Diagnostiek, heelkunde, fysiotherapie

Cursus borstkanker deel 1Diagnose Heelkunde - Kin

Karin Stukkens - Ignace Boelaert - Jan Van Mulders 15.03.2012

Inhoud deel 1

Diagnose Kliniek Beeldvorming

Heelkunde Postoperatieve zorgen Kinesitherapie

KLINIEK

Dr.K.StukkensGynaecologie Olvz Asse

Symptomen

Palpabele nodule Zichtbare zwelling Huidintrekking of tepelintrekking Roodheid, ontsteking, abces, wondje Tepelvochtverlies Sinaasappelhuid

Alle veranderingen vragen aandacht

Zwelling Roodheid Tepelvochtverlies Sinaasappelhuid Huidintrekking Tepelintrekking

Armen naast lichaam Armen omhoog

Klinisch onderzoek

Palpabele nodule

Kenmerken Grootte Glad? Scherp afgelijnd? Mobiel? Huidintrekking? Roodheid? Lymfeklieren?

Leeftijd Familiale belasting

Familiale belasting

Palpabele nodule

Bijkomende onderzoeken in functie van de leeftijd en bevindingen

Mammografie op jonge leeftijd (< 35 jaar) enkel op specifieke indicatie

Goedaardige letsels

Cyste Fibroadenoom

2 uitersten

18 jaar 2 cm grote goed mobiele afgeronde nodule

67 jaar familiaal belast 4 cm grote slecht afgelijnde tumor huidintrekking palpabele lymfeklier thv de oksel

Borstcyste

Echografische diagnose Punctie niet nodig

(tenzij intracystische tumor 1/1000 cystes)

Indien symptomatisch, eventueel punctie, geen resectie

Follow-up niet nodig

Fibroadenoom

Echografische diagnose? Corebiopsie bij twijfel Indien asymptomatisch, opvolging Resectie

Snelgroeiend (phylloides tumor?) Pijn, zwelling, druk, te groot volume

Tepelvochtverlies

Unilateraal of bilateraal? Melk? Bloed? Helder? Sereus? Groen-

bruin?

Tepelvochtverlies

Bilateraal melkverlies = galactorree Fysiologisch Hyperprolactinemie

Schildklierfunctiestoornis Medicatie (antidepressiva, antiepileptica) Prolactinoom (micro / macro)

Tepelvochtverlies

Unilateraal en uniporiel Kleur tepelvochtverlies weinig van

belang Uitzondering: visceuze groen-bruine

afscheiding bij ductectasie

Intraductaal papilloom

Tepelvochtverlies

Unilateraal en uniporiel Investigatie noodzakelijk

Intraductaal papilloom? DCIS? (15%)

Naast mammo en echo, galactografie Resectie van de melkgang

Mastitis

Roodheid Pijn Zwelling Koorts

Mastitis - borstvoeding

Klinisch onderzoek + echografie, onderliggend abces?

S. Aureus Lokale warmte borstvoeding verder Flucloxacilline 4 x 500 mg/dag Abces -> drainage

Mastitis

Lokaal Meestal periareolair Verschillende kiemen Onderliggend abces? Roker?

Volledige borst Mastitis carcinomatosa?

Mastitis

Echo borsten: abces? Mammografie uitstellen tot afgekoeld? Amoxiclav 2 x 2 gram/dag Abces -> drainage Rookstop

Mastitis carcinomatosa

Inflammatory breast cancer

BEELDVORMING

Beeldvorming

Dr.BoelaertMedische beeldvorming

OLV Aalst

Jonge vrouw 20 jaar voelt iets in de borst

Welke onderzoek ? Mammografie Echografie?

Borstdensiteit en sensitiviteit

Radiologische dosis

Dosislimieten Beroepshalve:

20 mSv/12 m Student beroep: 6

mSv Publiek: 1 mSv Ongeboren kind: 1

mSv/zw

Dosis Mammografie 5 mSV Glandulaire/Effectiev

e dosis Lage Kv Groot verschil in

functie van densiteit

Fibro-adenoom

cyste

cyste

Eerste onderzoek echografie Eventuele andere onderzoeken in

functie van de kliniek en de echo bevindingen

Cluster microverkalkingen

DCIS

Vrouw van 42 mastodynie

Beeldvorming ?

40-49 jaar

Geen georganiseerde screening Dosis/detectie ratio versus Dosis/inductie

ratio Lagere sensitiviteit bij hogere densiteit

borst

Individuele screening Patint uitleg geven over voor en nadelen Vals negatieven, vals positieven

Bij symptomen Bij verhoogd risico

tepelvochtverlies

51 Bloederig tepelvochtverlies rechts Pijn bovenste buitenste kwadrant

galactografie

APO biopsie: atypische ductale hyperplasie

Verdere excisie nodig om DCIS uit te sluiten

Vrouw 57, asymptomatisch

Screening

Normaal, Birads 1

Birads 2: benigne verkalking

Birads 2: partieel verkalkt fibro-adenoom

Verschillende scherp begrensde densiteite

Asymmetrie links, Birad

Asymmetrie, cluster microcalcificBirads 4

Li asymmetrie,onscherp nodulair letsel, Birads 5

Re laag dens nodulair letsel: birads 3

Groot stellair letsel, birads 5Kleine cluster microverkalkingen, birads 4

Opvolging letsels

BIRADS 1: normaal BIRADS 2: benigne

bevinding

BIRADS 3: meest waarschijnlijk benigne

BIRADS 4: mogelijk kwaadaardig

BIRADS 5: kwaadaardig

Geen opvolging (nl screening interval)

Aanvullend onderzoek Opvolging na 6 maand

Biopsie

BELANG VOORGAANDE MX !

