1

PEMFIGUS VULGARIS

I. PENDAHULUAN

Istilah pemfigus berasal dari kata pemphix (Yunani) berarti melepuh atau gelembung.

Pemfigus merupakan kumpulan penyakit kulit autoimun berupa bula yang timbul dalam waktu

yang lama, menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histopatologik ditandai dengan

bula intraepidermal akibat proses akantolisis.(1,2)

Pemfigus merupakan penyakit berat yang berpotensi mengancam nyawa.Ada dua jenis

utama. Yang paling umum adalah pemfigus vulgaris, yang menyumbang setidaknya tiga

perempat dari semua kasus, dan penyebab terbesar kematian. Pemfigus vegetans adalah varian

langka pemfigus vulgaris. Jenis penting lainnya dari pemfigus, superficial pemfigus, juga

memiliki dua varian: tipe generalized foliaceus type dan tipe localized erythematosus. Beberapa

obat-obatan, seperti penicillamine, bisa mencetuskanreaksi seperti pemfigus-seperti, tapi

kemudian autoantibodi jarang ditemukan. 3

Semua bentuk Pemfigus diatas memberikan gejala yang khas, yakni pembentukan bula

yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah, pada penekanan bula

tersebut meluas (Nikolsky positif), akantolisis selalu positif, dan adanya antibody tipe IgG

terhadap antigen interseluler di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di

epidermis.(2)

II. EPIDEMIOLOGI

Pemfigus Vulgaris merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus

pemfigus lainnya). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan

ras. Frekuensi kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4

dan ke-5), termasuk dapat juga mengenai semua umur termasuk anak-anak.

Penyakit autoimun ini paling banyak di jumpai di Negara-negara timur seperti India,

Cina, Malaysia, dan Timur Tengah. Di India penyakit ini banyak mengenai anak-anak jika

dibandingkan di Negara barat. Di Afrika Selatan, Pemfigus Vulgaris ini lebih sering terjadi pada

bangsa India dibanding pada bangsa berkulit hitam dan berkulit putih. Pemfigus Vulgari jarang

sekali terjadi pada orang barat. (1,2,7)

2

.

III. ETIOLOGI

Semua jenis pemfigus adalah penyakit autoimun yang patogen antibodi IgG mengikat

antigen

dalam epidermis. Antigen utama adalah desmoglein

3 (dalam pemfigus vulgaris) dan desmoglein 1

(dalam

superfisial pemfigus). Keduanya sel-adhesi

molekul

dari keluarga cadherin (lihat Tabel 2.5),

ditemukan

dalam desmosom. Reaksi antigen-antibodi

mengganggu

dengan adhesi, menyebabkan keratinosit

untuk

berantakan

IV. PATOGENESIS

Pada penyakit ini, autoantibodi yang menyerang desmoglein pada permukaan keratinosit

membuktikan bahwa autoantibodi ini bersifat patogenik. Antigen Pemfigus Vulgaris yang

dikenali sebagai desmoglein 3 merupakan desmosomal kaderin yang terlibat dalam perlekatan

interseluler pada epidermis. Antibodi yang berikatan pada domain ekstraseluler region terminal

amino pada desmoglein 3 ini mempunyai efek langsung terhadap fungsi kaderin. Desmoglein 3

dapat ditemukan pada desmosom dan pada membran sel keratinosit. Dapat dideteksi pada setiap

deferensiasi keratinosit terutamanya pada epidermis bawah dan lebih padat pada mukosa bucal

dan kulit kepala berbanding di badan. Hal ini berbeda dengan antigen Pemfigus Foliaseus,

desmoglein 1, yang dapat ditemukan pada epidermis, dan lebih padat pada epidermis atas.

