pemfigus bulosa.docx

8/11/2019 pemfigus bulosa.docx

1/27

1

BAB I

PENDAHULUAN

Pemfigoid bulosa adalah penyakit kulit yang tergolong dalam kelompok

dermatosis vesikubola kronik. Dermatitis Vesikobulosa kronik ditandai terutama oleh

adanya vesikel dan bula. Grup pemfigoid mencakup grup heterogen dari penyakit

autoimun akuisita dengan pembentukan bula supepidermal.2,,6

Pemfigoid Bulosa (PB) ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan

berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen

komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone, IgG sirkulasi dan

antibody IgG yang terikat pada basement membrane zone.1,2

Kondisi ini disebabkan oleh antibodi dan inflamasi abnormal terakumulasi di

lapisan tertentu pada kulit atau selaput lendir. Lapisan jaringan ini disebut "membran

basal. Antibodi (imunoglobulin) mengikat protein di membran basal disebut antigen

hemidesmosomal PB dan ini menarik sel-sel peradangan (kemotaksis).1

Pemfigoid bulosa sering mengenai orang orang lansia yang berumur 65

tahun lebih. Penyebabnya tidak diketahui dengan pasti namun diperkirakan imunitas

tubuh yang menurun pada kondisi tubuh orang lansia dengan reaksi autoimun

terhadap antibodi yang dibuat oleh tubuh menyebabkan kejadian kasus ini terbanyak

pada orang berusia lansia.6


2/27

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 DEFINISIPemfigoid bulosa adalah penyakit autoimun yang bersifat kronik, terletak

pada lapisan subepidermal dengan gambaran kulit yang melepuh yang jarang

melibatkan selaput lendir. Pemfigoid bulosa ditandai oleh adanya imunoglobulin G

(IgG) autoantibodi spesifik untuk hemidesmosomal bulosa pemfigoid antigen BP230

(BPAg1) dan BP180 (BPAg2). BP antigen 2 adalah antibodi patogen.1

2.2 INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGIPemfigoid bulosa telah dilaporkan terjadi di seluruh dunia. Di Prancis dan

Jerman, kejadian yang dilaporkan adalah 6,6 kasus per juta orang per tahun. Di

Eropa, pemfigoid bulosa diidentifikasi sebagai yang paling umum subepidermal

penyakit autoimun kronik.1,3

Dalam sebuah studi kohort berbasis populasi, kejadian pemfigoid bulosa ditemukan

4,3 kasus per 100.000 orang-tahun di Inggris.1

Timbulnya pemfigoid bulosa dapat berupa subakut atau akut, sifat lesi yang luas,

kulit yang melepuh dan tegang. Pruritus sering timbul dan mungkin satu-satunya

manifestasi penyakit, terutama pada pasien yang lebih tua. Pada beberapa pasien,

lepuh muncul setelah timbul lesi urtikaria persisten.5

Pemfigoid bulosa telah dilaporkan setelah beberapa, penyakit kulit kronis

inflamasi nonbullous, seperti lichen planus dan psoriasis. Pemfigoid bulosa telah

dilaporkan dipicu oleh radiasi ultraviolet, terapi sinar-x, dan paparan terhadap

beberapa obat. Obat terkait yang dihubungkan dengan penyebab pemfigoid bulosa

termasuk furosemide, ibuprofen dan agen anti-inflamasi nonsteroid lainnya,

kaptopril, penisilamin, dan antibiotik. Pemfigoid bulosa dilaporkan pernah terjadi

setelah vaksinasi, terutama pada anak-anak.5


3/27

3

Mortalitas / Morbiditas

Pemfigoid bulosa adalah penyakit peradangan kronis. Jika tidak diobati,

penyakit ini dapat bertahan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dengan

periode remisi spontan dan eksaserbasi. Pada kebanyakan pasien yang dirawat,

pemfigoid bulosa dapat bertahan selama 1,5-5 tahun. Pasien dengan penyakit agresif

atau luas, yang memerlukan dosis tinggi kortikosteroid dan agen imunosupresif, dan

orang-orang dengan imunitas dasar yang lemah lebih tinggi pula kemungkinan

menderita penyakit ini dengan risiko kematian yang tinggi pula. Karena usia rata-rata

pada awal pemfigoid bulosa adalah sekitar 65 tahun, pasien yang lebih muda dengan

pemfigoid bulosa sering memiliki kondisi penyakit berbeda daripada yang umum

pada orang lebih tua, sehingga membuat mereka lebih rentan terhadap efek samping

kortikosteroid dan agen imunosupresif.

1,3

Pemfigoid bulosa dapat berakibat fatal, terutama pada pasien yang lemah.

