Collective review

Management of colorectal anastomosis complication

ผู้จัดทำ

นายแพทย์เถกิง พิทักษ์ธีระบัณฑิต

อาจารย์ที่ปรึกษา

อ.นพ.ศุภฤกษ์ เลาหวิริยะกมล

ภาควิชาศัลยศาสตร์คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยลัยสงขลานครินทร์

Management of colorectal anastomosis complication

บทนำ

ภาวะแทรกซ้อนจากรอยต่อลำไส้ใหญ่หรือลำไส้ตรง(colorectal anastomosis complication) ยังคงเป็นปัญหาสำคัญในการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรงในปัจจุบัน โดยภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้บ่อยและมีผลกระทบรุนแรงคือ ภาวะรอยต่อลำไส้ใหญ่หรือลำไส้ตรงรั่วซึม (colorectal anastomosis leakage) ซึ่งมีอุบัติการณ์ร้อยละ 1.5-61โดยอุบัติการเกิดจะสูงในกลุ่มมีการต่อในตำแหน่งที่ต่ำ(low colorectal and coloanal anastomosis) นอกจากนี้ยังพบภาวะเลือดออกในตำแหน่งรอยต่อ(anastomosis bleeding) ภาวะรอยต่อตีบ(anastomosis stricture) รวมถึงภาวะลำไส้ตรงเชื่อมต่อกับช่องคลอด(rectovaginal fistula) ซึ่งพบได้ร้อยละ 0.4-42 , 5-203 และ 34 ตามลำดับ

Colorectal anastomosis leakage

ในปี 1991 UK surgical infection study group (SISG)5 ได้ให้คำจำกัดความของภาวะรอยต่อลำไส้ใหญ่หรือใส้ตรงรั่วซึมว่า “leak of luminal content from a surgical join between two hallow viscera” แต่คำจำกัดความนี้ก็ไม่ได้รับความนิยมมากนัก จนกระทั่งไป 2010 International study group of Rectal cancer(IREC) ได้กำหนดคำนิยามและแบ่งประเภทของภาวะรอยต่อลำไส้ใหญ่หรือใส้ตรงรั่วซึม ซึ่งหมายถึง การมีทางเชื่อมระหว่างส่วนที่อยู่ในรูลำไส้ใหญ่กับนอกรูลำไส้ใหญ่ อันเนื่องมากจากความไม่ต่อเนื่องของผนังลำไส้ใหญ่หรือไส้ตรง ดังตารางที่ 16

ตารางที่ 1

Typical clinical characteristics of patients with different severity grades of anastomotic leakage after anterior rectal resection

Page �2

นอกจากนี้ยังมีการแบ่งประเภทโดยใช้ลักษณะทางคลินิกและภาพถ่ายทางรังสี

ดังแสดงในตารางที่ 27

Component of definition of lower GI anastomotic leak

มีการศึกษามากมายถึงปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึม

Risk factor

สามารถแบ่งปัจจัยเสี่ยงออกได้เป็น ช่วงก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัด8,9

Preoperative factor

1.ASA status: ASA > 3 เพิ่มโอกาสการรั่วของรอยต่ำลำไส้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ ASA น้อยกว่า 310

2.Obesity: ในผู้ป่วยที่น้ำหนักมาก BMI > 25 kg/m2 พบอุบัติการณ์ของภาวะรอยต่อรั่วมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ10

3.Steroid used: การใช้ steroid ระยะยาวก่อนผ่าตัดหรือในระยะการผ่าตัดทำให้รอยต่อลำไส้รั่วมากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ใช้ยาถึงสองเท่า11

4.Smoking and Alcohol use: หากบริโภคในปริมาณที่มาก จะเพิ่มความเสี่ยงของรอยต่อลำไส้รั่วสูงถึงร้อยละ 3.18 และ 7.18 ตามลำดับซึ่งมากกว่ากลุ่มที่ไม่สูบบุหรี่และไม่ดื่มแอลกอฮอล์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ12

5.Malnutrition: อุบัติการณ์ของภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมจะเพิ่มขึ้นสูงถึง 13.2 เท่าหากระดับอัลบูมินในกระแสเลือดต่ำว่า 3.5 g/dl เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ระดับอัลบูมินปกติ10

6. Tumor size: การศึกษาพบว่าการผ่าตัดเนื้องอกของลำไส้ใหญ่หรือไส้ตรงที่ขนาดมากกว่า 5 ซม. พบอุบัติการณ์ของภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมสูงกว่ากลุ่มที่ขนาดก้อนเล็กกว่า 5 ซม. อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ10

7.Diverticular disease: เมื่อทำการตัดต่อลำไส้ลำไส้ส่วนที่มี muscular hypertrophy มีโอกาสทำให้เกิดรอยต่อลำไส้รั่วซึมได้ จึงแนะนำให้ตัดลำไส้ส่วนที่มี muscular hypertrophy ออกให้หมดร่วมกับการเลาะลำไส้ส่วน splenic flexure เพื่อลดความตึงบริเวณรอยต่อเมื่อนำลำไส้ใหญ่ส่วน descending ต่อเข้ากับไส้ตรง13

Page �3

8.Gender: พบอุบัติการณ์ของรอยต่อลำไส้รั่วในเพศชายมากกว่าหญิงอย่างมีนัยสำคัญโดยสาเหตุน่าจะมาจากการที่อุ้งเชิงกรานของเพศชายแคบและลึก จึงทำให้การตัดต่อลำไส้ทำได้ยากกว่า10

9.Preoperative chemoradiation: มีการศึกษาพบว่าการได้รับการฉายแสงร่วมกับเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดในผู้ป่วยโรคมะเร็งลำไส้ตรงส่งผลให้เกิดภาวะรอยต่อลำไส้ใหญ่และไส้ตรงรั่วซึมเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ10 แต่บางการศึกษาพบว่าโอกาสของภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมนั้นไม่ต่างกันในกลุ่มที่ได้รับหรือไม่ได้รับยาเคมีบำบัดหรือฉายแสงก่อนการผ่าตัด14

6.Bevacizumab: เป็น anti-vascular endothelial growth factor monoclonal antibodies ซึ่งทำให้เกิดลิ่มเลือดขนาดเล็กอุดตันในหลอดเลือดแดงจนนำไปสู่ภาวะลำไส้ขาดเลือด จึงมีคำแนะนำให้หลีกเลี่ยงการผ่าตัดหรือทำหัตถการที่ทำให้เกิดแผลอย่างน้อย 56 วันหรือประมาณ 3 half-life หลังจากได้รับยา dose สุดท้าย15

Intraoperative factor

1.Blood loss: มีการศึกษาพบว่าการได้รับเลือดระหว่างผ่าตัดหรือเสียเลือดระหว่างผ่าตัดมากกว่า 100 มิลลิลิตรเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดภาวะรอยต่อลำไส้รั่วมากขึ้น 2.9 เท่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ10

2.Operative time: ระยะเวลาผ่าตัดที่นานมากกว่า 200-300 นาที พบว่าเพิ่มอุบัติการณ์ของการเกิดภาระรอยต่อลำไส้รั่วซึ่มอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งสาเหตุน่าจะเกิดจากการผ่าตัดที่ยากทำให้ต้องใช้เวลาผ่าตัดนานขึ้น10

3.Use of drain: หากพิจารณาโดยภาพรวมทั้งในกลุ่มที่รอยต่อลำไส้อยู่ในช่องท้องและกลุ่มที่รอยต่ำลำไส้อยู่นอกช่องท้อง พบว่าการวางสายระบายไม่ได้ช่วยลดภาวะรอยต่อลำไส้รั่วอย่างมีนัยสำคัญ16

แต่การศึกษาที่ทำเฉพาะในกลุ่มที่รอยต่อลำไส้อยู่นอกช่องท้อง(extraperitoneal anastomosis) พบว่าสามารถลดอัตราการเกิดภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึม รวมถึงการต้องทำหัตถการเพิ่มเติมเพื่อรักษาภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมลงได้อย่างมีนัยสำคัญ17

4.Anastomosis technique: การต่อลำไส้ใหญ่หรือไส้ตรงด้วยวิธีการเย็บมือเมื่อเทียบกับการใช้เครื่องมือตัดต่อลำไส้ พบว่าไม่ได้มีความแตกต่างการอย่างมีนัยสำคัญในการเกิดภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึม18 ยกเว้นการต่อบริเวณ ileocolic anastomosis ที่พบว่าการต่อโดยใช้เครื่องมือตัดต่อลำไส้พบอัตราการรั่วของรอยต่ำที่ต่ำกว่าร้อยละ 1.4 เทียบกับร้อยละ 619

5.Height of anastomosis: พบอุบัติการของรอยต่ำลำไส้รั่วซึมสูงขึ้นในการผ่าตัดลำไส้ตรงส่วนกลางและส่วนปลายอย่างมีนัยสำคัญทางสถติ โดยเฉพาะบริเวณลำไส้ตรงในระยะน้อยกว่า 5 เซนติเมตร จาก anal verge10

