BAB 1
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Dalam kemajuan di bidan pengobatan five years survival rate
pasien LES bisa mencapai 90% sehingga kehamilan pada pasien LES
tidak dapat dihindarkan. Pasien LES diperbolehkan hamil tetapi
dengan syarat penyakitnya harus dalam fase tenang dan harus
mendapat pengawasan ketat.
Kehamilan pada LES perlu dibahas tersendiri, karena merupakan
kehamilan risiko tinggi. Diketahui bahwa kehamilan normal
memberikan beberapa perubahan pada tubuh, yang mana
perubahan-perubahan ini dapat mencetuskan aktivitas penyakit LES,
meningkatakan risiko kehamilan pada pasien LES terutama dengan
gangguan fungsi jantung atau ginjal, serta adanya
autoantibody-autoantibodi pada ibu yang mungkin dapat menembus
plasenta atau bahkan mempengaruhi pertumbuhan plasenta. Dari
laporan menyatakan bahwa kehamilan dengan LES terdapat gangguan
pertumbuhan plasenta oleh berbagai sebab antara lain thrombosis,
vaskulopati dan vaskulitis.Jadi jelasnya bahwa kehamilan pada LES
bisa berdampak buruk pada ibu, kehamilan maupun janinnya sendiri.
Risiko pada ibu antara lain memberatnya penyakit lupus atau
timbulnya kobaran, sedangkan pada janin menimbulkan abortus,
premature, kematian janin intra uterin, gangguan pertumbuhan serta
congenital lupus.Pengelolaan kehamilan dengan LES diperlukan kerja
sama antara spesialis penyakit dalam, konsultan reumatologi,
spesialis kebidanan dan spesialis anak perinatlogi dengan harapan
mendapat hasil kehamilan yang baik.
TujuanMengetahui penyakit dan kelainan yang dipengaruhi dan
mempengaruhi kehamilan. Serta mampu mengidentifikasi penyakit dan
kelainan kehamilan tersebut, sehingga diharapkan kita mampu
melakukan penatalaksanaan kepada pasien yang kehamilannya dengan
Lupus Erimatosus Sistemik.BAB I
PEMBAHASAN
LUPUS ERITOMATOSUS SISTEMIKLupus eritomasus sistemik (LES) atau
Systemic Lupus Erythematosus (SLE), merupakan prototype penyakit
otoimun yang ditandai oleh produksi antibody terhadap
komponen-komponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi
klinis yang luas. SLE terutama menyerang wanita muda dengan insiden
puncak pada usia 15-40 tahun selama masa reproduksi dengan ratio
wanita dan laki-laki 5:1. Etiologinya tidak jelas, diduga
berhubungan dengan gen respons imun spesifik pada kompleks
histokomtabilitas mayor klas II, yaitu HLA-DR2 dan HLA-DR3.ETIOLOGI
DAN PATOGENESIS
Etiologi dan pathogenesis LES masih belum diketahui dengan
jelas. Meskipun demikian, terdapat banyak bukti bahwa pathogenesis
LES bersifat multifactor, dan ini mencakup pengaruh factor genetic,
lingkungan dan hormonal terhadap respons imun.Factor genetic
memegang peranan penting dalam kerentanan serta ekspresi penyakit.
Sekitar 10 20 % pasien LES mempunyai kerabat dekat (first degree
relative) yang juga menderit Les. Angka terdapanya LES oada saudara
kembar identik pasien LES (24 69%) lebih tinggi dari pada saudara
kembar non identik (2 9 %). Penelitian-penelitian terakhir
menunjukkan bahwa banyak gen yang berperan, terutama gen yang
mengkode unsure-unsur system imun. Kaitan dengan haplotip MHC
tertentu, terutama HLA-DR2 dan HLA-DR3 serta dengan komponen
komplemen yang berperan pada fase awal reaksi ikatan komplemen
(yaitu C1q, C1r, C1s, C4 dan C2) telah terbukti, gen-gen lain yang
mulai terlihat ikut berperan ialah gen yang mengkode reseptor sel
T, imonoglobulin dan sitokin.Sistem neuroendokrin ikut berperan
melalui pengaruhnya terhadap system imun. Penelitian telah
menunjukkan bahwa system neuroendokrin dengan system imun saling
mempengaruhi secara timbal balik. Beberapa penelitian berhasil
menunjukkan bahwa hormone prolaktin dapat merangsang respons
imun.