Penyebab tersering kematian adalah karna infeksi dengan sepsis yang berkaitan

dengan pengobatan. Pasien yang menerima kortikosteroid dosis tinggi dan

imunosupresan beresiko efek samping menderita ulkus peptikum, perdarahan

gastrointestinal, agranulositosis, dan diabetes.5

Pemfigoid bulosa melibatkan mukosa di 10-25% pasien. Pasien yang terkena

mungkin memiliki asupan oral terbatas yang disebabkan disfagia. Erosi sekunder

akibat pecahnya vesikel terasa menyakitkan dan dapat membatasi aktivitas hidup

sehari-hari pasien. Lepuhan kulit pada telapak tangan dan telapak kaki juga dapat

mengganggu fungsi sehari-hari pasien.5

Lesi pemfigoid bulosa biasanya sembuh tanpa bekas luka atau pembentukan

milia. Dalam sebuah survei pasien dilakukan di pusat medis Universitas Midwest

Amerika Serikat tidak ada perbedaan tercatat angka kematian yang diharapkan pada

223 pasien pemfigoid bulosa dibandingkan dengan populasi umum.5

Ras

Tidak ada predileksi rasial jelas.1

Seks

Insiden pemfigoid bulosa diperkirakan sama banyaknya pada pria dan wanita.1,5


4/27

4

Umur

Pemfigoid bulosa terutama mempengaruhi orang lanjut usia dengan usia rata-rata

pada awal 65 tahun. Pemfigoid bulosa onset masa kanak-kanak telah ada dilaporkan

dalam literatur. Dikatakan bahwa pemfigoid bulosa pada anak- anak dapat sembuh

sendiri.1

2.3 ETIOLOGI

PB adalah contoh dari penyakit yang dimediasi imun yang dikaitkan dengan respon

humoral dan seluler yang ditandai oleh dua self-antigen: antigen PB 180 (PB180,

PBAG2 atau tipe kolagen XVII) dan antigen PB 230 (PB230 atau PBAG1.3

Etiologi PB adalah autoimun, tetapi penyebab yang menginduksi produksi

autoantibodi pada Pemfigoid Bulosa masih belum diketahui. Sistem imun tubuh kita

menghasilkan antibodi untuk melawan bakteri, virus atau zat asing yang berpotensi

membahayakan. Untuk alasan yang tidak jelas, tubuh dapat menghasilkan antibodi

untuk suatu jaringan tertentu dalam tubuh. Dalam Pemfigoid Bulosa, sistem

kekebalan menghasilkan antibodi terhadap membran basal kulit, lapisan tipis dari

serat menghubungkan lapisan luar kulit (dermis) dan lapisan berikutnya dari kulit

(epidermis). Antibodi ini memicu aktivitas inflamasi yang menyebabkan kerusakan

pada struktur kulit dan rasa gatal pada kulit.4,5

Tidak ada penyebab khusus yang memicu timbulnya PB, namun beberapa faktor

dikaitkan dengan terjadinya PB. Sebagian kecil kasus mungkin dipicu obat seperti

furosemide, sulphasalazine, penicillamine dan captopril. Suatu studi kasus

menyatakan obat anti psikotik dan antagonis aldosterone termasuk dalam faktor

pencetus Pemfigoid Bulosa. Belum diketahui apakah obat yang berefek langsung

pada sistem imun, seperti kortikosteroid, juga berpengaruh pada kasus Pemfigoid

Bulosa. Sinar ultraviolet juga dinyatakan sebagai faktor yang memicu PB ataupun

memicu terjadinya eksaserbasi PB. Beberapa faktor fisik termasuk suhu panas, luka,

trauma lokal, dan radioterapi dilaporkan dapat menginduksi PB pada kulit normal.5


5/27

5

2.4 ANATOMI

Gambar 1: Anatomi kulit

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu

lapisan epidermis, lapisan dermis dan lapisan subkutis. Lapisan epidermis atas :

stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum dan

stratum basal.2

Anatomi yang terlibat pada penyakit Pemfigoid Bulosa adalah stratum basale.

Stratum basal terdiri atas sel sel berbentuk kubus yang tersusun vertikal pada

perbatasan dermoepidermal berbaris seperti pagar. Lapisan ini merupakan lapisan

epidermis yang paling bawah. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel berbentuk

kolumnar dan sel pembentuk melanin. Pada sel basal dalam membran basalis,

terdapat hemidesmosom. Fungsi hemidesmosom adalah melekatkan sel sel basal

dengan membrana basalis.1


6/27

6

2.5 PATOFISIOLOGI

Gambar 2 :Mekanisme pembentukan bula di Pemfigoid Bulosa (PB).

Gambar atas menggambarkan beberapa struktur protein membran

basal epidermis yang berfungsi sebagai autoantigen utama dalam

penyakit kulit autoimun subepidermal bulosa. Autoantigens utama

pada pasien PB adalah antigen PB 230 (PB230) dan antigen PB 180.

Autoantibodi PB terakumulasi dalam jaringan dan mengikat antigenpada membran basal.

1,2

Pasien dengan PB mengalami respon sel T autoreaktif untuk PB180 dan

PB230, dan ini mungkin penting untuk merangsang sel B untuk menghasilkan

autoantibodi patogen.1

Setelah pengikatan autoantibodi terhadap antigen target, pembentukan bula

subepidermal terjadi melalui rentetan peristiwa yang melibatkan aktivasi

komplemen, perekrutan sel inflamasi (terutama neutrofil dan eosinofil), dan

pembebasan berbagai kemokin dan protease, seperti metaloproteinase matriks-9

dan neutrofil elastase.1,2

Pemfigoid Bulosa adalah contoh penyakit autoimun dengan respon imun

seluler dan humoral yang bersatu menyerang antigen pada membran basal.


