Paratonie en fysiotherapie

  • Published on
    10-Jul-2016

  • View
    224

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • KLINISCHE VRAAG

    Paratonie en fysiotherapie

    Drs. J.S.M. Hobbelen

    Inleiding

    Paratonie is het onbewust mee- of tegenwerken van een

    patient bij elke vorm van passief bewegen (bijv. het was-

    sen en aankleden door een verzorgende). Paratonie komt

    voor bij dementie en zorgt in de loop van de ziekte voor

    een duidelijke afname van de kwaliteit van leven.

    Door de dubbele vergrijzing (steeds meer mensen wor-

    den steeds ouder) neemt het aantal patienten met demen-

    tie toe. Door deze toename zullen steeds meer

    fysiotherapeuten, niet alleen in verpleeghuizen maar

    ook in ziekenhuizen en particuliere praktijken, in aanra-

    king komen met dementerende patienten.

    Dementie is een syndroom waarbij verschillende cog-

    nitieve stoornissen ontstaan zoals geheugenstoornissen,

    afasie en apraxie. Er is een groot aantal ziekten die

    dementie kunnen veroorzaken. De meest voorkomende

    is de ziekte van Alzheimer. Daarnaast vormen de vascu-

    laire dementie en de Lewy body-dementie nog twee grote

    groepen.

    Bij alle vormen van dementie is er sprake van neuro-

    nale degeneratie waarbij er naast cognitieve stoornissen

    ook in meer of mindere mate motorische stoornissen

    optreden.

    Een van die motorische stoornissen is paratonie. In dit

    artikel wordt uitgelegd wat paratonie is en worden empi-

    rische, fysiotherapeutische behandelstrategieen in een

    late fase van de dementie, tegen het wetenschappelijke

    licht gehouden. Paratonie kan al in een vroeg stadium

    van de dementie aanwezig zijn. Er zijn de auteur echter

    geen onderzoeken bekend die de gevolgen van een vroege

    interventie onderzocht hebben.

    Dementie

    De verschillende ziekten die dementie veroorzaken hebben

    ook verschillende uitingsvormen. Bij 50 tot 80% van de

    patienten met dementie zou het gaan om de ziekte van

    Alzheimer. Bij de ziekte van Alzheimer staan de cognitieve

    problemen in het begin op de voorgrond. In de beschrijving

    vanSouren enFranssenwordt echter duidelijk dat al in een

    vroeger stadium dan we in het algemeen denken motori-

    sche problemen optreden (Souren en Franssen, 1993).

    Internationaal wordt de ziekte van Alzheimer vaak

    ingedeeld met behulp van de Global Deterioration

    Scale (GDS) van Reisberg. Deze bestaat uit zeven fases

    en komt grotendeels overeen met vijf fases in de Neder-

    landstalige indeling van dezelfde onderzoeksgroep (Reis-

    berg et al., 1985; Van Gennep, 1999). De belangrijkste

    motorische problemen zijn:

    De Voorfase (GDS 1-2): onmerkbaar begin.

    Het doelgericht denken is het eerste wat gestoord is,

    het vooruit plannen wordt moeilijk.

    Fase I (GDS 3-4): verlies van organisatievermogen.

    Alle bewegingen verlopen trager, minder intentioneel

    en doelgericht.

    Fase II (GDS 5): gefragmenteerde belevingen.

    Bepaalde activiteiten kunnen alleen nog maar met

    aansporing en begeleiding uitgevoerd worden. Er ont-

    staat apathie en passief gedrag met geen enkel initiatief

    tot bewegen of juist een ongerichte bewegingsdrang. Het

    bewegen in totaliteit is vertraagd. Er ontstaat een apraxie

    (onvermogen tot het uitvoeren van doelgericht handelen)

    en de eerste tekenen van weerstand tegen passief bewegen

    ontstaan.

    Drs. J.S.M. Hobbelen (*)Fysiotherapeut, bewegingswetenschapper Verpleeghuis deWeerde, Vitalis Zorggroep Eindhoven, UniversiteitMaastricht, afd. Epidemiologie, affiliatie onderzoeksinstituutCaphri

    Stimulus (2004) 23:7479

    DOI 10.1007/BF03076094

    13

  • Fase III (GDS 6): geen besef van tijd en ruimte.

    De samenhang van het eigen lichaam en het lichaams-

    schema raakt geleidelijk aan gestoord. Het lopen gaat

    langzaam, met kleine pasjes en het lichaam lichtjes voor-

    overgebogen, de romp stijf, de armen stijf tegen of voor

    het lichaam gehouden, het hoofd wordt nauwelijks

    gedraaid en de blik op oneindig. Zonder stimulans van

    buitenaf zijn alle bewegingen traag en onzeker.