Pathogenesis LES dihipotesiskan sebagai berikut :
Adanya satu atau beberapa factor pemicu yang tepat pada individu
yang mempunyai predisposisi genetic akan menghasilkan tanaga
pendorong abnormal terhadap sel T CD4+, mengakibatkan hilangnya
toleransi sel T terhadap self antigen. Sebagai akibatnya muncullah
sel T autoreaktif yang akan menyebabkan induksi serta ekspansi sel
B, baik yang memproduksi autoantibody maupunyang berupa sel memori.
Wujud pemicu masih belum jelas. Sebagian yang baru diduga termasuk
didalamnya ialah hormone seks, sinar ultraviolet dan berbagai macam
infeksi.
Pada LES, autoantibody yang terbentuk ditujukan terhadap antigen
yang terutama terletak pada nukleoplasma. Antigen sasaran ini
meliputi DNA, protein histon dan non histon. Kebanyakan diantaranya
dalam keadaan alamiah terdapat dalam bentuk agregat protein dan
atau kompleks protein-RNA yang disebut partikel ribonukleoprotein
(RNA). Ciri khas autoantigen ini ialah mereka tidak tissue-specific
dan merupakan komponen integral semua jenis sel.
Antibody ini secara bersama-sama disebut ANA (anti nuclear
antibody). Dengan antigennya yang spesifik, ANA membentuk kompleks
imun yang beredar dalam sirkulasi. Telah ditunjukkan bahwa
penanganan kompleks imun pada LES terganggu. Dapat berupa gangguan
klirens kompleks imun besar yan larut, gangguan pemroresan kompleks
imun dalam hati dan penurunan uptake kompleks imun pada limpa.
Gangguan-gangguan ini memungkinkan terbentuknya deposit kompleks
imun diluar system fagosit mononuclear. Kompleks imun ini akan
mengendap pada berbagai macam organ dengan akibat terjadinya
fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa ini menyebabkan
aktivasi komplemen yang menghasilkan substansi penyebab timbulnya
reaksi radang. Reaksi radang inilah yang menyebabkan timbulnya
keluhan gejala pada organ atau tempat yang bersangkutan seperti
ginjal, sendi, pleura, pleksus, koroideus, kulit, dan
sebagainya.
Bagian yang terpenting dari pathogenesis ini ialah terganggunya
mekanisme regulasi yang dalam keadaan normal mencegah autoimunitas
patologis pada individu yang resisten. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik dalam penyakit ini sangat beragam dan
seringkali pada keadaan awal tidak dikenali sebagai LES. Hal ini
dapat terjadi karena manifestasi klinik penyakit LES ini seringkali
tidak terjadi secara bersamaan. Seseorang dapat bersama beberapa
lama hanya mengelihkan nyeri sendi yang berpindah-pindah tanpa
adanya keluhan lain. Kemudian diikuti dengan manifestasi klinis
lainnya seperti fotosensitifitas dan sebaginya yang pada akhirnya
akan memenuhi criteria LES.
Gambaran klinis keterlibatan sendi atau musculoskeletal dijumpai
pada 90% kasus LES, walaupun arthritis sebagai manifestasi awal
hanya dijumpai pada 55%.
PRINSIP UMUM DALAM PENATALAKSANAAN LESPenyuluhan dan intervensi
psikososial sangat penting diperhatikan dalam penatalaksanaan
pasien LES, terutama pada pasien yang baru terdiagnosis. Hal ini
dapat dicapai dengan penyuluhan langsung kepada pasien atau dengan
membentuk kelompok pasien yang bertemu secara berkala untuk
membicarakan masalah penyakitnya.
Pada umumnya, pasien LES mengalami fotosensitifits, sehingga
pasien harus selalu diingatkan untuk tidak terlalu banyak terpapar
oleh sinar matahari. Mereka dinasehatkan untuk selalu menggunakan
krem pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi atau
payung bila akan berjalan disiang hari. Pekerja dikantor juga harus
dilindungi terhadap sinar matahari dari jendela.Karena infeksi
sering terjadi pada pasien LES, maka pasien harus selalu dingatkan
bila mengalami demam yang tidak jelas penyebabnya, terutama pad
apasien yang memperolah kortikosteroid dosis tinggi, obat-obat
sitotoksi, pasien dengan gagal ginjal, vegetasi katup jantung,
ulkus di kulit dan mukosa. Profilaksi antibiotika harus
dipertimbangakan pada pasien LES yang akan menjalani prosedur
genitourinarius, cabut gigi dan prosedur invaif lainnya.
