PEMFİGUSLU HASTALARIN SAĞLIKLI BİRİNCİ · 2019. 5. 10. · Pemfigus intraepidermal ayrışmanın anatomik lokalizasyonuna göre pemfigus vulgaris (PV) ve pemfigus foliaseus (PF)

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI

PEMFİGUSLU HASTALARIN SAĞLIKLI BİRİNCİ

DERECE AKRABALARINDA PEMFİGUS

OTOANTİKORLARININ SIKLIĞININ

ARAŞTIRILMASI

Dr. Suhan GÜNAŞTI

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Soner UZUN

ADANA - 2005

TEŞEKKÜR

Beni yetiştiren, her türlü imkanı sağlayan ve her an destek olan sayın hocalarım

Prof. Dr. Hamdi R. MEMİŞOĞLU, Prof. Dr. M. Alpaslan ACAR, Prof. Dr. Varol L.

AKSUNGUR, Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ, Prof. Dr. Y. Gül DENLİ, Doç. Dr.

Mehmet KARAKAŞ, Yrd. Doç. Dr. Aydın YÜCEL’e,

Tez çalışma süresi boyunca yakın desteğini, bilgilerini ve tecrübelerini

esirgemeyen ve bana bilimsel çalışma zevkini aşılayan tez hocam sayın Doç. Dr. Soner

UZUN’a,

Verilerin istatistiksel analizlerindeki katkılarından dolayı Biyoistatistik Anabilim

Dalı Öğretim Üyesi sayın Prof. Dr. Refik BURGUT’a ve araştırma görevlisi sayın

Yaşar SERTDEMİR’e,

Çalışmam boyunca gösterdiği değerli çaba ve emek için laboratuar görevlimiz

sayın Gökçen GÖKÇE’ye,

Tezimin yazımında yardımlarını esirgemeyen Anabilim Dalı sekreterimiz sayın

Birsen ÇETGİN’e, bana destek olan araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve tüm Anabilim

Dalı çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım.

Bu Çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu’nun desteği ile gerçekleştirilmiştir.

Proje No: TF2004LTP7

i

İÇİNDEKİLER

Sayfa No

TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iv KISALTMA LİSTESİ v ÖZET - ANAHTAR SÖZCÜKLER vi ABSTRACT - KEYWORDS vii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 2

2.1 Sınıflandırma 2 2.2 Epidemiyoloji 3 2.3 Patogenez 3 2.4 Klinik bulgular 9

2.4.1 Pemfigus vulgaris 9 2.4.2 Pemfigus foliaseus 10 2.4.3 Paraneoplastik pemfigus 10 2.4.4 IgA pemfigusu 11 2.4.5 İlaca bağlı pemfigus 11

2.5 Histopatoloji 11 2.6 İmmünofloresan yöntemler 13

2.6.1 Pemfigusta direkt immünofloresan tetkiki 13 2.6.2 Pemfigusta indirekt immünofloresan tetkiki 15

2.7 Pemfigusta ELİSA 16 2.8 Tedavi 16 2.8.1. Genel tedavi prensipleri 16

2.8.2 Pemfigusta yardımcı ve destekleyici tedaviler 18 2.9 Prognoz 18

3. GEREÇ VE YÖNTEM 19 4. BULGULAR 23 5. TARTIŞMA 32 6. SONUÇ ve ÖNERİLER 39 7. KAYNAKLAR 40 8. ÖZGEÇMİŞ 47

ii

TABLO LİSTESİ

Tablo no Sayfa no

Tablo 1 Pemfigusun sınıflandırılması 2

Tablo 2 Desmozomal proteinler 4

Tablo 3 Pemfigus antijenleri 8

Tablo 4 Pemfigus tedavisi 17

Tablo 5 Hasta akrabalarının sıçan ve maymun özefagusu

substratları kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan

test sonuçları

23

Tablo 6 Kontrol grubunun sıçan ve maymun özefagusu substratları

kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan test sonuçları

25

Tablo 7 Hasta akrabalarının ELİSA sonuçları 26

Tablo 8 Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu

substratında elde edilen titrasyonların karşılaştırılması

27

Tablo 9 Akraba grubu ile kontrol grubunun maymun özefagusu


28

Tablo 10 Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında

elde edilen 1/10 ve üzeri titrasyonlarının karşılaştırılması

28

Tablo 11 Anne-baba, kardeş ve çocuklarda sıçan özefagusu

substratında elde edilen pozitiflik oranları

29

Tablo 12 Sıçan ve maymun özefagusu substratlarında akraba ve

kontrol gruplarında elde edilen sonuçların

değerlendirilmesi

30

iii

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no Sayfa no

Şekil 1 Hedef antijenlerin yer aldığı desmozomal model 5

Şekil 2 Desmozomdaki olası düzeni ve protein etkileşimini gösteren

spekülatif model

5

Şekil 3 Pemfiguslu bir hastada gövde ve ekstremitelerde erozyonlar 9

Şekil 4 Pemfiguslu bir hastada oral mukozada erozyonlar ve bül atığı 9

Şekil 5 Pemfigus vulgaris histopatolojisi; suprabazal bül, süperfisiyal

perivasküler infiltrasyon, bazal keratinositlerde “mezar taşı

sırası” görünümü (HE,X150)

13

Şekil 6 Pemfigus vulgariste sitolojik bulgular; akantolitik hücreler

(Tzanck smear, Giemsa boyası.)

13

Şekil 7 Pemfigusta direkt immünofloresan bulguları 14

Şekil 8 Paraneoplastik pemfigusta immünofloresan bulguları 15

Şekil 9 Pemfigus eritematozusda direkt immünofloresan bulguları 15

Şekil 10 Pemfigusta indirekt immünofloresan (substrat: maymun

özefagusu)

16

Şekil 11 Pemfigusta indirekt immünofloresan (substrat: sıçan özefagusu) 16

Şekil 12 İndirekt immünofloresan yönteminin uygulanışı 20

Şekil 13 ELİSA yönteminin uygulanışı 21

Şekil 14 Direkt immünofloresan yönteminin uygulanışı 22

Şekil 15 Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu


27

Şekil 16 Akraba ve kontrol grubunun maymun özefagusu substratında

elde edilen titrasyonların karşılaştırılması

28

Şekil 17 Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde

edilen 1/10 ve üzeri titrasyonlarının karşılaştırılması

29

Şekil 18 Sıçan özefagusunda anne-baba, kardeş ve çocuklarda pozitiflik

oranları

30

iv

KISALTMA LİSTESİ

C3 : Kompleman 3

DİF : Direkt immünofloresan

Dsg1 : Desmoglein 1

Dsg3 : Desmoglein 3

ELİSA: Enzim linked immunosorbent assay

İEN : İntraepidermal nötrofilik IgA dermatozu

İİF : İndirekt immünofloresan

İSA : İntersellüler aralık

PNP : Paraneoplastik pemfigus

PF : Pemfigus foliaseus

PV : Pemfigus vulgaris

SPD : Subkorneal püstüler dermatoz benzeri

v

ÖZET

Pemfiguslu Hastaların Sağlıklı Birinci Derece Akrabalarında Pemfigus Otoantikorlarının Sıklığının Araştırılması

Pemfigus epidermal hücre yüzey antijenlerine karşı otoantikorların gelişimi ile karakterize otoimmün büllöz bir hastalıktır. Etyopatogenezde genetik ve çevresel faktörlerin rol oynadığına dair kanıtlar vardır. Hastalığın HLA ile ilişkisi gösterilmiştir. Bildirilen ailesel olguların yanı sıra farklı popülasyonlarda yapılan çalışmalarda pemfigusa ait otoantikorlar hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarının serumlarında da saptanmıştır. Bu çalışmada bölgemizdeki pemfiguslu hastalarda herediter faktörlerin rolünü belirleyebilmek amacıyla immünofloresan ve ELİSA gibi otoantikor testleri kullanarak, pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında dokuda ve serumda pemfigus otoantikorlarının varlığı ve sıklığı araştırıldı. Çalışma kapsamına alınan 29 pemfiguslu hastanın, 68 sağlıklı birinci derece akrabasından alınan serum ve deri örnekleri immünofloresan ve ELİSA yöntemleri ile çalışıldı. Serumda dolanan otoantikorların varlığı, sıçan özefagusu substrat olarak kullanıldığında hasta akrabası grubunda 1/20 ve üzeri titrasyonlarda sağlıklı kontrol grubuna oranla istatistiksel olarak anlamlı bulunmasına karşın, maymun özefagusu substrat olarak kullanıldığında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. ELİSA metodunu uyguladığımız 32 hasta akrabasından sadece birinde spesifik otoantikorlar saptandı. Serumlarında antikor saptanan 13 hasta akrabasına aynı zamanda direkt immünofloresan testi uygulandı ve hiçbirisinin derisinde antikor depolanması gözlenmedi. Çalışma grubumuzdaki pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında pemfigus otoantikorlarının bulunma sıklığı yüksek saptanmamıştır. Pozitif saptanma sıklığı sağlıklı hasta akrabalarında ancak belirli substratlarda ve titrasyonlarda sağlıklı kontrol gruplarına göre anlamlı farklılıklar gösterebilmiştir. Bu bulgular ile bölgemizde görülen pemfigusun etyopatogenezinde herediter faktörlerin etkisinin sınırlı olabileceği sonucuna varılmıştır. Anahtar sözcükler: Ailesel, herediter, otoantikor, pemfigus

vi

ABSTRACT

Investigating of the Frequency of Pemphigus Autoantibodies in the First-Degree Healthy Relatives of Patients with Pemphigus

Pemphigus is an autoimmune blistering disease characterized by circulating autoantibodies against the keratinocyte cell surface. The evidences indicate that genetic and environmental factors may play a role in the aetiopathogenesis of the disease. Pemphigus is associated with alleles of HLA. The pemphigus autoantibodies were also demonstrated in the sera of the first-degree healthy relatives of patients with pemphigus in previous studies in different populations In this study to determine role of the hereditary factors in aetiopathogenesis of the disease in our region, frequency and existence of pemphigus autoantibodies were investigated in sera and in skin in the first-degree healthy relatives of the patients with pemphigus by using autoantibody tests such as immunofluorescence and ELISA. Sera and skin samples which were obtained from 68 first-degree healthy relatives of the 29 patients with pemphigus were examined by using ELISA and immunofluorescence tests. The titers of 1/20 and above of circulating antibodies in sera were found as statistically significant between healthy relatives and healthy controls in rat esophagus substrates. But there were no significant differences between titers of both groups in the substrates of monkey esophagus. ELISA was performed to 32 healthy relatives. The antidesmoglein 3 antibodies were detected only in one relative. Direct immunofluorescence test was performed to 13 healthy relatives. All samples were determined as negative. As a result of our study the frequency of the pemphigus autoantibodies was not high in the first-degree healthy relatives of the patients with pemphigus. It was only found to be statistically significant in certain substrates and titers. By considering these findings, we concluded that the hereditary factors seem to effect to aetiopathogenesis of the pemphigus in limited degree in our region. Keywords: Autoantibodies, familial, hereditary, pemphigus

vii

1. GİRİŞ

Pemfigus, epidermal hücre yüzey antijenlerine karşı gelişen otoantikorların

etkisi ile deri ve müköz membranlarda epidermal ayrışma, yani klinik olarak bül

ve/veya erozyonlar oluşumu ile karakterize, hayatı tehdit eden otoimmün bir

hastalıktır1. Söz konusu otoantikorların epidermal ayrışmaya nasıl yol açtıkları

konusunda pek çok bilgi vardır2-5. Ancak, etyopatogenezde özellikle üzerinde durulan

genetik ve çevresel karşılıklı etkileşimin, hastalarda otoantijenlere karşı nasıl

duyarlanma yarattığı ve bunun sonucunda da patojen otoantikorların nasıl geliştiği

konusunda henüz yeterli bilgiye sahip değiliz. Pemfiguslu hastalarda otoantikor

gelişiminde herediter faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Genetik predispozisyonun

hastalığın etyopatogenezine olan etkisi ile ilgili düşünceler ilk kez Japon ve Yahudi

pemfigus vulgarisli hastalarda HLA-A10 insidansının arttığının tespiti ile gündeme

gelmiştir6,7. Sonraki çalışmalarda Yahudi pemfigus vulgarisli hastalarda HLA-DR4 ve

HLA-DR6 insidansının %90 gibi oldukça yüksek düzeylerde olduğu ortaya konmuştur8.

Ayrıca bugüne kadar genetik predispozisyonu çağrıştıracak biçimde 25 tane ailesel

pemfiguslu tanımlanmıştır9-19. Tüm bu mevcut bilgiler pemfigus patogenezinde genetik

yatkınlığın ne kadar rol oynadığı, bunun hasta popülasyonumuzdaki etkisinin ne olduğu

ve bu etkinin hastalık gelişmeden önce tespit edilebilir olup olmadığı sorularını akla

getirmektedir. Bu soruları temel alan çalışma amacımız doğrultusunda pemfiguslu

hastalarımızın birinci derece akrabalarında otoantikor testleri olan immünofloresan ve

ELİSA testlerini kullanarak dokuda depolanmış olan ve serumda dolanan otoantikor

düzeylerinin bakılması ve yine akrabalarındaki spesifik otoantikor düzeylerinin

varlığının ve sıklığının araştırılması planlandı.

1

2. GENEL BİLGİLER

Pemfigus, Yunanca bül, balon anlamına gelen pemphix kelimesinden köken alır.

Wichman tarafından 1791’de isimlendirilmiş olup, kronik büllöz dermatozların en

önemli grubu olarak tanımlanır20. Pemfigus epidermal hücre yüzeylerindeki desmoglein

(Dsg) 1 ve desmoglein 3 gibi adezyon moleküllerine karşı IgG otoantikorlarının

gelişmesi sonucu deri ve müköz membranların bül ve erozyonları ile karakterize

otoimmün büllöz bir hastalıktır. Histolojik olarak intraepidermal bül ve akantolizis,

immünolojik olarak ise kanda dolanan ve keratinositlerin hücre yüzey antijenlerine karşı

gelişen IgG otoantikorları ile karakterizedir1.