Pengaruh dari faktor lingkungan dan cara hidup individu belum dapat dibuktikan berpengaruh

terhadap Pemfigus Vulgaris, namun penyakit ini dapat dikaitkan dengan genetik pada

kebanyakan kasus. (1,6-8)

3

Tanda utama pada Pemfigus Vulgaris adalah dengan mencari autoantibodi IgG pada

permukaan keratinosit. Hal ini merupakan fungsi patogenik primer dalam mengurangi perlekatan

antara sel-sel keratinosit yang menyebabkan terbentuknya bula-bula, erosi dan ulcer yang

merupakan gambaran pada penyakit Pemfigus Vulgaris..(1,4,7)

Autoantibodi patologik yang menyebabkan terjadinya Pemfigus Vulgaris adalah

autoantibodi yang melawan desmoglein 1 dan desmoglein 3, yang mana hal ini yang

menyebabkan terjadinya pembentukan bula. Pemeriksaan mikroskopi imunoelektron dapat

menentukan lokasi antigen pada desmosom untuk kedua Pemfigus Vulgaris dan Pemfigus

Foliaseus, yang lebih sering pada perlekatan sel-sel pada epitel bertanduk.(1,6,7)

Gambar 1: Kompensasi desmoglein; pada awal pemfigus vulgaris, antibodi hanya menyerang desmoglein 3, dan

menghasilkan bulla pada lapisan mukosa dalam tanpa kompensasi dari desmoglein 1. Pada pemphigus

mukokutaneus, antibodi menyerang kedua desmoglein 1 dan desmoglein 3, menyebabkan bulla terhasil pada kedua

membran mukosa dan kulit.(7)

V. DIAGNOSIS

Untuk dapat mendiagnosis Pemfigus Vulgaris diperlukan anamnesis,pemeriksaan fisik

yang lengkap serta pemeriksaan penunjang seperti biopsi kulit yaitu dengan cara mengambil

sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan di periksa dibawah mikroskop dan immunofloresensi

yaitu sampel yang diambil dari biopsi lalu di warnai dengan cairan flouresens. Lepuh dapat

dijumpai pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan diagnosis. Perlu

dilakukan pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya Nikolsky’s sign yang

4

menunjukkan adanya Pemfigus vulgaris. Untuk mencari tanda ini, dokter akan dengan lembut

menggosok daerah kulit normal di dekat daerah yang melepuh dengan kapas atau jari. Jika

memiliki Pemfigus Vulgaris, lapisan atas kulit akan cenderung terkelupas.(9,10)

GEJALA KLINIS

Pemfigus Vulgaris ditandai oleh adanya bulla berdinding tipis, relatif flaksid, dan mudah

pecah yang timbul pada kulit atau membran mukosa normal maupun di atas dasar eritematous.

Cairan bula pada awalnya jernih tetapi kemudian dapat menjadi hemoragik bahkan seropurulen.

Bula-bula ini mudah pecah, dan secara cepat akan ruptur sehingga terbentuk erosi. Erosi ini

sering berukuran besar dan dapat menjadi generalisata. Kemudian erosi akan tertutup krusta yang

hanya sedikit atau bahkan tidak memiliki kecenderungan untuk sembuh. Tetapi bila lesi ini

sembuh sering berupa hiperpigmentasi tanpa pembentukan jaringan parut.(4,9)

Pemfigus Vulgaris biasanya timbul pertama kali di mulut kemudian di sela paha, kulit

kepala, wajah, leher, aksila, dan genital. Pada awalnya hanya dijumpai sedikit bula, tetapi

kemudian akan meluas dalam beberapa minggu, atau dapat juga terbatas pada satu atau beberapa

lokasi selama beberapa bulan.(9)

Tanda Nikolsky positif karena hilangnya kohesi antar sel di epidermis sehingga lapisan

atas dapat dengan mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan. Kulit tanpa lapisan mukosa

sangat jarang ditemukan pada Pemfigus Vulgaris. Pada suatu penelitian hanya 11% dari kasus

Pemfigus Vulgaris.(7,9)

Lesi di mulut muncul pertama kali dalam 60% kasus. Bula akan dengan mudah pecah dan

mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. Lesi ini akan meluas ke bibir dan membentuk

krusta. Keterlibatan tenggorokan akan mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan

menelan. Konjungtiva, mukosa nasal, vagina, penis, dan anus dapat juga terlibat.(9)

5

Gambar 2. Pemfigus vulgaris. A. Bula flaksid B. Lesi oral(7)

Gambar 3. Pemfigus vulgaris. Erosi luas akibat lepuh pada kulit(7)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain:

