KLINISCHE VRAAG

Paratonie en fysiotherapie

Drs. J.S.M. Hobbelen

Inleiding

Paratonie is het onbewust mee- of tegenwerken van een

patient bij elke vorm van passief bewegen (bijv. het was-

sen en aankleden door een verzorgende). Paratonie komt

voor bij dementie en zorgt in de loop van de ziekte voor

een duidelijke afname van de kwaliteit van leven.

Door de dubbele vergrijzing (steeds meer mensen wor-

den steeds ouder) neemt het aantal patienten met demen-

tie toe. Door deze toename zullen steeds meer

fysiotherapeuten, niet alleen in verpleeghuizen maar

ook in ziekenhuizen en particuliere praktijken, in aanra-

king komen met dementerende patienten.

Dementie is een syndroom waarbij verschillende cog-

nitieve stoornissen ontstaan zoals geheugenstoornissen,

afasie en apraxie. Er is een groot aantal ziekten die

dementie kunnen veroorzaken. De meest voorkomende

is de ziekte van Alzheimer. Daarnaast vormen de vascu-

laire dementie en de Lewy body-dementie nog twee grote

groepen.

Bij alle vormen van dementie is er sprake van neuro-

nale degeneratie waarbij er naast cognitieve stoornissen

ook in meer of mindere mate motorische stoornissen

optreden.

Een van die motorische stoornissen is paratonie. In dit

artikel wordt uitgelegd wat paratonie is en worden empi-

rische, fysiotherapeutische behandelstrategieen in een

late fase van de dementie, tegen het wetenschappelijke

licht gehouden. Paratonie kan al in een vroeg stadium

van de dementie aanwezig zijn. Er zijn de auteur echter

geen onderzoeken bekend die de gevolgen van een vroege

interventie onderzocht hebben.

Dementie

De verschillende ziekten die dementie veroorzaken hebben

ook verschillende uitingsvormen. Bij 50 tot 80% van de

patienten met dementie zou het gaan om de ziekte van

Alzheimer. Bij de ziekte van Alzheimer staan de cognitieve

problemen in het begin op de voorgrond. In de beschrijving

vanSouren enFranssenwordt echter duidelijk dat al in een

vroeger stadium dan we in het algemeen denken motori-

sche problemen optreden (Souren en Franssen, 1993).

Internationaal wordt de ziekte van Alzheimer vaak

ingedeeld met behulp van de Global Deterioration

Scale (GDS) van Reisberg. Deze bestaat uit zeven fases

en komt grotendeels overeen met vijf fases in de Neder-

landstalige indeling van dezelfde onderzoeksgroep (Reis-

berg et al., 1985; Van Gennep, 1999). De belangrijkste

motorische problemen zijn:

De Voorfase (GDS 1-2): onmerkbaar begin.

Het doelgericht denken is het eerste wat gestoord is,

het vooruit plannen wordt moeilijk.

Fase I (GDS 3-4): verlies van organisatievermogen.

Alle bewegingen verlopen trager, minder intentioneel

en doelgericht.

Fase II (GDS 5): gefragmenteerde belevingen.

Bepaalde activiteiten kunnen alleen nog maar met

aansporing en begeleiding uitgevoerd worden. Er ont-

staat apathie en passief gedrag met geen enkel initiatief

tot bewegen of juist een ongerichte bewegingsdrang. Het

bewegen in totaliteit is vertraagd. Er ontstaat een apraxie

(onvermogen tot het uitvoeren van doelgericht handelen)

en de eerste tekenen van weerstand tegen passief bewegen

ontstaan.

Drs. J.S.M. Hobbelen (*)Fysiotherapeut, bewegingswetenschapper Verpleeghuis deWeerde, Vitalis Zorggroep Eindhoven, UniversiteitMaastricht, afd. Epidemiologie, affiliatie onderzoeksinstituutCaphri

Stimulus (2004) 23:74–79

DOI 10.1007/BF03076094

13

Fase III (GDS 6): geen besef van tijd en ruimte.

De samenhang van het eigen lichaam en het lichaams-

schema raakt geleidelijk aan gestoord. Het lopen gaat

langzaam, met kleine pasjes en het lichaam lichtjes voor-

overgebogen, de romp stijf, de armen stijf tegen of voor

het lichaam gehouden, het hoofd wordt nauwelijks

gedraaid en de blik op oneindig. Zonder stimulans van

buitenaf zijn alle bewegingen traag en onzeker.

