ILEUS OBSTRUKSIPENDAHULUANObstruksi Ileus merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 60-70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendisitis akut1,2.Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi/streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan operasi obstetri-ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh kemajuan di bidang diagnostik kelainan abdominalis1,2.Ada 3 hal yang perlu untuk diketahui/diselidiki tentang obstruksi ileus, ialah :1. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus.2. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universal; tetapi untuk mengetahui proses patologik yang sebenarnya di dalam rongga abdomen tetap merupakan hal yang sulit.3. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran klinik khas yang dapat mendukungnya.Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obstruksi ileus dengan cara yang sebaik-baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang bekerja dalam satu tim dengan tujuan:1. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada saat keadaan umum penderita optimal.2. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat. 3. Mencegah laparotomi negatif.4. Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan penyebab obstruksinya1,2Obstruksi dari usus dapat dibagi atas dua bagian besar:1. Obstruksi yang paralitik/Ileus Paralitik/Ileus Adinamik2. Obstruksi yang mekanis/Ileus obstruksi4,5,6Menurut letak sumbatannya maka Ileus obstruksi dibagi menjadi dua: a. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halusb. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besarSekitar 85% dari Ileus obstruksi terjadi pada usus halus dan 15% diantaranya terjadi pada usus besar. 7

DEFENISIIleus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus yang segera memerlukan pertolongan dokter8,9.Ileus obstruksi adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Sedangkan ileus paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara8,9

gambar: Anatomi ususINSIDENSIleus obstruksi dapat terjadi pada usia berapa pun. Sekitar 50% dari semua obstruksi terjadi pada usia pertengahan dan orang tua, dan timbul akibat perlengketan yang terjadi karena pembedahan yang sebelumnya.

Obstruksi yang biasa di jumpai yang timbul pada umur tertentu:1. Pada neonatus : Atresia kongenital dan stenosis, atresia ani, volvulus neonatorum, penyakit hirschprung, dan mekonium ileus.2. Pada bayi : Invaginasi, hernia strangulata, obstruksi karena divertikel meckle dan penyakit hirschprung.3. Pada dewasa muda dan setengah umur : Hernia strangulata, adhesi dan jaringan ikat, penyakit crohn.4. Pada orang tua : Hernia strangulata, Ca dari usus, diverticulitis, feses yang mengeras5.ETIOLOGIBila satu obstruksi dipikirkan terjadi pada satu saluran dimana saja di dalam tubuh kejadian ini harus dibagi atas:l. Penyebab di dalam lumen: Feses yang mengeras dan membatu Ileus karena batu empedu Gumpalan makanan Parasit seperti Ascaris lumbricoides Tumor yang bertangkai Dsb2. Penyebab di dinding: Atresia kongenital Penyakit Crohn Tumor Striktur Dsb 3. Penyebab diluar dinding: Strangulated hernia Volvulus Obstruksi karena perlengkapan atau jaringan ikat Invaginasi Dsb5.PATOFISIOLOGIObstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu1,2.Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan1,2,6.Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah1,2,6.Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang, oleh karena dinding usus kehilangan daya kontraksinya. Pada saat ini gambaran kliniknya dapat dikenal dengan : 1. Gangguan kolik menghilang.2. Distensi usus berat.3. Gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, serta dehidrasi berat1.Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan gangguan pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekrosis/gangguan dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis/toxinemia1,2.

DIAGNOSAGambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya lebih hebat dan menetap1,2.Obstruksi ileus ditandai dengan gambaran klinik, berupa nyeri abdomen yang bersifat kolik, muntah-muntah dan obstipasi, distensi intestinalis, dan tidak adanya flatus. Rasa nyeri perut dirasakan sebagai menusuk-nusuk atau rasa mulas yang hebat, umumnya nyeri tidak menjalar. Pada saat datang serangan, biasanya disertai perasaan perut yang melilit dan terdengar semacam "suara" dari dalam perut1,2.Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil dengan cairan muntah yang berwarna kehijauan. Pada obstruksi rendah, muntah biasanya timbul sesudah distensi usus yang jelas sekali, muntah tidak proyektil dan berbau "feculent", warna cairan muntah kecoklatan1,2.Pada penderita yang kurus/sedang dapat ditemukan darm contour atau darm steifung; biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan kolik. Pada saat itu, dalam pemeriksaan bising usus dapat didengarkan bising usus yang kasar dan meninggi (borgorygmi dan metalic sound). Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa gambaran klinik dapat membantu :1. Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat.2. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan ascites.3. Terdapatnya abdominal tenderness.4. Adanya tanda-tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat, takikardi, hipotensi atau shock1.GEJALA KLINISKeluhan yang paling utama dari ileus obstruksi adalah: 1. Sakit2. Perut gembung3. Tidak ada buang air besar dan flatus 4. MuntahSangat penting untuk mengetahui bahwa tidak selamanya gejala yang empat ini harus selamanya ada pada obstruksi, kadang-kadang keempat gejala ini tidak dijumpai.a. Sakit Biasanya inilah keluhan yang pertama dari ileus obstruksi dan bentuknya kolik. Dengan pola rasa sakit kresendo-dekresendo, dan berulang kembali selang beberapa menit. Pola timbulnya rasa sakit seperti ini merupakan ciri yang khas. Rasa sakit yang terus menerus menandakan adanya suatu strangulasi. Dalam obstruksi yang postoperatif rasa sakit ini ditutupi oleh keadaan umum yang jelek dari operasi atau dihilangkan oleh keadaan umum yang jelek dari operasi atau dihilangkan oleh morfin yang diberikan.b. Perut Gembung Ini sangat jelas nampak pada obstruksi usus besar yang kronik dan juga pada volvulus dan kolon sigmoid. Pada obstruksi yang tinggi mungkin segmen yang kena tidak panjang tetapi pendek karena itu distensi tidak begitu jelas kelihatan.c. Konstipasi yang absolut (tidak ada B.A.B dan flatus)Walaupun ini bentuk yang biasa dijumpai pada satu obstruksi, pada obstruksi yang parsial atau yang khronis masih dapat dijumpai pasase dan flatus. d.Muntah Cepat timbul pada obstruksi yang tinggi tetapi lama dijumpai pada obtruksi yang rendah usus besar malahan kadang-kadang tidak dijumpai. Pada obstruksi yang sudah lama muntahnya baunya feses tetapi ini bukanlah feses5,10,11.PEMERIKSAAN KLINISPenderita nampak jelas dehidrasi bila muntahnya banyak sekali, kesakitan dan mungkin berguling-guling karena kolik. Nadi meninggi tetapi temperatur biasanya normal. Temperatur yang meninggi dengan pols yang cepat mencurigai adanya strangulata.Nampak abdomen distensi gerakan peristaltik bisa kelihatan. Peristaltik yang nampak bukanlah satu diagnostik buat obstruksi usus karena kejadian ini bisa kelihatan pada orang yang normal bila dinding abdomen sangat tipis. Pada pemeriksaan fisis diagnostik sangat penting sekali untuk memperhatikan dua hal yaitu adanya hernia strangulata, yang membuat diangosis lebih gampang serta adanya bekas luka pada dinding abdomen. Pada obtruksi usus dengan adanya bekas luka operasi dapat membuat diagnosis kita untuk mencurigai satu adhesi atau satu streng (jaringan ikat).

Pada palpasi memberikan abdomen yang keras dan massa mungkin dapat diraba (misal : invaginasi atau Ca dari usus).Bising usus kedengarannya akan lebih jelas serta berbunyi tinggi (borborygmi). Pada pemeriksaan rektal yang sama sekali tidak boleh dilupakan dapat diberikan hasil terabanya atau massa di daerah cavum douglas, ujung dari satu invaginasi atau hanya kotoran yang mengeras. 5PEMERIKSSAAN PENUNJANG Penemuan Laboratorium1. Urinalisis Umumnya dapat ditemukan berat jenis yang tinggi dan ketonuria yang menunjukkan dehidrasi dan asidosis metabolik.2. Sel darah putih Normal atau sedikit meningkat. Jumlah sel darah putih yang meningkat memberikan kesan obstruksi strangulasi, tetapi gangren usus dapat terjadi tanpa leukositosis yang berarti.3. Kimia Darah Seringkali serum natrium, klorida, C02. dan BUN terganggu sehingga harus ditentukan sebagai penunjang dalam pengelolaan ketidakseimbangan cairan jika terjadi kehilangan cairan5,1PEMERIKSAAN RADIOLOGISecara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja. Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air-fluid level1,2Dilakukan foto polos abdomen posisi telentang dan tegak. Jika penderita tidak dapat berdiri, maka harus dilakukan dengan posisi lateral decubitus. Secara normal, lambung dan kolon berisi sejumlah kecil gas tetapi tidak tampak pada usus halus. Obstruksi usus halus komplit ditandai dengan dilatasi usus halus, yang biasanya disertai fluid level11Tidak tampak gas atau hanya sedikit pada kolon. Pada obstruksi kolon usus besar berdilatasi proximal terhadap hambatan, sehingga bagian yang mengalami distensi tampak sangat jelas. Bila volvula ileosekal tidak kompeten, maka usus halus ikut berdilatasi5,11Seringkali tidak mungkin untuk membedakan antara obstruksi kolon dengan obstruksi usus halus tanpa barium enema. Sehingga barium enema harus dilakukan sedini mungkin pada kasus-kasus obstruksi usus besar. Namun pemasukan barium tidak boleh dipaksakan dalam jumlah besar untuk melewati lesi obstruksi. Barium tidak boleh diberikan melalui mulut bahaya aspirasi barium dan obstruksi yang bertambah11

Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah1,2gambar: ileus obstruksi dengan barium enema

Beberapa tanda radiologik yang khas untuk obstruksi ileus adalah :1. Pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance.2. Pengumpulan cairan dengan gambaran khas air-fluid level.TERAPIPenatalaksanaan obstruksi ileus sekarang dengan jelas telah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah dipahaminya dengan tepat patogenesis penyakit serta perubahan homeostasis sebagai akibat obstruksi usus1,2Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalaksanaan dalam aturan yang tetap1,21. Persiapan Penderita.Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi:1,111. Dekompresi usus. Meliputi usaha mendekompresi usus dan menghilangkan obstruksi dengan selang lambung . Usaha dekompresi ini sebagai terapi defenitif hanya dibenarkan bila tidak ada tanda-tanda strangulasi. Jika muncul tanda-tanda strangulasi atau penderita tidak menunjukkan perbaikan, diindikasi tindakan pembedahan segera. Obstruksi usus parsial merupakan indikasi primer dilakukan pipa usus panjang. Tanda-tanda perbaikan setelah pemasangan NGT,infuse serta kateter adalah hilangnya nyeri dan distensi, serta menurunnya volume drainase pengisapan. Sinar-X menunjukkan berkurangnya bagian yang berdilatasi, dan terlihat gas di dalam kolon. Keluarnya gas dan feses melalui rektum menunjukkan bahwa obstruksi menghilang. Bila terlihat perbaikan, maka pengisapan kontiniu dapat digantikan dengan pengisapan intermitten selama 12-24 jam. Drainase gravitasi dilakukan selama 24 jam bila cairan dapat dimasukkan melalui mulut. Apabila cairan peroral dapat ditoleransi dengan baik dan fungsi usus berlangsung baik, maka selang dapat dikeluarkan. Kegagalan toleransi terhadap asupan peroral merupakan indikasi pengisapan kembali atau operasi112. Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa. 3. Atasi dehidrasiMemulihkan keseimbangan cairan dengan mempertahankan cairan melalui parenteral. Setiap penderita harus segera lakukan dekompresi usus dengan selang lambung dan dilakukan persiapan yang terus menerus.4. Mengatur peristaltik usus yang efisien. Berlangsung selama 4-24 jam sampai saatnya penderita siap untuk operasi.2. Operatif.Obstruksi harus segera dihilangkan dengan operasi. Namun operasi dapat ditunda selama satu jam atau lebih lama. Untuk melakukan tindakan-tindakan pendahuluan tertentu yang dianggap penting11Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu diperiksa1,21. Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.2. Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.3. Apakah ada resiko strangulasi.Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%1,2Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus1,2(a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata nonstrangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.(b) Tindakan operatif by pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat misalnya pada tumor intraluminal, Crohn disease, dan sebagainya.(c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.(d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinoma colon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus anastomosisl. 1

PASCA BEDAHSuatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompresi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena cairan tersebut mengandung digestif yang sangat diperlukan1,2.Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik1Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah. Tindakan dekompresi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya1Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6-7 hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis1Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting1,2DIAGNOSIS BANDINGl. Ileus obstruksi dengan ileus paralitik2. Obstruksi sederhana dengan obstruksi strangulata3. Obstruksi usus halus dengan usus besarKOMPLIKASI 1. Perforasi 2. Peritonitis generalisata 3. Abses apendiks 4. Pileflebitis.PROGNOSISPada saat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya. Setelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya12,13Pada obstruksi kolon, angka mortalitas beberapa kali lebih tinggi daripada obstruksi uusus halus. Semakin lama durasi obstruksi, semakin tinggi angka kematian. Apabila terdapat gangren, maka angka mortalitas rata-rata meningkat dari 10-15% menjadi kira-kira 85%. lama 2 dekade ini angka mortalitas obstruksi sederhana telah menurun karena kemajuan dalam terapi cairan. Angka mortalitas obstruksi karena strangulasi sangat sedikit menurun11

18