2.1 Sınıflandırma

Pemfigus intraepidermal ayrışmanın anatomik lokalizasyonuna göre pemfigus

vulgaris (PV) ve pemfigus foliaseus (PF) şeklinde iki ana gruba ayrılır. PV suprabazal

ayrışma gösterirken, PF granüler tabaka ve subkorneal bölgede ayrışma gösterir.

İmmünolojik özellikler klinik ve histopatolojik bulgular ile birlikte değerlendirildiğinde

ise pemfigus grubu hastalıklar dört ana gruba ayrılır1 (Tablo1).

Tablo 1. Pemfigusun sınıflandırılması1

Tip Alt tipleri

Pemfigus vulgaris • Pemfigus vejetans • İlaca bağlı

Pemfigus foliaseus • Pemfigus eritematozus • Fogo selvagem (Endemik PF) • İlaca bağlı

Paraneoplastik pemfigus -

Ig A pemfigusu

• Subkorneal püstüller dermatoz benzeri

• İntraepidermal nötrofilik IgA dermatozu

2

2.2 Epidemiyoloji

Pemfigus en sık 5. ve 6. dekadlarda, kadın ve erkeklerde eşit sıklıkla görülür.

Çocuklarda nadir olmakla beraber genç insanlarda nadir değildir21. Pemfigus insidans

ve prevelansı coğrafik bölgelere göre farklılık göstermektedir. Mevcut yayınlara

baktığımızda PV’nin Yahudi ve Akdeniz ırkında insidansının daha yüksek olduğunu

görmekteyiz. Genel olarak dünyadaki insidansı 0.076-2.7/100.000 arasındadır22-29.

Endemik PF, fogo selvagem ise Brezilya’nın bazı bölgelerinde %3.4’e kadar çıkan

sıklıkta görülmektedir1.

Ülkemizde Akdeniz bölgesinde insidansı 0.24/100.000’dir. En çok PV

görülmektedir. Hastalığın görülme yaşı ortalama 43’tür ve erkek/kadın oranı

1/1.35’tir30.

2.3 Patogenez

Mevcut bilgilerimiz pemfigusun otoimmün bir hastalık olduğunu

göstermektedir. İndükleyen olaylar bilinmemekle beraber ototantikorlar epidermal

keratinositler üzerindeki desmozomal glikoproteinler olan desmogleinlere karşı

gelişmektedir. Otoantikorların tipleri klinik formların farklılaşmasını da etkilemektedir.

Klasik pemfigusun klinik tipleri olan PV ve PF’li hastaların serumlarında

antidesmoglein otoantikorları bulunmaktadır. Sadece anti-Dsg3 IgG içeren serum,

sınırlı cilt lezyonu ile mukozal baskın PV’ye neden olmaktayken, anti-Dsg3 ve anti-

Dsg1’in birlikte bulunduğu serum, müköz membran ve deri lezyonlarının ikisine birden

neden olmaktadır. Sadece anti-Dsg1 içeren serum mukozal tutulum olmadan deriyi

etkileyen PF’ye yol açmaktadır31.

Hedef antijenler desmozomlarda bulunan hücreler arası adezyon molekülleri

olan Ca++ bağımlı, kaderin ailesinden desmoglein (Dsg) 1 ve 3’tür (Şekil 1 ve Şekil 2).

Desmogleinler desmozomların iç kısmının transmembran glikoprotein parçasıdır2.

Otoantikor Dsg’nin ekstrasellüler kısmının uzak bölgesine (EC1-5) bağlanır ve

epidermal hücrelerin ayrılmasına neden olur3 (Şekil 2). Bu antikorların hastalığın

3

patogenezindeki rolünü destekleyen bulgular şu şekilde sıralanabilir; i) hastalığın

aktivitesiyle dolanan pemfigus otoantikorlarının seviyelerinin ilişkili olması, ii) aktif

pemfiguslu anneden otoantikorların bebeğe transplasental geçişi ile yenidoğanda

büllerin olması, iii) PF ve PV hastalarındaki IgG otoantikorlarının insan deri

kültürlerine eklenmesi ile epidermisin subkorneal ve suprabazal alanlarında ayrışma

gözlenmesi, iv) PF, PV ve paraneoplastik pemfigustaki (PNP) IgG’lerin yenidoğan

farelere pasif transferi ile pemfigus hastalarındakine benzer intraepidermal büllerin

oluşturulması2.

Hücreler arası bağlantıyı sağlayan desmozomlar, epidermisin tüm tabakalarında

keratinositlerde bulunurlar. Ancak farklılaşma sırasında önemli yapısal ve sayısal

değişikliğe uğrarlar. Bazal tabaka üzerinde birkaç adet varken, stratum spinozum ve

granülozumda sayıları artar, stratum korneumda tekrar sayıları azalır. Dsg1 epidermisin

üst tabakalarında daha yoğun bulunur. Mukozalarda çok az sayıda saptanır. Dsg3 ise

özellikle epidermisin alt tabakalarında daha fazladır4.

Transmembran desmozomal kadherinler desmoglein ve desmocollini içeren

glikoproteinlerdir. Plak proteinler ise glikolize olmamış proteinlerdir ve plakin ailesi ve

armadillo benzeri proteinler olarak ikiye ayrılır4 (Tablo 2).

Tablo 2. Desmozomal Proteinler4

Kadherinler Desmoglein

Desmocollin

Armadillo ailesi üyeleri Plakoglobulinler

Plakophilin

Plakin ailesi üyeleri

Plectin

Desmoplakin

Envoplakin

Periplakin

4

Şekil 1. Hedef antijenlerin yer aldığı desmozomal model.

Şekil 2. Desmozomdaki olası düzeni ve protein etkileşimini gösteren spekülatif model4.

Pl:Plektin, Dp:Desmoplakin Pkp:Plakophilin, Pkg:Plakoglobin Env:Envoplakin

Per:Periplakin Dsc:Desmocollin Dsg:Desmoglein IFs:Intermediate filaments

Desmozomal plak

Keratinosit membran

Desmoglea

Ker

atin

IF

s

Pemfigus otoantikorlarının keratinositlerden, plazminojen aktivatörlerine

benzer biçimde proteaz salınımını indükleyerek de indirekt olarak bül oluşturduğu öne

sürülmüştür32. Farelerde Dsg3 geninde oluşturulmuş mutasyon sonucunda pemfigus

5

antikorlarının Dsg’lerin adezive fonksiyonlarını bozarak doğrudan bül oluşturduğu

gösterilmiştir. Dsg3 geni harap edilen farelerde PV’nin karakteristik lezyonları ile

beraber müköz membranlarda ve deride travma bölgelerinde suprabasal akantolizis

gözlenmiştir33. Sonuç olarak pemfigusta akantolizis yani epidermal ayrışma

desmogleinlerdeki yapısal bozukluğa ikincil olarak otoantikorların direkt etkisiyle veya

desmogleinler ile otoantikorlar arasında immünolojik etkileşme ile meydana

gelmektedir.

Otoreaktif T hücrelerinin de PV patogenezinde kritik rol oynadığı

düşünülmektedir. Çünkü; i) antikor üretimi T hücre yardımını gerektirir, ii) PV’de

CD4+ T hücrelerinin bulunması farklı HLA class II alellerinin güçlü ilişkisi nedeniyle

öne sürülmüştür ve iii) Dsg epitoplarını T hücrelerinin tanıması, B hücreleri tarafından

Dsg3 spesifik otoantikorlarının üretimini başlatma ve sürdürmede çok önemli rol

oynayabilir. Dsg3’ün ekstrasellüler kısmının farklı epitoplarını tanıyan otoreaktif T

hücreler tanımlanmıştır. Bu otoreaktif CD4+ T hücreler IL-4 ve IL-10 gibi Th2

sitokinleri üretirler. Th2 bağımlı IgG4 alt tipi otoantikorlar PV’li hastaların aktif

döneminde baskın görülürken, Th1 bağımlı IgG1 alt tipi otoantikorlar PV’li hastaların

remisyon döneminde baskındır. PV’li hastalardakine benzer ya da aynı HLA class II

allelerini taşıyan sağlıklı bireylerde de Dsg3’e karşı otoreaktif T hücre yanıtı geliştiği

gözlenmiştir. PV’li hastalardaki otoreaktif T hücreleri Th1 ve Th2 sitokinlerinin ikisini

birden üretirken sağlıklı kişilerdeki otoreaktif T hücrelerinden sadece Th0 üretimi

gözlenir3.

Nguyen et al. PV’nin patogenezinde desmoglein dışında alfa9-asetilkolin

reseptörlerine ve pemphaxine karşı da otoantikorlar tanımlanmıştır. Dsg3-/- farelere PV

hasta serumu verildiğinde Dsg dışındaki hedef antijenlerin varlığını destekler nitelikte

intersellüler boyanmalar saptamışlardır34.

Paraneoplastik pemfigusta sitoplazmik proteinler olan plakin ailesinin

(desmoplakin, BPAG1, envoplakin, periplakin ve plectin) tüm üyelerine karşın

otoantikorlar vardır31. Epitelyal proteinlere karşı tümörün otoimmüniteyi nasıl

indüklediği bilinmemektedir. Bir hipoteze göre anti-tümör immün yanıt, konağın

6

normal epitelyal proteinleri ile çapraz reaksiyon göstermektedir. Ayrıca otoimmüniteyi

tümör hücreleri tarafından üretilen disregüle sitokinlerin geliştirdiğine dair kanıtlar da

vardır. PNP’li hastalarda IL-6 seviyeleri belirgin olarak yükselmiş saptanır. PNP ile en

çok birlikteliği olan non-Hodgkin lenfoma, kronik lenfositer lösemi, Castelman

tümöründe in vitro olarak tümör hücrelerinin yoğun miktarda IL-6 salgıladıkları

gösterilmiştir. IL-6 ise B hücrelerinin farklılaşmasını ve immünglobulin üretimini

desteklemektedir. Buna uyar biçimde mystenia gravis, otoimmüm sitopeni gibi diğer

otoimmün hastalıklarda da, hastaların serumlarında IL-6 seviyeleri yüksek bulunur1.

İlaca bağlı pemfigus en sık penisilamin ve kaptopril ile gözlenmiştir. Penisilamin

ve kaptoprilin sülfidril grupları desmoglein 1 ve 3’ün sülfidril gruplarıyla etkileşir. Bu

etkileşim sonucunda ya direkt olarak adezyon molküllerine karışarak (intefering) ya da

bu molekülleri antijenik hale getirerek pemfigusa neden olurlar1,35.

IgA pemfigusu klinik ve histolojik görünümlerine göre subkorneal püstüler

dermatoz benzeri (SPD) ve intraepidermal nötrofilik IgA dermatozu (IEN) olarak ikiye

ayrılır. Subkorneal püstüler dermatoz tipinde desmokollin 1’e karşı, intraepidermal

nötrofilik IgA dermatozu tipinde ise Dsg1 ve Dsg3’e karşı otoantikorlar saptanmıştır .

Ishii et al. yaptığı bir çalışmada

36

intraepidermal nötrofilik IgA dermatozu tipi IgA

pemfiguslu hastalarda keratinosit hücre membranının ekstradesmozomal bölgesinde

keratinositler arasındaki intersellüler alanda da elektronmikroskobik olarak boyanmalar

tespit etmişlerdir. Bu çalışma hastalığın patogenezinde rol alabilecek desmozomal

olmayan transmembranöz glikoproteinlere karşı da otoantikorların gelişebileceğini

göstermektedir . 36

7

Tablo 3. Pemfigus Antijenleri4

Glikolize olmayan plak proteinleri

Proteinler Moleküler Ağırlık (kDa) Pemfigus Tipi

Desmoplakin 1 250 Paraneoplastik pemfigus

Desmoplakin 2 210 Paraneoplastik pemfigus

Plektin 300 Paraneoplastik pemfigus

Envoplakin 210 Paraneoplastik pemfigus

Periplakin 195 Paraneoplastik pemfigus

Desmozomal Kadherinlerin transmembran kor glikoproteinleri

Proteinler Moleküler Ağırlık (kDa) Pemfigus Tipi

Desmoglein 1 160

Pemfigus foliaseus

Jeneralize pemfigus vulgaris

Pemfigus herpetiformis

Paraneoplastik pemfigus

Desmoglein 3 130

Mukozal pemfigus vulgaris

Pemfigus vulgaris

Pemfigus foliaseus

Pemfigus herpetiformis

Paraneoplastik pemfigus

İEN Ig A pemfigus

Desmokolin 1 115

SPD Ig A pemfigus

Pemfigus vulgaris

Pemfigus foliaseus

Desmocolin 2 107 Pemfigus vulgaris

Pemfigus foliaseus

IEN: İntraepidermal nötrofilik SPD: Subkorneal püstüler dermatoz

8

2.4. Klinik bulgular

2.4.1 Pemfigus vulgaris

Pemfigus vulgarisin primer lezyonu gevşek büllerdir. Genellikle normal

görünümlü deriden ortaya çıksa da eritemli derinin üzerinden de gelişen büllerin kolay

rüptürü sonucu ağrılı erode alanlar meydana gelir. Bülün çevresindeki normal

görünümlü deriye basınç uygulandığında epidermisin ayrıştığı gözlenir ki buna

Nikolsky belirtisi denir. En çok tutulan bölgeler oral mukoza, saçlı deri, yüz, sırt, göğüs

ön duvarı, göbek, aksilla ve inguinal bölgelerdir (Şekil 3). Hastaların yarıdan fazlasında

tutulum oral mukozadan başlar ve konjuktiva, larinks, farinks, özefagus, vulva ve üretra

gibi mukoz membranlar da da lezyonlar görülebilir (Şekil 4). Lezyonlar genellikle

kaşıntısızdır, ağrılı olabilirler; ancak hiperpigmentasyon ile iyileşirler1.

Bazı hastalarda erozyonlar içerisinden üzerinden püy sızıntısı olan yoğun

granülasyon dokusu ve krut geliştirme eğilimindedir. Buna PV’nin bir alt klinik formu

olarak pemfigus vejetans denir. Söz konusu vejetasyonlar sıklıkla başta aksilla ve

inguinal bölge olmak üzere intertriginöz alanlar, saçlı deri ve yüze yerleşme

eğilimindedirler. Neuman tipinde vejetasyonlar PV’nin erode lezyonları üzerinde

gelişirken, Hallopeau tipinde lezyonlar püstüller şeklinde başlayıp hızla vejetasyonlara

dönüşür1,37.

Şekil 3. Pemfiguslu bir hastada gövde ve

ekstremitelerde erozyonlar Şekil 4. Pemfiguslu bir hastada oral mukozada

erozyonlar ve bül artıkları

9

2.4.2 Pemfigus foliaseus

Eritemli zeminde skuamlı, krutlu erozyonlar ile karakterizedir. Akantolizis

subkorneal alanda veya stratum granülosum tabakasında olduğu için gelişen büller

kolayca rüptüre olurlar. Sınırlı ve başlangıç lezyonları yüz, saçlı deri, gövde üst kısım

gibi seboreik bölgelerde lokalizedir ve oral mukoza tutulumu nadirdir. Hastalık yıllarca

lokalize kalabilir veya hızla ilerleyerek bazen eksfoliyatif eritrodermiye neden olabilir.

Güneşe ve/veya sıcağa maruziyet hastalık aktivitesini şiddetlendirebilir. Güney

Amerika’da görülen endemik formuna fogo selvagem denir1.

Senear-Usher sendromu olarak ta bilinen pemfigus eritematozus

(p. eritematozus) PF’nin lokalize varyantıdır ve daha benign seyirlidir. Lezyonlar

eritemli, kalın krutlu, büllöz ve hatta hiperkeratotiktir. Genellikle lupus eritematozusta

olduğu gibi yüz, çene, ve kulaklar tutulur. Hastaların %80’inde lupus band testi pozitif

iken (bazal membranda band tarzı en az iki immünoreaktanın granüler depolanması)

%30’unda antinükleer antikor düşük titrede pozitiftir21.

2.4.3 Paraneoplastik pemfigus

Paraneoplastik pemfigus hemen her zaman altta yatan bir neoplaziye ve

genellikle de bir lenfoproliferatif hastalığa bağlı gelişen otoimmün mukokutanöz bir

sendrom olarak değerlendirilmektedir. Başta oral mukozada olmak üzere müköz

membranlarda inatçı erozyon ve ülserasyonla, deride büller, erozyonlar, likenoid

papüller, bazen target benzeri lezyonların da eşlik ettiği polimorf bir deri döküntüsü ile

karakterizedir. Gastrointestinal ve respiratuvar epitel de tutulabilir. Yaklaşık hastaların

2/3’ünde deri lezyonları, neoplazm ile birlikte gözlenirken, 1/3’ünde neoplastik

lezyonlar, mukokütanöz hastalık oluştuktan sonra saptanır38.

Paraneoplastik pemfigus ile en sık ilişkili maligniteler non-Hodgkin lenfoma,

kronik lenfositer lösemi, Castelman tümörü, timoma, Waldenström makroglobulinemisi,

inflamatuar fibrosarkom, bronkojenik skuamöz hücreli kanserdir1,38.

10

2.4.4 IgA pemfigusu

Vezikülopüstüler döküntü, nötrofilik infiltrasyon ve akantolizis ile karaterize

otoimmün intraepidermal büllöz bir hastalıktır. Subkorneal püstüler dermatoz benzeri

ve intraepidermal nötrofilik IgA pemfigusu olarak ikiye ayrılır. Her iki tipin kliniğinde

eritemli veya normal deri üzerinde gevşek vezikül ve/veya püstüller vardır. Püstüller

orta kısımda krutla beraber annüler veya sirsine desen oluşturma eğilimindedirler. En

sık tutulan yerler aksiler bölge ve kasıklardır ancak gövde, proksimal ekstremite ve alt

abdominal bölgede de lezyonlar gelişebilir. Kaşıntı belirgindir38.

2.4.5 İlaca bağlı pemfigus

İlaçların indüklediği pemfigus thiol grubu içeren ve thiol grubu içermeyen

ilaçlara bağlı olarak iki gruba ayrılır. Thiol grubu içeren ilaçlar (penicillamin, kaptopril,

pyritinol, thiopronine, piroksikam vs.) nedeniyle gelişen pemfigus klinik olarak PF’ye

benzemektedir. Thiol grubu olmayan ilaçlar (antibiyotikler, penisilin ve türevleri,

sefalosporinler, rifampisin, pyrazolon türevleri, aminopirin, azoprozon vs.) ise PV tipine

benzer tablolar oluşturmaktadır. Eritemli, skuamlı, krutlu papüller, morbiliform

erüpsiyonlar, ürtikeryal lezyonlar ve ardından herpetiform küçük veziküller ve

erozyonlar gözlenebilmektedir. Oral lezyonlar thiol grubu içeren ilaçlarda

gözlenmezken; thiol grubu olmayan ilaçlara bağlı gelişen pemfigusta gözlenir20,39.

2.5 Histopatoloji

Pemfigusta ana patolojik bulgu akantolizise sekonder gelişen intraepidermal

ayrışmadır. Bu ayrışma PV ve onun varyantı olan pemfigus vejetansta hemen bazal

tabakanın üzerindedir; yani suprabazaldir. Bazal keratinositler üst ve yanlardaki diğer

keratinositlerle bağlantılarını kaybederler; ancak bazal membrana tutulu olarak kalırlar.

Bu görünüm karakteristik “mezar taşı sırası” görünümü meydana getirir; bül boşluğu

içerisinde diğer keratinositler ile bağlantılarını kaybetmiş poligonal görünümünü

kaybederek yuvarlak bir şekil almış nukleus sitoplazma oranının hiperkromatik nukleus

lehine bozulduğu “akantolitik hücre” diye tanımlanan karakteristik morfolojiye

11

dönüşürler (Şekil 5 ve Şekil 6). Ayrışma ve akantolizise eşlik eden eozinofilik

spongiozis tablosu görülebilir40.

Pemfigus vejetans lezyonları bu histolojik morfolojiye ilaveten papillamatoz,

akantoz ve hiperkeratoz gösterirler. Bazı lezyonlarda ise eozinofilden zengin

intraepidermal apseler saptanabilir.

PF ve onun varyantı olan pemfigus eritematozusta ise ayrışma intraepidermal

ancak subkornealdir. Granüler tabaka altındaki epidermis sağlamdır. Bül boşluğu

içerisinde nötrofillerden meydana gelen subkorneal püstüller ve seyrek akantolitik

hücreler gözlenebilir; eozinofilik spongioz eşlik edebilir1,40.

PNP’de lezyonlar çok polimorfik olduğudan histopatolojisi PV ve PF’den

farklıdır ve spesifik değildir. Deri biyopsisi değerlendirilirken alınan materyalin klinik

morfolojisi de göz önünde bulundurulmalıdır. İnflamatuar olmayan kutanöz büller

suprabazal akantolizis, interface ve likenoid değişiklikler açısından baskınken,

eritematöz papül ve maküler lezyonlarda interface ve likenoid değişikliklerle beraber

tek hücre nekrozları, diskeratotik keratinositler, lenfositlerin ekzositozu ve bazal hücre

dejenerasyonu gözlenmektedir1,40.

IgA pemfigusun histopatolojisi çoğunlukla PF’ye (subkorneal tip) bir kısmı da

PV’ye (intraepidermal tip) benzemektedir.

İlaca bağlı pemfigusun histopatolojisi klinik görünümü ile ilişkilidir. PF’ye

benzer lezyonlarda epidermal akantolizis, PV’ye benzer lezyonlarda ise suprabazal

akantolizis gözlenir. Her iki duruma da eozinofilik spongiozis eşlik edebilir. İdiopatik

ve ilacın başlattığı pemfigusu histopatolojik olarak ayırmak mümkün değildir20.

12

Şekil 5. Pemfigus vulgaris histopatolojisi;

suprabazal bül, süperfisiyal perivasküler infiltrasyon, bazal keratinositlerde “mezar taşı sırası” görünümü (HE,X150)

Şekil 6. Pemfigus vulgariste sitolojik bulgular; akantolitik hücreler (Tzanck smear, Giemsa boyası.)

2.6 İmmünofloresan yöntemler

Flourescein ile işaretli antikorların dokudaki hedef antijene bağlanıp floresan

mikroskobik inceleme ile görünebilir hale gelmesine dayanan bir testtir. Pemfigusun

kesin tanısı otoantikorların gösterilmesi ile konulmaktadır. Tek başına tanı

koydurabileceği gibi klinik ve histolojik olarak konulmuş tanıyı değiştirebilmekte veya

tamamen farklı bir tanının konmasını sağlayabilmektedir. Günümüzde ototantikor

testleri içerisinde en sık kullanılandır. Başlıca serumdaki otoantikorları göstermeye

yönelik indirekt (İİF) ve dokudaki otoantikorları göstermeye yönelik olarak direkt

immünofloresan (DİF) tetkikler şeklinde 2 yöntem uygulanır41.

2.6.1 Pemfigusta direkt immünofloresan tetkiki

Keratinosit hücre yüzeyindeki desmozomal proteinlere antikorların

bağlanmasıyla intersellüler aralıkta (ISA) “balık ağı” deseni oluşur (Şekil 7). Aktif

hastalığı olan kişilerden perilezyonel alandan alınan biyopsi de DİF testinin sensitivitesi

%100 civarındadır. DİF pemfigus tanısı koydurur ancak pemfigusun varyantlarını

birbirinden ayırt ettiremez. Genellikle tüm epidermisi kaplayacak şekilde (full

thickness) depolanma saptanmakla birlikte, PV’de daha suprabazal, PF’de ise daha

subkorneal depolanma eğilimi olabilir. Floresanın epidermisin farklı tabakalarında

13

değişik yoğunlukta depolanmasının nedeni hedef desmozomal proteinlerin PF için

Dsg1, PV için ise Dsg3 olmasına bağlı olabilir. Depolanan antikor IgG’dir; ancak erken

pemfigus lezyonlarından alınan örneklerde IgG’ye benzer paternde, daha az şiddette ve

sıklıkta kompleman 3 (C3) depolanması da gözlemlenebilir. PNP’de İSA depolanması

zayıf olabilir veya spesifik olmayan diffüz boyanma paterni gözlemlenebilir. IgA

pemfigusunda ise İSA’da depolanan antikor IgA’dır42.

PNP ve p. eritematozusta hem İSA’da hem de bazal membran zonunda

immünoreaktan depolanması görülebilmektedir (Şekil 8 ve 9).

İlaca bağlı pemfigusta depolanma paterni heterojendir. Bu hastaların 2/3’ünde

Dsg1’e karşı antikor vardır ve klinik ve histolojisi PF’ye benzer; 1/3’ünde ise Dsg3’e

karşı antikor vardır ve bu hastaların klinik ve histolojisi ise PV’ye benzemektedir.

DİF testinin pozitif prediktif değeri, yani testin pozitif olduğu kişilerin pemfigus

olma olasılığı yaklaşık %100 iken negatif prediktif değeri, yani testin negatif olduğu

kişilerin pemfigus olmama olasılığı ise %85-90’dır. Negatif prediktif değerin daha

düşük olmasının nedeni ise inflame veya büllöz alanlardan alınan biyopsilere bağlı

yalancı negatifliktir42.

DİF

İntersellüler alandaIgG %100

Genellikle C3’de pozitif

IgM ve IgA daha az

Floresan paterni: tümepidermisboyunca

keratinositlerinetrafında, kesintisiz

“ Balık ağı “

Şekil 7. Pemfigusta direkt immünofloresan bulguları

14

Şekil 8. Paraneoplastik pemfigusta

immünofloresan bulguları Şekil 9. Pemfigus eritematozusda direkt

immünofloresan bulguları

2.6.2 Pemfigusta indirekt immünofloresan tetkik

İİF tetkiki şüpheli tanıları doğrulamak amacıyla kullanılabileceği gibi, diğer

büllöz hastalıklardan pemfigus grubu hastalıkları ayırmak amacıyla da kullanılmaktadır.

Ayrıca serumdaki otoantikorların titrasyonunu belirleyebildiği için ve bu titrasyonun

hastalık aktivitesi ile korelasyon gösterebilmesi nedeniyle hastalığın

monitorizasyonunda ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılabilmektedir41.

Substrat olarak maymun , sıçan özefagusu, insan meme dokusu kullanılmaktadır

(Şekil 10, Şekil 11). Sensitiviteyi arttırmak için ise 2 substrat birlikte kullanılabilir.

PF’de sıçan, PV’de maymun özefagusu, PNP’de ise sıçan mesanesi kullanılarak testin

sensitivitesi arttırılabilmektedir. Eğer maymun ve sıçan özefagusu ya da insan derisi ve

maymun özefagusu birlikte kullanılırsa sensitivite %100’ü bulmaktadır. İİF ile;

yanıklarda, penisiline bağlı ilaç erüpsiyonlarında, deri grefti söz konusu olduğunda,

büllöz ve skatrisyel pemfigoidde, toksik epidermal nekrolizisde, SLE’de yalancı

pozitiflik görülebilmektedir42.

15

PEMFİGUS VULGARİS İİF

Dolanan IgG antikorları%80-%90 olguda !

Sensitivitesisubstrata bağlıdır !

Yalancı pozitiflikolabilir !

Antikor titrasyonları klinikaktivite ile korelasyon

gösterir !

Hastalığın şiddetinigöstermesi bakımındangüvenilir değildir !

Şekil 10. Pemfigusta indirekt immünofloresan

bulguları (substrat: maymun özefagusu) Şekil 11. Pemfigusta indirekt immünofloresan

bulguları (substrat: sıçan özefagusu)

2.7 Pemfigusta ELİSA

Pemfigusta spesifik antikorların ortaya konmasına yönelik olarak western

immünoblotting, immünopresipitasyon ve ELİSA testleri kullanılmaktadır. Bunlar

içerisinde en sık kullanılanı ELİSA testidir.

Pemfiguslu hastaların serumlarındaki Dsg1 ve Dsg3’e karşı bulunan spesifik

otoantikorlar ELİSA yöntemi ile semi-kantitatif olarak saptanabilmektedir. Amagai et

al. yaptıkları çalışmada PF hastaları için Dsg1 sensitivitesini %97.9 PV’li hastalar içinse

Dsg3 sensitivitesini %97.5 olarak saptamışlardır43.

2.8 Tedavi

Pemfigusun tedavisi diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi kortikosteroid

merkezlidir. Glukokortikoid tedavisinden önce PV’li hastaların çoğu, PF’li hastaların

ise yaklaşık %60’ında hastalık ölümle sonuçlanıyordu 1,44.

2.8.1. Genel tedavi prensipleri

PV’de tedavi hastalık sınırlı bir bölgede lokalize bile olsa başlanmalıdır, çünkü

hastalık jeneralize olma eğilimindedir ve tedavi başlanmadığı takdirde prognozu

kötüdür. PF ise yıllarca lokalize kalma eğilimindedir; sistemik tedavi olmadan da

prognoz iyidir ve bu tip pemfigusu olan hastalara her zaman sistemik tedavi

gerekmeyebilir.

16

Tedavi rejimi sıklıkla hastalığın aktivitesine bağlı olarak düşük- orta doz

prednizolonla beraber immünosupresif ajandır. Glukokortikoid kullanımında

kontrendikasyon varsa, glukokortikoidler hastalığı kontrol altına alamıyorsa ya da

steroid komplikasyon riskini minimalize eden doz hastalıkta etkili değilse hasta

genellikle immünosupresif ajanlardan (azatiopurin, siklofosfamid, altın, dapson,

mikofenolat mofetil) oluşan adjuvan tedavi almalıdır1,44 (Tablo 4).

Tablo 4. Pemfigus tedavisi 44

1. Kortikosteroidler • Topikal ve intralezyonel kortikosteroidler • Oral kortikosteroidler • Pulse IV kortikoseroid

2. İmmünosüpresif ilaçlar

• Azatiopurin • Siklofosfamid • Siklosporin • Mikofenolat mofetil • Klorambusil • Metotreksat

3. Anti-inflamatuar ilaçlar

• Altın • Dapson • Nikotinamid • Tetrasiklin

4. İmmünomodülatörler • Plazmaferezis • Ekstrakorporal fotoferezis • İntravenöz immünoglobulin

Kortikosteroid tedavisinin başarısı yeterli dozda başlanmasına ve uygun

dozlarda yeterli sürede verilmesine dayanmaktadır. Kortikosteroid artmış kapiller

permeabiliteyi düzelterek, polimorfnükleer lökositleri süprese ederek inflamasyonu

azaltır; lizozomal membranları stabilize eder, lenfositleri ve antikor yapımını baskılar.

Topikal ve oral yollarla uygulanabilmektedir. Tedavi dozunu ayarlamada klinik şiddet

birinci derece göz önünde bulundurulmakla beraber antikor titrasyonları da yardımcı

olmaktadır1,45.

17

2.8.2 Pemfigusta yardımcı ve destekleyici tedaviler

Kortikosteroid tedavisinde mideyi korumak, peptik ülser gelişimini önlemek

amacıyla antiasitler, H2 reseptör blokerleri, prostoglandin E analogları, proton pompa

inhibitörleri; osteoporoz gelişimini önlemek için ise kalsiyum ve D vitamini verilir.

Hastalarda kilo alımını, ödemi engellemek için proteinden zengin karbonhidrattan fakir

diyet önerilir. Topikal olarak antiseptik ve antienfektif tedaviler uygulanır. Sınırlı,

tedaviye yanıt vermeyen lokal lezyonlara ve inatçı oral ülserlere intralezyonel

kortikosteroid tedavisi uygulanır.

2.9 Prognoz

Glukokortikoid tedavisinden önce PV’li hastaların çoğu, PF’li hastaların ise

yaklaşık %60’ında hastalık ölümle sonuçlanıyordu. Kortikosteroidlerin sistemik

uygulanması ile beraber adjuvan tedavi olarak immünosupresif ilaçların kullanılması

pemfiguslu hastaların prognozunu dramatik olarak düzeltmiştir. Günümüzde mortalite

%5-10 arasındadır30. Bu tedavilerle 4 ile 10 yıl arası izlenen PV’li hastalarda mortalite

(hastalıktan veya tedaviye bağlı) yaklaşık %10 ve altında iken PF’de bu oran daha da

azdır. Eskiden enfeksiyon, protein kaybı ve elektrolitlerdeki dengesizlik nedeniyle ölüm

görülürken; günümüzde tedaviye bağlı başta enfeksiyon olmak üzere, diabet,

osteoporoz, hipertansiyon en önemli mortalite ve morbitide nedenleridir1.

PV’nin seyri lezyonların vücuttaki yaygınlığına, tanı konuluncaya kadar geçen

süreye, uygun tedavi uygulanıp uygulanmamasına ve hasta yaşına göre değişmektedir.

İleri yaş, yaygın lezyonlar ve yüksek doz kortikosteroid verilmesi kötü prognostik

kriterlerdir1.

18

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Mayıs 2004-Ocak 2005 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dermatoloji Anabilim Dalı Kliniğine başvuran ve klinik, histolojik ve immünolojik

olarak pemfigus tanısı almış hastaların birinci derece gönüllü akrabaları; yani biyolojik

annesi, babası, aynı anne babadan olma kardeşleri veya kendi çocukları çalışmaya dahil

edildi. Çalışma ile ilgili olarak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulundan

onay alındı. Çalışmaya katılan gönüllü hasta akrabalarının her birinin çalışmaya

katılımlarıyla ilgili yazılı onayları alındı. Herhangi bir otoimmün veya büllöz hastalığı

olan, bir sebepten dolayı medikal tedavi alan (immünosupresif, sistemik kortikosteroid

vb.) hasta akrabaları çalışmaya dahil edilmedi. Kontrol grubu için sağlıklı, ailesinde

otoimmün ve büllöz hastalığı olmayan herhangi bir medikal tedavi almayan 40 kişi

alındı.

Çalışmaya katılan gönüllülerden 10 cc periferik kan İİF yöntemiyle serum

antikor titrasyonu bakılması için alındı. İİF yöntem şu şekilde uygulandı (Şekil 12); 1)

Antikoagülan kullanılmadan alınan kanın santrifüj ile serumu ayrıldı. 2) Hasta

serumlarından 1mg/ml sodyum azid eklenmiş PBS solüsyonu ile 1/10’dan başlayarak ve

her basamakta dilüsyonu 2 kat arttırarak, 1/80‘e kadar seri dilüsyonlar yapıldı. 3)

Substrat olarak sıçan ve maymun özefagusu kullanıldı. Sıçan özefagusu lümeni

görülecek şekilde 1/3 orta parçasından 4µm kalınlığında kriyokesitler yapıldı. Maymun

özafagusu için hazır kesitler kullanıldı (The Binding site limited Birmingham, UK). 4)

Kesitler 30 dakika kurutulduktan sonra hazırlanan seri dilüsyonlar sıra ile damlatıldı,

nemli ve kapalı bir ortamda 30 dakika enkübe edildi. 5) Enkübasyon tamamlandıktan

sonra PBS-T ile yıkandı ve kurutuldu. 6) PBS-T ile 1/150 oranında seyreltilen floresan

işaretli anti-human IgG ile 30 dakika süre ile enkübe edildi. 7) PBS-T ile tekrar yıkandı

ve propidium iodid içerisinde 5 dakika bekletilip, tekrar PBS-T ile yıkanarak kurutuldu.

8) En son lam üzerine DABCO (1,4 diazabicyclo, 2.5g/100ml) + sodyum azid (1mg/ml)

eklenmiş %90 gliserin damlatılarak üzeri lamelle örtüldü. 9) Lamlar floresan

mikroskopta incelendi. İntersellüler depolanmanın en son pozitif olduğu titrasyon not

alındı. Sonuçlar negatif ve pozitif kontrol ile birlikte değerlendirildi.

19

1:10 1:20 1:40 1:80 1:160...seri serum dilüsyonları Yıkama

Yıkama UV Mikroskop

Epitelyal substrat + serum dilüsyonlarından

biri

Floresan ile işaretlenmişantihuman immünoglobulin+ Epitelyal substrat

İİNDİREKT İMMÜNOFLORESAN TETKİK (İİF)NDİREKT İMMÜNOFLORESAN TETKİK (İİF)

Şekil 12. İndirekt immünofloresan yönteminin uygulanışı

Spesifik antikorların tespiti için ELISA yöntemi kullanıldı. Bu yöntemde

sırasıyla şu işlemler uygulandı (Şekil 13); 1) Dsg kaplı 48 adet çukurcuğun 46’sına

1/101 oranında sulandırılan serumlardan ve ilk ikisine pozitif ve negatif kontrolleri

oluşturmak üzere kalibratör 1 ve kalibratör 2’den 100’er µl eklendi ve oda sıcaklığında

60 dakika enkübe edildi. 2) Sodyum dihidrojen fosfat+ sodyum klorid+ Tween-20

içeren yıkama solüsyonu ile 10 kat sulandırılıp 4 kez otomatik olarak yıkandı. 3) Fare

kaynaklı peroksidaz ile konjuge monoklonal anti-human IgG, bromphenol blue, p-

hidroksifenilasetik asit, proclin150, HEPES, BSA içeren dilüent ile 100 kat

sulandırıldıktan sonra 48 çukurcuğa 100’er µl ilave edilerek 60 dakika enkübe edildi.

4) 2‘de anlatıldığı şekilde yıkandı. 5) Kullanıma hazır substrat solüsyonu yani

trimetilbenzidin/hidrojen peroksit (TMB/H2O2)’den 48 kuyucuğa da 100’er µl ilave

edilip 30 dakika enkübe edildi. 6) Kullanıma hazır durdurma solüsyonu yani 1.0 N

sülfirik asit solüsyonu ilave edildi ve reaksiyon durduruldu. 7) Enzimin etki ettiği

substrat kromojenden oluşan renk indeksi fotometrik olarak 450 nm dalga boyunda

ölçüldü, anti-Dsg otoantikoru çukurcuktaki Dsg antijenine bağlanınca son aşamada sarı

renk görüldü. 8) İndex değerleri hesaplandı.

20

ELİSAELİSA

ligand

enzimkısmı

kromojen

1 antijen çukurlu tablayatespit edilir

2 yıkanır

3 test antikoru(hasta serumu) eklenir

4 yıkanır

5 enzim ile işaretli anti-human Ig (ligand) eklenir

6 yıkanır

7 kromojen substrateklenir

8 renk indeksi fotometrikolarak ölçülür

Şekil 13. ELİSA yönteminin uygulanışı

İİF yöntemle serumlarında antikor saptadığımız hasta akrabalarından alınan deri

biyopsi örnekleri DİF ile incelendi. DİF yönteminde sırasıyla şu işlemler uygulandı

(Şekil 14); 1) biyopsi örnekleri likid nitrojenle ani dondurma işlemine tutuldu ve

kesitler yapılana kadar -30 derecede saklandı. 2) dokular derin dondurucudan çıkarılıp

embedding solüsyonu içerisine yerleştirilerek kriyotom ile 4 µm kalınlığında

kriyokesitler yapıldı. 3) örnekler kurutulduktan sonra 1/70 oranında PBS-T [fosfatla

tamponlanmış solüsyona (PBS, pH 7.2) nonspesifik bağlanmaları ve arka plan

boyanmasını azaltmak amacıyla Tween 20 (0.5ml/lt) eklendi] ile sulandırılmış,

flourescein isothiocyanate (FITC) ile işaretlenmiş keçi kaynaklı anti-human

immünoglobulinler (IgG, IgA, IgM, C3 ve fibrinojen) kesitler üzerine damlatılıp oda

sıcaklığında karanlık ve nemli bir ortamda 30 dakika enkübe edildi. 4) PBS-T solüsyonu

ile örnekler yıkandı ve ardından kurutuldu. 5) Kurutulan kesitler üzerlerine floresanın

çabuk solmasını önlemek için DABCO (1,4 diazabicyclo, 2.5g/100 ml) ve sodyum azid

(1mg/ml) eklenmiş %90’lık gliserin ilave edilerek lamelle kapatıldı. 6) Hazırlanan

preperatlar floresan mikroskop altında incelendi.

21

DİREKT İMMÜNOFLORESAN TETKİK (DİF)DİREKT İMMÜNOFLORESAN TETKİK (DİF)

Deri kesitlerinefloresan işaretliantikorlarındamlatılması

Dokunun antikor ileenkübasyonu Yıkama

Floresanmikroskop ileinceleme

Şekil 14. Direkt immünofloresan yönteminin uygulanışı

22

4. BULGULAR

Çalışmaya 27’si PV, 2’si PNP’li olmak üzere toplam 29 hastanın (22 kadın 7

erkek) toplam 68 birinci derece akrabası (36 erkek 32 kadın) dahil edildi (Tablo 5).

Grubun yaş ortalaması 34.24± 15.87 olarak saptandı.

Tablo 5. Hasta akrabalarının sıçan ve maymun özefagusu substratları kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan

test sonuçları

Yaş Cins Tanı Akrabalık derecesi

Sıçan özefagusu

Maymun özefagusu

1 Tacim Güler 15 E PV çocuğu 20 (-) 2 Doğan Bektaş 23 E PNP çocuğu (-) (-) 3 Ayşe Akın 52 K PV kardeşi (-) (-) 4 Şule Ateş 22 K PV çocuğu 10 (-) 5 Ali Arslan 21 E PV kardeşi (-) (-) 6 İbrahim Kaygısız 56 E PV kardeşi (-) (-) 7 Müslüm Kaygısız 40 E PV kardeşi 20 (-) 8 Veli Kaygısız 48 E PV kardeşi (-) (-) 9 Cengiz Kaygısız 30 E PV çocuğu (-) (-) 10 Ayhan Korkmaz 42 E PV çocuğu 10 (-) 11 İlkay Şanlı 14 K PV çocuğu (-) (-) 12 Hasan Korkmaz 45 E PV çocuğu (-) (-) 13 Mehmet Şanlı 17 E PV çocuğu (-) (-) 14 Fadime Bülbül 30 K PV çocuğu (-) (-) 15 Fuat Kılıçkaya 60 E PV kardeşi (-) (-) 16 Raşit Yılmaz 55 E PV babası (-) (-) 17 Medine Kırmızı 31 K PV kardeşi (-) (-) 18 Ali Karaöz 50 E PV kardeşi 40 (-) 19 Gizem Sakınç 8 K PV çocuğu (-) (-) 20 Ahmet Keskin 18 E PV çocuğu (-) (-) 21 Serdar Şanlı 12 E PV çocuğu (-) (-) 22 Coşkun Kılıçkaya 63 E PV kardeşi (-) (-) 23 Dudu Yüzgeç 31 K PV çocuğu 20 (-) 24 Bedia Keskin 40 K PV kardeşi 20 (-) 25 Doğa Sönmez 11 K PV çocuğu 10 (-) 26 Hande Ünal 18 K PV çocuğu (-) (-) 27 Hasibe Aköz 51 K PV kardeşi (-) 10 28 Semiha Turhan 58 K PV annesi (-) (-) 29 Şerife Yılmaz 23 K PV kardeşi 10 (-) 30 İbrahim Şanlı 10 E PV çocuğu (-) (-) 31 İrem Sakınç 12 K PV çocuğu (-) (-) 32 Furkan Tahta 15 E PV çocuğu (-) (-) 33 Sabriye Kahraman 31 K PV çocuğu (-) (-)

23

Tablo 5. Hasta akrabalarının sıçan ve maymun özefagusu substratları kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan test sonuçları (Devamı)

34 Mustafa Kahraman 27 E PV çocuğu (-) (-) 35 Ayşe Kahraman 34 K PV çocuğu (-) (-) 36 M. Ali Arslantaş 65 E PV babası (-) (-) 37 İlhan Arslan 4 E PV çocuğu (-) (-) 38 Cemal Bektaş 53 E PNP kardeşi 20 (-) 39 Abdullah Sakak 32 E PV kardeşi 20 10 40 Mehmet Kahraman 24 E PV çocuğu (-) (-) 41 Ümmühan Arslantaş 61 K PV annesi (-) (-) 42 Eren Aysalan 32 K PV çocuğu 20 10 43 Handan Ertürk 34 K PV çocuğu (-) (-) 44 Ümmügülsüm Nü 68 K PV kardeşi 40 (-) 45 Ayla Orhan 40 K PV kardeşi (-) (-) 46 Hasan Büyük 56 E PV kardeşi (-) (-) 47 Başak Kalkanlı 14 K PV çocuğu (-) (-) 48 Kübra Turunç 13 K PV çocuğu (-) (-) 49 Remzi Eyidoğan 43 E PV kardeşi 20 (-) 50 Yusuf Kaya 48 E PV babası 80 10 51 Yağmur Kalkanlı 16 K PV çocuğu (-) (-) 52 Fatma Büyük 20 K PV çocuğu 40 10 53 Murat Çavdar 44 E PV kardeşi (-) (-) 54 Bahtiyar Kaya 40 K PV annesi 80 10 55 Ayşe Eren 41 K PV kardeşi (-) (-) 56 Belgin Görgülü 55 K PV çocuğu (-) (-) 57 Kazım Erol 29 E PV kardeşi (-) (-) 58 Belgin Açıleter 37 K PV çocuğu (-) (-) 59 Abdullah Büyük 51 E PV kardeşi (-) (-) 60 İsmail Turunç 16 E PV çocuğu (-) (-) 61 Selma Özkızılbulut 34 K PV kardeşi (-) (-) 62 Ertuğrul Eyidoğan 48 E PV kardeşi (-) (-) 63 Kemal Erol 26 E PV çocuğu 10 10 64 Hüseyin Eren 43 E PV kardeşi (-) (-) 65 Aylin Eraslan 38 K PV kardeşi (-) (-) 66 Suzan Kaygısız 33 K PV kardeşi (-) (-) 67 Ziya Sakak 35 E PV çocuğu 20 (-) 68 Mustafa Büyük 32 E PV kardeşi (-) (-)

Kontrol grubu ise 26’sı kadın 14’ü erkek olmak üzere toplam 40 sağlıklı bireyden

oluşturuldu. (Tablo 6). Kontrol grubunun yaş ortalaması 28.20±5.16 olarak tespit edildi.

24

Tablo 6. Kontrol grubunun sıçan ve maymun özefagusu substratları kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan test sonuçları

Kontrol Grubu Yaş Cins Sıçan özefagus Maymun özefagusu 1 Melike Akan 18 K (-) (-) 2 Gülruh Tahmiscioğlu 30 K 10 (-) 3 İrfan Uzun 28 E (-) (-) 4 Talip Kaya 26 E (-) (-) 5 Ertuğrul Yalım 29 E (-) (-) 6 Kadir Aydın 18 E (-) (-) 7 Merve Şimşek 22 K (-) (-) 8 Hüsne Yaltı 26 K (-) (-) 9 Mümine Gökçe 27 K (-) (-) 10 Ercüment Polat 29 E (-) (-) 11 Ayşe Kaya 22 K (-) (-) 12 Ahu Özbilen 28 K (-) 10 13 Habbaş Fırıncı 31 E (-) (-) 14 Ahmet Uçar 24 E 10 (-) 15 Selma Uçar 37 K 10 (-) 16 Selçuk İlarslan 25 E 10 (-) 17 Ayşe Yaltı 28 K (-) (-) 18 Gökçen Gökçe 25 K (-) (-) 19 Fadime Doğruer 22 K (-) (-) 20 Figen Dermirkıran 36 K (-) (-) 21 Orkide Şenur 30 K (-) 10 22 Mutlu Uzel 27 K (-) (-) 23 Hakan Ferüç 35 E (-) (-) 24 Osman Sarıkalı 40 E (-) (-) 25 Gülden Erdoğan 22 K (-) (-) 26 Dilek Akile 28 K (-) 10 27 Sevgi Ferda 34 K 20 (-) 28 Adalet Sağlam 32 K 10 (-) 29 Birsen Çetgin 38 K (-) (-) 30 Nuray Kalkadelen 37 K (-) (-) 31 Iraz Tufan 25 E (-) (-) 32 Emine Üstüay 28 K (-) (-) 33 Ebru Yelti 28 K (-) (-) 34 Gürkan Çilek 30 E (-) (-) 35 Mustafa Demir 23 E (-) (-) 36 Gizem Yaltı 22 K (-) (-) 37 Nurhan Dimli 30 K (-) (-) 38 Murat Durdu 30 E (-) (-) 39 Melda Akyılmaz 28 K 20 (-) 40 Suhan Günaştı 31 K (-) (-)

25

Çalışma grubundaki hasta akrabalarına ait 68 serumda sıçan ve maymun

özefagusu substratları ile İİF çalışıldı. Sıçan özefagusu substratı ile İİF testleri pozitif

saptanan 19 hasta akrabasına ve daha önce ELİSA yapılarak spesifik antikorlar

saptanmış hastaların 13 akrabasına yani toplam 32 hasta akrabasına ait serumlarda

ELİSA yöntemiyle anti-Dsg1 ve anti-Dsg3 otoantikorları çalışıldı. ELİSA yapılan 19

hasta akrabasının sadece birinde Dsg3’e karşı otoantikor saptandı (Tablo 7).

Tablo 7. Hasta akrabalarının ELİSA sonuçları.

İndeks değerleri Dsg1 Dsg3 1 Bahtiyar Kaya 000.0 000.0 2 Ayhan Korkmaz 000.0 000.2 3 Remzi Eyidoğan 003.3 001.6 4 Yusuf Kaya 012.6 000.0 5 Fatma Büyük 000.0 000.0 6 Cemal Bektaş 000.0 000.9 7 Doğa Sönmez 005.8 000.0 8 Dudu Yüzgeç 002.7 003.0 9 Ali Karaöz 003.0 000.2 10 Şule Ateş 001.1 001.6 11 Kemal Erol 000.0 000.0 12 Müslüm Kaygısız 000.0 005.7 13 Abdullah Sakak 000.0 000.1 14 Bedia Keskin 007.7 003.9 15 Ümmügülsüm Nü 006.9 000.9 16 Tacim Güler 008.4 003.3 17 Eren Aysalan 000.0 000.0 18 Şerife Yılmaz 002.7 000.0 19 Medine Kırmızı 002.3 004.1 20 Ümmühan Arslantaş 000.0 000.0 21 Hande Ünal 001.1 000.1 22 Mehmet Ali Arslantaş 000.0 000.8 23 Serdar Şanlı 000.0 000.0 24 Mehmet Şanlı 000.0 000.0 25 Ayşe Akın 000.0 000.0 26 Hasibe Aköz 000.0 000.9 27 Aylin Eraslan 000.0 000.6 28 Belgin Görgülü 001.5 001.8 29 İlkay Şanlı 000.0 000.0 30 Ziya Sakak 000.2 043.3 31 Furkan Tahta 000.0 000.0 32 İbrahim Şanlı 000.0 001.8

26

Sıçan özefagusu substratları ile İİF testleri pozitif saptanan ve kendilerine

ulaşılıp bilgilendirildikten sonra onam veren 13 hasta akrabasının gövde derisinden

alınan insizyonel biyopsi materyallerinde DİF incelemeler yapıldı.

Substrat olarak sıçan özefagusu kullandığımızda 19 hasta akrabasında (9 kadın,

10 erkek) 1/80’e kadar yüksek titreler elde edildi (Tablo 8, Şekil 15). Pozitiflik

akrabalarda daha sık olmasına karşın (akraba=%28 kontrol=%17.5) uygulanan Fisher

exact testte aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05).

Tablo 8. Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde edilen titrasyonların karşılaştırılması

Titrasyon Akraba (n=68) Kontrol (n=40)

0 49(%72) 33(%82.5)

10 5(%7.3) 5(%12.5)

20 9(%13.2) 2(%5)

40 3(%4.4) 0

80 2(%2.9) 0

Toplam 19(%28) 7(%17.5)

Şekil 15. Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde edilen titrasyonlarının

karşılaştırılması

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Akraba 72% 7% 13% 4% 3%

Kontrol 83% 13% 5% 0 0

0 10 20 40 80

27

Substrat olarak maymun özefagusu kullandığımızda 1/10’dan yüksek titreler

elde edilemedi (Tablo 9, Şekil 16). Maymun özefagusunda pozitiflik açısından akraba

ve kontroller hemen hemen birbirine eşitti (akraba =%10.3 kontrol=%7.5)

Tablo 9. Akraba grubu ile kontrol grubunun maymun özefagusu substratında elde edilen titrasyonlarının karşılaştırılması Titrasyon Akraba Kontrol

0 61(%89.7) 37(%92.5)

10 7(%10.3) 3(%7.5)

0

20

40

60

80

Akraba 61 7

Kontrol 37 3

0 10

Şekil 16. Akraba ve kontrol grubunun maymun özefagusu substratında elde edilen titrasyonların karşılaştırılması

1/20 ve üzeri titreler akrabalarda kontrollere göre çok daha sık rastlandı (Tablo

10, Şekil 17). Aradaki farkı saptamak için fisher exact test uygulandı. Sonuç istatistiksel

olarak anlamlıydı (p<0.05).

Tablo 10. Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde edilen 1/10 ve üzeri titrasyonlarının karşılaştırılması

≤10 >10

Akraba 54 (%79) 14 (%21)

Kontrol 38 (%95) 2 (%5)

28

0%20%40%60%80%100%

Akraba 79% 21%

Kontrol 95% 5%

<=10 >10

Şekil 17. Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde edilen 1/10 ve üzeri titrasyonlarının karşılaştırılması

Altı anne-babanın ikisinde, 27 kardeşin 9’unda, 35 çocuğun 8’inde 1/10 ve üzeri

titrelerde pozitiflik saptandı (Tablo11, Şekil 18).

Tablo 11. Anne-baba, kardeş ve çocuklarda sıçan özefagusu substratında elde edilen pozitiflik oranları

Titrasyon Anne-baba (n=6) Kardeş (n=27) Çocuk (n=36)

0 4 (%66.6) 18 (%66.6) 27 (%75)

10 0 1 (%3) 4 (%11.1)

20 0 6 (%22.2) 3 (%8.3)

40 0 2 (%7.4) 1 (%2)

80 2 (%33.3) 0 0

Toplam 2 (%33.3) 9 (%33.3) 8 (%22.2)

29

0

10

20

30

Anne-baba 4 0 0 0 2

Kardeş 18 1 6 2 0

Çocuk 27 4 3 1 0

0 10 20 40 80

Şekil 18. Sıçan özefagusunda anne-baba, kardeş ve çocuklarda pozitiflik oranları

Sıçan ve maymun özefagusu substratlarında uygulanan İİF testlerinin ikisinin

birden negatifliği akraba grubunda 48(%70.5), kontrol grubunda ise 30(%75) kişide

saptandı. Sadece birinin pozitifliği ise akraba grubunda 20(%29.4) kişide, kontrol

grubunda ise 10(%25) kişide saptandı. Her ikisinin birden pozitifliği akraba grubunda 6

(%8.8) kişide saptandı; kontrol grubunda her iki substrata birden pozitiflik saptanmadı

(Tablo 12).

Tablo 12. Sıçan ve maymun özefagusu substratlarında akraba ve kontrol gruplarında elde edilen

sonuçların değerlendirilmesi Sıçan- maymun özefagusu Akraba (n=68) Kontrol (n=40)

İkisi de negatif 48 (%70.5) 30 (%75)

En az biri pozitif 20 (%29.4) 10 (%25)

İkisi de pozitif 6 (%8.8) -

30

Akraba ve kontrol gruplarındaki her aileden yalnız bir bireyin rasgele

seçilmesiyle elde edilen yeni akraba (n=29) ve kontrol (n=38) grubunda, sıçan

özefagusu ile yapılan İİF testlerinde elde edilen pozitifliklerin sıklıkları karşılaştırıldı.

Buna göre akraba grubunda 1/20 ve üzerindeki titrasyonlardaki pozitiflik saptanma

sıklığı kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). Maymun özefagusu

substratı ile akraba ve kontrol grubunda uygulanan İİF testlerinin pozitiflik sıklığı

arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi (p>0.05).

31

5. TARTIŞMA

Otoantikor gelişimi ile karakterize otoimmün hastalıkların patogenezinde

çevresel faktörlere ek olarak herediter faktörlerin de önemli rol oynayabileceği

gösterilmiştir46-50. Otoimmün büllöz hastalıkların major bir örneği olan pemfigusun

etyopatogenezinde, genetik ve çevresel karşılıklı etkileşimler ile patojen otoantikorların

nasıl oluştuğu konusunda henüz yeterli bilgiye sahip değiliz. Pemfigusta otoantikorların

gelişimini indükleyen olaylar bilinmemekle beraber, otoantikorların keratinositler

üzerindeki desmozomal glikoproteinler olan desmogleinlere karşı geliştiği

kanıtlanmıştır1. Klasik pemfigusun klinik tipleri olan PV ve PF’li hastaların

serumlarında antidesmoglein otoantikorları bulunmaktadır. Bununla birlikte desmoglein

dışında alfa9-asetilkolin reseptörlerine ve pemphaxine karşı da otoantikorlar

tanımlanmıştır34.

Brezilya’nın belirli bölgelerinde PF endemiktir ve tüm ırksal grupları etkiler.

Hastalığın belirli coğrafik bölgede sınırlanması, arthropod vektörü ile ilişkili enfeksiyöz

etyolojiyi düşündürmektedir51. Pemfigus antikorları pemfigus dışında ciddi yanığı olan

hastaların %20-30’unda saptanmıştır54. Ayrıca ultraviyolenin hastalığı şiddetlendirdiği

bilinmektedir54. Bu gözlemler hastalığın yayılmasında travmatik faktörlerin de rol

oynayabileceğini göstermektedir. Penisilamin, butazolidin gibi belirli ilaçların

pemfigusa neden olduğu bilinmektedir55-58. Bu ilaçların antijenik değişikliği başlatarak

patojenik otoantikorların oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir1. Ayrıca pemfigus

antikorları yüksek anti-A ve anti-B kan grup titrasyonu olan sağlıklı insanlarda da

saptanmıştır59.

Yukarıda bahsi geçen nedenlere ek olarak pemfigusun etyolojisinde, genetik

faktörlerinde rol oynadığına dair kanıtlar artmaktadır. Pemfigusun, tüm dünyada

dağılım göstermesine rağmen Yahudiler de, özellikle de Ashkenazi kökenli olanlarda

daha yaygın olduğu bilinmektedir. Genetik predispozisyonun hastalığın

etyopatogenezine olan etkisi ile ilgili düşünceler ilk kez Japon ve Yahudi PV’li

hastalarda HLA-A10 insidansının arttığının tespiti ile gündeme gelmiştir7. Günümüze

32

kadar hastalık ile HLA ilişkisini gösteren pek çok çalışma yapılmıştır49,60-65. Hatta

Yahudi PV’li hastalarda %90 gibi oldukça yüksek oranlarda HLA-DR4 ve HLA-DR6

birlikteliği saptamışlardır8. Ayrıca pemfigus ile HLA -A26, Bw38 ve özellikle de DRw4

arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Bu antijenler Japonlarda, İtalyanlarda ve

özellikle de Ashkenazi kökenli Yahudilerde bulunmuştur13,66-70. Başka araştırmacılar ise

pemfigus hastalığı olan belirli etnik gruplarda HLA-A13, HLA-B7 ve HLA-Bw22

insidansının arttığını saptamışlardır71,72. Bu gözlemler bize pemfigusa yatkın genlerin

spesifik HLA antijenleri ile bağlantılı olduğunu düşündürmektedir. Bununla birlikte tüm

pemfiguslu hastalarda bu tip HLA grupları saptanmamıştır ve bu HLA gruplarına sahip

pek çok insanda hastalık gelişmemiştir. Bu nedenle hastalığın patogenezinde HLA dışı

faktörlerin de rol oynadığı söylenebilir ya da belirli genetik yatkınlığı olan insanlarda

çevresel faktörlerin de etkileşimi ile hastalığın ortaya çıktığı düşünülebilir.

Feinstein et al. yaptıkları literatür taramasında 1991’e kadar toplam 25 ailede 53

ailesel pemfigus olgusunun bildirildiği saptanmıştır17. Gerek pemfiguslu ailesel

olguların bildirilmesi ve hastalığın bazı HLA tipleri ile yukarıda bahsi geçen biçimde

birlikteliği, gerekse Ashkenazi Yahudileri gibi bazı etnik gruplar ile Japonlar gibi bazı

ırklarda daha sık görülmesi hastalığın patogenezinde herediter yatkınlığın da rolü

olduğunu düşündürmektedir.

Bu düşünce temel alınarak çeşitli popülasyonlarda söz konusu yatkınlık, yapılan

çalışmalarla irdelenmiştir. Biz de bu çalışmamızda, pemfigus patogenezinde herediter

faktörlerin bölgemizdeki pemfiguslu olgularda ne kadar rol oynadığı ve yine bizim

hasta popülasyonumuzdaki etkisinin ne olduğunu, otoimmünitenin kanıtı olan

otoantikorlar üzerinden tespit etmeye çalıştık. Bu amaç doğrultusunda pemfiguslu

hastalarımızın sağlıklı birinci derece akrabalarında otoantikor testleri olan

immünofloresan ve ELİSA testlerini kullanarak serumda ve dokuda otoantikorların

düzeyini, yoğunluğunu ve depolanma sıklığını araştırdık.

Bizim çalışmamızda sıçan özefagusunu substrat olarak kullandığımızda sağlıklı

birinci derece akrabaların %28’inde serumda dolanan otoantikorlar tespit edildi. Hasta

akrabalarında tespit edilen 1/20 ve üzeri pozitiflikler, sağlıklı kontrollere göre anlamlı

33

derecede yüksekti (p<0.05). Maymun özefagusu substrat olarak kullandığında ise

kontrol grubu ile, sağlıklı akrabalar arasında anlamı bir fark saptanmadı (p>0.05).

Maymun özefagusunda, serumlarında dolanan otoantikor tespit ettiğimiz toplam 7 hasta

akrabasının 6’sında aynı zamanda sıçan özefagusunda da dolanan otoantikorlar

gözlendi. ELİSA testi akraba grubunda 32 kişiye uygulanabildi. Sıçan özefagusunda

1/20 titrasyonda pozitif, maymun özefagusunda ise negatif olarak değerlendirilen bir

hasta akrabasında ELİSA testi pozitif saptandı. Sıçan özefagusunu substrat olarak

kullandığımızda pozitiflik saptadığımız 19 hasta akrabasının 13’üne uygulanan DİF

testinde ise hasta akrabalarının hiçbirinde otoantikor depolanması saptanmadı.

Brandsen et al. yaptıkları çalışmada 12 PV’li hastanın 21 sağlıklı birinci derece

akrabasına; DİF, immünoblotting ve ayrıca maymun özefagusu ve karsinoma A431

hücre kültürünün substrat olarak kullanılmasıyla da İİF uygulamışlardır73. İİF testlerinin

sonucunda hasta akrabalarının 15’inde (%71) 1/20 ile 1/640 arasında değişen

titrasyonlarda pozitiflikler saptamışlardır. İmmünoblotting metoduyla ise 11(%52) hasta

akrabasında 130 kDa (Dsg3) proteinine karşı otoantikor saptamışlardır. Serumlarında

otoantikor saptanan hasta akrabalarının 5’inde (%25) DİF ile de deride depolanmalar

saptamışlardır. Bu 5 kişiden birisine çalışma süresi içerisinde klinik olarak PV tanısı

konmuştur. Bizim hasta grubumuz Brandsen et al. hasta grubunun iki katından fazla,

hasta akrabası grubumuz ise yaklaşık dört kat fazla olduğu halde özellikle İİF

uygulamalarda bu çalışmada elde edilen pozitifliklerin sıklığı kadar pozitiflik

saptanamamıştır. Spesifik otoantikor testi olan ELİSA testi ile hasta akrabalarının ancak

birinde pozitiflik saptanmıştır. Bu iki çalışma sonuçları arasındaki bariz fark

çalışmaların farklı etnik ve genetik zemine sahip popülasyonlar üzerinde yapılmış

olmasından kaynaklanabilir. Bu dezavantajı gidermenin yolu söz konusu gruplara

otoantikor testlerine ilaveten genetik yatkınlığı belirleyecek HLA analizlerinin de

yapılmasıdır.

Torzecka et al. 24 PV, 13 PF’li hastanın 56 akrabasına ve 50 kişiden oluşan ve

başka deri hastalıkları olan (psoriasis vulgaris, akne vulgaris, bacak ülseri gibi) kontrol

grubuna sıçan ve maymun özefagusunu substrat olarak kullanarak İİF ve ELİSA

uygulamışlardır74. Ayrıca İİF testi pozitif olan 12, hem İİF hem ELİSA’sı pozitif olan 3

34

hasta akrabasına da DİF uygulamışlardır. Hasta akrabalarının 25’inde (%42.8) İİF’de

1/10 ile 1/40 arasında pozitiflik saptanırken, kontrol grubunda hiç pozitiflik

saptamamışlardır. ELİSA da ise 11(%19.8) hasta akrabasında pozitiflik tespit edilmiştir.

ELİSA ve immünofloresan bulguları arasında pozitiflik sıklığı açısından korelasyon

gözlenmemiştir. DİF yapılan hasta akrabalarının hiçbirinde herhangi bir depolanma

saptanmamıştır. Bu çalışmada serumda otoantikor saptanan hasta akrabalarının DİF

testlerinde otoantikorların saptanmamış olması bizim bulgularımızla uyum

göstermektedir. DİF testi ile deride otoantikor saptanma sıklığı aşikar klinik hastalık

mevcudiyetinde bile lezyonsuz deri bölgelerinde oldukça düşüktür1,51. Klinik hastalığı

olmayan birinci derece hasta akrabalarının serumlarında otoantikorlar olsa bile sözü

edilen gerekçe nedeniyle DİF testlerinde pozitiflik saptanmaması şaşırtıcı değildir.

Dolayısıyla DİF testinin prediktif değeri hasta akrabalarında olası pemfigus kanıtlarını

gösterme bakımından serum testlerinden çok daha düşük olacaktır.

Kricheli et al. 25 PV’li hastanın 55 etkilenmemiş sağlıklı birinci derece

akrabasında ve 56 sağlıklı kontrol grubunda maymun özefagusu kullanarak İİF ve

immunoblotting testlerini uygulamışlardır75. İİF ile akraba grubunun %15’inde 1/10 -

1/160 arasında pozitiflik saptanmıştır. İmmunoblotting’de ise daha yüksek oranlarda,

akrabaların %49’unda, kontrol grubunun ise %12’sinde otoantikorlar saptamışlardır.

Mohimen et al. 12 İtalyan PV’li hastanın 67 sağlıklı birinci derece akrabasına ve

25 sağlıklı kontrol grubuna maymun özefagusu kullanarak İİF ve immunoblotting

metodu uygulayarak pemfigus otoantikorlarının varlığını incelemişlerdir76. İİF ile

akraba grubunda 21 serumda (%31.1), immunblotting incelemede ise 32 serumda

(%47.7) pozitiflik saptamışlardır.

Türkiye’de yapılan bir çalışmada ise; pemfigus tanısı almış 45 hastanın 75

sağlıklı birinci derece akrabalarında ve herhangi bir immünolojik hastalığı olmayan 47

sağlıklı kontrol grubunda, İİF ve DİF yöntemlerini kullanarak pemfigus otoantikorları

araştırılmıştır77. Hasta akrabalarının 20’sinde (%26.7) İİF yöntemi ile 1/10-1/160

arasında pozitiflikler saptamışlardır. DİF yöntemi ile ise 3’ünde (%4) pozitiflik elde

edilmiştir. Ülkemizde yapılan bu çalışmada elde edilen sonuçlar bizim çalışmamızın

35

sonuçlarına benzerlik gösterirken, yurtdışında yapılan çalışmalar hem birbirleri arasında

hem de bizim sonuçlarımızla farklılıklar göstermektedir. Bu sonuç pemfigus sıklığının

farklı popülayonlarda değişiklikler göstermesiyle paralel olarak sağlıklı bireylerdeki

otoantikor sıklığının da farklılıklar göstereceğini düşündürmektedir. Ancak hasta

akrabalarında saptanan otoantikorların patojen etkilerinin olup olmadığı olgusu ayrı bir

tartışma konusudur. Bunu ortaya koyabilmenin bir yolu bu otoantikorların hastalık

açısından ne kadar spesifik olduğunun belirlenmesidir. Yani ELİSA ve immunoblotting

gibi bir yöntemle pemfigusa ait spesifik otoantikorların saptanması, patojenliği

belirleme açısından daha anlamlı gibi görünmektedir. Ancak kuşkusuz bu

otoantikorların gerçekten patojen olduğunun en iyi kanıtı bu antikorları taşıyan sağlıklı

bireylerde ileriki dönemlerde aşikar klinik hastalığın ortaya çıkması olacaktır.