Biopsi Kulit dan Patologi Anatomi

Pada pemeriksaan ini, diambil sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah

mikroskop. Pasien yang akan dibiopsi sebaiknya pada pinggir lesi yang masih baru dan dekat

dari kulit yang normal. Gambaran histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu

pemisahan keratinosit satu dengan yang lain. Pada pemfigus vulgaris dapat dijumpai adanya

akantolisis suprabasiler, sedangkan pada pemfigus foliaseus akantolisis terjadi di bawah

6

stratum korneum dan pada stratum granulosum. Lalu pada pemfigus paraneoplastik, di

jumpai akantolisis suprabasiler dan disertai vacoular interface change. (7,9,11)

Gambar 4. Gambaran histopatologi pemfigus. (A). Pemfigus vulgaris (B). Pemfigus foliaseus (C). Pemfigus

paraneoplastik.(7)

Imunofluoresensi

Imunofluoresensi langsung

Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai dengan cairan fluoresens. Pemeriksaan ini

dinamakan direct immunofluorescence (DIF). DIF menunjukan deposit antibodi dan

imunoreaktan lainnya secara in vivo, misalnya komplemen. DIF biasanya menunjukkan IgG

yang menempel pada permukaan keratinosit yang di dalam maupun sekitar lesi.(3,7)

Imunofluoresensi tidak langsung

Antibodi terhadap keratinosit dideteksi melalui serum pasien. Pemeriksaan ini ditegakkan

jika pemeriksaan imunofluoresensi langsung dinyatakan positif. Serum penderita

mengandung autoantibodi IgG yang menempel pada epidermis dapat dideteksi dengan

C

A

B

7

pemeriksaaan ini. Sekitar 80-90% hasil pemeriksaan ini dinyatakan sebagai penderita

Pemfigus Vulgaris.(7)

(A) (B)

Gambar 5. Imunofluoresensi pada pemfigus. (A). Imunofluoresensi langsung. (B). Imunofluoresensi tidak

langsung.(7)

VI. DIAGNOSA BANDING

1. Pemfigoid Bulosa

Pemfigoid Bulosa adalah penyakit autoimun kronik yang bisa terjadi pada semua umur

terutama pada orang tua. Biasanya di awali dengan rasa gatal, urtikaria,dan lesi yang

eritematous. Gejala klinis pada Pemfigoid Bulosa adalah terbentuknya bula yang besar dengan

tekanan meningkat pada kulit normal atau dengan basal eritematous. Bula-bula ini sering timbul

pada daerah abdomen bagian bawah, bagian paha depan atau paha atas, dan fleksor lengan atas,

walaupun ia bisa timbul dimana-mana bagian tubuh. Bula yang terbentuk biasanya terisi dengan

cairan bening dan bisa juga terdapat perdarahan. Kulit yang lepas apabila bula-bula itu pecah

biasanya mempunyai potensi reepitelisasi, tidak seperti Pemfigus Vulgaris, erosi yang terjadi

tidak menyebar ke perifer. Lesi pada Pemfigoid Bulosa tidak mengakibatkan pembentukan

jaringan parut. .(1,4,12)

Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk menentukan Pemfigus Bulosa adalah biopsi

yang memberikan gambaran bula subepidermal tanpa nekrosis pada epidermal dengan infiltrat

limfosit, histiosit dan eosinofil pada permukaan dermal.(1,4,7)

8

Gambar 6. Pemfigoid Bulosa pada dada(7)

Gambar 7: Imunofluoresensi pada pemfigoid bullosa(7)

2. Dermatitis Herpetiformis

Gejala klinis primer pada Dermatitis Herpetiformis adalah papul eritematous, plak yang

menyerupai urtika atau yang paling biasa ditemukan adalah vesikel. Bula yang besar sangat

jarang muncul pada penyakit ini. Akibat dari hilang timbulnya gejala klinis pada Dermatitis

Herpetiformis bisa menyebabkan terjadinya hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Gejala yang

timbul pada pasien bisa hanya krusta dan gejala klinis primer yang lain tidak ditemukan. Gejala

klinis ini biasanya timbul secara simetris pada siku, lutut, bahu dan daerah sakral. Lokasi seperti

kulit kepala, muka dan garis anak rambut. Biasanya dermatitis herpetimformis dapat mengenai

anak dan dewasa, keadaanya umumnya baik, keluhannya sangat gatal, ruam polimorf dan

memiliki tempat predileksi sedangkan pemfigus terutama mengenai orang dewasa, keadaann

umumnya buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur dan biasanya generalisata (1,7,12)

Pada gambaran histopatologik dermatitis herpetiformis letak vesikel bulla di

subepidermal, sedangkan pada pemfigus vulgaris terletak di intraepiderma dan terdapat

akantolisis.

9

Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosa Dermatitis Herpetiformis

adalah pemeriksaan immunoflouresensi, di mana ditemukan antibodi IgA yang berikatan dengan

substansi intermiofibril pada otot polos, sedangkan pada pemfigus vulgaris menunjukkan IgG

yang terletak intradermal. .(1,12)

Gambar 8: Dermatitis herpetiformis(7)

Gambar 9: Imunofloresensi pada dermatitis herpetiformis menunjukkan deposit

IgA secara granular(7)

Gambar 10: Biopsi lesi pada dermatitis herpetiformis menunjukkan penumpukan

neutrofil dan eosinofil dan vesikulasi sub-epidermal(7)

10

3. Pemfigus eritematosus

Pemfigus eritematosus yang juga dikenal sebagai Sindrom Senear- Usher merupakan

varian dari pemfigud foliaseus. Pasien memiliki fitur imunologi dari lupus eritematosus dan

pemfigus . antibodu mengenali antigen pemfigus foliaceus yaitu desmoglein 1. Progresi menjadi

lupus eritematous sistemik jarang terjadi, kemungkinan pemfigus eritomatous ada kaitannya

dengan myasthenia gravis atau thymoma. Lesi kulit berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas

dengan skuama di atas hidung dan pipi pada wajah menyerupai kupu-kupu sehingga menyerupai

lupus eritematous atau dermatitis seboroik. Sinar matahari dapat memperburuk penyakit ini.

Lesi pada mukosa mulut jarang terjadi. Hubungannya dengan lupus eritematosus juga terlihat

pada pemeriksaan immunifloresensi langsung, pada tes tersebut di dapatkan antibody di

interselular dan juga di membrane basalis.(1,2)

Gambar11..Pemphigus erythematosus. Lesi berupa skuama dan krusta terlihat pada

hidung dan daerah malar wajah.(4)

4. Pemfigus Foliaseus

Karakteristik dari lesi pemfigus foliaseus adalah adanya skuama, erosi krusta, dan sering

pada bagian yang mengalami eritematosa. Perjalanana penyakit kronik, remisi terjadi temporer.

Lesi primer berupa vesikel yang kecil yang tidak mencolok biasanya sulit untuk di temukan,

penyakit ini dapat menetap dan terlokalisasi selama bertahun-tahun atau bisa dengan cepat

berkembang menjadi eritroderma eksfoliatif awalnya timbul vesikel/bula, skuama, krusta dan

11

sedikit eksudatif kemudian memecah dan meninggalkan erosi. Mula-mula dapat mengenai

kepala yang berambut, muka, dan dada bagian atas sehingga mirip dermatitis seboroik.

Kemudian menjalar simetris dan mengenai seluruh tubuh setelah beberapa bulan. Yang khas

adalah terdapatnya eritema yang menyeluruh di sertai banyak skuama yang kasar, agak berbau,

dan hanya terdapat sedikit bula yang kendur, lesi di mulut jarang ditemukan Paparan sinar

matahari dan panas dapat memperburuk aktivitas penyakit, pasien biasa mengeluh adanya rasa

sakit dan perih pada lesi kulit.7

Penyakit ini umumnya mengenai orang dewasa antara umur 40-

50 tahun. Gejalanya tidak seberat pemfigus Vulgaris,(2,7)

Gambar 12. Pemfigus Foliaseus. Lesi berupa skuama & krusta pada punggung.(7)

5. Pemfigus Vegetans

Pemfigus vegetans adalah varian jinak dari pemfigus vulgaris dan sangat jarang

ditemukan. Biasanya timbul pada usia lebih awal dari pemfigus vulgaris. Keadaan umum

penderita masih baik. Gambaran klinis yang khas adalah mula-mula muncul lesi kulit mirip

pemfigus vulgaris, tetapi erosinya cepat mongering dan menimbulkan jaringan granulasi

hipertrofik berbentuk vegetasi atau bentukan papilomatous. Lokasinya biasanya di daerah lipatan

paha, perineum, walaupun dapat ditemukan di setiap tempat seperti hidung, mulut, leher dan

kepala.(1,5)

Terdapat 2 tipe dari pemfigus vegetans yaitu tipe Neumann dan tipe Hallopeau

(pyodermite vegetante). Pada pemfigus vegetans tipe Neumann, vesikel dan bulla yang pecah

akan membentk erosi granulasi hipertofik dan mudah berdarah. Lesi akan berkembang menjadi

12

massa vegetative dan mengeluarkan serum dan pus. Ujung-ujungnya dipenuhi dengan pustule

yang kecil, erosi pada tepi lesi menginduksi vegetasi baru lalu kemudian vegetasi tersebut

menjadi kering, pecah- pecah dan hyperkeratosis. Lesi oral hampir selalu di temukan, perjalanan

penyakit lebih lama daripada pemfigus vulgaris, dapat terjadi lebih akut dengan gambaran

pemfigus vulgaris lebih dominan dan dapat fatal. Sedangkan pada tipe Hallopeau, perjalanan

penyakit kronik, tetapi dapat seperti pemfigus vulgaris dan fatal. Lesi primer ialah pustule-pustul

yang bersatu, meluas ke perifer, menjadi vegetative dan menutupi daerah yang luas di aksilla dan

perineum. Di dalam mulut, dalam terlihat gambaran yang khas ialah granulomatosis seperti

beledu.(1,2)

Gambar 13. Pemfigus vegetans. Lesi papillomatous vegetative.

(4)

VII. PENATALAKSANAAN (13-15)

1. Medikamentosa

Glukokortiroid, 2-3 mg/KgBB prednison sampai penghentian pembentukan

lepuhan baru dan hilangnya tanda Nikolsky. Kemudian pengurangan dengan

cepat untuk sekitar setengah dosis awal sampai pasien hampir bersih, diikuti

dengan tappering dosis dengan sangat lambat untuk meminimalkan

keefektifitasan dari dosis.

13

Terapi imunosupresif yang bersamaan. Agen imunosupresif diberikan

bersamaan untuk mengurangi efek glukokortikoid.

Azathioprine, 2-3 mg/KgBB sampai pembersihan lengkap. Tapering dosis

hingga 1mg/KgBB. Pemberian dengan hanya azathioprinedilanjutkan bahkan

setelah penghentian pengobatan glukokortikoid dan mungkin harus

dilanjutkan selama berbulan-bulan.

Methotrexate, Baik secara oral (PO) atau IM dengan dosis 25–35 mg/minggu.

Dosis penyesuaian dibuat seperti azathioprine.

Cyclophosphamide, 100-200 mg/sehari, dengan pengurangan dosis 50–100

mg/sehari. Atau terapi cyclophosphamide "bolus" dengan 1000 mg IV

seminggu sekali atau setiap 2 minggu di tahap awal, sebagai perbaikan diikuti

oleh 50-100 mg/d PO.

Plasmapheresis, dalam hubungannya dengan glukokortikoid dan agen

imunosupresif pada pasien kurang terkontrol, pada tahap awal pengobatann

untuk mengurangi titer antibodi. Plasmaphresis dengan iklosporin atau

siklosposfamid dan fotoforesis ekstrakorporal terkadang juga telah diteliti

dapat berguna.

Gold therapy, untuk kasus-kasus ringan. Setelah pengujian awal dosis 10 mg

IM, 25 sampai 50 mg gold natrium thiomalate diberikan IM , interval per

minggu dengan dosis kumulatif maksimum 1 gr.

Dosis tinggi imunoglobulin intravena (HIVIg) (2 g/KgBB setiap 3- 4 minggu)

telah dilaporkan memiliki efek sparing glukokortikoid.