7/27

7

Antigen PB merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal,

diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian BMZ (basal membrane zone)

epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal

dengan membrane basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom.1,2

Terdapat dua jenis antigen Pemfigoid Bulosa yaitu dengan berat molekul

230kD disebut PBAg1 (Pemfigoid Bulosa Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD

dinamakan PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan dari pada PB180.

Terbentuknya bula akibat komplemen yang beraktivasi melalui jalur klasik

dan alternatif, yang kemudian akan mengeluarkan enzim yang merusak jaringan

sehingga terjadi pemisahan epidermis dengan dermis.1

Studi ultrastruktural memperlihatkan pembentukan awal bula pada

pemfigus bulosa terjadi dalam lamina lucida, di antara membrane basalis dan

lamina densa. Terbentuknya bula pada tempat tersebut disebabkan hilangnya daya

tarikan filament dan hemidesmosom.1

Langkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi

terhadap antigen Pemfigoid Bulosa. Fiksasi IgG pada membran basal

mengaktifkan jalur klasik komplemen. Aktifasi komplemen menyebabkan

kemotaksis leukosit serta degranulasi sel mast. Produk-produk sel mas

menyebabkan kemotaksis dari eosinofil melalui mediator seperti faktor

kemotaktik eosinofil anafilaksis. Akhirnya, leukosit dan protease sel mast

mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. Sebagai contoh, eosinofil, sel

inflamasi dominan di membran basal pada lesi Pemfigoid Bulosa, menghasilkan

gelatinase yang memotong kolagen ekstraselular dari PBAG2, yang mungkin

berkontribusi terhadap pembentukan bula.1


8/27

8

2.8 DIAGNOSA

A. GAMBARAN KLINIS

Fase Non Bulosa

Manifestasi kulit PB bisa polimorfik. Dalam fase prodromal penyakit non-

bulosa, tanda dan gejala sering tidak spesifik, dengan rasa gatal ringan sampai

parah atau dalam hubungannya dengan eksema, papul dan atau urtikaria,

ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan. Gejala non-

spesifik ini bisa ditetapkan sebagai satu-satunya tanda-tanda penyakit.4

Fase Bu losa

Tahap bulosa dari PB ditandai oleh perkembangan vesikel dan bula pada

kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama dengan urtikariadan infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk pola melingkar.

Bula tampak tegang, diameter 14 cm, berisi cairan bening, dan dapat bertahan.

selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta. Lesi seringkali

memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada aspek lentur anggota badan

dan tungkai bawah, termasuk perut. Perubahan post inflamasi memberi gambaran

hiper- dan hipopigmentasi serta, yang lebih jarang, miliar. Keterlibatan mukosa

mulut diamati pada 10-30% pasien. Daerah mukosa hidung mata, faring, esofagus

dan daerah anogenital lebih jarang terpengaruh. Pada sekitar 50% pasien,

didapatkan eosinofilia darah perifer.4

Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik.

Penyakit PB dapat sembuh spontan (self-limited disease) atau timbul lagi secara

sporadik, dapat generalisata atau tetap setempat sampai beberapa tahun. Rasa

gatal kadang dijumpai, walaupun jarang ada. Tanda Nikolsky tidak dijumpai

karena tidak ada proses akantolisis. Kebanyakan bula ruptur dalam waktu 1

minggu, tidak seperti pemfigus vulgaris, ia tidak menyebar dan sembuh dengan

cepat.4,6

Lesi kuli t

Eritem, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan bula.

Bula besar, tegang, oval atau bulat; mungkin timbul dalam kulit normal atau


9/27

9

yang eritema dan mengandung cairan serosa atau hemoragik. Erupsi dapat

bersifat lokal maupun generalisata, biasanya tersebar tapi juga berkelompok

dalam pola serpiginosa dan arciform.3

Tempat Predil eksi

Aksila; paha bagian medial, perut, fleksor lengan bawah, tungkai bawah.

Gambar 3: Pemfigoid Bulosa. Bula tegang diatas kulit yang eritema.


10/27

10

Gambar 4 : Pemfigoid Bulosa

Gambar 5: Pemfigoid Bulosa


11/27

11

Gambar 6: Pemfigoid Bulosa.