    Fase IV (GDS 7): geen besef meer van zichzelf.

    Beleving van ruimte, tijd en eigen lichaam is er niet

    meer. Lopen is uiterst traag en aarzelend, schuifelen op

    de voorvoeten. Omdraaien gaat langzaam en met een

    been als spil. De spieren contraheren bij elke onver-

    wachte aanraking, maar ook bij gewoon zitten in een

    stoel of in bed liggen. Er is een grijpreflex van de handen

    en een zuigreflex van de mond. Lopen zonder hulp is nu

    snel niet meer mogelijk, zelfstandig eten is onmogelijk.

    Het rechtop zitten in de stoel wordt steeds moeilijker.

    Uiteindelijk ontstaat een bedlegerige patient met een

    dusdanig verhoogde spierspanning dat zelfs in ruglig

    het hoofd los boven het hoofdkussen zweeft.

    De afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan naar de

    zogenaamde Lewy body-dementie. Lewy bodies

    De lichaampjes van Lewy zijn intracellulaire ophopin-

    gen van neuronaal eiwit (alpha-synuclene) in vooral de

    substantia nigra, de locus coeruleus, de hersenstam en de

    cortex. Bij 15 tot 25% van de patienten zou het om deze

    vorm van dementie gaan. Naast verschijnselen van Par-

    kinsonisme en terugkerende visuele hallucinaties wordt

    deze vorm van dementie gekenmerkt door sterke wisselin-

    gen van cognitie, aandacht en alertheid. De lichaampjes

    van Lewy worden bij de ziekte van Parkinson ook gevon-

    den maar dan alleen in de basale kernen, bij Lewy body-

    dementie ziet men deze lichaampjes ook in de cortex en de

    frontale kwabben. Of de ziekte van Parkinson en Lewy

    body-dementie een en dezelfde ziekte is, is onbekend.

    De vasculaire dementie is een vorm van dementie

    waarbij er in de ziektegeschiedenis van de patient vaak

    CVAs of TIAs voorkomen (en andere aandoeningen

    gerelateerd aan gegeneraliseerd vaatlijden) en waarbij al

    vanaf het begin motorische problemen aanwezig zijn

    zoals een loopstoornis. Verder is er vertraagd denken

    en handelen, met apathie, stoornissen in aandacht en

    concentratie, verminderde cognitieve flexibiliteit en

    geheugenstoornissen.

    Paratonie

    De verhoogde spierspanning die in fase IV van de ziekte

    van Alzheimer beschreven wordt, noemt men paratonie.

    Paratonie wordt al gezien in fase I (GDS 3) en wordt

    geassocieerd met apraxie (Franssen et al., 1991). Ook bij

    andere vormen van dementie wordt paratonie gezien. De

    omschrijving van het begrip paratonie is niet eenduidig

    en dat maakt de interpretatie van de literatuur erg lastig

    (Kurlan et al., 2000).

    In de literatuur wordt paratonie verdeeld in twee groe-

    pen: facilitory paratonia ofwel Mitgehen is het meebe-

    wegen tijdens passief bewegen en oppositional paratonia

    (Beversdorf en Heilman, 1998). Oppositional paratonia

    (het tegenwerken bij passief bewegen) heeft als voor-

    naamste synoniemen motorisch negativisme en Gegen-

    halten. Tot nu toe wordt in de Nederlandstalige

    literatuur de term paratonie uitsluitend gebruikt voor

    oppositional paratonia. Er zijn echter aanwijzingen dat

    beide vormen van paratonie tegelijkertijd bij dezelfde

    patient kunnen voorkomen.

    Middelveld-Jacobs et al. (1986) beschrijven paratonie

    als een vorm van hypertonie die bij passief bewegen aan

    de volgende criteria beantwoordt:

    1. Toename van de spiertonus tijdens passief bewegen

    van de extremiteiten, hoofd of romp.

    2. Deze toename treedt zowel op bij flexie als extensie,

    onafhankelijk van de uitgangspositie van de

    gewrichten.

    3. Bij snel bewegen neemt de weerstand toe.

    Figuur 1 Slechte zithouding als gevolg van paratonie. M.Meussen, Grave

    Stimulus (2004) 23:7479 75

    13

  • 4. Bij langzaam bewegen is de weerstand geringer.

    5. De mate waarin de weerstand optreedt, varieert van

    licht tot zeer hevig.