6.Role of proximal diversion: มีการศึกษาอย่างเป็นระบบพบว่าสามารถลดอุบัติการณ์การเกิดการรั่วซึมของรอยต่อลำไส้ได้ในการผ่าตัดมะเร็งลำไส้ตรงส่วนกลางและส่วนล่าง รวมทั้งยังสามารถลดความรุนแรงของในกรณีที่เกิดการรั่วซึมของรอยต่อได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ20

7.Laposcopic versus open: จากการศึกษาไม่พบว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในการเกิดภาวะรอยลำไส้ต่อรั่วซึมของการผ่าตัดทั้งสองชนิดไม่ว่าจะเป็นการตัดต่อลำไส้ตรงส่วนบน ส่วนกลาง

Page �4

หรือส่วนล่าง21 โดยปัจจุบันมีการทำผ่าตัดโดยการส่องกล้องมากขึ้น ซึ่งมีการศึกษาพบว่าในกรณีที่บริเวณรอยต่อต้องยิง stapler ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปจะเพิ่มอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมอย่างมีนัยสำคัญจากร้อยละ 5.8 เป็นร้อยละ 13.210

8.High vs low ligation of IMA: เลือดที่มาเลี้ยงบริเวณรอยต่อลำไส้เป็นปัจจัยสำคัญอย่างหนึ่งของการเกิดผลแทรกซ้อนจากการตัดต่อลำไส้ ซึ่งตำแหน่งของการตัดหลอดเลือด IMA เชื่อว่าอาจส่งผลต่อเลือดที่มาเลี้ยงยังบริเวณรอยต่อลำไส้ แต่จากการศึกษาแบบย้อนกลับไม่พบว่าตำแหน่งของการตัด IMA ส่งผลต่ออัตราการเกิดภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ22

9.Perioperative oxygen supplyment : มีการศึกษาพบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ให้ออกซิเจน 80% ขณะดมยาสลบและอีก 6 ชั่วโมงหลังผ่าตัด จะพบอัตราการรั่วของรอยต่อลำไส้ต่ำว่ากลุ่มที่ให้ออกซิเจนเข้มข้น 30% คิดเป็นร้อยละ 11.4 และ 21.6 ตามลำดับ ซึ่งถือว่าลดลงได้ถึงร้อยละ 4623

10.Omentoplasty: การศึกษาไม่พบประโยชน์ที่ชัดเจนในการป้องกันรอยต่อลำไส้รั่ว24

Postoperative factor

1.Transanal decompression device: ใช้หลักการลดความดันในลำไส้ใหญ่ลง โดยเปิดกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักค้างไว้ ทำให้ความดันในบริเวณรอยต่อลดลงด้วย ซึ่งอาจใช้เป็น rectal tube หรือ transanal rubber drain โดยมีการศึกษาพบว่าช่วยลดอัตราการรั่วของรอยต่อจากร้อยละ 9.6 เหลือร้อยละ 4 ในการผ่าตัด LAR เฉพาะในกลุ่มที่ทำการตัดต่อลำไส้โดยใช้ staple เท่านั้น25แต่มีการศึกษาอย่างเป็นระบบพบว่าไม่มีความแตกต่างของอัตราการเกิดภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึ่มทั้งในกลุ่มที่ใส่และไม่ใส่ rectal tube10 ส่วนการใช้ Intraluminal devices หรือ Biodegradable devices ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนในประโยชน์ของการใช้อุปกร์ดังกล่าวเพื่อลดอัตราการเกิดภาวะรอยต่อรั่วซึม26

นอกจากปัจจัยเสี่ยงที่กล่าวไปข้างต้น ยังมีรายงานการใช้ colon leakage score (ตารางที่ 3) ในการคาดเดาโอกาสการเกิดภาวะรอยต่อรั่วซึม โดยค่าเฉลี่ยของการศึกษานี้ในกลุ่มที่เกิดการรั่วซึมคือ 16 คะแนน ส่วนกลุ่มที่ไม่มีการรั่วซึมมีคะแนนเฉลี่ยที่ 8 คะแนน27

Page �5

ตารางที่ 3 Colon leakage score (CLS) points

การตรวจวินิจฉัยภาวะรอยต่อลำไส้ใหญ่รั่วซึม8,9

นอกจากอาการแสดงทางคลินิกที่กล่าวไปดังตารางที่ 2 ยังมีการศึกษาพบว่าอาจพบอาการแสดงบางอย่างที่บ่งบอกถึงภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึม เช่น อาการไข้โดยเฉพาะถ้ามากกว่า 38 องศาเซลเซียส ตั้งแต่หลังผ่าตัดวันที่ 2, ภาวะ renal failure ตั้งแต่หลังผ่าตัดวันที่ 3, มีของเหลวออกมาจากท่อระบายมากกว่า 400 mL/day ตั้งแต่หลังผ่าตัดวันที่ 328 นอกจากนี้ภาวะ post operative ileus ที่นานเกิน 6 วันหลังผ่าตัดและไม่มีสาเหตุอื่นที่สามารถอธิบายได้ ก็เป็นอาการแสดงหนึ่งของภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมเช่นกัน29

โดยทั่วไปจะสามารถตรวจพบภาวะรอยต่อลำไส้รั่วได้ตั้งแต่วันที่ 3-24 หลังผ่าตัด โดยค่าเฉลี่ยนอยู่ที่ 10-12 วัน30 มีการศึกษาพบว่าการใช้ leakage score ในการวินิจฉัยภาวะรอยต่อลำไส้รั่วสามารถลดระยะเวลาในการวินิจฉัยล่าช้าลงได้ จาก 4 วันเหลือเพียง 1.5 วันและสามารถลดอัตราการเสียชีวิตลงได้จากร้อยละ 39 เหลือร้อยละ 24 โดยใช้ parameters ดัง ตารางที่ 431 โดยแนะนำให้สังเกตอาการหาก score < 3, ในกรณีที่ score 4-7 แนะนำให้ประเมินซ้ำและส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการซ้ำใน 12 ชั่วโมงและหาก score > 8 แนะนำให้ทำ CT scan with constrast เพื่อประเมิน

Page �6

ตารางที่ 4

การวินิจฉัยภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมนั้นสามารถทำได้ตั้งแต่ในห้องผ่าตัดหรือทำหลังผ่าตัดในกรณีที่มีอาาการแสดงที่สงสัยภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึม

การวินิจฉัยภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมในห้องผ่าตัด ทำได้โดยใช้วิธีการดังนี้

1. การตรวจความครบวงและความหนาของลำไส้ใหญ่และไส้ตรงของ anastomosis doughnuts

2. Air leak test: ทดสอบโดยการใส่น้ำเกลือสามัญไปในอุ้งเชิงกรานให้น้ำอยู่เหนือรอยต่อ จากนั้นใส่ลมเข้าทางทวารหนัก หากปรากฎฟองลมในน้ำเกลือ ถือเป็น air leak test positive ซึ่งหมายถึงมีรอยต่อลำไส้รั่วซึม32 โดยมีการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ทดสอบด้วย air leak test สามารถลดโอกาสการเกิดภาวะรั่วซึมของรอยต่อลำไส้ได้อย่างมีนัยสำคัญ33

3. Betadine test: ทดสอบโดยการใส่สารละลายโพวิโดนไอโอดีนเจือจางด้วยน้ำเกลือทางทวารหนัก หากพบน้ำยาดังกล่าวในอุ้งเชิงกราน แสดงว่า betadine test positive32

โดยเมื่อพบรอยต่อลำไส้รั่วโดยวิธีการทดสอบข้างต้น แนะนำให้เย็บซ่อมบริเวณรอยต่อที่รั่วซึมและไม่จำเป็นต้องทำ defunctioning stoma อย่างไรก็ตามหากไม่สามารถเย็บซ่อมได้แนะนำให้ทำ defunctioning stoma8

4. การส่องกล้องลำไส้เพื่อสำรวจรอยต่อลำไส้ใหญ่และไส้ตรง: สามารถตรวจสอบความสมบูรณ์ของรอยต่อลำไส้ ภาวะเลือดออก ภาวะขาดเลือด รวมถึงสามารถตรวจ air leak test ได้แต่ไม่ได้มีคำแนะนำให้ทำทุกราย ควรเลือกทำเฉพาะรายที่สงสัยเท่านั้น34

เนื่องการเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณรอยต่อลำไส้เป็นปัจจัยสำคัญในการประสบความสำเร็จของการตัดต่อลำไส้ จึงได้มีการทำ transanal indocyanine grene(ICG) angiography โดยการฉีดสาร ICG 2.5 มิลลิกรัมเข้าทางหลอดเลือดดำส่วนปลายหลังการตัดต่อลำไส้เสร็จสิ้น สามารถประเมินดู