Gambar 7: Pemfigoid Bulosa


12/27

12

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk menetapkan diagnosis pemfigoid bulosa, tes berikut harus dilakukan: analisis

histopatologi dari tepi kulit yang melepuh dan DIF studi pada kulit perilesional yang

normal. Jika hasil DIF positif, imunofluoresensi tidak langsung (IDIF) dilakukandengan menggunakan serum pasien. Substrat pilihan untuk IDIF adalah substrat kulit

manusia yang normal yang mengandung garam.4,5

Studi imunofluoresensi langsung ( DIF )

Pada DIF menghasilkan dalam deposit in vivo terdapat antibodi dan imunoreaktan

lain sebagai pelengkap. Tes DIF biasanya menunjukkan IgG (70-90% pasien) dan

deposit C3 (90-100% dari pasien) dalam sebuah pita linear di perbatasan dermal dan

epidermal. Pola imunoreaktan ini sebenarnya tidak spesifik untuk pemfigoid bulosa

saja tetapi juga dapat dilihat pada pemfigoid sikatrisial dan epidermolisis bulosa

acquisita. Pemfigoid bulosa dapat dibedakan dari kondisi lain dengan menginkubasi

sampel biopsi kulit pasien dalam 1 mol / L garam sebelum melakukan teknik DIF.

Proses ini menyebabkan pembelahan sampai lamina lucida. DIF pada substrat garam

kulit mengungkapkan IgG di atap bula (sisi epidermal kulit) pada pasien dengan

pemfigoid bulosa, sedangkan pada pemfigoid sikatrisial dan edidermolisis bulosa

aquisita IgG melokalisasi ke dasar bula (sisi dermal kulit).4,5

Lokasi terbaik untuk pengujian DIF adalah dengan menggunakan kulit perilesional

yang masih normal. Hasil positif palsu dapat diamati bila dilakukan pada kulit yang

lesi.5


13/27

13

gambar 8. Pemeriksaan DIF Biopsi kulit perilesional pada pasien pemfigoid bulosa

untuk mendeteksi pita linear IgG yang terdeposit pada sepanjang batas dermal

epidermal.

Imunofluoresensi tidak langsung ( IIF )

Studi IDIF menunjukan sirkulasi IgG autoantibodi dalam serum pasien dengan

menargetkan komponen membran dasar kulit. 70% pasien dengan pemfigoid bulosa

memiliki autoantibodi yang beredar dan terikat pada lapisan-lapisan kulit. Titer

antibodi yang beredar tidak berkorelasi dengan perjalanan penyakit.4,5

Pemeriksaan IDIF dapat digunakan untuk mendeteksi sirkulasi IgG autoantibodipasien yang terikat pada atap epidermis (lapisan epidermal) dari substrat kulit.

5


14/27

14

Gambar 9. IDIF yang dilakukan pada substrat kulit manusia normal yang

mengandung garam dengan serum dari pasien dengan pemfigoid bulosa mendeteksiIgG beredar autoantibodi yang mengikat epidermis (atap) sisi membran basal kulit.

Pemeriksaan lain

1. HISTOPATOLOGI

Pemeriksaan histopatologis pada bula subepidermal. Ditemukan Infiltrat inflamasi

yang polimorfik, dengan dominasi sel eosinofil. Sel mast dan basofil mungkin

menonjol di awal perjalanan penyakit. Spesimen biopsi kulit yang lesi dapat

menunjukan infiltrat yang didominasi sel neutrofilk atau peradangan minimal.1,2

2. IMUNOLOGI

Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan IgG dan C3 tersusun seperti

pita di BMZ (Base Membrane Zone).2

Pewarnaan Immunofluorescence langsung (IF) menunjukkan IgG dan biasanya juga

C3, deposit dalam lesi dan paralesional kulit dan substansi intraseluler dari

epidermis.2


15/27

15

2.8 DIAGNOSIS BANDING

Pemfigus vulgaris (PV), adalah sebuah penyakit autoimun yang serius,

dengan bulla, dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membran mukosa

yang sering berakibat fatal kecuali diterapi dengan agen imunosupresif. Penyakit ini

adalah prototype dari keluarga / golongan pemfigus, yang merupakan sekelompok

penyakit bula autoimun akantolitik. Gambaran lesi kulit pada pemfigus vulgaris

didapatkan bula yang kendur di atas kulit normal dan dapat pula erosi. Membran

mukosa terlibat dalam sebagian besar kasus. Distribusinya dapat dibagian mana saja

pada tubuh. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran akantolisis

suprabasalis. Pada pemeriksaan imunopatologi, diperoleh IgG dengan pola

interseluler.

3,4

Gambar 8: Lesi utama pemfigus vulgaris bula yang lembek.


16/27

16

Gambar 9: Pemphigus vulgaris. Erosions and flaccid bullae pada kulit normal.