    Paratonie heeft een duidelijke afname van de kwaliteit

    van leven tot gevolg doordat de dementerendemede door

    de paratonie het loopvermogen verliest en stoel- of

    bedpatient wordt (Koopmans en Ekkerink, 2001). Door

    paratonie en de sterke mobiliteitsafname neemt de zorg-

    zwaarte enorm toe.

    Uit een aantal studies blijkt dat de prevalentie en de

    mate van paratonie toenemen bij een toename van de

    ernst van de dementie (Arnst et al., 1989; Bernassi et

    al., 1990; Hobbelen, 2001; Koopmans et al., 1991; Koop-

    mans en Ekkerink, 2001; Middelveld-Jacobs en Van den

    Boogaard, 1986; Souren et al., 1997; Waardenburg et al.,

    1999.)

    Er is weinig bekend over het ontstaan en de ontwikke-

    ling van paratonie. Er worden in de literatuur zowel

    neurofysiologische als biomechanische mechanismen

    verondersteld (Arnst et al., 1989; Beversdorf en Heilman,

    1998; Denny-Brown,1950; Dupre, 1910; Franssen et al.,

    1991; Funkenstein et al., 1993; Galasko et al., 1990;

    Hobbelen et al., 2003; Kleist, 1927; Koopmans en Ekke-

    rink, 2001; Kwakkel, 1995; Middelveld-Jacobs en Van

    den Boogaard, 1986; Souren et al., 1997; Van de Rakt,

    1997; Van Eijle, 1991; Van Gennep, 1999; Waardenburg

    et al., 1999)

    De neurofysiologische verklaringen varieren van een

    stoornis in de basale kernen, frontaal kwabben of in een

    combinatie van deze twee. Ook wordt er gedacht aan een

    mogelijke perceptiestoornis die ervoor zorgt dat de

    patient op zoek is naar steeds meer stabiliteit. In

    de artikelenreeks in het Nederlands Tijdschrift voor

    Fysiotherapie in 1995 schetst Kwakkel een genuanceerd

    beeld over spasticiteit na een beschadiging van het cen-

    traal zenuwstelsel.

    Paratonie kan ook gezien worden als een fenomeen na

    beschadiging van het centraal zenuwstelsel. Een van de

    artikelen besteedt aandacht aan de stijfheidveranderin-

    gen van het bewegingsapparaat zelf. Kwakkel stelt:

    zowel visco-elasticiteitsveranderingen als mogelijke ver-

    anderingen binnen de contractiliteit van dwarsgestreepte

    spieren worden in belangrijke mate verantwoordelijk

    geacht voor de abnormale houdings- en bewegingstonus

    na een upper motor neuron syndroom. Deze verande-

    ringen worden vooral gezien bij langer bestaande stoor-

    nissen (> 1 jaar) (Kwakkel, 1995). Uit de analyse van de

    resultaten van een pilotstudie naar het effect van passief

    bewegen op de mate van paratonie, zijn er aanwijzingen

    dat bij paratonie deze biomechanische veranderingen

    ook een rol spelen (Hobbelen et al., 2003).

    Therapeutische interventie bij paratonie

    In de literatuur zijn vier therapeutische interventies bij

    paratonie in de laatste fase van dementie beschreven. Dit

    zijn het behandelprotocol van Arnst et al., de inputver-

    beterende kussens van Van de Rakt, de Passiviteiten van

    het Dagelijkse Leven (PDL-)methode en het zogenaamde

    snoezelen.

    Figuur 2 Karakteristieke lighouding van patient met paratonie. Het hoofd bijna los van het hoofdkussen, beide armen in flexie en (nietkarakteristiek) een been in flexie en een been in extensie. M. Meussen, Grave

    76 Stimulus (2004) 23:7479

    13

  • Arnst et al. (1989) hebben een multidisciplinair proto-

    col geschreven voor de behandeling van patienten met

    paratonie. Dit protocol omvat zes opeenvolgende stap-

    pen waarin zij rekening houdenmet de wijze waarop deze

    patienten reageren op de manier van benaderen en van

    bewegen. Het protocol is erop gericht de kwaliteit van

    leven te optimaliseren en een behoud c.q. verbetering van

    het niveau van functioneren.

    Stap 1: algemene uitleg aan bij de zorg betrokken

    disciplines.

    Stap 2: kijken naar de bestaande bewegingsmogelijk-

    heden (actief en passief) van de patient.

    Stap 3: zorg voor een goede lig- en zithouding en het

    gebruik van speciaal ontwikkelde kussens wordt bena-

    drukt.Arnst et al. schrijven hierover: Uit praktijkervaring

    blijkt dat een goede manier van ondersteunen drie voor-

    delen heeft. Ten eerste ontstaat er minder hypertonie in

    rust, ten tweede is er minder kans op contracturen en ten

    derde is er soms minder hypertonie bij passief bewegen.