Fase IV (GDS 7): geen besef meer van zichzelf.

Beleving van ruimte, tijd en eigen lichaam is er niet

meer. Lopen is uiterst traag en aarzelend, schuifelen op

de voorvoeten. Omdraaien gaat langzaam en met een

been als spil. De spieren contraheren bij elke onver-

wachte aanraking, maar ook bij gewoon zitten in een

stoel of in bed liggen. Er is een grijpreflex van de handen

en een zuigreflex van de mond. Lopen zonder hulp is nu

snel niet meer mogelijk, zelfstandig eten is onmogelijk.

Het rechtop zitten in de stoel wordt steeds moeilijker.

Uiteindelijk ontstaat een bedlegerige patient met een

dusdanig verhoogde spierspanning dat zelfs in ruglig

het hoofd los boven het hoofdkussen zweeft.

De afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan naar de

zogenaamde Lewy body-dementie. Lewy bodies

De lichaampjes van Lewy zijn intracellulaire ophopin-

gen van neuronaal eiwit (alpha-synucleıne) in vooral de

substantia nigra, de locus coeruleus, de hersenstam en de

cortex. Bij 15 tot 25% van de patienten zou het om deze

vorm van dementie gaan. Naast verschijnselen van Par-

kinsonisme en terugkerende visuele hallucinaties wordt

deze vorm van dementie gekenmerkt door sterke wisselin-

gen van cognitie, aandacht en alertheid. De lichaampjes

van Lewy worden bij de ziekte van Parkinson ook gevon-

den maar dan alleen in de basale kernen, bij Lewy body-

dementie ziet men deze lichaampjes ook in de cortex en de

frontale kwabben. Of de ziekte van Parkinson en Lewy

body-dementie een en dezelfde ziekte is, is onbekend.

De vasculaire dementie is een vorm van dementie

waarbij er in de ziektegeschiedenis van de patient vaak

CVA’s of TIA’s voorkomen (en andere aandoeningen

gerelateerd aan gegeneraliseerd vaatlijden) en waarbij al

vanaf het begin motorische problemen aanwezig zijn

zoals een loopstoornis. Verder is er vertraagd denken

en handelen, met apathie, stoornissen in aandacht en

concentratie, verminderde cognitieve flexibiliteit en

geheugenstoornissen.

Paratonie

De verhoogde spierspanning die in fase IV van de ziekte

van Alzheimer beschreven wordt, noemt men paratonie.

Paratonie wordt al gezien in fase I (GDS 3) en wordt

geassocieerd met apraxie (Franssen et al., 1991). Ook bij

andere vormen van dementie wordt paratonie gezien. De

omschrijving van het begrip paratonie is niet eenduidig

en dat maakt de interpretatie van de literatuur erg lastig

(Kurlan et al., 2000).

In de literatuur wordt paratonie verdeeld in twee groe-

pen: facilitory paratonia ofwel ‘Mitgehen’ is het meebe-

wegen tijdens passief bewegen en oppositional paratonia

(Beversdorf en Heilman, 1998). Oppositional paratonia

(het tegenwerken bij passief bewegen) heeft als voor-

naamste synoniemen motorisch negativisme en Gegen-

halten. Tot nu toe wordt in de Nederlandstalige

literatuur de term paratonie uitsluitend gebruikt voor

oppositional paratonia. Er zijn echter aanwijzingen dat

beide vormen van paratonie tegelijkertijd bij dezelfde

patient kunnen voorkomen.

Middelveld-Jacobs et al. (1986) beschrijven paratonie

als een vorm van hypertonie die bij passief bewegen aan

de volgende criteria beantwoordt:

1. Toename van de spiertonus tijdens passief bewegen

van de extremiteiten, hoofd of romp.

2. Deze toename treedt zowel op bij flexie als extensie,

onafhankelijk van de uitgangspositie van de

gewrichten.

3. Bij snel bewegen neemt de weerstand toe.

Figuur 1 Slechte zithouding als gevolg van paratonie. M.Meussen, Grave

Stimulus (2004) 23:74–79 75

13

4. Bij langzaam bewegen is de weerstand geringer.

5. De mate waarin de weerstand optreedt, varieert van

licht tot zeer hevig.