Pengaturan kehamilan sangat penting pada pasien LES, terutama
pasien dengan nefritis atau pasien yang mendapat obat-obat yang
merupakan kontrindikasi untuk kehamilan, misalnya anti malaria atau
siklofosfamid. Kehamilan juga dapat mencetuskan eksaserbasi akut
LES dan memiliki resiko tersendiri terhadap fetus. Oleh sebab itu
pengawasan aktivitas penyakit harus lebih ketat selama
kehamilan.
Sebelum pasien LES diberi pengobatan, harus diputuskan dulu
apakah pasie tergolong yang memerlukan terapi konservatif, atau
imunosupresif yang agresif. Pada umumnya pasien LES yang tidak
mengancam nyawa dan tidak berhubungan dengan kerusakan organ, dapat
diterapi secara konserfatif. Bila penyakit ini mengancam nyawa dan
mengenai organ-organ mayor, maka dipertimbangkan pemberian terapi
agresif yang meliputi kortikosteroid dosis tinggi dan imunosupresan
lainnya. KEHAMILAN PADA LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
PENGARUH KEHAMILAN NORMAL TERHADAP PENYAKIT LES
Pada kehamilan normal terdapat peningkatan volum cairan,
meningkatknya volum cairan dalam tubuh berdampak buruk pada pasien
LES dengan gangguan fungsi jantung, ginjal serta hipertensi.
Kenaikan volum intravaskuler sampai 30% tidak mampu ditoleransi
oleh pasien LES dengan gangguan fungsi ginjal dan jantung.
Perubahan hormonal antara lain peningkatan hormone estrogen, dan
prolaktin serta penurunan progesteron. Hormone- hormon ini diyakini
berperan dalam pathogenesis lupus, sehingga bila ada gangguan
keseimbangan hormone ini dapat mencetuskan kobaran atau memburuknya
LES. Banyak laporan mengenai gangguan pertumbuhan plasenta pada
kehamilan dengan LES.
Pada kehamilan normal umur trombosit menurun, sedangkan
produksinya meningkat hal ini seringkali menimbulkan trombopenia
yang mana kadang menimbulkan kesalahan dalam
menginterprestasinya.
Pada kehamilan normal terjadi peningkatan aktivasi system
koagulasi yang disertai dengan peningkatan sintesis faktor
koagulan. Faktor-faktor koagulan yang meningkat pada kehamilan
antara lain fibrinogen, faktor V, VIII, X, VWF, trombosit
activation inhibitor 1, tombrin-antitombrin kompleks. Aktivasi
system koagulasi ini dapat mencetuskan atau mengaktifkan penyakit
lupus.
BEBERAPA ASPEK YANG PERLU DITINJAU PADA KEHAMILAN DENGAN LES
Tingkat kesuburan
Perencanaan kehamilan
Risiko obstetric
Segi pediatric
Pengelolaan
Masa laktasi
Jenis kontrasepsi
TINGKAT KESUBURAN PASIEN LES
Tingkat kesuburan pasien LES sama dengan perempuan tanpa LES,
kecuali pada pasien-pasien yang pernah mendapat terapi
kortikosteroid dosis tinggi, siklofosfamid dosis tinggi atau
menderita gagal ginjal terminal. Dilaporkan bahwa pemakaian
siklofosfamid pada pasien dengan lupus nefritis sering menimbulkan
ovarian failure. Insiden ovarian failure karena siklofosfamid
berkisar antara 11-59%. Beberapa kondisi yang dapat meningkatkan
risiko ovarian failure karena siklofosfamid yaitu umur relative
muda saat pemberian, pemberian secara oral dan dosis kumulatif yang
besar. Dilaporkan bahwa ovarian failure lebih sering terjadi pada
pasien yang mendapat siklofosfamid per oral dibandingkan dengan
intravena.
PERENCANAAN KEHAMILAN
Sejumlah penelitian mununjukkan bahwa LES aktif bukanlah waktu
yang tepat untuk memulai kehamilan, karena dilaporkan bahwa angka
kekambuhan LES dengan kehamilan sangat tinggi. Mengingat adanya
beberapa resiko kehamilan maka dianjurkan pasien LES yang
merencanakan kehamilan sebaiknya dipersiapkan sebaik mungkin.