Yukarıda bahsi geçen çalışmalarda farklı substratlarda %15 ile %71 arasında

değişen oranlarda pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında

otoantikorlar saptanmıştır. Bizim elde ettiğimiz %28’lik oran da bu sınırlar içerisinde

yer almakla birlikte diğer çalışmaların çoğuna göre göreceli olarak bir düşüklük söz

konusudur. Bu durum daha önce bölgemizde yapılan 148 hastanın irdelendiği

epidemiyolojik analizde hiç ailesel olgunun saptanmamış olması ile uyumlu

görülmektedir30. Ancak değişik çalışmalarda antikor pozitifliklerinin sıklığı açısından

belirgin farklılıklar görülmektedir. Bu farklılıklar yukarıda belirtilmeye çalışılan

faktörlerin dışında kullanılan substratların ve/veya uygulanan metotların sensitivite ve

spesifite farklılıklarına, çalışma ve kontrol gruplarının niceliksel ve niteliksel

çeşitliliklerine bağlanabilir. Elbette niteliksel fark pemfigus hastalığının çeşitli coğrafik

bölge ve popülasyonlarda farklı genetik ve epidemiyolojik özellikler göstermesiyle

ilişkilidir. Konu ile ilgili daha önce yapılmış çalışmalarda ve şimdiki çalışmada elde

edilmiş sonuçların ortak özellikleri pemfigus otoantikorlarının saptanma sıklığının

sağlıklı bireylerden oluşan kontrol gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı fark

göstermeleridir. Yani pemfigus hastalarının akrabalarında pemfigusa ait

klinikopatolojik belirtiler olmasa bile, en azından şimdilik, patojen gibi durmayan

immünolojik anormallikler veya bulgular mevcuttur. Hatta; i) bir çalışmada otoantikor

saptanan bir hasta akrabasında aşikar hastalığın gelişmiş olması, ii) yine bizim çalışma

grubumuzdaki şiddetli PV’si olan hastalarımızdan birinin kardeşinin serumunda

36

antikorun saptanması ve bu antikorun ELİSA ile spesifik olduğunun gösterilmesi (anti-

Dsg3), iii) daha önce ailesel olguların bildirilmiş olması pemfigusta herediter faktörlerin

varlığına kanıt bulgular olabilir. Benzer bulgular diğer otoimmün hastalıklarda da

bildirilmiştir. Sistemik lupus eritematozus, sistemik sklerozis, vitiligo, romatoid artrit

gibi otoimmün hastalarda sağlıklı akrabalarda otoantikorlar saptanmış olması bilinen bir

durumdur78-83.

Yapılan çalışmaların çoğunda hasta akrabalarında İİF ile serumda dolanan

otoantikorlar tespit edilmekle birlikte DİF sonuçları negatif bulunmaktadır. Hasta

akrabalarında dolanan antikorların yüksek oranda saptanmasına karşın, bildirilen ailesel

olguların azlığı aile üyelerinde hangi koruyucu faktörlerin hastalığın gelişmesini

önlediği sorusunu akla getirmektedir. Bu durum, hasta akrabası grubunda düşük antikor

titrelerinin olması ve bu antikorların derideki antijen bölgelerine bağlanarak akantolizis

oluşturması için yetersiz olması ile açıklanabilir. Bir başka nokta da deri etkileşimini

engelleyen immünolojik veya mekanik bariyerin varlığıdır. Hastalık ancak söz konusu

bariyerin ilaçlar, maligniteler, viral enfeksiyonlar gibi çeşitli çevresel faktörler ile

bozulması sonucu ortaya çıkıyor olabilir. Yine epidermisin geçirgenliğinin genetik ve

fizyolojik etkenlere bağlı olarak kişiden kişiye farklılıklar göstermesi de hastalığın

ortaya çıkmasında rol oynayabilir73. Kricheli et al. kanda dolanan PV-IgG alt gruplarını

hasta ve sağlıklı akrabalarında çalışmışlar ve PV-IgG1 ve –3’ün dağılımını iki grupta

benzer saptarken, IgG-4’ü hastalarda yüksek, hasta akrabalarında ise çok düşük oranda

tespit etmişlerdir75. Başka bir çalışmada Bhol et al. aktif hastalığı olanlarda yüksek

titrelerde PV-IgG1 ve IgG4’ü saptarken, remisyonda olanlar ile sağlıklı akrabalarda

düşük titrede sadece PV-IgG1 antikorunu saptamışlardır65. Bu bulgular hastalığın ortaya

çıkmasında PV IgG alt gruplarının da rol onayabileceğini düşündürmektedir.

Dolayısıyla bu tür sağlıklı bireylerde antikor sıklığı araştırılırken antikor alt gruplarının

tek tek analizi daha anlamlı olacaktır.

Sağlıklı akrabalara ELİSA testinin yapıldığı tek çalışma olan Torzecka et al.

%19.8 oranında sağlıklı akrabalarda anti-Dsg antikorları saptamışlardır74. Ancak indeks

değeri sadece bir hastanın kardeşinde nispeten yüksek iken diğerlerinde özellikle

hastalara oranla çok düşük saptanmıştır. ELİSA sonuçlarıyla İİF sonuçları arasında

37

korelasyon saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda ELİSA kitlerimizin sınırlı olmasından

dolayı tüm hasta akrabalarına ve kontrol grubumuza ELİSA testini uygulayamadık.

Sıçan özefagusunu substrat olarak kullandığımızda serumda dolanan otoantikor tespit

ettiğimiz 19 hasta akrabasına yaptığımız ELİSA testinde sadece bir hasta akrabasında,

kontrollerde lezyonu olan ve İİF’si her zaman pozitif olan kadın hastamızın erkek

kardeşinde, Dsg3’e karşı antikor tespit ettik. Gerek Torzecka et al. yaptıkları gerek

bizim yaptığımız çalışmada ELİSA ile İİF arasında korelasyon olmaması, serumda

saptadığımız dolanan otoantikorların pemfigus için spesifik antikorlar olmadığına işaret

edebilir. Çünkü İİF yöntemi ile pemfiguslu hastalarda elde edilen düşük pozitifliklerde

dahi ELİSA testinin duyarlılığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir39. Bu bulgular

ışığında söyleyebiliriz ki ELİSA gibi spesifik otoantikor testlerinin kullanılması ve

beraberinde o popülasyonun HLA analizlerinin yapılması sağlıklı hasta akrabalarında

herediter faktörlerin ortaya konmasında en uygun yol gibi görünmektedir.

Bizim bölgemizde pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında

pemfigus otoantikorlarının bulunma sıklığı yüksek saptanmamıştır. Pozitif saptanma

sıklığı sağlıklı hasta akrabalarında ancak belirli substratlarda ve titrasyonlarda sağlıklı

kontrol gruplarına oranla anlamlı farklılıklar gösterebilmiştir. Bölgemizde yapılan daha

önceki epidemiyolojik analizlerde ve şimdiki çalışma grubunu oluşturan olguların

analizinde ailesel olguların saptanmamış olması bilgisiyle mevcut çalışmamızın

bulguları birleştirildiğinde, bölgemizde görülen pemfigus hastalarında herediter

faktörlerin etkisi sınırlı gibi görünmektedir. Bununla birlikte spesifik antikorların ve

HLA analizlerin birlikte yapılacağı bir çalışma bu konuda daha kesin bir yargıya

varmamıza yardımcı olacaktır.

38

6. SONUÇ ve ÖNERİLER

1. Substrat olarak sıçan özefagusu kullanıldığında 1/80’e kadar yüksek titreler elde

edildi. Pozitiflik akrabalarda daha sık olmasına karşın aradaki fark istatistiksel

olarak anlamlı değildi.

2. Substrat olarak sıçan özefagusu kullanıldığında 1/20 ve üzeri titreler akrabalarda

kontrollere göre çok daha sık rastlandı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi.

3. Altı anne babanın 2’sinde, 27 kardeşin 8’inde, 35 çocuğun 4’ünde sıçan

özefagusunda 1/20 ve üzeri titrelerde pozitiflik saptandı. 4. Substrat olarak maymun özefagusu kullanıldığında otoantikorların saptanması

açısından akrabalarla kontroller arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunmadı. 5. Substrat olarak maymun özefagusu kullanıldığında akraba ve kontrol grubunda

1/10’dan yüksek titrelerde pozitiflik saptanmadı. 6. ELİSA testi uygulanan 32 hasta yakınından sadece birinde Dsg3’e karşı otoantikor

vardı. 7. Direkt immünofloresan uygulanan 13 hasta yakınından hiçbirinde deride otoantikor

depolanması gözlenmedi. 8. Pozitif saptanma sıklığı sağlıklı hasta yakınlarında ancak belirli substratlarda ve

titrasyonlarda sağlıklı kontrol gruplarına oranla anlamlı farklılıklar gösterdi.

9. Bölgemizde görülen pemfigus hastalarında herediter faktörlerin etkisi sınırlı gibi

görünmektedir.

10. Spesifik antikorların tespiti ve buna paralel yapılacak HLA analizleri bölgemiz

pemfigus olgularında herediter faktörlerin rolünü ortaya koymada daha belirleyici

olacaktır.

39

7. KAYNAKLAR

1. Stanley JR. Pemphigus. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6nd ed, New York: McGraw-Hill Company, 2003: 558-567.

2. Udey MC, Stanley JR. Pemphigus-Diseases of Antidesmosomal Autoimmunity. JAMA, 1999; 282(6): 572-576.

3. Hertl M, Riechers R. Analysis of the T cells that are potentially involved in autoantibody production in pemphigus vulgaris. J Dermatol, 1999; 26(11): 748-752.

4. Cozzani E, CacciaFpuoti M, Parodi A, Ghohestani R, Rebora A. Desmosomes and their autoimmune pathologies. Eur J Dermatol, 2000; 10(4): 255-261.

5. Anhalt GJ, Diaz LZ. Research Advances in Pemphigus. JAMA, 2001; 285(5): 652-654.

6. Krain LS, Terasaki PI, Newcomer VD, Mickey MR. Increased frequency of HLA-A10 in pemphigus vulgaris. Arch Dermatol, 1973; 108: 803-805.

7. Hashimoto K, Miki Y, Nakata S, Matsuyama M. HLA-A10 in pemphigus among Japanese. Arch Dermatol, 1977; 113: 1518-1519.

8. Szafer F, Brautbar C, Tzfoni E, Frankel G, Sherman L, Cohen L, Hacham-Zadeh S, Aberer W, Tappeiner G, Holubar K. Detection of disease-specific restriction fragment length polymorphisms in pemphigus vulgaris, linked to the DQW1 and DQW3 alleles of the HLA-D region. Proc Natl Acad Sci U S A, 1987; 84: 6542-6545.

9. Voelter WW, Newell GB, Schwartz SL, Bean SF, Mullins CF. Familial occurrence of pemphigus foliaceus. Arch Dermatol, 1973; 108: 93-94.

10. Beutner EH, Chorzelski TP. Studies on etiologic factors in pemphigus. J Cutan Pathol, 1976; 3: 67-74.

11. Ahmed AR, Sofen H. Familial occurrence of pemphigus vulgaris. Arch Dermatol, 1982; 118: 423-424.

12. Brenner S, Dorfman B, Himelfarb M. Familial pemphigus vulgaris. Dermatologica, 1985; 171: 38-40.

13. Spinowitz AL, Fiedler-Weiss VC, Fu T, Solomon LM. Pemphigus vulgaris in sisters. J Am Acad Dermatol, 1986; 15: 115-116.

40

14. Graham-Brown RA, Lister DM. Pemphigus in an Indian mother and daughter. Br J Dermatol, 1987; 116: 253-258.

15. Laskaris G, Sklavounou A, Stavrou A, Stavropoulou K. Familial pemphigus vulgaris with oral manifestations affecting two Greek families. J Oral Pathol Med, 1989; 18: 49-53.

16. Katzenelson V, David M, Zamir R, Mellibovsky J, Idises C, Sandbank M. Familial pemphigus vulgaris. Dermatologica, 1990; 181: 48-50.

17. Feinstein A, Yorav S, Movshovitz M, Schewach-Millet M. Pemphigus in families. Int J Dermatol, 1991; 30: 347-351.

18. Brenner S, Hodak E, Dascalu D, Lurie R, Wolf R. A possible case of drug-induced familial pemphigus. Acta Derm Venereol , 1990; 70: 357-358.

19. Ruocco V, Peluso G, Pisani M. Pemphigus vulgaris in only one of two monozygotic twins. J Am Acad Dermatol, 1985; 12: 587-589.

20. Bassam Z, Mohsin A. Pemphigus vulgaris. Erişim: (http://www.emedicine.com/ DERM/topic319.htm). 2005. Erişim Tarihi: 25.05.2005.

21. Odom RB, James WD, Berger TG. Andrew’s Diseases of the Skin. 9nd ed, Philadelphia: W.B Saunders Company, 2000: 574-605.

22. Micali G, Musumeci ML, Nasca MR. Epidemiologic analysis and clinical course of 84 consecutive cases of pemphigus in eastern Sicily. Int J Dermatol, 1998; 37: 197-200.

23. Kyriakis KP, Vareltzidis AG, Tosca AD. Environmental factors influencing the biologic behavior of patterns of pemphigus vulgaris: epidemiologic approach. Int J Dermatol, 1995; 34: 181-185.

24. Tsankov N, Vassileva S, Kamarashev J, Kazandjivea J, Kuzeva V. Epidemiology of pemphigus in Sofia, Bulgaria. A 16-year retrospective study (1980-1995). Int J Dermatol, 2000; 39: 104-108.

25. Hahn-Ristic K, Rzany B, Amagai M, Brocker EB, Zillikens D. Increased incidence of pemphigus vulgaris in southern Europeans living in Germany compared with native Germans. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2002; 16: 68-71.

26. Bastuji-Garin S, Souissi R, Blum L, Turki H, Nouira R, Jomaa B, Zahaf A, Ben Osman A, Mokhtar I, Fazaa B. Comparative epidemiology of pemphigus in Tunisia and France: unusual incidence of pemphigus foliaceus in young Tunisian women. J Invest Dermatol, 1995; 104: 302-305.