Pemfigus foliaseus (PF)

Pemfigus foliaseus adalah bentuk superfisial penyakit pemfigus dengan

akantolisis pada lapisan granulosum epidermis. Lesi kulit pada pemfigus foliaseus

berupa krusta dan adakalanya berupa vesikel yang kendur. Membran mukosa jarang

terlibat. Distribusi lesinya pada bagian tubuh yang lebih terbuka dan bagian tubuh

yang memiliki banyak kelenjar sebasea. Pada gambaran histopatologi, terlihatgambaran akantolisis pada stratum granulosum. Pada pemeriksaan imunopatologi

diperoleh IgG dengan pola intraseluler.3,4

Pemfigus vegetans (PVeg)

Memberikan gambaran lesi berupa plak granulomatosa, dan adakalanya

terdapat vesikel di pinggiran lesi. Membran mukosa terlibat pada sebagian besar

kasus. Distribusi lesi pada daerah intertriginosa, daerah perioral, leher, kepala dan

aksila. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran akantolosis suprabasal dan

abses-abses intraepidermal yang berisi eosinofil. Pada pemeriksaan imunopatologi,

didapatkan hasil seperti Pemfigus vulgaris.3,4


17/27

17

Epidermolisis Bulosa (EB)

Epidermolisis bulosa adalah sebuah penyakit bula subepidermal kronik yang

berkaitan dengan autoimunitas pada kolagen tipe II dalam fibrin pada zona membrane

basal. Lesi kulit berupa bula yang berdinding tegang dan erosi, gambaran

noninflamasi ataupun menyerupai pemfigus bulosa, Dermatitis herpetiformis, atau

Dermatosis IgA linear. Membran mukosa terlibat pada kasus yang parah. Distribusi

lesinya sama dengan Pemfigoid Bulosa. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan

bula subepidermal. Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh IgG linear pada zona

membrane basal.3,4

Dermatitis herpetiformis (DH)

Dermatitis Herpetiformis adalah erupsi pruritus yang kronis, rekuren, dan

intensif yang muncul secara simetris pada ekstremitas dan pada badan dan terdiri dari

vesikel-vesikel kecil, papul, dan plak urtika yang tersusun berkelompok, serta

berkaitan dengangluten-sensitive enteropathy(GSE) dan deposit IgA pada kulit. Lesi

kulit berupa papul berkelompok, urtikaria, vesikel serta krusta. Membran mukosa

tidak terlibat. Lesi terdistribusi pada daerah siku, lutut, glutea, sakral dan skapula.

Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran mikroabses di papilla dermis, dan

vesikel subepidermal. Pada pemeriksaan imunopatologi, didapatkan IgA berbentuk

granula pada ujung papilla.3,4


18/27

18

Gambar 11: Dermatitis Herpetiformis dicirikan oleh kelompok vesikel intens pruritic, papula, dan

lesi urtikaria seperti biasanya didistribusikan secara simetris pada permukaan

ekstensor. Sariawan Celiac hadir dalam 75 sampai 90% dari pasien tetapi

asimtomatik dalam banyak kasus.

Dermatosis IgA linear

Dermatosis IgA linear adalah penyakit kulit dengan bula subepidermal yang

dimediasi sistem imun, dan merupakan kasus yang cukup jarang ditemukan. Penyakit

ini ditandai dengan adanya deposit IgA linear yang homogen pada zona membran

basal kutaneus. Gambaran lesi kulitnya berupa vesikel yang anular, berkelompok dan

dapat berupa bula. Membran mukosa terlibat dan biasanya terdapat erosi dan ulkus

pada mulut, serta erosi dan pada konjungtiva. Distribusi lesinya bisa dimana saja.

Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat gambaran bula subepidermal dan disertai

neutrofil. Pada pemeriksaaan imunopatologi, didapatkan IgA linear pada zona

membran basal.3,4


19/27

19

2.9 PENATALAKSANAAN

Seperti pada penyakit bulosa autoimun lainnya, tujuan terapi adalah untuk

mengurangi pembentukan bula, untuk penyembuhan bula dan erosi, dan untuk

menentukan dosis minimal obat yang diperlukan untuk mengontrol proses penyakit.

Terapi harus individual untuk setiap pasien, mengingat sudah ada sebelumnya kondisi

dan faktor tertentu pada setiap pasien berbeda-beda.5

Agen anti-inflamasi

Agen ini menghambat proses inflamasi dengan menghambat produksi sitokin spesifik

dan permeabilitas pembuluh darah. Jenis obat ini juga dapat menstabilkan membran

granulosit dan mencegah pelepasan enzim kunci. 5

GOLONGAN ADRENOKORTIKOSTEROID

Kortikosteroid bekerja dengan mepengaruhi kecepatan sintesis protein.

Molekul hormon memasuki sel melewati membran plasma secara difusi pasif. Hanya

dijaringan target hormon ini bereaksi dengan reseptor protein yang spesifik dalam

sitoplasma sel dan membentuk kompleks reseptor-steroid. Kompleks ini mengalami

perubahan konformasi, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin.Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis

protein ini akan menghasilkan efek fisiologik steroid.7

Efek kortikosteroid kebanyakan berhubungan dengan besarnya dosis, makain

besar dosis terapi makin besar efek yang didapat. Efek7 anti inflamasi kortisol dan

analog sintetiknya dapat mencegah atau menekan timbulnya geala inflamasi akibat

radiasi, infeksi , zat kimia, mekanik atau alergen. Gejala ini umumnya berupa

kemerahan, rasa sakit dan panas, pembengkakan ditempat radag. Secara mikroskopik

obat ini menghambat fenomena inflamasi dini yaitu edema, deposit fibrin, dilatasi

kapiler, migrasi leukosit ke tempat radang dan aktivitas fagositosis. Selain itu juga

dapat menghambat manifestasi inflamasi yang telah lanjut yaitu proliferasi kapiler

dan fibroblas, pengumpulan kolagen dan pembentukan sikatriks.7

Farmakokinetik kortisol dan analog sintetiknya pada pemberian oral

diabsorbsi cukup baik. Untuk mencapai kadar tinggi dengan cepat dalam cairan tubuh