Page �7

mucosal blood flow ได้แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าการทดสอบดังกล่าวสามารถลดโอกาสการเกิดภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมได้35

การวินิจฉัยภาวะรอยต่อรั่วซึมหลังการผ่าตัด มีวิธีการดังนี้

1. Digital rectal examination: มีรายงานว่าความไวในการตรวจสูงถึง 98% ในมือของผู้ชำนาญเมื่อใช้ water-soluble constrast enema เป็นตัวเปรียบเทียบในการประเมินรอยต่อของลำไส้บริเวณใกล้ anal verge36

การส่งตรวจทางรังสีวิทยา

1.Water-soluble contrast enema: โดยทั่วไปจะมีความไว้ร้อยละ 52.2-60 และความจำเพาะร้อยละ 86.7-10032 ส่วน false positive ร้อยละ6.4 และ false negative ร้อยละ 3.5 โดยมีข้อจำกัดคือในกรณีที่ทำ pouch หรือในรายที่ทำ double stapling technique จะมี outpouching contour รอบๆรอยต่อลำไส้ทำให้เข้าใจผิดเป็นการรั่วของรอยต่อลำไส้ได้ โดยสามารถพบลักษณะการรั่วของ contrast ได้หลายลักษณะดังตารางที่ 537

ตารางที่ 537

2.CT scan of abdomen: เป็นวิธีที่นิยมที่สุดในปัจจุบัน มีความไวร้อยละ 68 ความจำเพาะร้อยละ 100 พบผลลบปลอมได้ร้อยละ 2438 โดยหากสงสัยภาวะรอยต่อลำไส้รั่วและตรวจไม่พบในครั้งแรกแนะนำให้ส่งตรวจซ้ำ ส่วนการใช้สารทึบรังสีสวนทางทวารหนักร่วมกับการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ไม่พบว่าได้ประโยชน์เพิ่มเติมในการวินิจฉัยภาวะรอยต่อลำไส้รั่ว39

Page �8

Biochemical testing

1. Serum C-reactive protein (CRP): มีการศึกษาพบว่าระดับ serum CRP สูงกว่า 140 mg/L ในวันที่ 3 หลังการผ่าตัดมีความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมร้อยละ 78 และ 86 ตามลำดับ โดยมีความแม่นยำสูงกว่าการติดตามระดับเม็ดเลือดขาว40และ procalcitonin41

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาการตรวจ Biochemical testing ต่างๆจากสารคัดหลั่งในสายระบาย ทั้งระดับ CRP42, tumor necrosis factor-alpha43 และค่า pH44 ซึ่งจากการศึกษาพบว่าสามารถช่วยในการวินิจฉัยภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมได้เร็วกว่าการใช้อาการทางคลินิก แต่อย่างไรก็ตามปัจจุบันการตรวจดังกล่าวยังไม่ได้รับความนิยมมากนักในทางคลินิก

Management

ภาวะรอยต่อลำไส้รั่วควรได้รับการรักษาเมื่อมีอาการหรือเรียกว่า clinical leakage เท่านั้น ในกรณีที่ตรวจพบการรั่วเฉพาะจากภาพถ่ายทางรังสีโดยไม่มีอาการหรือเรียกว่า radiologic leakage ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา

ในอดีตการรักษาภาวะรอยต่อลำไส้รั่วทำโดยการผ่าตัดแยก anastomosis และยกเป็นลำไส้ส่วนเหนือรอยต่อขึ้นเป็น end colostomy และเย็บปิดส่วนปลาย(Hartmann’s procedure) แต่เนื่องจากพบปัญหาว่ามักจะไม่สามารถปิดทวารเทียมได้หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนในการปิดทวารเทียม45ปัจจุบันการรักษาภาวะรอยต่อลำไส้รั่วจึงมีแนวโน้มเป็นในเชิงอนุรักษ์มากขึ้น (Non-opeative management) โดยเฉพาะในกรณีที่รอยต่อลำไส้อยู่นอกช่องท้อง(extraperitoneal anastomosis)46,47

Operative management

แม้ว่าปัจจุบันแนวโน้มการรักษาจะเป็นในเชิงอนุรักษ์มากขึ้น แต่การรักษาโดยการผ่าตัดก็ยังมีความจำเป็นในกรณีที่มีหนองแตกกระจายทั่วท้องหรือสัญญาณชีพไม่คงที่(frank purulent or feculent peritonitis and unstable vital signs)48 หรือแม้กระทั่งการทำ Hartmann’s procedure ซึ่งมีแนวโน้มจะลดการใช้ลงในปัจจุบัน ก็ยังมีความจำเป็นต้องทำในกรณีที่บริเวณรอยต่อมีลักษณะของการขาดเลือดหรือการเน่าตายของเนื้อเยื่อ49

หากแบ่งตามตำแหน่งของรอยต่อลำไส้ใหญ่และไส้ตรง กลุ่มที่รอยต่ออยู่ในช่องท้อง(intraperitoneal anastomosis) มีแนวโน้มที่จะถูกผ่าตัดแยกรอยต่อลำไส้มากกว่า50 โดยในกลุ่มที่รอยต่ออยู่นอกช่องท้อง(extraperitoneal anastomosis) มีการนำเทคนิคที่เรียกว่า “divert and drain” มาใช้โดยทำ proximal fecal diversion51 โดยใช้ loop ileostomy หรือ transverse loop colostomy52และทำการวางสายระบายบริเวณอุ้งเชิงกรานเพื่อหลีกเลี่ยงการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานซึ่งมีการอักเสบเกิดขึ้นอยู่ โดยจากการศึกษาพบว่าวิธีการนี้ให้ผลการรักษาที่หายขาดร้อย 54-100 นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ทำ proximal fecal diversion สามารถเก็บรักษา anastomosis ได้ดีกว่ากลุ่มที่ทำการตัดแยก anastomosis และยกเป็น end colostomy ถึง 3 เท่า53

Page �9

เนื่องจากปัจจุบันมีการผ่าตัดแบบส่องกล้องมากขึ้น มีการศึกษาการผ่าตัดทำ proximal diversion ร่วมกับการใส่สายระบาย โดยพบว่าสามารถทำการผ่าตัดผ่านกล้องได้อย่างปลอดภัย54

Non-operative management

การที่มี diverting stoma ซึ่งมักจะทำในกลุ่มที่รอยต่ออยู่นอกช่องท้อง(extraperitoneal anastomosis) พบว่าเพิ่มโอกาสในการควบคุมการติดเชื้อโดยการรักษาแบบไม่ต้องผ่าตัดมากขึ้น20 ซึ่งการรักษาโดยแบบอนุรักษ์นี้สามารถทำได้หลายวิธี เช่น transanal drainage ดังรูปที่ 156 ซึ่งวิธีการนี้ใช้สำหรับการต่อแบบลำไส้แบบต่อ(low colorectal, coloanal or ileoanal anastomoses) ทำโดยการใส่สาย foley ผ่าน proctoscope เข้าไปยังตำแหน่งที่มีการรั่วซึมและทำการ irrigate ทุก 6 ชม. ใส่คาไว้ประมาณ 7-14 วัน55 โดยมีการศึกษาพบว่าการใช้วิธีการนี้ในกลุ่มที่มี diverting stoma ประสบความสำเร็จในการรักษาถึงร้อยละ 58 เทียบกับร้อยละ 9 ในกลุ่มที่ไม่มี diverting stoma และทั้งสองกลุ่มสามารถใช้วิธีการอื่นร่วมในการควบคุมการติดเชื้อโดยไม่ต้องผ่าตัดได้สำเร็จ56 วิธีการดังกล่าวเมื่อนำมาเปรียบเที่ยบกับอีกวิธีหนึ่งคือ Percutaneous drainage พบว่าให้ผลการรักษาที่ไม่ต่างกัน57

นอกจากนี้ยังมีการนำ Heald Silastic Stent ซึ่งเป็น stent ขนาดยาว 4 เซนติเมตรมาใช้วางไว้ใต้ต่อตำแหน่งของรอยต่อที่มีการรั่วซึมขยายรูทวารไว้เพื่อ decompression สารคัดหลั่งที่รั่วออกมาจากรอยต่อ โดยสามารถใช้ร่วมกับการทำ percutaneous drainage ได้58

อย่างไรก็ตามปัญหาของการรักษาแบบอนุรักษ์คือการที่รอยรั่วไม่หายจนเกิดกลายเป็น chronic sinus ซึ่งสามารถลดอุบัติการณ์การเกิดได้โดยการให้การวินิจฉัยและทำการรักษาอย่างรวดเร็ว59

นอกจากวิธีการที่กล่าวไปข้างต้น ปัจจุบันยังมีวิธีการอื่นๆในการรักษาภาวะรอยต่อลำไส้ใหญ่รั่วซึมโดยการอนุรักษ์ ดังนี้

