LAPORAN KASUS

   

Pembimbing:dr. Mahbub Muhammady, Sp.A., MSc

Oleh:Ferry Ismail10310148

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI2015

IDENTITASINDENTITAS BAYINama : An. PUsia : 40 hariJenis Kelamin : PerempuanAnak ke  : 1

IDENTITAS IBUNama : Ny. AUsia : 20 thPendidikan  : SMPPekerjaan  : Ibu Rumah TanggaAgama  : IslamAlamat Rumah : Kp. Cipondok, Suka Resik 

IDENTITAS AYAHNama  : Tn. AnUsia  : 30 thPendidikan : SMPPekerjaan  : WiraswastaAgama  : IslamAlamat Rumah : Kp. Cipondok, Suka Resik

KELUHAN UTAMA •Batuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs datang ke RSUD dibawa oleh orangtuanya dengan keluhan batuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut keterangan ibunya, os juga merasakan sesak dan semakin memburuk ketika saat serangan batuk dimalam hari.  Akibat sesak tersebut os tampak biru di bagian wajah dan leher. Riwayat pernah tersedak saat minum ASI ataupun tersedak cairan muntah disangkal. Selain itu, os juga menderita demam selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tidak terlalu tinggi dan masih menetap sampai os datang ke RS, demam dirasakan tinggi terus menerus, keluhan demam timbul berbarengan dengan keluhan batuk, keluhan demam juga tidak disertai kejang. Ada riwayat muntah 4 kali sebelum dibawa ke RS berwarna putih seperti air susu, buang air besar tidak ada perubahan konsistensi menjadi cair masih normal dan berwarna kuning, buang air kecil normal tidak ada keluhan.

Riwayat kontak dengan orang yang batuk disangkal, berkeringat malam hari sampai harus mengganti baju disangkal, berat badan menurun disangkal, nafsu makan baik tidak ada penurunan nafsu makan. Os tampak hanya merintih jika di beri rangsangan taktil di telapak kakinya tidak sampai menangis kuat, os juga tampak lemah, pergerakan kurang aktif. Dari lahir sampai saat ini os belum mendapatkan imunisasi karena ketika akan di imunisasi keadaan os sedang demam. Os lahir kurang bulan yaitu usia kehamilan 32-33 minggu

•RIWAYAT PENYAKIT DAHULUAn. P belum pernah mengalami sakit sebelumnyaSemenjak lahir pasien tidak ada permasalahan dalam menyusu •RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat penyakit batuk-batuk dalam keluarga (-)Riwayat pengoatan 6 bulan dalam keluarga (-)Penyakit paru (-)

RIWAYAT PERSALINAN Di tolong oleh  : BidanCara Lahir  : SpontanUsia kehamilan saat Melahirkan  : 32-33 mingguBB/TB : 2,100 gram/ orang tua pasien 

lupaLK/LD/LLA : orang tua pasien lupaAnus  : (+)Mekonium : (+)KPD : (+)Tidak ada riwayat kelainan bawaan dan kecacatan

Antropometri:•Berat badan : 2700 gram•Panjang badan : 46 cm•Lingkar kepala : 33 cm•Lingkar dada : 32 cm•Lingkar lengan atas : 9 cm

Pola Makan Bayi•ASI eksklusif  Riwayat Imunisasi•Belum imunisasi Riwayat Alergi•Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIKVital sign

KU : Compos MentisMenangis : Merintih HR : 160 x/menit, regulerRR : 61 x/menitSuhu : 37.00 CTD  : tidak dilakukan 

 Status Gizi

BB/PB : 2700 g/ 49 cmLK/LD/LLA : 33 cm/32 cm/9 cmStatus Gizi :  baikPB/U : 0 sd (normal)BB/U : -1 sd (normal)BB/PB : 0 sd (normal)BMI/U :  -1 sd (normal)

Status GenealisataKepala

Ukuran : normochefalFontanel : UUB tidak cekungRambut : hitam, tidak mudah dicabut

MataPalpebra  : tidak tapak cekungKonjungtiva : anemis -/-Sklera : ikterik -/-Pupil : refleks cahaya +/+, pupil isokor ka=ki

Hidung PCH (-), Sekret (+)

Telinga Tragus +/+, auricula +/+, MAE +/+

Mulut Bibir : mukosa bibir basah, sianosis (+)Lidah : lidah basah warna kemerahanTonsil  : tidak dilakukanPalatum  : dalam batas normal tidak ada celah

Leher KGB : pembesaran  -/-

Thoraks Inspeksi  :  Bentuk  Gerak  simetris  ka=ki,  rektraksi  intercostalis  -/-, 

retraksi    subcostal  -/-,  retraksi  supraclavicularis  -/- dan  retraksi  epigastrium (-)Palpasi  : iktus kordis teraba Perkusi  : tidak dilakukan Auskultasi :  Vesikuler  Breathing  Sound  +/+,  Wheezing  -/-, Rhonki  +/+,  Bunyi  Jantung  I,II  regular,  Gallop  (-),  Mur-Mur (-)

Abdomen Inspeksi  : Bentuk cembung, simetrisAuskulasi : BU (+) Palpasi  : Difens muscular (-), turgor kembali cepat < 2 detikPerkusi  : tidak dilakukan

Hepar Palpasi  : Tidak teraba

Lien  Palpasi   : Tidak teraba

PinggangTidak ada kelainan

Ekstremitas Edema  : Ekstrimitas atas dan bawah (-) Warna : kemerahan pada ekstrimitas atas dan ekstrimitas bawahJari-jari: normal

Anogenitalia Dalam Batas Normal, Atresia Ani (-)

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Foto Toraks AP2. LAB • Darah Rutin 

oHemoglobinoHematokritoLeukositoTromosit

3. Hitung Jenis Leukosit

DIAGNOSA BANDINGBronkiolitisTuberkulosis paru  Bronkopneumonia

DIAGNOSA KERJAPneumonia

USULAN PENATALAKSANAANTerapi suportif umumTerapi O2  : 1/2 L/menitInfus 4:1   : 8 tpm/mikroPasang Sonde  : Cek RetensiDiit ASI   : 20 cc/ beri 8x/hari FarmakologiAntipiretik

Sanmol drop 0.3 ml 4 x 1 (bila panas) Antibiotik

Cefotaxime 270 mg/ dosis 3x1 i.v.Ampisilin 270 mg/dosis 4x1 i.v.

PROGNOSIS

Ad vitam   : dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonam