Askep Pemfigus Vulgaris

Askep pada system integument/na.co

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan data

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status marital : Kawin

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Tanggal masuk RS : 27 November 2004

Tanggal Pengkajiaan : 7 Desember 2004

No Medrec : 04110169

Diagnosa Medis : Pemfigus vulgaris

Alamat : Jl. H. Yasin No 10 Rt 07/02 Sukabungah Sukajadi

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Mantan pegawai IPTN

Alamat : Jl. H. Yasin No 10 Rt 07/02 Sukabungah Sukajadi

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pertama kali timbul lepuh

berukuran sebesar biji jangung pada perut dan kemudian menjadi

borok, keluhan sampai timbul pada kulit sekitarnya sehingga meliputi

- 1 -


sebagian besar perut, kemudian klien menggunakan salep 88 pada

kelainan kulitnya, sampai akhirnya borok tersebut mengering.

Sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RS timbul bercak-bercak

yang terasa gatal pada hampir seluruh tubuh yang tidak ada

sebelumnya dan bercak-bercak itu makin bertambah luas. Tiga hari

SMRS klien berobat ke IGD RSHS, karena keluhan dirasakan tidak

mengalami perbaikan, klien diberi obat poedusin 32 mg dan kompres

dengan larutan Nacl, tetapi tidak ada perbaikan.

2) Keluhan utama saat dikaji

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 Desember 2004 pukul

08.00 klien mengeluh nyeri pada bagian tubuh yang masih luka dan

pada bagian bibir, Nyeri dirasakan menigkat apabila luka tersebut

terkena gesekan kain dan apabila disentuh dan nyeri berkurang apabila

diberi obat. Nyeri dirasakan hilang timbul .

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Kurang lebih 6 minggu yang lalu klien pernah dirawat di RS Immanuel

selama 12 hari, klien didiagnosa mengalami infeksi saluran pernafasan dan

sariawan, klien pulang dengan perbaikan. Riwayat sariawan sejak 5 bulan

yang lalu. Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan

obat.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut pengakuan klien dan keluarganya, tidak ada yang mempunyai

penyakit yang serupa dengan klien. Tidak ada yang menderita penyakit

keturunan seperti DM, jantung, hipertensi, asma, tidak ada yang sedang

atau pernah menderita penyakit infeksi.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pernapasan cuping

hidung, tidak ada cyanosis, tidak ada secret pada hidung, tidak ada

deviasi septum, Pergerakan dada simetris, tidak ada deviasi trekea, tidak

- 2 -


ada retraksi interkostalis,. Suara nafas murni reguler. Pada saat diperkusi

suara paru terdengar resonan, frekuensi nafas 22 x/menit

b. Sistem Cardiovaskuler

Konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada peningkatan JVP, akral

teraba hangat tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak

terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada

pembesaran KGB, KGB kiri sulit diraba karena ada masa. Bunyi jantung

murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid

klavikula kiri. Nadi 84 x/ menit tekanan darah 120/70 mmHg.

c. Sistem Pencernaan

Sclera putih, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tedapat

stomatitis, bibir klien terlihat pecah-pecah, tidak terpasang gigi palsu,

tidak terdapat caries, warna gigi putih agak kuning, bentuk lidah

simetris, tidak ada keluhan pada saat menelan. Abdomen tampak datar

pada saat klien terlentang, bising usus 8-12 x/menit, pada saat diperkusi

terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri

lepas.

d. Sistem Perkemihan

Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba

blass teraba kosong, klien dapat BAK kekamar mandi klien mengatakan

tidak ada keluhan saat BAK

e. SistemMuskuloskeletal

Bentuk tualng sesuai dengan struktur, tidak ada pembengkakan pada

sendi, tidak ada kontraktur, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++,

reflek patella ++/++ reflek babinski --/--ekstrimitas atas dan bawah

dapat digerakan secara bebas kekuatan otot 5 5

f. SistemIntegumen

Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut

merata, tidak mudah dicabut. Terdapat hiperpigmentasi pada kedua

tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung, bula (-), terdapat lecet-

- 3 -


lecet, masih terdapat luka yang masih basah. Kuku tangan dan kaki

pendek dan bersih, badan segar dan bersih, suhu 36,7 0

g. Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembengkakan pada klenjar tiroid, tidak teraba kelenjar

getah bening

h. Sistem Persarafan

Kesadaran kompos mentis GCS 15

Test fungsi cranial

N I ( olfaktorius )

Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi

N II ( optikus)

Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih 30

cm dengan mengunakan kaca mata

N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )

Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala

arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia

N V (trigeminus )

Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak

mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan

mata tertutup

N VII ( Fasialis )

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan

dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.