Paratonie heeft een duidelijke afname van de kwaliteit

van leven tot gevolg doordat de dementerendemede door

de paratonie het loopvermogen verliest en stoel- of

bedpatient wordt (Koopmans en Ekkerink, 2001). Door

paratonie en de sterke mobiliteitsafname neemt de zorg-

zwaarte enorm toe.

Uit een aantal studies blijkt dat de prevalentie en de

mate van paratonie toenemen bij een toename van de

ernst van de dementie (Arnst et al., 1989; Bernassi et

al., 1990; Hobbelen, 2001; Koopmans et al., 1991; Koop-

mans en Ekkerink, 2001; Middelveld-Jacobs en Van den

Boogaard, 1986; Souren et al., 1997; Waardenburg et al.,

1999.)

Er is weinig bekend over het ontstaan en de ontwikke-

ling van paratonie. Er worden in de literatuur zowel

neurofysiologische als biomechanische mechanismen

verondersteld (Arnst et al., 1989; Beversdorf en Heilman,

1998; Denny-Brown,1950; Dupre, 1910; Franssen et al.,

1991; Funkenstein et al., 1993; Galasko et al., 1990;

Hobbelen et al., 2003; Kleist, 1927; Koopmans en Ekke-

rink, 2001; Kwakkel, 1995; Middelveld-Jacobs en Van

den Boogaard, 1986; Souren et al., 1997; Van de Rakt,

1997; Van Eijle, 1991; Van Gennep, 1999; Waardenburg

et al., 1999)

De neurofysiologische verklaringen varieren van een

stoornis in de basale kernen, frontaal kwabben of in een

combinatie van deze twee. Ook wordt er gedacht aan een

mogelijke perceptiestoornis die ervoor zorgt dat de

patient op zoek is naar steeds meer stabiliteit. In

de artikelenreeks in het Nederlands Tijdschrift voor

Fysiotherapie in 1995 schetst Kwakkel een genuanceerd

beeld over spasticiteit na een beschadiging van het cen-

traal zenuwstelsel.

Paratonie kan ook gezien worden als een fenomeen na

beschadiging van het centraal zenuwstelsel. Een van de

artikelen besteedt aandacht aan de stijfheidveranderin-

gen van het bewegingsapparaat zelf. Kwakkel stelt:

‘zowel visco-elasticiteitsveranderingen als mogelijke ver-

anderingen binnen de contractiliteit van dwarsgestreepte

spieren worden in belangrijke mate verantwoordelijk

geacht voor de abnormale houdings- en bewegingstonus

na een upper motor neuron syndroom’. Deze verande-

ringen worden vooral gezien bij langer bestaande stoor-

nissen (> 1 jaar) (Kwakkel, 1995). Uit de analyse van de

resultaten van een pilotstudie naar het effect van passief

bewegen op de mate van paratonie, zijn er aanwijzingen

dat bij paratonie deze biomechanische veranderingen

ook een rol spelen (Hobbelen et al., 2003).

Therapeutische interventie bij paratonie

In de literatuur zijn vier therapeutische interventies bij

paratonie in de laatste fase van dementie beschreven. Dit

zijn het behandelprotocol van Arnst et al., de inputver-

beterende kussens van Van de Rakt, de Passiviteiten van

het Dagelijkse Leven (PDL-)methode en het zogenaamde

‘snoezelen’.

Figuur 2 Karakteristieke lighouding van patient met paratonie. Het hoofd bijna los van het hoofdkussen, beide armen in flexie en (nietkarakteristiek) een been in flexie en een been in extensie. M. Meussen, Grave

76 Stimulus (2004) 23:74–79

13

Arnst et al. (1989) hebben een multidisciplinair proto-

col geschreven voor de behandeling van patienten met

paratonie. Dit protocol omvat zes opeenvolgende stap-

pen waarin zij rekening houdenmet de wijze waarop deze

patienten reageren op de manier van benaderen en van

bewegen. Het protocol is erop gericht de kwaliteit van

leven te optimaliseren en een behoud c.q. verbetering van

het niveau van functioneren.

Stap 1: algemene uitleg aan bij de zorg betrokken

disciplines.

Stap 2: kijken naar de bestaande bewegingsmogelijk-

heden (actief en passief) van de patient.