Kehamilan baru dimulai bila penyakit dalam kondisi tenang minimal 6
bulan. Beberapa data retrospektif melaporkan data angka
kekambuhannya berkisar 87%, sedangkan pada kehamilan dengan lupus
nefritis angka kekambuhan berkisar 7,4%-63%. Bila ada lupus
nefritis saat kehamilan, maka lupus nefritisnya akan mudah jatuh
kearah gagal ginjal akut. Kekambuhan LES dengan kehamilan dapat
terjadi setiap saat baik saat awal kehamilan maupun pasca
persalinan. Gejala klinik biasanya, hanya berupa arthritis atau
bercak dikulit, demam, lelah, serositis, atau trombositopenia,
sedangkan yang mengenai organ mayor seperti ginjal, CNS berkisar
antara 5-46%.
Penghentian obat-obatan perlu dipertimbangkan sejak perencanaan
kehamilan. Klorokuin atau hidroksiklorokuin sebaiknya dihentikan
sebelum kehamilan terjadi, idealnya dihentikan 6 bulan sebelum
kehamilan, dengan asumsi 3 bulan awal waktu yang dibutuhkan untuk
mengekskresi obat secara keseluruhan dan 3 bulan berikutnya untuk
mengamati apakah terjadi kekambuhan setelah obat tersebut
dihentikan. Sikklofosfamid, metotreksat dan warfarin bersifat
teratogenik maka bila ada kehamilan segera mungkin dihentikan, bila
pasien mendapat warfarin sebaiknya dilanjutkan dengan suntikan
heparin.
RISIKO OBSTETRIK PADA KEHAMILAN DENGAN LES
Preeklamsia
Pasien dengan LES mempunyai risiko tinggi terjadi preeklamsi
selama kehamilan. Insidennya lebih tinggi dibanding bukan pasien
LES, yaitu berkisar 5-38%. Risiko eklamsia ini makin meningkat pada
primigravida, adanya riwayat hipertensi, preeklamsia, abortus
sebelumnya, obesitas, dan antibody fosfolipid. Peningkatan
tromboksan A2 plasenta diduga berperan pada timbulnya
preeklamsia.
Membedakan preeklamsia dengan lupus nefritis pada kehamilan
dengan LES cukup sulit, sebab keduanya dapat menimbulkan
hipertensi, proteinuria, edema dan faal ginjal yang cepat memburuk.
Ada beberapa patokan yang membantu untuk membedakan kedua kondisi
ini. Pada proteinuria yang terkait dengan lupus nefritis biasanya
ditemukan tanda aktivitas penyakit LES pada organ lain, misalnya
ulkus di mulut, arthritis,vaskulitis,ruam,limfadenopati. Sedimen
urin pada lupus nefritis lebih sering menunjukkan gambaran sedimen
yang aktif yaitu didapatkan peningkatan leukosit , eritrosit dan
torak granuler. Sifat proteinuria pada lupus nefritis biasanya
lebih cepat memburuk dibandingkan preeklamsia. Pemeriksaan
komplemen dan anti-dsDNA juga sangat membantu. Pada preeklamsia
kadar C3 dan C4 biasanya normal, sedangkan pada lupus nefritis C3
dan C4 menurun disertai peningkatan kadar anti-dsDNA. Pemberian
prednisone pada preeklamsia akan memperburuk kondisi, sedangkan
pada lupus nefritis menunjukkan respons yang baik. Kedua kondisi
ini harus dipastikan dengan segera karena cara pengelolaannya jauh
berbeda.
Kehamilan dengan LES yang mempunyai riwayat preeklamsia berat
pada kehamilan sebelumnya harus dilakukan terminasi kehamilannya
pada atau sebelum umur kehamilannya mencapai 32 minggu.
Lupus Nefritis dengan Kehamilan
Insiden lupus nefritis pada kehamilan dengan LES dangat tinggi
bisa mencapai 60% dibanding pada LES tanpa kehamilan. Gambaran
klinis lupus nefritisnya juga lebih berat dan sering mencetuskan
eklamsia dan gagal ginjal akut. Pasien lupus nefritis jenis
histopatologis proliferative difus, sindrom nefrotik,hipertensi
berat, dan serum kreatinin >2mg/dL dianjurkan untuk tidak hamil.
Menurut Boumpas and Balow pasien lupus nefritis diperbolehkan hamil
dengan syarat yaitu penyakitnya terkontrol berlangsung paling
sedikit 6 bulan, proteinuria
