XXXI poglavlje

Neurološke bolesti usled nutritivne deficijencije

Pothranjenost i nedostatci pojedinih nutritivnih faktora koje pothranjenost

izaziva mogu uzrokovati različite neurološke poremećaje (Tabela 116). Vitamini

grupe B, vitamin E i folna kiselina posebno su važni za nervni sistem. Nutritivna

deficijencija je česta u siromašnim zemljama, ali se javlja i u razvijenim zemljama,

uglavnom zbog loših navika u ishrani, alkoholizma i malapsorpcionih sindroma.

Nedostatak tiamina (vitamin B1)

U uslovima nedostatka vitamina B1 glukoza podleže neadekvatnom,

abnormalnom metabolizmu čiji su krajnji produkti piruvat i laktat, koji se

nagomilavaju. Zbog toga je izuzetno važno da se svakom bolesniku sa sumnjom na

deficit vitamina B1, ovaj vitamin uključi odmah, pre bilo kakvih infuzionih rastvora, a

naročito pre 5% glukoze.

Beriberi

Beriberi je poremećaj izazvan nedostatkom tiamina koji zahvata srce

(kongestivna kardiomiopatija) i periferne nerve (senzomotorna polineuropatija).

Klasično se opisuju vlažna i suva forma zavisno od toga da li postoje edemi

(generalizovani edem, pleuralni izliv, ascit) ili ih nema (npr. izolovana

polineuropatija).

Bolest se posebno javlja kod pothranjenih ljudi usled neodgovarajuće ishrane

(npr. u regionima gde je glazirani pirinač glavna hrana), koja je bogata ugljenim

hidratima, a siromašna proteinima i povrćem, ali i u stanjima povećanih metaboličkih

potreba, tipa trudnoće, maligniteta, sistemskih infekcija i alkoholizma.

Bolesnik se žali na parestezije i bol u stopalima, uz napredovanje tokom

nekoliko nedelja ili meseci, sa otežanim hodom, distalnom slabošću mišića, do pada

stopala. Gubitak senzibiliteta je po tipu rukavica i čarapa, sa najčešće ugašenim

mišićnim refleksima na nogama. Sa pojavom srčanih poremećaja, javlja se zamor,

edemi potkolenice i palpitacije.

1

1

Terapija se zasniva na primeni tiamina (50-100 mg dnevno), sa parenteralnom

primenom ovog vitamina kada god se sumnja na bilo koji oblik poremećene

gastrointestinalne apsorpcije. Sa nadoknađivanjem tiamina postepeno se normalizuje

stanje bolesnika.

Wernicke – Korsakoffljev sindrom

Carl Wernicke je prvi, 1881. godine, opisao akutni sindrom koji uključuje

konfuznost, oftalmoplegiju i ataksiju hoda, koji je po njemu nazvan Wernickeova

encefalopatija.

Iako je alkoholizam sa dugotrajno malim unosom vitamina B1 najčešće stanje

koje uzrokuje Wernickeovu encefalopatiju (Tabela 117), postoje i drugi uzročnici čiji

je zajednički imenitelj pothranjenost, bilo zbog neadekvatnog unosa ili povišenih

metaboličkih potreba (Tabela 118). Povremeno se klinička slika Wernickeove

encefalopatije može akutno izazvati kod osoba u riziku ukoliko se one podvrgnu

preteranom unosu ugljenih hidrata (npr. kod intravenskih infuzija rastvora glukoze).

Klinička slika. Wernicke – Korsakoffljev sindrom se sastoji iz (a) akutne

(Wernickeova encefalopatija) i (b) hronične faze (Korsakoffljeva psihoza). Klinički

trijas koji definiše Wernickeovu encefalopatiju obuhvata:

(i) okularne znake (oftalmoplegija, nistagmus);

(ii) trunkalnu ataksiju (hod na širokoj osnovi, uz znatno manju ataksiju

ekstremiteta, slično kao kod alkoholne degeneracije malog mozga); i

(iii) konfuznost (sa dezorijentacijom, poremećajima pažnje, apatijom, retko

stuporom i komom).