Stap 3: zorg voor een goede lig- en zithouding en het

gebruik van speciaal ontwikkelde kussens wordt bena-

drukt.Arnst et al. schrijven hierover: ‘Uit praktijkervaring

blijkt dat een goede manier van ondersteunen drie voor-

delen heeft. Ten eerste ontstaat er minder hypertonie in

rust, ten tweede is er minder kans op contracturen en ten

derde is er soms minder hypertonie bij passief bewegen.’

Stap 4: toepassen van geassisteerd actieve en passieve

oefentherapie. Mogelijke behandelvormen zijn sta- en

looptraining en speltherapie voor een actieve en functio-

nele wijze van contractuurpreventie. Geassisteerd actieve

en passieve oefentherapie wordt toegepast als ondanks

het voorgaande de verzorging van de patient problemen

blijft geven.Voor deze therapie wordt geen vastomlijnde

behandelwijze gegeven, maar volgens de auteurs is een

aantal aandachtpunten van belang (zie figuur 3).

In de stappen 5 en 6 wordt nogmaals het belang van

een multidisciplinaire samenwerking onderstreept.

Stap 5: de verzorgenden krijgen instructies voor de

juiste til- en verplaatsingtechnieken.

Stap 6: samen met de arts wordt bekeken of medica-

menteus de spiertonus te beınvloeden is.

(Noot van de auteur: medicamenteuze therapie wordt

vaak pas als laatste optie gezien omdat het of geen enkel

effect op de tonus heeft of een te groot effect, wat als groot

nadeel heeft dat ook slik- en kauwfuncties verslechteren.)

Van de Rakt (1997) gaat in zijn artikel in op de wijze

waarop de tonus beınvloed kan worden door middel van

een aantal goede lig- en zitorthesen. Hij pleit voor harde

en gladde materialen onder hoofd en knieen en in de

handen. Van de Rakt stelt in een nog te publiceren arti-

kel: ‘Als de bedhouding aan alle inputverbeterende ele-

menten voldoet dan moet er

1. enigszins een tonusnormalisatie optreden; en

2. een positieve gedragsverandering optreden.

Deze houding is vaak alleen toe te passen in ruglig-

ging, hoewel soms ook met veel steun voor en achter een

zijligging lukt met twee gebogen benen met 90oin de

heupen en in de knieen. Meestal zal de patient nog wat

in het kussen blijven duwen maar minimaal vergeleken

met de situatie op een instabiel matras.’ Een tijdsfactor

waarin de gegeven interventie effect zou moeten sorteren

geeft Van de Rakt niet (2001).

In dezelfde tijd dat Arnst et al. hun protocol hebben

ontwikkeld, werkte men in het verpleeghuis de Samari-

taan te Sommelsdijk ook aan een zo optimaal mogelijke

behandelstrategie. Hier werd de PDL-werkwijze ontwik-

keld. PDL staat voor Passiviteiten van het dagelijkse

leven. De werkwijze houdt eigenlijk in dat men de ont-

stane situatie zoveel mogelijk respecteert. Er wordt geen

oplossing gezocht om de huidige toestand van de patient

te veranderen, maar men accepteert de huidige toestand

en kijkt op welke wijze patient en verzorgende de minste

last hebben van de ontstane situatie. In een uitgebreid

handboek wordt elk denkbare situatie behandeld, waar-

bij patient en verzorgende interacteren (Van Eijle, 1991).

‘Snoezelen’ is een interventie die inNederland vaak door

activiteitenbegeleiders wordt uitgevoerd en in deliteratuur

gezien wordt als een belangrijke interventie. Snoezelen

is het aanbieden van visuele, auditieve, tast-, smaak-,

reukprikkels in een multisensorische omgeving. Het

wordt gezien als een gedragsmatige therapie waarbij apa-

thisch, rusteloos en agressief gedrag wordt tegengegaan.

Wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van fysi-

otherapeutische interventies in de laatste fases van

dementie zijn erg schaars. Pomeroy heeft onderzoek

gedaan bij zeven patienten. Al deze patienten gaf ze zes

weken, drie keer per week een halfuur een combinatie van

sensorische input (snoezelen), bewegen op muziek en

passief bewegen (Pomeroy, 1994). [C> Haar conclusie

was dat bij de zeven patienten mobiliteitsverbeteringen

optraden door de gegeven fysiotherapeutische behande-

ling <C]. Hobbelen heeft door middel van een RCT bij

vijftien patienten gekeken naar het effect van passief

bewegen op de mate van paratonie. In deze studie is

vijftien minuten passief bewegen van alle ledematen afge-

zet tegen het gebruik van goed ondersteunende kussen

volgens Van de Rakt en een controlegroep. Drie weken,

Tabel 1 Aandachtpunten bij geassisteerd actief en passief bewegen

Vanuit welke uitgangspositie beweegt de patient het gemakkelijkst,de houding heeft immers een grote invloed op de tonus.

Een symmetrische houding geeft vaak bij de patient de meesteontspanning.

Het kan per patient en per ledemaat wisselen of je vanuit centraal ofperifeer moet aangrijpen.

Werk met kleine krachten en rustig tempo.

Ga op zoek naar een beweging waarmee de patient met de minstehypertonie de grootste bewegingsuitslag kan maken.

Na de oefentherapie wordt met ondersteunende kussens debewegingswinst langere tijd vastgehouden.

Pijn wordt tijdens het oefenen zoveel mogelijk vermeden.

Stimulus (2004) 23:74–79 77

13

drie keer per week werd er via een voor- en een nameting

met de gemodificeerdeAshworth-schaal gekeken naar het

effect op paratonie. Ashworth-schaal

Is een meetinstrument voor spiertonus. Op een 5-

puntsschaal wordt aangegeven hoeveel spiertonus de

onderzoeker voelt bij passief bewegen. De gemodificeerde

Ashworth-schaal geeft op eveneens een 5-puntsschaal aan

hoeveel weerstand de onderzoeker ervaart bij passief

bewegen. Van geen weerstand (= 0) tot zoveel weerstand

dat passief bewegen onmogelijk is (= 4). [B> Uit de

trendanalyse bleek dat paratonie na passief bewegen

voor korte tijd afgenomen is (zodat wellicht de verzorging

gemakkelijker verloopt) maar dat in de loop van drie

weken dit effect duidelijk minder wordt. Tevens bleek uit

de analyse dat er voor beide armen een lichte verbetering

te zien was na drie weken bij het gebruik van goed onder-

steunende kussens. Voor beide benen was passief bewegen

en het gebruik van goed ondersteunende kussens voor de

extensie echter niet gunstig (Hobbelen et al., 2003) <B].

Tot slot is er met behulp van een Cochrane review

gekeken naar het effect van snoezelen bij dementie.

Chung et al. hebben slechts twee RCT’s gevonden en

hun conclusie luidde dat ondanks dat beide studies korte-

termijneffecten claimen er toch te weinig data waren en te

veel verschillen om te kunnen analyseren of generaliseren

(Chung et al., 2003). [B> Beide studies geven echter wel

positieve effecten te zien op de mate van apathie en ruste-

loosheid. <B] Naar het effect van PDL is voorzover de

auteur weet geen wetenschappelijke studie verricht.

Conclusie

Paratonie, een vorm van hypertonie bij patienten met

dementie, is een probleem voor de dagelijkse verzorging

van deze patienten. De fysiotherapeutische interventies

zoals passief bewegen, goed ondersteunende kussens en

snoezelen zijn wetenschappelijk minimaal onderzocht.

Kortetermijneffecten worden vermeld, maar langeter-

mijneffecten zijn erg onduidelijk. PDL is niet onderzocht.

Meer wetenschappelijk onderzoek zal moeten worden

verricht om enige duidelijkheid te verkrijgen over het

ontstaan, het beloop en de determinanten die het beloop

van paratonie beınvloeden. RCT’s naar het effect van

fysiotherapeutische interventies zijn nodig.

Literatuur

Arnts W, Oostwaard P van, Rooyakkers A. Paratonie en de fysio-therapeutische behandeling. Ned T Fysiother 1989;99:216-20

Bergener M. Psychogeriatrics, an international handbook, hoofd-stuk 20. New York: Springer Pubishing Company, 1987.

Bernassi G, D’Allessandro R, Gallassi G, Morreale A, Lugaresi E.Neurological examination in subjects over 65 years: An epide-miological survey. Neuroepidemiol 1990;9:27-38.

Beversdorf DQ, Heilman KM. Facilitory paratonia and frontallobe functioning. Neurology 1998;51:969-971.