Beoordeling beeld/letsel in functie van de tijd

Traject benigne bevinding

Normale klinische follow up 2 jaarlijkse MX /echografische follow up

(voor detectie nieuwe letsels)

Traject van maligne bevinding

NMR BORSTEN

Zeer sensitief Staging

Een of meerdere Exacte diameter Lymfeklieren

Opvolging inductie chemotherapie

Axillaire adenopathie zonder duidelijk primair letsel

Lage specificiteit

11de dag van de cyclus

Claustrofobie Pacemaker

Toegankelijkheid

Bifocaal nodulair letsel li

Onregelmatig stel

Ductale extensie

Grote zone van onscherpe aankleuring rec

Inflammatoir proces

Punktie van de borst

Welke techniek?

Onder echografische geleiding Onder mammografie geleiding Onder NMR geleiding

FNAC, corebiopsie, Vacum corebiopsie

ANTICO

Aspirine geen contraindicatie Plavix zo mogelijk stoppen (vaak in

combinatie met aspirine) Switch van coumarines naar laag

moleculair gewicht heparine

80

VACORA Biopsie onder Mammografische geleiding

Indicatie cluster microverkalkingen

Preoperatieve harpoen

RX THORAX

Echografie van de lever/abdomen

Botscintigrafie

HEELKUNDE

Heelkundige behandeling borstkanker

Heelkundige behandeling borstkanker

Resectie tumorMastectomie

Tumorectomie

Resectie tumorMastectomie

Tumorectomie

Exploratie okselOkselevidement

Sentinel

Exploratie okselOkselevidement

Sentinel

Heelkundige behandeling borstkanker

Zoveel mogelijk borstsparende heelkunde

Zoveel mogelijk Setinelklierprocedure

Contraindicaties borstsparende heelkunde Multicentriciteit (kwadranten)

Bifocaliteit (1 kwadrant) geen CI

Uitgebreid DCIS Tumor > 4 - 5 cm

Relatieve grootte belangrijker Neoadjuvant chemo overwegen

Persisterende positieve snijvlakken Voorgaande radiotherapie

Techniek borstsparende heelkunde Huidincisie over de tumor

Techniek

Resectie van de tumor met een vrije marge van 1 cm (macroscopisch)

Resectie van het specimen met fascia van M.pectoralis maior

Clips in tumorectomieholte Approximeren klierweefsel

Mastectomie

Onmiddellijke reconstructie zo geen adjuvante radiotherapie (en cehmotherapie) aangewezen zal zijn

Heelkunde oksel

DOEL Staging: aantasting van 1 of meer

lymfeklieren thv de oksel wijst op regionale metastasering, wat adjuvant beleid benvloedt

Verwijderen van eventuele tumorweefsel in lymfeklieren

Heelkunde oksel

HISTORIEK Volledig lymfeklierevidement

Morbiditeit op korte en lange termijn Vaak onnodige ingreep (lymfeklieren negatief)

Ontwikkeling Sentinelklierprocedure Principe: sequentile metastasering in de

lymfeklieren Principe: als de 1e lymfeklier niet is aangetast,

zijn de volgende lymfeklieren ook niet aangetast

Sentinelklierprocedure

Sentinelklierprocedure

Contraindicaties > 5 cm Mastitis Vroeger radiotherapie Verdachte lymfeklieren

Controversieel Multicentriciteit

multifocaliteit in 1 kwadrant = ok

Vroegere heelkunde

Sentinelklierprocedure

Preoperatief Injectie radioactief Tc intradermaal of

periareolair Migratie Tc naar Sentinelklier Lymfescintigrafie na 1-2 u Huidmarkering lokalisatie Sentinelklier

Heelkunde

Sentinelklierprocedure

Peroperatief Injectie Patent Blue intradermaal of

periareolair Incisie oksel Resectie Sentinelklier Peroperatoir evaluatie Sentinelklier door

anatomopatholoog Zo metastase (> 0,2 mm) ->

lymfeklierevidement

Sentinelklierprocedure

Voordelen Beperkte morbiditeit Geen lymfeklierevidement bij negatieve

Sentinelklier In de toekomst mogelijk in geselecteerde

gevallen ook geen lymfeklierevidement meer bij positieve Sentinelklier

Okselevidement

Redon-drains Langere hospitalisatie Lymfocoele Lymfoedeem Pijn Beperkte mobiliteit schouder Gevoelsstoornis huid buitenzijde

bovenarm

Onstlag

Ontsl