Kompletan trijas Wernickeove encefalopatije se viđa samo kod manjeg broja

bolesnika. Wernickeova encefalopatija i Korsakoffljeva psihoza ne predstavljaju dve

različite bolesti, već različite stadijume istog procesa. Naime, Korsakoffljeva psihoza

se nadovezuje na Wernickeovu encefalopatiju, kada je prvenstveno poremećeno

pamćenje i to u disproporciji sa drugim kognitivnim funkcijama. Postoji amnestički

sindrom (antero- i retrogradna amnezija), sa selektivnim oštećenjem kratkoročnog

pamćenja (amnezija fiksacije). Praznine u pamćenju bolesnik često ispunjava

konfabulacijama.

Patoanatomske promene obuhvataju simetrična oštećenja sa multiplim, malim

hemoragijama u mamilarnim telima, talamusu i periakveduktalnoj sivoj masi.

2

2

Terapija. Prepoznavanje Wernicke – Korsakoffljevog sindroma je od velike

važnosti. Nelečen, on napreduje do smrtnog ishoda, čak i uz primenu tiamina, u 10%-

20% bolesnika. U akutnoj fazi se parenteralno daje vitamin B1 (50-100 mg dnevno

i.m. ili i.v.), uz uravnoteženu ishranu. Zanimljivo je da se okularni simptomi

uglavnom potpuno povlače unutar nekoliko sati po uvođenju ove terapije, dok se

drugi simptomi i znaci povlače sporije.

Nedostatak vitamina B6

Nedostatak vitamina B6 može da uzrokuje epileptičke napade kod odojčadi

koji u potpunosti nestaju sa njegovom nadoknadom.

Nedostatak vitamina B12

Vitamin B12 (kobalamin) je posebno prisutan u mesu, dok ga u povrću ima

malo ili nimalo. Međutim, obzirom da dnevne potrebe za njim ne prelaze 1 g,

klinička slika deficita ovog vitamina se ne javlja čak ni kod vegeterijanaca, obzirom

da su rezerve u telu dovoljne za > 2,5 godine, pre nego što se deficit ispolji.

Patogeneza. Za absorpciju vitamina B12 u crevima neophodno je njegovo

vezivanje za unutrašnji faktor, koga izlučuju parijetalne ćelije želuca. Tek nakon ovog

vezivanja vitamin B12 biva unet u organizam preko mukoze tankog creva. Deficit

vitamina B12 obično je posledica poremećaja resorpcije bilo usled nedostatka

unutrašnjeg faktora (npr. kod urođene atrofije želudačne sluznice ili autoimunog

procesa usmerenog ka ćelijama želudačne sluzokože, karcinom želuca, totalna

gastrektomija) ili poremećaja tankog creva (steatoreja, ileitis, resekcije creva,

malabsorpcioni sindromi). Treba naglasiti i da atrofija parijetalnih ćelija koja se javlja

tokom starenja može biti uzrok nedostatka unutrašnjeg faktora. Najzad, u retkim

slučajevima, kobalamin mogu da iskoriste neki paraziti u crevima (npr.

Diphyllobothrium latum) i pre nego što se on absorbuje. Nedovoljna resorpcija

vitamina B12 izaziva njegov deficit koji se karakteriše megaloblastnom (pernicioznom)

anemijom i neurološkim poremećajima (demijelinizaciju nervnog sistema).

Patološku osnovu neuroloških simptoma čine spongioformne promene i

ognjišta razgradnje i oštećenja mijelina i aksona, prvenstveno u (a) dorzalnim

kolumnama kičmene moždine, (b) kortikospinalnim putevima i (c) perifernim nervima.

3

3

Otuda i nazivi subakutna kombinovana degeneracija kičmene moždine,

posterolateralna skleroza ili funikularna mijeloza.

Klinička slika. Neurološki i hematološki poremećaji ne moraju uporedo da se

ispoljavaju, tako da je moguće naći izražen neurološki deficit čak i u odsustvu

makrocitne megaloblastne anemije (25% bolesnika).

Neurološki problemi nedostatka vitamina B12 počinju postepeno,

parestezijama i dizestezijama u nogama i, ređe, šakama, na koje se nadovezuje

nestabilnost i slabost u hodu. Bolesnik se žali na osećaj žarenja ili hladnoće, uz

trnjenje, u stopalima. Ipak, najkarakterističniji nalaz u funikularnoj mijelozi je

poremećaj proprioceptivnog senzibiliteta (rani gubitak dubokog položajnog i

vibracionog senzibiliteta), koji se ispoljava nestabilnošću pri stajanju i hodu,

progresivnim razvojem hipotonije i ataksije hoda, uz slabost nogu i često prisustvo

znaka Babinskog. To je posebno upečatljivo kada bolesnik naglo pređe iz osvetljenog

u zamračeni prostor. Takođe, tokom jutarnje toalete, dok nad umivaonikom žmureći

pere lice, događa se da se bolesnik zanese ili padne (znak lavaboa usled poremećenog

dubokog položajnog senzibiliteta). Radi se o spontanoj varijanti Rombergovog testa,

koji je kod ovakvih bolesnika pozitivan sa zatvorenim očima. Vremenom se razvija

taktilna hipestezija i hipalgezija, koje mogu da napreduju do totalne anestezije.