Chung JCC, Lai CKY, Chung PMB, Franch HP. Snoezelen fordementia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4.Chichester: John Wiley and Sons, 2003

Denny-Brown D. Disintegration of motor function resulting fromcerebral lesions. J Nerv Ment Dis 1950;112:1-45.

Dupre E. Debilite mentale et debilite motrice associees. Rev Neurol1910;20(semestre 2):54-6.

Eijle J van. Werkboek PDL. Middelharnis: Mobicare, 1991.Franssen EH, Reisberg B, Kluger A, Sinaiko E, Boja C. Cognition-

independent neurologic symptoms in normal aging and pro-bable alzheimer’s disease. Arch Neurol 1991;48:148-54.

Funkenstein HH, Albert MS, Cook NR, West CG, Scherr PA,Chown MJ, et al. Extrapyramidal signs and other neurlogicfindings in clinically diagnosed alzheimer’s disease. ArchNeurol 1993;50:51-6.

Galasko D, Kwo-on-Yuen PF, KlauberMR, Thal LJ. Neurologicalfindings in alzheimer’s disease and normal aging. Arch Neurol1990;47:625-7.

Gennep M van. Fysiotherapie en dementie. In: Dekker JB den,Aufdemkampe G, Ham I van, Smits-Engelsman BCM. Jaar-boek Fysiotherapie 1999. Houten: Bohn Stafleu VanLoghum,1999.

Hobbelen JSM. Paratonie; het effect van passief bewegen op demate van paratonie. Een partieel geblindeerde gerandomi-seerde klinische trial. Doctoraal scriptie. Universiteit Maa-stricht, 2001.

Hobbelen JSM, Bie RA de, Rossum E van. Het effect van passiefbewegen op de mate van paratonie. Een partieel geblindeerdegerandomiseerde klinische trial. Ned T Fysioth 2003;113:132-7.

Kleist K. Gegenhalten (motorischer negativismus) zwangsgreifenund thalamus opticus. Monatschr Psychiat Neurol1927;65:317-96.

Koopmans RCTM, Hell ME van, Jongh F de, Froeling PGAM,Hoogen HJM van den, Weel C van. Het beloop van de ziektevan Alzheimer bij een groep verpleeghuispatienten: epidemio-logie, (bijkomende) morbiditeit en sterfte. Ned TijdschrGeneesk 1991;135:845-50.

Koopmans RTCM, Ekkerink JLP. Dementie in het verpleeghuis.In: Jonker C, Verhey FRJ, Slaets JPJ. Alzheimer en anderevormen van dementie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu VanLoghum, 2001.

Kurlan R, Richard IH, PapkaM,Marshall F.Movement disordersin Alzheimer’s Disease: more rigidity of definitions is needed.Movement disorders 2000;15:24-9.

Kwakkel G. De pathofysiologie van spasticiteit: III, Spasticiteit inrelatie tot functies en vaardigheden. Ned T Fysioth1995;4:114-22.

Middelveld-Jacobs IM, Boogerd MECP van den. Paratonie eenvorm van hypertonie in het psychogeriatrisch verpleeghuis.Ned T Fysiother 1986;96:85-7.

Pomeroy VM. Immobility and severe dementia: when is physiothe-rapy treatment appropriate. Clin Rehab 1994;8:226-32.

Rakt J van de. Een hypothese over het ontstaan van de foetalehouding in de psychogeriatrie. Fysiotherapie en ouderenzorg1997;juni:2-6.

Rakt J van de. Foetale houding. Ongepubliceerd, 2001.Reisberg B, Ferris SH, Franssen E. An ordinal functional assess-

ment tool for alzheimer’s type dementia. Hosp CommunityPsychiatry 1985;4:85-7.

Souren LEM, Franssen EH. Verbroken verbindingen: de ziekte vanAlzheimer. Amsterdam: Swets en Zeitlinger, 1993.

78 Stimulus (2004) 23:74–79

13

Souren LEM, Franssen EH, Reisberg B. Neuromotor changes inAlzheimer’s disease: implications for patient care. J GeriatrPsychiatry Neurol 1997;10:93-8.

Waardenburg H, Elvers WH, Vechgel F van, Oostendorp RAB. Isparatonie betrouwbaar te meten? Ned T Fysiother 1999;102(2):30-5.

Stimulus (2004) 23:74–79 79

13