รูปที่ 1

Page �10

Endosponge

Weidenhagen และคณะ60ได้เริ่มนำเทคนิคนี้มาใช้ โดยการใช้ฟองน้ำ(polyurethane sponge) ต่อกับ vacuum drainage system ดังรูปที่ 260 ใส่อุปกรณ์ผ่านกล้องทางทวารหนักเข้าไปยังรูรั่วของรอยต่อเพื่อวางฟองน้ำไว้ในช่องอุ้งเชิงกราน โดยจะทำการเปลี่ยนฟองน้ำทุก 48-72 ชั่วโมงและทำการลดขนาดของฟองน้ำลงตามช่องรอยต่อที่เล็กลงตามลำดับจนกระทั่วรูรั่วของรอยต่อมีขนาดน้อยกว่า 1 cm. ซึ่งอาจใช้ fibrin glue ช่วยเสริมหลังจากนั้นได้

อุปกรณ์ชนิดนี้นอกจากจะสามารถ drain เอาสารคัดหลั่งออกได้แล้ว ยังเป็นเสมือนเป็นอุปกรณ์ค้ำยันทางรูทวารหนักให้สามารถคัดหลั่งต่างๆสามารถไหลออกได้โดยง่ายอีกด้วย นอกจากนี้ยังเชื่อว่าการที่อุปกรณ์ชนิดนี้ทำงานโดย negative pressure จะสามารถทำให้รูรั่วของรอยต่อปิดได้เร็วยิ่งขึ้น

มีการศึกษาพบว่าวิธีการนี้สามารถทำให้รูรั่วของรอยต่อปิดได้ถึงรอยต่อ 89% ใน 60 วัน โดยหากยิ่งเริ่มใช้วิธีการนี้เร็ว ก็เพิ่มโอกาสในการปิดของรูรั่วได้เพิ่มมากขึ้น61

ข้อห้ามสำหรับการใช้วิธีนี้คือการมีหลอดเลือดบริเวณใกล้รอยต่อที่เห็นได้ชัดเจน(Visible vessels)59 นอกจากนี้การที่รอยต่อลำไส้อยู่สูงก็เป็นข้อจำกัดสำหรับวิธีการนี้เช่นกัน60 การศึกษาส่วนใหญ่แนะนำให้ทำ fecal diversion ก่อนที่จะเริ่มใช้วิธีการนี้เนื่องจากจะช่วยลดการปนเปื้อนของอุจจาระอีกทั้งยังเป็นการเพิ่มโอกาสในการประสบความสำเร็จในการรักษาด้วยวิธีการนี้อีกด้วย61

รูปที่ 2

Page �11

Stenting

ขดลวดที่นำมาใช้มีทั้งแบบ Covered metal, plastic and biodegradable stents ดังรูปที่ 363 โดยข้อจำกัดของวิธีนี้คือสามารถทำได้เฉพาะในการต่อแบบ end to end anastomosi62 และรอยต่อลำไส้จะต้องอยู่ค่อนข้างสูง เนื่องจากส่วนปลายของขดลวดจะต้องอยู่สูงกว่าขอบรูทวารหนัก(anal verge) อย่างน้อย 5 เซนติเมตร วิธีการนี้โอกาสประสบความสำเร็จค่อนข้างสูงถึงร้อยละ 80-10063 ทำโดยการใส่ขดลวดคาไว้บริเวณตำแหน่งรอยต่อ 50-60 วันจนรอยรั่วของรอยต่อลำไส้ปิดลง ข้อดีอีกประการหนึ่งของวิธีการนี้คือไม่จำเป็นต้องใช้ diverting stoma แต่ในกรณีที่มี pelvic collection อาจต้องใช้การทำ percutaneous drainage ร่วมด้วย61 อย่างไรก็ตามพบว่าข้อจำกัดของวิธีการนี้คือมีการเลื่อนของตำแหน่งขดรวดถึงร้อยละ 40 จนจำเป็นต้องทำการใส่ใหม่63

รูปที่ 3

Endoscopic clipping

วิธีการนี้ใช้หลักการหนีบเอาขอบของเยื่อบุลำไส้มาชนกัน แต่การใช้ clip แบบทั่วไปที่ใช้ในการหยุดจุดเลือดออกหรือรอยรั่วลำไส้ขนาดเล็กมีข้อจำกัดในแง่ของแรงในการหนีบที่น้อยและขนาดที่เล็ก64 จึงมีการใช้ nitinol clip (OTSC, Ovesco, endoscopy, Tubingen,Germany) ซึ่งสามารถหนีบได้แบบ full thickness closure จากการศึกษาพบว่าการใช้วิธีการนี้ประสบความสำเร็จสูงถึงร้อยละ 86 โดยมีข้อจำกัดคือขนาดของรูรั่วต้องน้อยกว่า 1.5 เซนติเมตรและไม่มี pelvic collection65

ข้อดีของการใช้วีธีนี้คือสามารถใช้ในรายที่ไม่ได้ทำ diverting stoma มาก่อน เนื่องจากพบว่าการมี diverting stoma ไม่ได้สัมพันธ์กับความสำเร็จในการรักษาด้วยวิธีการนี้66

การรักษาด้วยวิธีการอนุรักษ์ผ่านการส่องกล้องลำไส้นั้นมีหลายวิธีดังที่กล่าวข้างต้น Chopra และคณะ67 ได้แนะนำหลักการเลือกใช้วิธีการต่างๆ ซึ่งพบว่าได้ผลสำเร็จในการรักษาสูงถึงร้อยละ 77 เทียบกับกลุ่มที่ทำการผ่าตัด(Hartmann’s procedure or diverting ileostomy alone) ซึ่งมีผลสำเร็จในการรักษาเพียงร้อยละ 57 ซึ่งคำแนะมีดังนี้

-ในกรณีที่รูรั่วใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร แนะนำให้ใช้ diverting ileostomy ร่วมกับ endosponge

-ในกรณีที่รูรั่วเล็กกว่า 2 เซนติเมตรและอยู่บริเวณ mid rectum แนะนำให้ใส่ stent

Page �12

-ในกรณีที่รูรั่วเล็กกว่า 3 มิลลิเมตร สามารถใช้ Fibrin sealant ได้

Colorectal anastomosis fistula

Fistula หมายถึงการมีช่องหรือทางเชื่อมต่อระหว่างอวัยวะที่มีเยื่อบุผิวปกคลุม โดยหลังการตัดต่อลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรง Fistula ที่มักเกิดขึ้นคือ Rectovaginal fistula หรือเรียกว่าช่องเชื่อมต่อระหว่างทวารหนักกับช่องคลอด ภาวะนี้พบได้ร้อยละ 368 หลังทำการผ่าตัดลำไส้ใหญ่แบบ low anterior resection โดยระยะเวลาที่ได้รับการวินิจฉัยมีตั้งแต่ 15 ถึง 766 วันหลังการผ่าตัดเฉลี่ยอยู่ที่ 83 วัน ในปัจจุบันนิยมทำการตัดต่อโดยใช้ double-stapling technique และใช้ circular staple มากขึ้น ซึ่งเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะ RV fistula69 สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการยิง circular stapler ไปโดนผนังด้านหลังของช่องคลอด ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยพยายามเลาะลำไส้ตรงให้แยกออกจากผนังด้านหลังของช่องคลอด รวมทั้งในจังหวะที่ยิงจะ staple ให้ยิงทำมุมไปด้านหลังทางด้านลำไส้ตรง ดังรูปที่ 470 นอกจากนั้นยังอาจใช้นิ้วตรวจดูช่องคลอดก่อนทำการยิง staple สามารถช่วยประเมินก่อนทำการยิง staple ได้ มีการศึกษาพบว่าปัจจัยเสี่ยงของของการเกิด RV fistula ได้แก่ serum albumin <4, preoperative chemotherapy, ก้อนมะเร็งใหญ่กว่า 5 ซม., ระหว่างผ่าตัดเสียเลือดมากกว่า 200 มิลลิลิตร, ระยะเวลาการผ่าตัดนานกว่า 4 ชั่วโมง, ตำแหน่งรอยต่ออยู่เหนือ anal verge < 5 ซม, การทำผ่าตัด lateral node dissection ร่วมด้วย68

รูปที่ 4เทคนิคการต่อที่อาจทำให้เกิด RV fistula

Page �13

เทคนิคการต่อที่แนะนำ

ภาวะ Rectovaginal fistula สามารถแบ่งชนิดได้โดยพิจารณาจากปัจจัยดังนี้1. ตำแหน่งของ fistula71 :

Low fistula : ส่วนของ lower third rectum และ lower half ของ vaginaHigh fistula: ส่วนของ middle third rectum และ upper half, posterior fornix ของ vaginaส่วนในกรณีที่ fistula อยู่ต่ำกว่าตำแหน่ง pelvic floor จะเรียกว่า anovaginal fistula

2. ขนาดของ fistula72:Small fistula : ขนาด < 2.5 ซม.Large fistula : ขนาด > 2.5 ซม.