20/27

20

ester kortisol dan derivat sintetiknya diberikan secara iv. Untuk mendapatkan efek

yang dapat diberikan secara IM. Prednison adalah prodrug yang dengan cepat diubah

menjadi prednisolon bentuk aktifnya dalam tubuh. Diekskresi selama 72 jam melalui

saluran kemih.7

Penggunaan kortikosteroid pada penyakit autoimun adalah sebagai antiinflamasi dan

kemampuanya menekan reaksi imun. Tujuanya menekan reaksi imun adalah untuk

mencegah kerusakan jaringan yang parah dan menimbulkan kecacatan. Bersamaan

pemberianya dapat diberikan obat lain yang berfungsi sebagai suportif terapi. Yang

dipakai biasanya adalah preparat kerja singkat dan sedang seperti prednison dan

prednisolon.7

Prednison (Deltasone)

Merupakan obat golongan kortikosteroid kerja sedang. T setengahnya selama 12-36

jam. Dapat menurunkan peradangan dengan meningkatkan peningkatan permeabilitas

kapiler dan menekan aktivitas sel PMN. Dapat dikonsumsi secara oral dengan dosis

tunggal atau bersama dengan agen imunosupresif lainnya untuk mengobati pemfigoid

bulosa. Dosis harian 560 mg/hari.7

Pengobatan terdiri dari prednisone sistemik, sendiri atau dalam kombinasi dengan

agen lain yaitu azathioprine, mycophenolate mofetilatau tetracycline. Obat-obat ini

biasanya dimulai secara bersamaan, dan dilakukan pemberian secara tappering off

dari prednison dan agen steroid setelah remisi klinis tercapai. Kasus ringan mungkin

hanya memerlukan kortikosteroid topikal. Pemberian Methrotrexate mungkin

digunakan pada pasien dengan penyakit berat yang tidak dapat bertoleransi terhadap

prednison.5

Metilprednisolon

Dosis metilprednisolon 40-100 mg sehari, jika telah tampak perbaikan dosis diturunkan perlahan-lahan. Sebagian kasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid

saja.7

Terapi steroid sistemik biasanya diperlukan, tetapi tidak seperti Pemfigus,

dimungkinkan untuk menghentikan terapi ini setelah 2 sampai 3 tahun. Dosis awal


21/27

21

60-100 mg metilprednisolon atau setara harus secara bertahap dikurangi ke jumlah

minimum yang akan mengendalikan penyakit ini.7

Glukokortikoid sistemik biasanya diperlukan pada penderita dengan gejala yang berat

dan progresif supaya penderita bisa ditangani dengan cepat. Efek pemakaian

glukokortikoid sistemik sangat cepat yaitu hanya beberapa hari.5

Terapi dosis tinggi metilprednisolon intravena juga dilaporkan efektif untuk

mengontrol dengan cepat pembentukan bula yang aktif pada Pemfigoid Bulosa.5

Antibiotik Tetrasiklin

Meskipun obat ini adalah jenis antibiotik, tetrasiklin telah terbukti efektif dalam

beberapa kasus pemfigoid bulosa baik sendiri atau bersama dengan niacinamide (2 g /

d). Khasiat mungkin karena sifat anti-inflamasi tersebut.5

Imunosupresan

Pada penyakit autoimun berkembang bila sistem imun mengalamai sensitisasi oleh

protein endogen dan menganggapnya sebagai protein asing. Hal ini merangsang

pembentukan antibodi atau perkembangan sel T yang dapat bereaksi dengan antigen

endogen ini. Efektivitas terapi imunosupresan bervariasi tergantung dari jenis

penyakit.8

Prinsip umum pengobatan dengan imunosupresan adalah :8

1. dengan menekan respon imun primer lebih mudah dikendalikan dan ditekan

dibandingan dengan respon imun sekunder

2. obat imunosupresan memberikan efek yang berbeda terhadap antigen yang

berbeda. Dosis yang dibutuhkan untuk menekan respon imun terhadap suatu

antigen berbeda dengan dosis antigen.

3.

Penghambatan respon imun lebih berhasil bila obat imunosupresan diberikan

sebelum paparan terhadap antigen.

KORTIKOSTEROID

Kortikosteroid adalah golongan obat yang juga termasuk dalam imunosupresan.