2. Non Medikamentosa

Pada pemberian terapi dengan dosis optimal, tetapi pasien masih merasakan

gejala-gejala ringan dari penyakit ini. Maka perawatan luka yang baik adalah sangat

penting karena ia dapat memicu penyembuhan bula dan erosi. Pasien disarankan

mengurangi aktivitas agar resiko cedera pada kulit dan lapisan mukosa pada fase aktif

penyakit ini dapat berkurang. Aktivitas-aktivitas yang patut dikurangi adalah olahraga dan

makan atau minum yang dapat mengiritasi rongga mulut (makanan pedas, asam, keras, dan

renyah).(4)

14

VIII. PROGNOSIS (1,7)

Sebelum adanya terapi glukokortikoid, PV hampir selalu berakibat fatal, dan Pemfigus

Foliaseus berakibat fatal pada 60% pasien. Pemfigus Foliaseus hampir selalu berakibat fatal pada

pasien usia lanjut dengan sejumlah permasalahan dalam pengobatan.

Penambahan glukokortikoid sistemik dan penggunaan terapi imunosupresif telah

meningkatkan prognosis pasien dengan PV. Namun demikian, PV tetap merupakan penyakit

yang dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Infeksi sering menjadi

penyebab kematian, dan dengan meningkatnya kebutuhan akan imunosupresan pada penyakit

yang aktif, terapi seringkali menjadi faktor yang berperan dalam menyebabkan kematian.

Dengan terapi glukokortikoid dan imunosupresan, mortalitas (baik dari penyakit maupun terapi)

pasien dengan PV yang diikuti dalam 4 sampai 10 tahun adalah 10% atau kurang, dimana pada

Pemfigus Foliaseus angka ini cenderung lebih kecil. Aktivitas penyakit umumnya berkurang

dengan waktu dan relaps paling banyak terjadi di 2 pertama setelah diagnosis. Keadaan ini lebih

buruk pada pasien yang lebih tua.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Wojnarowsa, F., Rook's Textbook of Dermatology, in Immunobullous Diseases, T. Burns,

Editor. 2004, Blackwell: Australia. p. 2033-91.

2. Wiryadu, B.E., Dermatosis Vesikobulosa Kronik. 5 ed. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin,

ed. A. Djuanda. 2007, Jakarta: FKUI. p. 204-12.

3. Zeina B, Sakka N. Pemphigus vulgaris, 2010. Available from

www.emedicine.medscape.com [cited 2012 October 4].

4. Amagai, M., Pemphigus, in Dermatology, J.L. Bolognia, Editor. 2008, Elsevier: Spain. p.

417-29.

5. Kariosentono, H., Penyakit Vesiko-Bulosa. Ilmu Penyakit Kulit, ed. M. Harahap. 2000,

Jakarta: Hipokrates. p. 134-7

6. Hertl, M., Autoimmune disease of the skin: Pathogenesis, Diagnosis, Management. 2005,

Springer-Verlag Wien: Austria. p. 60-79.

7. Stanley, J.R., Pemphigus, in Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, K. Wolff,

Editor. 2008, McGraw-Hill: New York. p. 459-74.

8. Hall, J.C., Sauer's Manual of Skin Diseases. 2000, Lippincott Williams & Wilkins. p.

232-36.

9. James, W.D., Andrews Diseases of The Skin Clinical Symptoms. 2006, Saunders Elsevier:

Philadelphia. p. 581-93.

10. Brown, R.G., Dermatology Lectures Notes. 8 ed. 2002: Erlangga Medical Series. p. 144-6

11. Beers, H.M. Pemfigus Vulgaris. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy 2008.

Available from www.merckmanuals.com [cited 2012 October 4]

12. Habif, T.P., Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 2003,

Mosby. p. 547-86.

16

13. Wolff, K., Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 5 ed. 2007,

New York: McGraw-Hill. p.

14. Crispian, S., Pemphigus Vulgaris: Update on Etiopathogenesis, Oral Manifestations, and

Management, in Critical Reviews in Oral Biology & Medicine. 2002, Sage: London. p.

397-408.

15. Ahmed, R., Treatment of Pemphigus Vulgaris with Rituximab and Intravenous Immune

Globulin. The New England Journal Of Medicine, 2006: p. 1772-9.