3. สาเหตุการเกิด: Injury(trauma) : การทำคลอด การผ่าตัด อุบัติเหตุNon injury : มะเร็ง, การอักเสบ, การติดเชื้อและการได้รับรังสี

4. การทำงานของหูรูดทวารหนักPoor sphincter functionGood sphincter function

5. Simple or complex fistula73

Simple fistula : low fistula, small fistula, good sphincter, injury or traumaComplex fistula: high fistula, large fistula, poor sphincter, cancer, radiation, infection

การวินิจฉัย

โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการมีอุจจาระออกมาทางช่องคลอดหรืออาจสังเกตว่าได้ยินเสียงลมออกมาทางช่องคลอด รวมทั้งอาจรู้สึกว่ามีมูกหรือกลิ่นเหม็นออกมาทางช่องคลอด74 ตรวจร่างกายโดยการทำ pervaginal examination, perrectal examination หรือ bidigital examination อาจพบช่องเชื่อมต่อระหว่างลำไส้ตรงและช่องคลอด

Investigation

1.Anoscope: ตรวจหารูรั่ว ตำแหน่ง ขนาด รวมถึงลักษณะเนื้อเยื่อบริเวณดังกล่าว2.Colonoscope: ทำในกรณีสงสัยรอยโรคอื่นที่อาจะเป็นสาเหตุ เช่น cancer, IBD

Page �14

3.CT scan or MRI : ตรวจในกรณีสงสัย recurrent cancer4.Endorectal ultrasound: สามารถตรวจวินิจฉัยภาวะ RV fistula ร่วมถึงสามารถประเมิน sphincter defect ซึ่งมีผลต่อการเลือกวิธีการรักษา โดยมีการศึกษาพบว่าวิธีการนี้มีความไวและเจาะเพาะร้อยละ 100 ในการประเมินภาวะ rectovaginal fistula75

5. Methylene blue enema: โดยการใส่ tampon เข้าไปในช่องคลอดแล้วทำการฉีดสีเข้าไปทางรู ทวารหนัก อุดที่รูทวารหนัก 10-20 นาที หากมีสีเปื้อนที่ tampon แสดงว่ามี RV fistula6.Vaginography76: ฉีด water soluble contrast ทางช่องคลอดแล้ว x-ray จะเห็นสี leak เข้าไปในทวารหนัก

Treatmentการรักษาภาวะ RV fistula นั้นสามารถทำได้ทั้ง non-operative และ operative

management โดยโอกาสในการรักษาแบบอนุรักษ์ (non-operative) ได้สำเร็จนั้นขึ้นกับปัจจัยที่ได้กล่าวไปข้างต้น กล่าวคือในกรณีที่เป็น simple fistula ก็จะมีโอกาสประสบความสำเร็จในการรักษาแบบอนุรักษ์ได้สูงถึงร้อยละ 50 แต่อาจต้องใช้เวลานานถึง 6 เดือน77 แต่ในกรณีที่เป็น complex fistula โอกาสสำเร็จในการรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์จะมีน้อยกว่า ส่วนในกรณีที่ RV fistula นั้นเกิดจาก recurrent tumor อาจพิจารณาทำการผ่าตัดรักษาโรคมะเร็งไปพร้อมกับ RV fistula หรือในกรณีที่พิจารณาแล้วว่าจะทำการรักษาโดยการใช้ neoadjuvent CRT ก่อนก็ควรทำ colostomy เพื่อลดอาการผู้ป่วย

Non-operative managementการรักษาแบบอนุรักษ์ ประกอบด้วย

-การควบคุมอาหาร น้ำดื่ม หลีกเลี่ยงการเกิดอาการท้องผูกเนื่องจากจะยิ่งทำให้รูรั่วขยายใหญ่ขึ้น-การให้ยาปฏิชีวนะในกรณีที่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ ในบางรายอาจต้องทำการระบายหนอง-ทำความสะอาดแผลเพื่อลดการปนเปื้อน

จากนั้นติดตามอาการผู้ป่วย โดยอาจประเมินด้วย fistulography ร่วมด้วย ซึ่งหากรูรั่วยังไม่ปิดภายใน 6 เดือนอาจต้องพิจารณาการผ่าตัด

Operative management74

สามารถทำได้หลายวิธีขึ้นกับความเหมาะสมของตำแหน่งรูรั่วและสภาพทั่วไปของผู้ป่วย โดยมากเริ่มจากการผ่าตัดที่ลุกล้ำน้อย เช่น laparoscopic surgery, endoscopic stent insertion, transanal endoscopic microsurgery หรืออาจใช้วิธีการยิงกาว(glue)ไปอุดบริเวณรูรั่ว แต่วิธีการสุดท้ายนี้ได้ผลเพียงร้อยละ 20-50 เนื่องจาก RVF ส่วนมากท่อ fistula จะสั้นทำให้สารที่อุดหลุดง่าย78 ในกรณีที่วิธีการรักษาดังกล่าวไม่ได้ผลต้องพิจารณาใช้การผ่าตัดแบบเปิด(open surgery) โดยในกรณีที่เป็น simple fistula จะนิยมทำ direct reconstruction ซึ่งอาจทำเป็น fistulectomy and repair fistula by layerd closure หรือ fistulotomy and layerd closure with sphincteroplasty ส่วนในกรณีเป็น complex fistula นิยมใช้ local flap, tissue interposition หรือ mesh interposition

มีการศึกษาพบว่า การผ่าตัดแก้ไขครั้งแรกจะมีผลการรักษาที่สำเร็จสูงถึงร้อยละ 88 และผลสำเร็จในการรักษาจะลดลงเหลือร้อยละ 55 ในการผ่าตัดครั้งที่ 379

ระยะเวลาที่เหมาะสมในการผ่าตัดรักษานั้นขึ้นกับสภาพของเนื้อเยื่อ กล่าวคือในกรณีที่สภาพเนื้อเยื่อดีสามารถทำการผ่าตัดแก้ไขได้เลย แต่ควรรอเวลา 4-6 สัปดาห์ในกรณีที่เนื้อเยื่อมีการอักเสบมาก

การทำ colostomy ในรายที่มี RV fistula นั้นมีจุดประสงค์เพื่อ -ลดอาการและผลกระทบต่อผู้ป่วยในขณะรอเวลาที่เหมาะสมในการผ่าตัดรักษา

Page �15

-ลดความยุ่งยากในการเตรียมลำไส้ การดูแลหลังผ่าตัด รวมถึงลดผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัด-ช่วยควบคุมการอักเสบของเนื้อเยื่อได้ดีขึ้น

มีการศึกษาพบว่าการทำ colostomy ไม่ได้มีผลต่อการหายของ RV fistula แต่ช่วยให้การเตรียมผ่าตัดและการทำผ่าตัดทำได้สะดวกขึ้น80

Colorectal anastomosis stricture

ภาวะรอยต่อลำใส้ใหญ่และไส้ตรงตีบ หมายถึง ภาวะที่มีการแคบลงหรืออุดตันของลำไส้ทำให้เกิดอาการหรืออาการแสดงของภาวะลำไส้อุดตันทั้งหมดหรือบางส่วน81 หากพิจารณาจากขนาดของลำไส้คือการที่ไม่สามารถนำกล้องส่องลำไส้ที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 12 มิลลิเมตรผ่านเข้าไปในตำแหน่งนั้นๆ82 ซึ่งสามารถแบ่งได้เป็นสองชนิดคือรอยตีบที่เกิดจากมะเร็งและไม่ใช่เกิดจากมะเร็ง(Malignant and benign colorectal anastomosis stricture) ภาวะรอยต่อลำไส้ตีบแบบที่ไม่ได้เกิดจากมะเร็งนั้นมีได้หลายสาเหตุ เช่น colorectal resection, radiation colitis, inflammatory bowel disease, postendoscopic submucosal dissection, diverticular disease และ ischemic colitis เป็นต้น โดยบทความนี้จะกล่าวถืง Benign colorectal anastomosis stricture ที่เกิดตามหลังการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และไส้ตรงเท่านั้น

อุบัติการณ์การเกิดภาวะรอยต่อลำใส้ใหญ่และไส้ตรงตีบหลังจากทำ low anterior resection อยู่ที่ร้อยละ 5-2082 ซึ่งมีปัจจัยเสี่ยงคือ Incomplete “doughnuts” จากการใช้ stapled ในการต่อลำไส้, ภาวะรอยต่อลำไส้รั่วซึมหลังผ่าตัดและการมีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เป็นต้น81 นอกจากนี้การศึกษาอย่างเป็นระบบพบว่าการตัดต่อลำไส้โดยใช้ staple เพิ่มโอกาสการเกิดภาวะรอยต่อลำไส้ตีบอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการตัดต่อโดยการเย็บด้วยมือ18