Mekanisme kerjanya adalah menurunkan jumlah limfosit secara cepatm terutama bila

diberikan dalam dosis besar. Efek ini yang berlangsung beberapa jam diduga terjadi


22/27

22

redistribusi limfosit. Setelah 24 jam, jumlah limfosit dalam sirkulasi biasanya

kembali ke sebelumnya. Efeknya menghambat proliferasi sel limfosit T, imunitas

seluler dan ekspresi gen yang menyandi berbagai sitokin.8

SITOTOKSIK

Sebagian besar obat sitotoksik digunakan sebagai antikanker. Beberapa diantaranya

digunakan sebagai imunosupresan untuk mencegah penolakan transplantasi dan

pengobatan penyakit autoimun. Efek kerjanya adalah menghambat perkembangan sel

limfosit B dan T.8

Azathioprin (imuran)

Antagonizes metabolisme purin yang merupakan prekursor 6-merkaptopurin.

Azatioprin dalam tubuh diubah menjadi 6 merkaptopurin (6-MP) yang merupakan

metabolit aktif dan bekerja menghambat sintesis de novo purin. Yang terbentuk

adalah Thio-IMP yang selanjutnya diubah menjadi Thio-GMP, kemudian Thio-GTP.

Interkalasi Thio-GTP dalam DNA akan menyebabkan kerusakan DNA.8

Farmakokinetiknya mudah diabsorbsi melalui saluran cerna dan

dimetabolisme menjadi 6-MP. Metabolisme selanjutnya dilakukan oleh xantin-

oksidase menjadi 6-thiouric acid sebelum dieksresi melalui ginjal. Eksresi terutama

melalui urin, sebagian kecil dam abentuk utuh dan yang lainya dalam bentuk

metabolit.8

Penggunaanya untuk profilaksis digunakan dosis 3-10mg/kgBB per hari, 1 atau 2 hari

sebelum transplantasi. Dosis pemeliharaan 1-3mg/kgBB per hari. Obat ini tersedia

dalam bentuk tablet 50mg dan sedaaan 100mg/vial.8

Efeknya menghambat sintesis DNA, RNA, dan protein. Dapat menurunkan

proliferasi limfosit. Dapat digunakan tunggal atau kombinasi dengan prednison.

Azatioprinejuga berpotensi memberikan efek samping yang buruk seperti prednison.Suatu kajian menjelaskan jika glukokortikoid sistemik diberikan pada penderita

dengan dosis tinggi tanpa dilakukan tapering selama 4 minggu, kombinasi dengan

azatioprinekurang memberi manfaat tetapi sebaliknya penderita harus menanggung

efek samping obat tersebut.5


23/27

23

Pada penderita lanjut usia dengan gejala yang tidak progresif, obat imunosupresif ini

bisa digunakan pada terapi awal tanpa dikombinasikan dengan prednison.5

Rituximab (Rituxan)

Merupakan antibodi monoklonal(IgG1) yang mengikat CD20 sel normal dan

sel limfosit B ganas. Dijelaskan dalam laporan kasus sebagai pengobatan biologis

yang cukup menjanjikan untuk penyakit yang dimediasi limfosit B (misalnya,

pemfigus vulgaris).5,7

Untuk pasien yang diobati dengan kortikosteroid sistemik selama lebih dari 1

bulan, suplemen gabungan kalsium dan vitamin D harus diberikan untuk mencegah

osteoporosis. Dosis dan frekuensi dinyatakan dalam rekomendasi yang ditetapkan

oleh American College of Rheumatology Task Force pada tahun 1996. Selain

kalsium dan vitamin D suplemen, pasien pengobatan jangka panjang dengan

kortikosteroid sistemik harus mengambil bifosfonat, inhibitor spesifik untuk resorpsi

tulang osteoklas-dimediasi (misalnya, alendronate). Selain itu, pasien harus

diinstruksikan untuk menghindari trauma fisik langsung ke permukaan kulit mereka.5


24/27

24

2.10 KOMPLIKASI

Infeksi sekunder dapat terjadi karena adanya banyak bula dan penggunaan

obat imunosupresan dalam proses penyembuhan. Infeksi ini dapat berupa infeksi

sistemik atau lokal pada kulit. Infeksi kulit meningkatkan risiko pembentukan

jaringan parut dan penundaan penyembuhan luka.5

Keganasan karena imunosupresan juga telah dilaporkan. Serangkaian kasus-

kontrol pada pasien dengan pemfigoid bulosa telah gagal untuk mendeteksi

peningkatan insiden keganasan pada pasien dengan pemfigoid bulosa yang

dibandingkan dengan kontrol usia dan jenis kelamin. Penekanan sumsum tulang juga

dapat terjadi pada pasien yang menerima imunosupresan.5

Hambatan pertumbuhan dapat terjadi pada anak-anak yang menerima

kortikosteroid sistemik dan imunosupresan. Insufisiensi adrenal dapat terjadi setelah

penggunaan jangka panjang glukokortikoid. Osteoporosis dan patah tulang dapat juga

terjadi setelah penggunaan kortikosteroid sistemik.5


25/27

25

2.11 PROGNOSIS

Kematian jarang ditemukan pada kasus pemfigoid bulosa bila dibandingkan

dengan pemfigus vulgaris. Namun bisa saja berakibat fatal pada keadaan remisi

spontan.2

Kebanyakan pasien yang terkena dengan pemfigoid bulosa memerlukan terapi

selama 6-60 bulan, setelah itu banyak pasien mengalami remisi jangka panjang

penyakit. Kebanyakan insiden kematian yang terjadi dihubungan oleh karna efek

samping obat yang dikonsumsi dalam terapi pemfigoid bulosa.5

Populasi beresiko untuk pemfigoid bulosa berada pada peningkatan risiko

untuk kondisi komorbiditas, seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit

jantung, yang dapat memperburuk pengobatan.5

Usia tua dan kondisi umum yang buruk telah terbukti secara signifikan

mempengaruhi prognosis. Secara historis, dinyatakan bahwa prognosis pasien dengan

