauterine balloon cathetertriumphs over massive postpartumhaemorrhage. BJOG:AnInternational Journal of Obstetricsand Gynaecology 109(8):963.

39. Gupta Anjali, Nanda Smriti,Dahiya Pushpa, ChauhanMeennakshi, Sangwan KrishnaPlacenta percreta causingspontaneous uterine rupture in latepregnancy: conservative surgicalmanagement. Australian and NewZealand journal of Obstetrics andgynaecology August 2003 Vol 43issue 4 p-334

40. Chaudhary P1, Sharma S2, YadavR3, Dhaubhadel P4 B-Lynch Bracejahitan for conservative surgicalmanagement for placenta increta.Kathmandu University Medical

Journal (2003) Vol. 2, No. 2, Issue6, 149-151

41. Bhal K, Bhal N, Mulik V, ShankarL. The uterine compressionjahitana valuable approach tocontrol major haemorrhage atlower segmentsesareaean section.JObstet Gynaecol 2005;25:10-14.

42. Nelson WL, OBrien JM. Theuterine sandwich for persistentuterine atony: combining the B-Lynch compression jahitan and anintrauterine Bakriballoon. Am JObstet Gynecol 2007;196:e9e10.

43. Tjalma WAA, Jacquemyn Y. Auterus-saving procedure forpostpartum haemorrhage. Int JGynaecol Obstet 2004;86:396397.

44. Hwu YM, Chen CP, Chen HS, SuTH. Parallel vertical compressionjahitans: a technique to controlbleeding from placenta praevia orakreta during sesareaean section.Br J Obstet Gynaecol2005;112:14201423.

45. Ouahba J, Piketty M, Huel C,Azarian M, Feraud O, Luton D,Sibony O, Oury JF. Uterinecompression jahitans forpostpartum bleeding with uterineatony. Br J Obstet Gynaecol2007;114:619622.

46. Hackethal1,*, D. Brueggmann1, F.Oehmke1, H.-R. Tinneberg1, M.T.Zygmunt2 and K. Muenstedt1Uterine compression U-jahitans inprimary postpartum hemorrhageafter Cesarean section: fertilitypreservation with a simple andeffective technique Hum. Reprod.Advance Access publishedNovember 17, 2007

47. Smith KL, Baskett TF. 2003.Uterine compression jahitans as analternative to hysterectomy forsevere postpartum haemorrhage.Journal of Obstetrics andGynaecology Canada. 2003;25(3):197 200.

48. Shakila Yasmin ( 2003) B-Lynchbrace jahitan as an alternative tohysterectomy for severe PPH.

Pakistan J Med Res Sep 2003 ;42(3) : 146-148

49. David, L. Dunn The WoundClosure Manual. Ethicon, inc aJohnson & Johnson company