Management

การรักษาภาวะรอยต่อลำใส้ใหญ่และไส้ตรงตีบที่ไม่ได้เกิดจากมะเร็งมีหลายวิธี ในกรณีที่ตำแหน่งตีบอยู่ต่ำ การใช้ direct digital dilation, transanal surgical treatment เป็นวิธีการที่ทำได้ง่ายและได้ผล แต่ข้อจำกัดของวิธีการดังกล่าวคือสามารถทำได้ในเฉพาะรอบตีบที่อยู่ต่ำเท่านั้น ในกรณีที่รอยตีบอยู่สูงขึ้นไปในอดีตทำการรักษาโดยการผ่าตัด (resection and reanastomosis) แต่เนื่องจากการผ่าตัดในตำแหน่งดังกล่าวมักทำได้ยากหลังผ่าตัดก็ยังสามารถกลับเป็นซ้ำได้อีก81 ปัจจุบันจึงมีการใช้ endoscopic balloon dilation83 โดยใช้ colonoscope ซึ่งเรียกวิธีการนี้ว่า Through-the-scope (TTS) balloon dilatation ซึ่งถือเป็นวิธีการมาตรฐาน แต่หากใช้วิธีการดังกล่าวไม่สำเร็จ ก็จะมีการใช้วิธีการอื่นๆเพื่อช่วยในการรักษา เช่น การใช้ stent เป็นต้น

Endoscopic mangagement of benign colorectal stricture

Balloon dilatation

วิธีนี้ถูกเริ่มนำใช้ครั้งโดย Brower และคณะ84ในปี 1984 จนกลายเป็นวิธีการแรกในการรักษาภาวะภาวะรอยต่อลำใส้ใหญ่และไส้ตรง เนื่องจากเป็นวิธีการที่ทำได้ง่ายและได้ผลทันที มีอัตราการสำเร็จสูงถึงร้อยละ 80-90 มีอัตราการเกิดผลแทรกซ้อนที่ต่ำ แต่ข้อเสียคืออาจต้องทำการรักษาหลายครั้ง85

ปัจจัยที่ส่งเสริมโอกาสในการสำเร็จในการรักษา ได้แก่ เส้นผ่านศูนย์กลางของรอยตีบ < 10 มิลลิเมตร, ความยาวของรอยตีบ < 4 มิลลิเมตร ส่วนปัจจัยที่เพิ่มโอกาสในการล้มเหลว ได้แก่

Page �16

ตำแหน่งตีบหลายตำแหน่ง, มีการอักเสบอยู่รอบๆตำแหน่งการตีบ, ภาวะตีบหลักการผ่าตัดไม่นานนักและตำแหน่งที่ตีบเป็นมุมพับ86

ในกรณีที่รอยต่อตีบมาก อาจต้องมีการเปิดตำแหน่งรอบตีบก่อนที่จะใช้ ballon ขยายรอยตีบ เช่น laser treatment87, electroincision88, electrocautery89 ,papillotomy knife90 รวมถึงยังมีรายงานการใช้ อุปกรณ์ในการทำ sphincterotomes ใน ERCP มาใช้ร่วมด้วย91

Self-expandable metal stent

เป็นวิธีการที่ถูกนำมาใช้ในกรณีที่ล้มเหลวจากการทำ balloon dilatation หลายครั้ง โดยมีรายงานว่าร้อยละ 8092 ประสบความสำเร็จจากการใช้วิธีดังกล่าว นอกจากการจัดการกับปัญหาเรื่องการตีบของรอยต่อแล้ว การใช้วิธีการนี้ยังสามารถจัดการกับปัญหา fistula ที่อาจเกิดร่วมกับภาวะตีบของรอยต่อลำไส้ได้อีกด้วย โดยระยะเวลาของการใส่เฉลี่ยอยู่ที่ 21 วัน แต่ปัญหาของการใช้ stent คือมักเกิดการเลื่อนตำแหน่งได้บ่อยถึงร้อยละ 6093 มีการศึกษาเทียบการใช้ balloon dilatation กับ self-expandable metal stent พบว่าทั้งสองวิธีมีอัตราการสำเร็จที่ไม่ต่างกันแต่วิธี balloon dilatation เกิดภาวะแทรกซ้อนที่น้อยกว่า94

Yong และคณะได้สรุปวิธีการพิจารณาการรักษาภาวะรอยต่อลำใส้ใหญ่และไส้ตรงตีบที่ไม่ได้เกิดจากมะเร็งไว้ ดังตารางที่ 695

ตารางที่ 6

Clinical management of benign colorectal stricture

Page �17

Colorectal anastomosis bleeding

ภาวะเลือดออกบริเวณรอยต่อลำไส้ หมายถึง การมีเลือดสดออกจากตำแหน่งรอยต่ออย่างต่อเนื่องจนทำให้ระดับค่าความเข้มข้นของเลือดลดลงโดยไม่สามารถอธิบายได้จากสาเหตุอื่น96 ซึ่งแม้ว่าจะพบได้เพียงร้อยละ 0.4-497 และส่วนใหญ่เลือดจะออกในปริมาณไม่มากและสามารถหยุดได้เอง แต่บางรายอาจพบภาวะเลือดออกรุนแรงจนต้องรักษาด้วยการผ่าตัดโดยมักจะเกิดในช่วง 4 ชม. ถึง 9 วันหลังการผ่าตัด98 โดยปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกบริเวณรอยต่อ ได้แก่ ตำแหน่งของรอยต่อ, เทคนิคการผ่าตัดและการมี protective colostomy97 ส่วนวิธีการตัดต่อลำไส้โดยใช้การเย็บมือเมื่อเทียบกับการใช้ staple นั้นไม่พบว่ามีความแตกต่างกันของอุบัติการณ์การเกิดภาวะเลือดออก18 การผ่าตัดแบบเปิดเมื่อเทียบกับการผ่าตัดโดยวิธีการส่องกล้องก็ไม่พบว่ามีความแตกต่างของอัตราการเกิดภาวะเลือดออกบริเวณรอยต่อที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ21

การทำ intraoperative colonoscope แนะนำให้ทำในรายที่สงสัยว่าจะมีเลือดออกในตำแหน่งรอยต่อเท่านั้น ไม่แนะนำให้ทำทุกราย99

Management

การรักษาสามารถทำได้หลายวิธี เช่น สังเกตอาการร่วมกับการให้ส่วนเลือดในกรณีที่เสียเลือดมาก, ทำ rectal packing, ทำ angiographic with vasopressin infusion or embolization และส่องกล้องลำไส้เพื่อไปจี้จุดที่เลือดออก100 โดยหากใช้วิธีการดังกล่าวแล้วยังไม่ได้ผล การผ่าตัดก็จะเป็นทางเลือกสุดท้าย ในกรณีที่สงสัยภาวะเลือดออกบริเวณรอยต่อ ซึ่งทำให้ต้องทำการส่งกล้องลำไส้ภายใน 6 สัปดาห์หลังผ่าตัดพบว่าไม่ได้เพิ่มอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะลำไส้ทะลุจากการส่องกล้อง101

สรุปภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการตัดต่อลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรงเกิดได้หลายลักษณะ ซึ่งมีอาการ

แสดง ความรุนแรงและระยะเวลาของการแสดงอาการที่แตกต่างกันออกไป การให้การวินิจฉัยและรักษาอย่างรวดเร็วเป็นส่วนสำคัญที่จะให้การรักษาได้ผลดี รวมทั้งลดอัตราการทุพลภาพและเสียชีวิตที่เกิดขึ้น