N VIII (auditorius )

Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus

diulang

N IX, X ( glosofaringeus, vagus )

Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan

bagus,

N XI (asesorius )

Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri

- 4 -


N XII ( hipoglosus )

Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1 Nutrisi

a. Makan

Frekuensi

Nafsu makan

Jenis

b. Minum

Jenis

Jumlah

2 x/hari

Baik, 1 porsi habis

Nasi,lauk pauk, sayuran

Air putih dan air the

5 – 6 gelas/hari

3 x/hari

Baik, 1 porsi habis

Bubur, telur, sayuran dan daging

Air putih

7 – 8 gelas /hari

2 Eliminasi

a. BAB

Frekuensi

Konsistensi

Warna

b. BAK

Frekuensi

Warna

1 x/hari

Lembek

Kuning

6 x/hari

Kuning jernih

2 x/hari

Lembek

Kuning

6 x/hari

Kunng jernih

3 Istirahat tidur

a. Siang

b. Malam

Kadang-kadang tidak

tidur siang

6-7 jam / hari

2-3 jam / hari

7-8 jam / hari

4 Personal hygine

a. Mandi

b. Keramas

c. Gosok gigi

2 x/ hari

2 x / minggu

2 x / hari

Selama di Rs baru mandi 2x

karena luka klien jangan terkena

air, dengan cara di spon.

1 x / minggu

3 x / hari

- 5 -


5. Data Psikologis

a. Status Emosi

Klien tampak tenang, ekspresi wajah agak murung

b. Konsep Diri

1) Gambaran Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit kulit

yang dideritanya karena itu merupakan suatu penyakit yang akan

ditangani oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli.

2) Identitas Diri

Klien adalah seorang istri. Klien sebagai ibu rumah tangga

3) Peran

Klien berperan sebagai seorang istri dari satu orang suami dan sebagai

ibu rumah tangga yang bertugas untuk mengurusi keluarganya.

4) Ideal Diri

Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat

pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu

besar untuk biaya RS klien dan supaya dapat melakukan kegiatannya

seperti biasanya.

5) Harga Diri

Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan

dan sadar bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan

c. Gaya komunukasi

Pada waktu diajak berkomunikasi Klien mennjawab dengan spontan

dengan menggunakan bahasa verbal yang jelas.

d. Pola Interaksi

Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, tim kesehatan dengan

menggunakan bahasa yang jelas.

e. Koping

Menurut klien jika jika ada masalah kien suka menceritakan pada

suaminya dan merasa lega setelah bercerita dengan suaminya.

- 6 -


6. Data Sosial

Klien sebagai ibu rumah tangga sehigga sering berinteraksi dengan anggota

keluarga dan banyak orang, juga ketika klien sakit dan dirawat di RS klien

rajin berinteraksi dengan keluarga dan keluarga klien lainnya.

7. Data Spiritual

Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah solat klien

terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai

manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdo’a

8. Data Penunjang

Pemeriksaan labolatorium tanggal 30 November 2004

hasil nilai normal satuan

1. Kimia klinik

Glukosa puasa 84 70-110 mg/dl

Glukosa 2 jam pp 112 < 140 mg/dl

2. Urine

Urine rutin

BJ 1,005 1.01-1.025

PH 6,0 4,8-7,5

Protein Negatif Negatif

mg/dl

Glukosa urine

Billirubin Negatif Negatif

Urobilirubinogen 0,2 <1 mg/dl

Nitrit Negatif

Keton Negatif Negatif

mg/dl

Eritrosit Negatif < 1 /lpb

Leukosit 1-2 <6 /lpb

Epitel 4-8 /lpk

3. Hematologi

- 7 -


BJ plasma 1.039 1.023-1.03

4. Klimia klinik

Natrium 135 135-145 MEq/L

Kalium 3,8 3,6-5,5 MEq/L

5. Mikrobiologi

Gram : Gram positif Coccus

Biakan Mikropus : 1. Staphylococcus haemolitycus

2. Klebsiella pneumoniae

3. Enterobacter aerogenes

Resistensi aerosol : 1 / 2 / 3

Amiliacin : S / S / S

Amoxilin : S / R / R

Amoxilin Clavulanic Acid : . / S / R

Cefotaxime : S / S / I

Ceftriaxone : S / S / I

Chlorampenicol : S / R / R

Ciprofrolaxin : S / R / S

Cotrimoxazol : S / S / R

Erythromicin : S / . / .