    Stap 4: toepassen van geassisteerd actieve en passieve

    oefentherapie. Mogelijke behandelvormen zijn sta- en

    looptraining en speltherapie voor een actieve en functio-

    nele wijze van contractuurpreventie. Geassisteerd actieve

    en passieve oefentherapie wordt toegepast als ondanks

    het voorgaande de verzorging van de patient problemen

    blijft geven.Voor deze therapie wordt geen vastomlijnde

    behandelwijze gegeven, maar volgens de auteurs is een

    aantal aandachtpunten van belang (zie figuur 3).

    In de stappen 5 en 6 wordt nogmaals het belang van

    een multidisciplinaire samenwerking onderstreept.

    Stap 5: de verzorgenden krijgen instructies voor de

    juiste til- en verplaatsingtechnieken.

    Stap 6: samen met de arts wordt bekeken of medica-

    menteus de spiertonus te benvloeden is.

    (Noot van de auteur: medicamenteuze therapie wordt

    vaak pas als laatste optie gezien omdat het of geen enkel

    effect op de tonus heeft of een te groot effect, wat als groot

    nadeel heeft dat ook slik- en kauwfuncties verslechteren.)

    Van de Rakt (1997) gaat in zijn artikel in op de wijze

    waarop de tonus benvloed kan worden door middel van

    een aantal goede lig- en zitorthesen. Hij pleit voor harde

    en gladde materialen onder hoofd en knieen en in de

    handen. Van de Rakt stelt in een nog te publiceren arti-

    kel: Als de bedhouding aan alle inputverbeterende ele-

    menten voldoet dan moet er

    1. enigszins een tonusnormalisatie optreden; en

    2. een positieve gedragsverandering optreden.

    Deze houding is vaak alleen toe te passen in ruglig-

    ging, hoewel soms ook met veel steun voor en achter een

    zijligging lukt met twee gebogen benen met 90oin de

    heupen en in de knieen. Meestal zal de patient nog wat

    in het kussen blijven duwen maar minimaal vergeleken

    met de situatie op een instabiel matras. Een tijdsfactor

    waarin de gegeven interventie effect zou moeten sorteren

    geeft Van de Rakt niet (2001).

    In dezelfde tijd dat Arnst et al. hun protocol hebben

    ontwikkeld, werkte men in het verpleeghuis de Samari-

    taan te Sommelsdijk ook aan een zo optimaal mogelijke

    behandelstrategie. Hier werd de PDL-werkwijze ontwik-

    keld. PDL staat voor Passiviteiten van het dagelijkse

    leven. De werkwijze houdt eigenlijk in dat men de ont-

    stane situatie zoveel mogelijk respecteert. Er wordt geen

    oplossing gezocht om de huidige toestand van de patient

    te veranderen, maar men accepteert de huidige toestand

    en kijkt op welke wijze patient en verzorgende de minste

    last hebben van de ontstane situatie. In een uitgebreid

    handboek wordt elk denkbare situatie behandeld, waar-

    bij patient en verzorgende interacteren (Van Eijle, 1991).

    Snoezelen is een interventie die inNederland vaak door

    activiteitenbegeleiders wordt uitgevoerd en in deliteratuur

    gezien wordt als een belangrijke interventie. Snoezelen

    is het aanbieden van visuele, auditieve, tast-, smaak-,

    reukprikkels in een multisensorische omgeving. Het

    wordt gezien als een gedragsmatige therapie waarbij apa-

    thisch, rusteloos en agressief gedrag wordt tegengegaan.

    Wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van fysi-

    otherapeutische interventies in de laatste fases van

    dementie zijn erg schaars. Pomeroy heeft onderzoek

    gedaan bij zeven patienten. Al deze patienten gaf ze zes

    weken, drie keer per week een halfuur een combinatie van

    sensorische input (snoezelen), bewegen op muziek en

    passief bewegen (Pomeroy, 1994). [C> Haar conclusie

    was dat bij de zeven patienten mobiliteitsverbeteringen

    optraden door de gegeven fysiotherapeutische behande-

    ling

  • drie keer per week werd er via een voor- en een nameting

    met de gemodificeerdeAshworth-schaal gekeken naar het

    effect op paratonie. Ashworth-schaal

    Is een meetinstrument voor spiertonus. Op een 5-

    puntsschaal wordt aangegeven hoeveel spiertonus de

    onderz...

Recommended

View more >