Pemfigoid Bulosa jauh lebih baik dari pasien dengan pemfigus, terutama Pemfigus

Vulgaris dengan Pemfigoid Bulosa dimana tingkat mortalitasnya sekitar 25% untuk

pasien yang tidak diobati dan sekitar 95% untuk pasien dengan penyakit Pemvigus

Vulgaris saja tanpa pengobatan. Dari studi terbaru, kemungkinan bahwa penyakit

penyerta dan pola praktek (penggunaan kortikosteroid sistemik dan / atau obat

imunosupresif) juga mempengaruhi keseluruhan morbiditas dan mortalitas penyakit

ini.5


26/27

26

BAB III

PENUTUP

Pemfigoid bulosa merupakan suatu penyakit autoimun yang menyeranglapisan kulit antara epidermal dan dermal. Gambaran klinisnya berupa vesikel dan

bula yang dapat terlihat diberbagai letak tubuh. Melalui reaksi autoimun terhadap

antibodi PbAg1 dan PbAg2 tubuh menghasilkan komplemen - komplemen antibodi

yang berakumulasi dan terdeposit di lapisan kulit yang kemudian menimbulkan

perubahan abnormal morfologi kulit berupa eritema , vesikel dan bula.

Penyakit ini terutama dialami oleh orang orang berumur 60 tahun lebih

dimana imunitas dalam tubuh yang sudah berkurang. Dan juga pada orang orang

dengan imunodefisiensi. Namun pada anak anak kasus ini tidak begitu berarti dan

dianggap berbahaya dikarenakan sifatnya yang terjadi pada anak anak dapat

mengalami proses penyembuhan sendiri tanpa terapi khusus.

Untuk melakukan diagnosa pasti pemfigoid bulosa dapat dilakukan

pemeriksaan penunjang berupa analisis histopatologi dari bagian kulit yang timbul

patologis. Kemudian tes imunofluoresensi langsung dan langsung.

Penatalaksanaan pada pemfigoid bulosa adalah bertujuan untuk mengurangi

pembentukan bula, untuk penyembuhan bula dan erosi dan untuk menentukan dosis

minimal obat yang diperlukan untuk mengontrol proses penyakit. Penggunaan

kortikosteroid sebagai antiinflamasi dan antibiotik tetrasiklin terbukti efektif untuk

beberapa kasus pemfigoid bulosa. Golongan obat sitotoksik imunosupresan seperti

azathioprin juga mempunyai hasil cukup baik sebagai terapi awal dosis tunggal atau

dikombinasikan dengan kortikosteroid.


27/27

DAFTAR PUSTAKA

1. Stanley J R. Bullous Pemphigoid. In: K Wolff, Goldsmith L A, et all. Fitzpatricks

Dermatology In General Medicine vol. 1 7th

Edition. New York : McGraw-Hill.

2008 P;475-4802. Wiryadi B E. Pemfigoid Bulosa. Dalam: Djuanda A,dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin Edisi kelima. Jakarta: Balai penerbit FK-UI. 2010;210-211.

3. Wolff K, Johnson R A. Bullous Pemphigoid. In: Fitzpatricks Color Atlas &

Synopsis of Clinical Dermatology. 6th

ed. New York: Mc Graw-Hill. 2007;112-123

4. James W D, Berger T G, Elston D M. Bullous Pemphigoid in: Andrews Disease of

the skin clinical dematology. 11th

ed Saunders Elsevier. 2011;448-467

5. Lawrence S C, Elston D M, etc. Bullous Pemphigoid updated in juni 2014. diunduh

melaluiwww.emedicine.medscape.compada tanggal 28 agustus 2014.

6. Rassner, Steinert U. Bullous Pemphigoid. Buku ajar dan atlas Dermatologi. 4th

ed.

Jakarta: EGC. 1995:119-122.

7. Suherman S K, Purwantyastuti A. Adrenokortikotropin, adrenokortikosteroid,

analog sintetik dan antagonisnya. Farmakologi dan Terapi. 5th

ed. Jakarta: Balai

penerbit FK-UI. 2009;495-516

8. Nafrialdi. Imunosupresan. Farmakologi dan Terapi. 5th

ed. Jakarta: Balai penerbit

FK-UI. 2009;757-763
http://www.emedicine.medscape.com/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.emedicine.medscape.com/

Documents

pemfigus bulosa.docx