Page �18

Reference 1. Cong ZJ, Hu LH, Bian ZQ, et al. Systematic Review of Anastomotic Leakage Rate According to an International Grading System Following Anterior Resection for Rectal Cancer. PLoS One. 2013 Sep 25;8(9):e75519.2. Malik AH, East JE, Buchanan GN, et al. Endoscopic haemostasis of staple-line haemorrhage following colorectal resection. Colorectal Dis. 2008, 10:616–618.3. Schlegel RD, Dheni N, et al. Results of reoperations in colorectal anastomotic strictures. Dis Colon Rectum. 2001; 44:1464-8.4. Watanabe J, Ota M, Kawaguchi D, Incidence and risk factors for rectovaginal fistula after low anterior resection for rectal cancer.Int J Colorectal Dis. 2015 Dec;30(12):1659-66.5. Peel ALG, Talor EW. Proposed definitions for the audit of postoperative infection: a disscussion paper. Ann R Coll Surg Engl. 1991;73:385-8.6. Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W, et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the international study group of rectal cancer. Surgery 2010. 147:339–351.7. Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, et al. Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2001 Sep;88(9):1157-68.8. วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา. (2555). Colorectal anastomotic leakage, Risk factor, Diagnosis and Treatment. ใน วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมาและคณะ. ตำราศัลยศาสตร์วิวัฒน์เล่มที 49, Update management in Colorectal Disease 2012, หน้า 319-348. สำนักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร9. ธีรนุช บุญพิพัฒนาพงศ์. (2557). How to manage colorectal anatomosis leakage? ใน ต้น คงเป็นสุขและคณะ, ตำราศัลยศาสตร์วิวัฒน์เล่มที 52, Dealing with Colorectal Disease 2014, หน้า 127-128. สำนักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร10. Qu H, Liu Y, Bi DS. Clinical risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2015 Dec;29(12):3608-17.11. Slieker JC, Komen N, Long-term and perioperative corticosteroids in anastomotic leakage: a prospective study of 259 left-sided colorectal anastomoses.Arch Surg. 2012 May;147(5):447-52.12. Sorensen LT, Jorgensen T, Kirkeby LT, et al. Smoking and alcohol abuse are major risk factorfor anastomotic leakage in colorectal surgery. Br J Surg. 1999 Jul;86(7):927-31.13. Kingham TP, Pachter HL.Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment.J Am Coll Surg. 2009 Feb;208(2):269-78. 14. Chang JS, Keum KC, Kim NK, et al. Preoperative chemoradiotherapy effects on anastomoticleakage after rectal cancer resection: a propensity score matching analysis.Ann Surg. 2014 Mar;259(3):516-21.15. Yoshioka Y, Uehara K, Ebata T, et al. Postoperative complications following neoadjuvant bevacizumab treatment for advanced colorectal cancer. Surg Today. 2014 Jul;44(7):1300-6. 16. Karliczek A, Jesus EC, Matos D, et al. Drainage or nondrainage in elective colorectal anastomosis: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2006 May;8(4):259-65.17. Rondelli F, Bugiantella W, Vedovati MC, et al. To drain or not to drain extraperitoneal colorectal anastomosis? A systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2014 Feb;16(2):O35-4218. Neutzling CB, Lustosa SAS, Proenca IM, et al. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD003144. 19. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG, et al. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004320.20. W Gu, S Wu. Meta-analysis of defunctioning stoma in low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer: evidence based on thirteen studies.World J Surg Oncol. 2015; 13: 9.

Page �19

21. Van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013 Mar;14(3):210-8.22. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. High tie versus low tie of the inferior mesenteric artery in colorectal cancer: a RCT is needed. Surg Oncol. 2012 Sep;21(3):e111-23.23. Schietroma M, Carlei F, Cecilia EM, et al. Colorectal Infraperitoneal anastomosis: the effects of perioperative supplemental oxygen administration on the anastomotic dehiscence. J Gastrointest Surg. 2012 Feb;16(2):427-34.24. Hao XY, Yang KH, Guo TK, et al. Omentoplasty in the prevention of anastomotic leakage after colorectal resection: a meta-analysis.Int J Colorectal Dis. 2008 Dec;23(12):1159-65.25. Xiao L, Zhang WB, Jiang PC, et al. Can transanal tube placement after anterior resection for rectal carcinoma reduce anastomotic leakage rate? A single-institution prospective randomized study. World J Surg. 2011 Jun;35(6):1367-77.26. Morks AN, Havenga K, Ploeg RJ. Can intraluminal devices prevent or reduce colorectal anastomotic leakage: a review. World J Gastroenterol. 2011 Oct 28;17(40):4461-9.27. Dekker JW, Liefers GJ, de Mol van Otterloo JC, et al. Predicting the risk of anastomotic leakage in left-sided colorectal surgery using a colon leakage score. J Surg Res. 2011 Mar;166(1):e27-34.28. Alves A, Panis Y, Pocard M, et al. Management of anastomotic leakage after nondiverted large bowel resection. J Am Coll Surg. 1999 Dec;189(6):554-9.29. Bellows CF, Webber LS, Albo D, et al. Early predictors of anastomotic leaks after colectomy. Tech Coloproctol. 2009 Mar;13(1):41-7.30. Hyman N, Manchester TL, Osler T, et al. Anastomotic leaks after intestinal anastomosis: it's later than you think. Ann Surg. 2007 Feb;245(2):254-8.31. Den Dulk M, Noter SL, Hendriks ER, Improved diagnosis and treatment of anastomotic leakage after colorectal surgery. Eur J Surg Oncol. 2009 Apr;35(4):420-6.32. Hirst NA, Tiernan JP, Millner PA, et al. Systematic review of methods to predict and detect anastomotic leakage in colorectal surgery. Colorectal Dis. 2014 Feb;16(2):95-109.33. Ricciardi R, Roberts PL, Marcello PW, et al. Anastomotic leak testing after colorectal resection: what are the data? Arch Surg. 2009 May;144(5):407-11; discussion 411-2.34. Shamiyeh A, Szabo K, Ulf Wayand W, et al. Intraoperative endoscopy for the assessment of circular-stapled anastomosis in laparoscopic colon surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012 Feb;22(1):65-7.35. Sherwinter DA, Gallagher J, Donkar T. et al. Intra-operative transanal near infrared imaging of colorectal anastomotic perfusion: a feasibility study. Colorectal Dis. 2013 Jan;15(1):91-6.36.Tang CL, Seow-Choen F. Digital rectal examination compares favourably with conventional water-soluble contrast enema in the assessment of anastomotic healing after low rectal excision: a cohort study. Int J Colorectal Dis. 2005 May;20(3):262-6.37.Lim M, Akhtar S, Sasapu K. Clinical and subclinical leaks after low colorectal anastomosis: a clinical and radiologic study. Dis Colon Rectum. 2006 Oct;49(10):1611-9.38.Gervaz P, Platon A, Buchs NC, et al. CT scan-based modelling of anastomotic leak risk after colorectal surgery. Colorectal Dis. 2013;15(10):1295-300.39.Kornmann VN, Treskes N, Hoonhout LH. Systematic review on the value of CT scanning in the diagnosis of anastomotic leakage after colorectal surgery. Int J Colorectal Dis. 2013 Apr;28(4):437-45.40.Almeida AB, Faria G, Moreira H, et al. Elevated serum C-reactive protein as a predictive factor for anastomotic leakage in colorectal surgery. Int J Surg. 2012;10(2):87-91.41.Lagoutte N, Facy O, Ravoire A, et al. C-reactive protein and procalcitonin for the early detection of anastomotic leakage after elective colorectal surgery: pilot study in 100 patients. J Visc Surg. 2012 Oct;149(5):e345-9.42.Komen N, Slieker J, Willemsen P, et al. Acute phase proteins in drain fluid: a new screening tool for colorectal anastomotic leakage? The APPEAL study: analysis of parameters predictive for evident anastomotic leakage. Am J Surg. 2014 Sep;208(3):317-23.43. Cini C, Wolthuis A, D'Hoore A. Peritoneal fluid cytokines and matrix metalloproteinases as early markers of anastomotic leakage in colorectal anastomosis: a literature review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2013 Sep;15(9):1070-7.