Mišićni refleksi su ugašeni zbog polineuropatije, a znak Babinskog prisutan usled

lezije piramidnih puteva (Crouzonov znak). Ponekad, uglavnom kod muškaraca,

dijagnostikuje se atrofija optičkog nerva.

Kasnije se u oko 5% bolesnika mogu javiti i psihičke promene bolesnika sa

pojačanom razdrašljivošću, konfuznošću, paranoidnom psihozom, kao i kognitivnim

osiromašenjem do nivoa demencije.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, hematoloških analiza i

ispitivanja na ahiliju, merenja koncentracija vitamina B12 u serumu (smanjene kod

obolelih od funikularne mijeloze), metilmalonične kiseline i homocisteina. Koristi se i

resorpcioni test vitamina B12 (Schillingov test). Kod pojedinih bolesnika mogu biti

pozitivna antitela na parijetalne ćelije želuca i antitela na unutrašnji faktor.

Terapija obuhvata dnevnu primenu 100 g vitamina B12 i.m. ili 1000 g i.m.

dva puta nedeljno i.m., tokom dve nedelje. Sledećih 2-3 meseca treba davati

jednokratno 1000 g ovog vitamina i.m. svake nedelje, a kod pojedinih bolesnika se

preporučuje doživotna primena 1000 g svakog meseca. Ako se ova terapija uvede

dovoljno rano može se očekivati barem delimičan oporavak koji je najubedljiviji

4

4

unutar prvih 6 meseci lečenja. Obzirom da deficit folne kiseline može, istina retko, da

uzrokuje sindrom koji nije moguće razlikovati od funikularne mijeloze izazvane

deficitom vitamina B12, predlaže se i uporedna primena folata (početna doza od 1 mg

tri puta dnevno, praćena dnevnom dozom održanja od 1 mg). Primena folne kiseline

bez vitamina B12 može da izazove dramatično pogoršanje stanja funikularne mijeloze.

Nedostatak nikotinske kiseline

Dugotrajni nedostatak nikotinske kiseline u ishrani izaziva bolest pelagru. Ona

se sreće u regionima u kojima je kukuruz osnov ishrane. Kliničke karakteristike

pelagre obuhvataju: dermatitis, dijareju i demenciju (''3D'').

5

5

Tabela 116. Neurološke manifestacije izazvane deficitom vitamina

Nedostatak vitamina Neurološke manifestacije

vitamin B1, vitamin B12, vitamin B6,

vitamin E, folna kiselina

periferna polineuropatija

vitamin B1, vitamin B12, nikotinska

kiselina, folna kiselina

demencija, encefalopatija

vitamin B6 epileptički napadi

vitamin B12, vitamin E, folna kiselina mijelopatija

vitamin B1, vitamin B12, folna kiselina optička neuropatija

vitamin E spinocerebelarna degeneracija

(ataksija)

6

6

Tabela 117. Neurološke komplikacije alkoholizma

Nutritivni deficiti

Wernickeova encefalopatija / Korsakoffljev sindrom

Pelagra

Direktno dejstvo alkohola

Akutna intoksikacija

Fetalni alkoholni sindrom

Poremećaji elektrolita i osmolalnosti

Centralna pontina mijelinoliza

Prestanak uzimanja alkohola

Delirium tremens

Bolesti nejasne patogeneze

Alkoholna polineuropatija

Alkoholna miopatija

Degeneracija malog mozga

Marchiafava-Bignamijeva bolest

7

7

Tabela 118. Stanja koja su pored alkoholizma povezana sa Wernickeovom

encefalopatijom

Sistemski maligniteti

Hirurški zahvati na gastrointestinalnom traktu

Hiperemesis gravidarum

Anorexia nervosa

Hemodijaliza ili peritonealna dijaliza

Produžena intravenska ishrana

Sindrom stečene imunodeficijencije

Hranjenje nakog dugotrajnog gladovanja

8

8