Gentamicin : S / S / I

Oxacyclin : S / . / .

Tetracyclin : S / . / .

Penicilin : R / . / .

Kanamicin : . / I / R

Keterangan :

S = Sensitif

I = Intermediate

R = Resisten

Therapi :

Topikal : Gentasolon

Kenalog in oralie

- 8 -


Siatemik : Ctm 2 x 4 mg/hari

Klindamicin 2 x 300 mg/hari

Metil plandisolon

Obat Kumur Betadine 3 x /hari

Ciproflaxasin 500 mg tab 2 x 1

Asam Mefenamat 500 mg

- 9 -


B. Analisa Data

NO DATA KEMUNGKINAN PEYEBAB DAN

DAMPAK

MASALAH

1. DS :

- klien mengeluh nyeri (perih) pada bagian tubuh yang masih luka dan pada bagian bibir,

- Klien mengatakan nyeri (perih) dirasakan menigkat apabila luka tersebut terkena gesekan kain dan apabila disentuh

- Klien mengatakan perih berkurang apabila diberi obat.

- Klien mengatakan Perih dirasakan hilang timbul .

DO :- Klien terlihat

meringis- TTV :

TD = 120/70 mmhgN = 84 x/menitS = 36,7oRR = 22 x/menit

- Mukosa bibir klien kering

- Klien mengalami stomatitis.

Klien mengalami Pemfigus Stomatitis Vulgaris

Bibir klien Terjadi erosi Pecah- pecah atau pengelupasan pada kulit klien

Kerusakan jaringan

Pengeluaran histamine, bradikinin, serotonin, prostaglandin (rangsangan

terutama ke bradikinin)

Merangsang nocireseptor

Delta A

Dorsa cord (medulla spinalis)

Tractus spinotalamicus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman : Nyeri

- 10 -


2

3.

DS :DO :- Terdapat

hiperpigmentasi pada kedua tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung.

- Terdapat lecet-lecet.

- Masih terdapat luka yang masih basah.

-

DS :- Klien mengatakan

ingin cepat pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu besar untuk biaya RS klien.


murung - Klien terlihat

berkaca-kaca ketika menceritakan keinginan pulangnya pada perawat

Klien ingin cepat pulang karena

khawatir biaya RS akan lebih besar

Stressor

Koping tidak efektif

Cemas

Gangguan integritas kulit

Gangguan rasa aman : Cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d adanya erosi pada kulit

2. Gangguan integritas kulit b.d rupture bula dan kulit yang terkelupas

3. Gangguan rasa aman : cemas b.d khawatir biaya RS yang besar

- 11 -


III. PEENCANAAN

NO Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d adanya erosi pada kulit, ditandai dengan :DS :- klien mengeluh

nyeri (perih) pada bagian tubuh yang masih luka dan pada bagian bibir,

- Klien mengatakan nyeri (perih) dirasakan menigkat apabila luka tersebut terkena gesekan kain dan apabila disentuh

- Klien mengatakan perih berkurang apabila diberi obat.

- Klien mengatakan Perih dirasakan hilang timbul .


Tupan :Nyeri (perih) klien berkurangTupen :Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 hari nyeri klien berkurang dengan criteria :- skala nyeri

berkurang- Klien tidak

meringis

1. Lakukan kompres pada luka klien

2. Anjurkan pada klien untuk melakukan oral hygiene dengan teratur

3. Anjurkan klien untuk melakukan kumur mulut dengan obat kumur.

4. Informasikan pada klien bahwa bibir harus dijaga agar tetap basah atau lembab

5. Berikan analagetik sesuai program

1. Membersihkan luka

2. Menjaga agar mukosa oral tetap bersih dan memungkinkan terjadinya regenerasi epitel

3. Membersihkan mulut dari debrisdan mengurangi nyeri pada daerah ulserasi

4. Memberikan kelembabaan pada daerah bibir

5. Analgetik mengurangi nyeri

- 12 -


2.