Page �20

44. Yang L, Huang XE, Xu L, et al. Acidic pelvic drainage as a predictive factor for anastomotic leakage after surgery for patients with rectal cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(9):5441-7.45. Lindgren R, Hallbook O, Rutegard J, et al. What is the risk for a permanent stoma after low anterior resection of the rectum for cancer? A six-year follow-up of a multicenter trial. Dis Colon Rectum. 2011; 54: 41-47. 46. Blumetti J, Chaudhry V, Cintron JR, et al. Management of anastomotic leak: lessons learned from a large colon and rectal surgery training program. World J Surg. 2014; 38: 985-991. 47. Ikeda T, Kumashiro R, Oki E, et al. Evaluation of techniques to prevent colorectal anastomotic leakage. J Surg Res. 2015; 194: 450-457. 48. Blumetti J, Abcarian H. Management of low colorectal anastomotic leak: Preserving the anastomosis. World J Gastrointest Surg 2015 December 27; 7(12): 378-383.49. Phitayakorn R, Delaney CP, Reynolds HL, et al. Standardized algorithms for management of anastomotic leaks and related abdominal and pelvic abscesses after colorectal surgery. World J Surg. 2008; 32: 1147-1156. 50. Thornton M, Joshi H, Vimalachandran C, et al. Management and outcome of colorectal anastomotic leaks. Int J Colorectal Dis. 2011; 26: 313-320.51. Hedrick TL, Sawyer RG, Foley EF, et al. Anastomotic leak and the loop ileostomy: friend or foe? Dis Colon Rectum. 2006; 49: 1167-1176.52. Klink CD, Lioupis K, Binnebosel M, et al. Diversion stoma after colorectal surgery: loop colostomy or ileostomy? Int J colorectal Dis. 2011;26:431-6.53. Krarup PM, Jorgensen LN, Harling H. Management of anastomotic leakage in a nationwide cohort of colonic cancer patients. J Am Coll Surg. 2014; 218: 940-949.54. Joh YG, Kim SH, Hahn KY, et al. Anastomotic leakage after laparoscopic protectomy can be managed by a minimally invasive approach. Dis Colon Rectum. 2009; 52: 91-96.55. Thorson AG, Thompson JS. Transrectal drainage of anastomotic leaks following low colonic anastomosis. Dis Colon Rectum. 1984; 27: 492-494.56. Sirois-Giguère E, Boulanger-Gobeil C, Bouchard A, et al. Transanal drainage to treat anastomotic leaks after low anterior resection for rectal cancer: a valuable option. Dis Colon Rectum. 2013; 56: 586-592.57. Kirat HT, Remzi FH, Shen B, et al. Pelvic abscess associated with anastomotic leak in patients with ileal pouch-anal anastomosis (IPAA): transanastomotic or CT-guided drainage? Int J Colorectal Dis. 2011; 26: 1469-1474.58. Amin AI, Ramalingam T, Sexton R, et al. Comparison of transanal stent with defunctioning stoma in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg. 2003; 90: 581-582.59. Verlaan T, Bartels SA, Van Berge Henegouwen MI, et al. Minimally invasive closure of anastomotic leaks: a new concept. Colorectal Dis 2011; 13 Suppl 7: 18-22. 60. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, et al. Endoscopic vacuum-assisted closure of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a new method. Surg Endosc. 2008; 22: 1818-1825.61. Arezzo A, Verra M, Passera R, et al. Long-term efficacy of endoscopic vacuum therapy for the treatment of colorectal anastomotic leaks. Dig Liver Dis. 2015; 47: 342-345. 62. DiMaio CJ, Dorfman MP, Gardner GJ, et al. Covered esophageal self- expandable metal stents in the nonoperative management of postoperative colorectal anastomotic leaks. Gastrointest Endosc. 2012; 76: 431-435. 63. Pérez Roldán F, González Carro P, Villafáñez García MC, et al. Usefulness of biodegradable polydioxanone stents in the treatment of postsurgical colorectal strictures and fistulas. Endoscopy. 2012; 44: 297-300.64. Prasad LM, deSouza AL, Blumetti J, et al. Endoscopic-assisted closure of a chronic colocutaneous fistula. Gastrointest Endosc. 2010; 72: 662-664. 65. Arezzo A, Verra M, Reddavid R, et al. Efficacy of the over-the-scope clip (OTSC) for treatment of colorectal postsurgical leaks and fistulas. Surg Endosc. 2012; 26: 3330-3333. 66. Kobayashi H, Kikuchi A, Okazaki S, et al. Over-the-scope-clipping system for anastomotic leak after colorectal surgery: report of two cases. World J Gastroenterol. 2014; 20: 7984-7987. 67. Chopra SS, Mrak K, Hünerbein M. The effect of endoscopic treatment on healing of anastomotic leaks after anterior resection of rectal cancer. Surgery. 2009; 145: 182-188.

Page �21

68. Watanabe J, Ota M, Kawaguchi D. Incidence and risk factors for rectovaginal fistula after low anterior resection for rectal cancer.Int J Colorectal Dis. 2015 Dec;30(12):1659-66.69. Arbman G. Rectovaginal fistulas and the double-stapling technique. Dis Colon Rectum. 1993 36(3):31CL311.70. Sugarbaker PH. Rectovaginal fistula following low circular stapled anastomosis in women with rectal cancer. J Surg Oncol. 1996;61:155–158.71. Denoya PI, Corman ML. Colon & rectal surgery. 6th ed. J.B. Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p.428.72. Debeche-Adams TH, Bohl JL. Rectovaginal fistulas. Clin Colon Rectal Surg. 2010 Jun;23(2):99-103.73. Rothenberger DA, Goldberg SM. The management of rectovaginal fistulae. Surg Clin North Am. 1983 Feb;63(1):61-79.74. ไพบูลย์ จิวะไพศาลพงศ์. (2559). Rectovaginal fistula (RV fistula) ใน ต้น คงเป็นสุขและคณะ, ตำราศัลยศาสตร์วิวัฒน์เล่มที 54, Dealing with Colorectal Disease 2016, หน้า 428-475. สำนักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร75. Laurence F, Yee, Elisa H. Birnbaum, et al. Use of endoanal ultrasound in patients with rectovaginal fistulas.Diseases of the Colon & Rectum August 1999, Volume 42, Issue 8, pp 1057-1064.76. Arnold MW, Aguilar PS, Stewart WR. Vaginography: an easy and safe technique for diagnosis of colovaginal fistulas. Dis Colon Rectum. 1990 Apr;33(4):344-5.77.Giordano A, della Corte M. Non-operative management of a rectovaginal fistula complicating stapled haemorrhoidectomy. Int J colorectal Dis. 2008;23:727-8.78. Kniery KR, Johnson EK, steele SR. Operative considerations for rectovaginal fistulas. World J Gastrointest Surg. 2015;7:133-7.79.MacRae HM, McLeod RS, Cohen Z, et al. Treatment of rectovaginal fistulas that has failed previous repair attempts. Dis Colon Rectum. 1995 Sep;38(9):921-5.80.Tozer PJ, Balmforth D, Kayani B, et al. Surgical management of rectovaginal fistula in a tertiary referral centre: many techniques are needed. Colorectal Dis. 2013 Jul;15(7):871-7.81. Schlegel RD, Dheni N, Parc R, et al. Results of reoperations in colorectal anastomotic strictures. Dis Colon Rectum 2001; 44:1464-8.82. Luchtefeld MA, Milsom JW, Senagore A, et al. Colorectal anastomotic stenosis. Results of a survey of the ASCRS membership. Dis Colon Rectum. 1989;32:733–6.83. Venkatesh KS, Ramanujam PS, McGee S, et al. Hydrostatic balloon dilatation of benign colonic anastomotic strictures. Dis Colon Rectum. 1992; 35: 789 – 791.84. Brower RA, Freeman LD. Balloon catheter dilation of a rectal stricture. Gastrointest Endosc. 1984;30:95-97.85. Virgilio C, Cosentino S. Favara C, et al. Endoscopic treatment of postoperative colonic strictures using an achalasia dilator: short term and long term results. Endoscopy. 1995; 27:219-22. 86. Lemberg B, Vargo JJ. Balloon dilation of colonic strictures. Am J Gastroenterol. 2007;102:2123-2125. 87. Luck A, Chapuis P, Sinclair G, et al. Endoscopic laser stricturotomy and bal- loon dilatation for benign colorectal strictures. ANZ J Surg. 2001;71(10):594–7. 88. Truong S, Willis S, Schumpelick V. Endoscopic therapy of benign anastomotic strictures of the colorectum by electroincision and balloon dilatation. Endoscopy. 1997;29(9):845–9.89. Brandimarte G, Tursi A, Gasbarrini G. Endoscopic treatment of benign anas- tomotic colorectal stenosis with electrocautery. Endoscopy. 2000;32(6):461–3. 90. Mukai M, Kishima K, Iizuka S, et al. Endoscopic hook knife cutting before balloon dilatation of a severe anastomotic stricture after rectal cancer resection. Endoscopy. 2009; 41 Suppl 2: E193-E194.91. Tzu-An Chen, Wei-Lun Hs. Successful treatment of colorectal anastomotic stricture by using sphincterotomes.Front Surg. 2014; 1: 22.

Page �22

92. Vanbiervliet G, Bichard P, Demarquay JF, et al. Fully covered self-expanding metal stents for benign colonic strictures. Endoscopy 2013;45: 35-41.93. Forshaw MJ, Sankararajah D, Stewart M, Parker MC. Self-expanding metallic stents in the treatment of benign colorectal disease: indications and outcomes. Colorectal Dis 2006;8:102-111. 94. Park CH, Yoon JY, Park SJ, et al. Clinical Efficacy of Endoscopic Treatment for Benign Colorectal Stricture: Balloon Dilatation versus Stenting.Gut Liver. 2015 Jan;9(1):73-9.95. Kwon YH, Jeon SW, Lee YK. Endoscopic Management of Refractory Benign Colorectal Strictures. Clin Endosc. 2013 Sep;46(5):472-5.96. Zhao WT, Hu FL, Li YY, et al. Use of a transanal drainage tube for prevention of anastomotic leakage and bleeding after anterior resection for rectal cancer. World J Surg. 2013 Jan;37(1):227-32.97. Malik AH, East JE, Buchanan GN, et al. Endoscopic haemostasis of staple-line haemorrhage following colorectal resection. Colorectal Dis. 2008, 10:616–618.98. Perez RO, Sousa A Jr, Bresciani C, et al. Endoscopic management of postoperative stapled colorectal anastomosis hemorrhage. Tech Coloproctol. 2007;11:64–66.99. Lou Z, Zhang W, Yu E, et al. Colonoscopy is the first choice for early postoperative rectal anastomotic bleeding. World J Surg Oncol. 2014 Dec 6;12:376.100. Perez RO, Sousa A Jr, Bresciani C, et al. Endoscopic management of postoperative stapled colorectal anastomosis hemorrhage. Tech Coloproctol. 2007 Mar;11(1):64-6. 101. Amr MA, Alzghari MJ, Polites SF, et al. Endoscopy in the early postoperative setting after primary gastrointestinal anastomosis. J Gastrointest Surg. 2014 Nov;18(11):1911-6.

Page �23