27. Simon DG, Krutchkoff D, Kaslow RA, Zarbo R. Pemphigus in Hartford County, Connecticut, from 1972 to 1977. Arch Dermatol, 1980; 116: 1035-1037.

41

28. Tallab T, Joharji H, Bahamdan K, Karkashan E, Mourad M, Ibrahim K. The incidence of pemphigus in the southern region of Saudi Arabia. Int J Dermatol, 2001; 40: 570-572.

29. Alsaleh QA, Nanda A, Al-Baghli NM, Dvorak R. Pemphigus in Kuwait. Int J Dermatol, 1999; 38: 351-356.

30. Uzun S, Durdu M, Akman A, Günaştı S, Uslular C, Memişoğlu HR, Alpsoy E. Pemphigus in the Mediterranean region of Turkey: A study of 148 cases. Int J Dermatol, 2004; (baskıda).

31. Amagai M. Autoimmunity against desmosomal cadherins in pemphigus. J Dermatol Sci, 1999; 20(2): 92-102.

32. Hashimoto K, Shafran KM, Webber PS, Lazarus GS, Singer KH. Anti-cell surface pemphigus autoantibody stimulates plasminogen activator activity of human epidermal cells. A mechanism for the loss of epidermal cohesion and blister formation. J Exp Med, 1983; 157(1): 259-272.

33. Koch PJ, Mahoney MG, Ishikawa H, Pulkkinen L, Uitto J, Shultz L, Murphy GF, Whitaker-Menezes D, Stanley JR. Targeted disruption of the pemphigus vulgaris antigen (desmoglein 3) gene in mice causes loss of keratinocyte cell adhesion with a phenotype similar to pemphigus vulgaris. J Cell Biol, 1997; 137: 1091-1102.

34. Nguyen VT, Ndoye A, Grando SA. Pemphigus vulgaris antibody identifies pemphaxin. A novel keratinocyte annexin-like molecule binding acetylcholine. J Biol Chem, 2000; 275(38): 29466-29476.

35. Mutasim DF, Pelc NJ, Anhalt GJ. Drug-induced pemphigus. Dermatol Clin, 1993; 11(3): 463-471.

36. Ishii N. Ishida-Yamamoto A, Hashimoto T. Immunolocalization of target autoantigens in IgA pemphigus. Clin Exp Dermatol, 2004; 29: 62-66.

37. Braun-Falco O, Plewig G, Wollf HH, Burgdorf WHC. Blistering Deseases. Dermatology. 2nd Ed, New York: Springer-Verlag Berlin Heildelberg, 2000; 659-691.

38. Robinson ND, Hashimoto T, Amagai M, Chan LS. The new pemphigus variants. J Am Acad Dermatol, 1999; 40(5): 649-671.

39. Akman A. Pemfigus hastalığının takip ve tedavi protokollerinin oluşturulmasında immünofloresan ve ELİSA yöntemlerinin değeri. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, 2002.

40. Cohen LM, Skopicki DK, Harrist TJ, Clark WH. Noninfectious Vesiculobullous and Vesiculopustular Diseases. In: Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B, Eds. Lever’s Histopathology of the Skin. 8nd ed, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 209-252.

41. Uzun S. Otoimmün büllöz hastalıklarda laboratuar tanı. Dermatose, 2002; 2: 42-46.

42

42. Mutasim DF, Adams BB. Immunofluorescence in dermatology. J Am Acad Dermatol, 2001; 45: 803-822.

43. Amagai M, Komai A, Hashimoto T, Shirakata Y, Hashimoto K, Yamada T, Kitajima Y, Ohya K, Iwanami H, Nishikawa T. Usefulness of enzyme-linked immunosorbent assay using recombinant desmogleins 1 and 3 for serodiagnosis of pemphigus. Br J Dermatol, 1999; 140(2): 351-357.

44. Fellner MJ, Sapadin AN. Current therapy of pemphigus vulgaris. Mt Sinai J Med, 2001; 68(4-5): 268-278.

45. Mimouni M, Anhalt GJ. Pemhigus. Dermatol Ther, 2002; 15: 362.

46. Gorsuch AN, Dean BM, Bottazzo GF, Lister J, Cudworth AG. Evidence that type I diabetes and thyrogastric autoimmunity have different genetic determinants. Br Med J, 1980; 280(6208): 145-147.

47. Mandry RC, Ortiz LJ, Lugo-Somolinos A, Sanchez JL. Organ-specific autoantibodies in vitiligo patients and their relatives. Int J Dermatol, 1996; 35(1): 18-21.

48. Eroglu GE, Kohler PF. Familial systemic lupus erythematosus: the role of genetic and environmental factors. Ann Rheum Dis, 2002; 61(1): 29-31.

49. Birol A, Anadolu RY, Tutkak H, Gürgey E. HLA-class 1 and class 2 antigens in Turkish patients with pemphigus. Int J Dermatol, 2002; 41: 79-83.

50. Metzker A, Zamir R, Gazit E, David M, Feuerman EJ. Vitiligo and the HLA system. Dermatologica, 1980; 160(2): 100-105.

51. Wojnarowska F, Venning VA, Burge SM. Immunobullous Diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, Eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 7th ed, Oxford: Blackwell Science Ltd, 2004: 41.1-41.58.

52. Grando SA. Autoimmunity to keratinocyte acetylcholine receptors in pemphigus. Dermatology, 2000; 201(4): 290-295.

53. Diaz LA, Sampaio SA, Rivitti EA, Martins CR, Cunha PR, Lombardi C, Almeida FA, Castro RM, Macca ML, Lavrado C. Endemic pemphigus foliaceus (Fogo Selvagem): II. Current and historic epidemiologic studies. J Invest Dermatol, 1989; 92(1): 4-12.

54. Dahl MV, McGowen JH, Katz SI, Vineyard WR. Pemphigus-like antibodies in sera of patients with thermal burns, gunshot wounds, and skin grafts. Mil Med, 1974; 139(3): 196-198.

55. Santa Cruz DJ, Prioleau PG, Marcus MD, Uitto J. Pemphigus-like lesions induced by D-penicillamine. Analysis of clinical, histopathological, and immunofluorescence features in 34 cases. Am J Dermatopathol, 1981; 3(1): 85-92.

43

56. Szegedi A, Suranyi P, Szucs G, Kiss M, Hunyadi J, Gaal J. D-penicillamine-induced pemphigus vulgaris in a patient with scleroderma-rheumatoid arthritis overlap syndrome. Acta Derm Venereol, 2004; 84 (4): 318-319.

57. Anadolu RY, Birol A, Bostanci S, Boyvatt A. A case of pemphigus vulgaris possibly triggered by quinolones. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2002; 16(2): 152-153.

58. Brenner S, Wolf R, Ruocco V. Drug-induced pemphigus. I. A survey. Clin Dermatol, 1993; 11(4): 501-505.

59. Grob PJ, Inderbitzin TM. Pemphigus antigen and blood group substances A and B. J Invest Dermatol, 1967; 49: 285-287.

60. Miyagawa S, Amagai M, Niizeki H, Yamashina Y, Kaneshige T, Nishikawa T, Shirai T, Inoko H. HLA-DRB1 polymorphisms and autoimmune responses to desmogleins in Japanese patients with pemphigus. Tiss Ant, 1999; 54(4): 333-340.

61. Niizeki H, Inoko H, Narimatsu H, Takata H, Sonoda A, Tadakuma T, Ando A, Tsuji K, Hashimoto T, Nishikawa T. HLA class II antigens are associated with Japanese pemphigus patients. Hum Immunol, 1991; 31(4): 246-250.

62. Niizeki H, Inoko H, Mizuki N, Inamoto N, Watababe K, Hashimoto T, Nishikawa T. HLA-DQA1, -DQB1 and -DRB1 genotyping in Japanese pemphigus vulgaris patients by the PCR-RFLP method. Tiss Ant, 1994; 44(4): 248-251.

63. David M, Zamir R, Segal R, Gazit E, Feuerman EJ. HLA antigens in Jews with pemphigus vulgaris. Dermatologica, 1981; 163(4): 326-330.

64. Ahmed RA, Mohimen A, Yunis EJ, Mirza NM, Kumar V, Beutner EH, Alper CA. Linkage of pemphigus vulgaris antibody to the major histocompatibility complex in healthy relatives of patients. J Exp Med, 1993; 177: 419-424.

65. Bhol K, Yunis J, Ahmed RA. Pemphigus vulgaris in distant relatives of two families: association with major histocompatibility complex class II genes. Clin Exp Dermatol, 1996; 21: 100-103.

66. Matsuyama M, Hashimoto K, Yamasaki Y, Shirakura R, Higuchi R, Miyajima T, Amemiya H. HLA-DR antigens in pemphigus among Japanese. Tiss Ant, 1981; 17(2): 238-239.

67. Park MS, Terasaki PI, Ahmed AR, Tiwari JL. HLA-DRW4 in 91% of Jewish pemphigus vulgaris patients. Lancet, 1979; 441-442.

68. Brautbar C, Moscovitz M, Livshits T, Haim S, Hacham-Zadeh S, Cohen HA, Sharon R, Nelken D, Cohen T. HLA-DRw4 in pemphigus vulgaris patients in Israel. Tiss Ant, 1980; 16(3): 238-243.

44

69. David M, Zamir R, Segal R, Gazit E, Feuerman EJ. HLA antigens in Jews with pemphigus vulgaris. Dermatologica, 1981; 163(4): 326-330.

70. Amar A, Rubinstein N, Hacham-Zadeh S, Cohen O, Cohen T, Brautbar C. Is predisposition to pemphigus vulgaris in Jewish patients mediated by HLA-Dw10 and DR4 ? Tiss Ant, 1984; 23(1): 17-22.

71. Katz SI, Dahl MV, Penneys N, Trapani RJ, Rogentine N. HL-A antigens in pemphigus. Arch Dermatol, 1973; 108(1): 53-55.

72. Zervas J, Tosca A, Apostolakis I, Varelzidis A. HLA and pemphigus. Br J Dermatol, 1979; 101(3): 357-358.

73. Brandsen R, Frusic-Zlotkin M, Lyubimov H, Yunes F, Michel B, Tamir A, Milner Y, Brenner S. Circulating pemphigus IgG in families of patients with pemphigus: comparison of indirect immunofluorescence, direct immunofluorescence, and immunoblotting. J Am Acad Dermatol, 1997; 36(1): 44-52.

74. Torzecka JD, Narbutt J, Sysa-Jedrzejowska A, Waszczykowska E, Lukamowicz J,Pas HH. Detection of pemphigus autoantibodies by IIF and ELISA tests in patients with pemphigus vulgaris and foliaceus and in healthy relatives. Med Sci Monit, 2003; 9(12): 528-533.

75. Kricheli D, David M, Frusic-Zlotkin M, Goldsmith D, Rabinov M, Sulkes J, Milner Y. The distribution of pemphigus vulgaris-IgG subclasses and their reactivity with desmoglein 3 and 1 in pemphigus patients and their first-degree relatives. Br J Dermatol, 2000; 143(2): 337-342.

76. Mohimen A, Narula M, Ruocco V, Pisani M, Ahmed AR. Presence of the autoantibody in healthy relatives of Italian patients with pemphigus vulgaris. Arch Dermatol Res, 1993; 285(3): 176-177.

77. Türkoğlu Z, Kavala M, Kocatürk E, Demirkesen C. Pemfigus hastalarının sağlıklı birinci derece yakınlarında direkt ve indirekt immünofloresan bulguları. XX. Ulusal Dermatoloji Kongresi. İzmir-Çeşme, 7-12 Eylül 2004: 15.

78. Reveille JD, Bias WB, Winkelstein JA, Provost TT, Dorsch CA, Arnett FC. Familial systemic lupus erythematosus: immunogenetic studies in eight families. Medicine, 1983; 62(1): 21-35.

79. Maddison PJ, Skinner RP, Pereira RS, Black CM, Ansell BM, Jayson MI, Rowell NR, Welsh KI. Antinuclear antibodies in the relatives and spouses of patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis, 1986; 45(10): 793-799.

80. Tishler M, Moutsopoulos HM, Yaron M. Genetic studies of anti-Ro (SSA) antibodies in families with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 1992; 19(2): 234-236.

81. Song YH, Connor E, Li Y, Zorovich B, Balducci P, Maclaren N. The role of tyrosinase in autoimmune vitiligo. Lancet, 1994; 344(8929):1049-1052.

45

82. Klein R, Berg PA. Demonstration of "naturally occurring mitochondrial antibodies" in family members of patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology, 1990; 12(2): 335-341.

83. Wilson WA, Scopelitis E, Michalski JP, Pierangeli SS, Silveira LH, Elston RC, Harris EN. Familial anticardiolipin antibodies and C4 deficiency genotypes that coexist with MHC DQB1 risk factors. J Rheumatol, 1995; 22(2): 227-235.

46

8. ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Suhan GÜNAŞTI

Doğum Tarihi ve Yeri : 25.12.1973 - TARSUS

Medeni Durumu : Bekar

Adres : Ziyapaşa Mah. 53 Sk. Görkem Apt. N: 1/1

Seyhan ADANA

Telefon : 0 322 458 77 98

Fax : 0 322 338 66 56

E.mail : [email protected]

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Varsa Mezuniyet Derecesi : ---

Görev Yerleri : ---

Dernek Üyelikleri : Çukurova Deri ve Zührevi Hastalıklar

Derneği

Alınan Burslar : ---

Yabancı Dil(ler) : İngilizce

Diğer Hususlar : ---

47

Documents

PEMFİGUSLU HASTALARIN SAĞLIKLI BİRİNCİ · 2019. 5. 10. · Pemfigus intraepidermal ayrışmanın anatomik lokalizasyonuna göre pemfigus vulgaris (PV) ve pemfigus foliaseus (PF)