3.

meringis- TTV :

TD = 120/70 mmhgN = 84 x/menitS = 36,7oRR = 22 x/menit

- Mukosa bibir klien kering

- Klien mengalami stomatitis.

Gangguan integritas kulit b.d rupture bula dan kulit yang terkelupas, ditandai dengan :DS :DO :- Terdapat

hiperpigmentasi pada kedua tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung.

- Terdapat lecet-lecet.

- Masih terdapat luka yang masih basah.

Gangguan rasa aman : cemas b.d khawatir dengan biaya RS yang

Tupan :Integritas kulit klien pulihTupen :Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 hari integritas kulit klien pulih dengan criteria : Kulit klien

menunjukan regenerasi jaringan

Kulit secara umum bersih

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

Tupan :Rasa cemas klien berkurangTupen :

1. Bersihkan dan berikan kompres pada daerah luka

2. Lakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik

3. Berikan obat topical pada luka yang erupsi

4. Hindarkan pada penggunaan plester pada daerah erupsi

1. Bantu klien untuk mengutarakan perasaan

1. Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisaasi bakteri

2. Perawatan akan mempercepat penyembuhan luka

3. Mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat penyembuhan

4. Menimbulkan lebih banyak bulae dan mengiritasi kulit

1. Memberikan kesempatan untuk mengurangi

- 13 -


besar , ditandai dengan :DS :- Klien

mengatakan ingin cepat pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu besar untuk biaya RS klien.


murung - Klien terlihat

berkaca-kaca ketika menceritakan keinginan pulangnya pada perawat

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 30 menit cemas klien berkurang dengan criteria :- Klien tidak

terlihat murung- Klien mau

mengutarakan masalahnya

yang sedang klien rasakan sekarang

2. Tunjukkan penerimaan pada pasien, berikan dukungan dan umpan balik yang positif.

3. Bantu klien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat dicapainya guna meningkatkan independendensi pada aktivitas kehidupan sehari-hari.

kecemasannya

2. Penerimaaan akan mendorong timbulnya harga diri dan proses yang berkelanjutan yang independensial

3. Penetapan tujuan jangka pendek akan membawa pada pola keberhasilan bagi pasien

- 14 -


IV. IMPLEMENTASI, EVALUASI

No Tanggal/Jam DP Implementasi dan Evaluasi Paraf1 7 Desember 2004

Jam 08:30

7 Desember 2004Jam 10:15

Dp 1 & Dp 2

- Melakukan TTV- Melakukan kompres pada luka klien- Melakukan perawatan luka sesuai dengan

preskripsi medik- Memberikan obat topical pada luka yang

erupsi- Menghindarkan pada penggunaan plester

pada daerah erupsi- Menganjurkan pada klien untuk

melakukan oral hygiene dengan teratur- Menganjurkan klien untuk melakukan

kumur mulut dengan obat kumur.- Meninformasikan pada klien bahwa bibir

harus dijaga agar tetap basah atau lembab- Memberikan analagetik sesuai programEvaluasi :- TTV :

TD = 120/70 mmHg RR = 20 x/MenitNadi = 80 x/Menit Suhu = 36,7o

- Luka dikompres menggunakan - Klien dengan dibantu oleh perawat

menggunakan obat salep untuk kulit bekas yang erupsi dengan menggunakan Gentasolon

- Plester dipasang pada daerah yang tidak luka

- Klien melakukan oral hygiene - Klien melakukan kumur dengan

menggunakan Betadine kumur- Klien menggunakan obat Kanalog in

oralie untuk bibirnya supaya lebih lelbab dan tidak pecah-pecah

- Klien meminum obat analgetik yaitu asam mefenamat 500 gr 1 tablet.

- Menbantu klien untuk mengutarakan perasaan yang sedang klien rasakan sekarang

- Menunjukkan penerimaan pada pasien,

- 15 -


berikan dukungan dan umpan balik yang positif.

- Membantu klien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat dicapainya guna meningkatkan independendensi pada aktivitas kehidupan sehari-hari.

Evaluasi :- Klien mencereritakan apa yang menjadi

pikirannya sekarang ini- Klien antusias dalam menceritakan

masalahnya- Klien mengerti dengan penjelasan

perawat dan akan berusahamengikuti program pengobatan juga tidak terlaulu stress memikirkan biaya RS supaya cepat sembuh.

- 16 -

Documents

Askep Pemfigus Vulgaris