STATUS PASIEN

1.1 Identitas pasien

Nama : Ny. I

Umur : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sukalaksana, Tasikmalaya

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

No. CM : 15286984

1.2 Anmnesa

1.2.1 Keluhan Utama

Nyeri perut kanan atas

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri

dirasakan terus menerus dan saat ini nyeri menjalar ke punggung

sebelah kanan pasien, keluhan nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum.

Keluhan tidak disertai penurunan nafsu makan (-), mual (-), muntah

(-), lemes (-), demam (-), BAB mencret (-), BAK (+) normal,

keluhan nyeri saat BAK (-), BAK warna teh pekat juga disangkal.

Os hanya bisa makan bubur sedikit demi sedikit dan minum os

normal tidak ada keluhan. Nyeri kepala (-), sesak nafas (-), nyeri

dada (-), batuk (-), riwayat mata dan kulit berwarna kuning juga

1

2

disangkal os. Pada 3 tahun lalu os mengaku pernah terjatuh di

kamar mandi dan perut terbentur bak mandi.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya.

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ditemukan menderita keluhan yang sama dengan

os.

1.2.5 Riwayat Pengobatan

Os belum pernah pergi berobat sebelumnya.

1.2.6 Riwayat Alergi

Tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign :

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 97x/menit

RR : 25x/menit

Suhu : 36,90C

3

Status Generalis :

Kepala : Normocephali

: Mata = Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Refleks Pupil

Isokor +/+

THT = tidak ada kelainan.

Mulut = oral hygiene cukup baik.

Leher : trakea di tengah, tidak teraba pembesaran KBG.

Thorax :

Inspeksi : Pergerakan simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri.

Perkusi : Sonor

Auskultasi : vesikuer normal tidak meningkat, Rhonki (-/-), Wheezing

(-/-), stridor (-/-).

Jantung : bunyi jantung I-II normal.

Abdomen :

Inspeksi : Datar, tidak terdapat pelebaran vena

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) perut kanan atas, nyeri lepas (-),

benjolan (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-)

Auskultasi: Bising usus (+)

4

Ekstremitas :

Superior : Akral hangat.

Inferior : Akral hangat.

Oedem : Tidak ditemukan

CRT : < 2 detik

Status lokalis:

Abdomen: Terdapat nyeri tekan abdomen regio hypocondriaca dextra

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap

Serologi

USG abdomen

Foto Rontgen Thorax

CT-Scan abdomen

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematology

Waktu perdarahan (BT) 2.00 1-3 menit

Waktu pembekuan (CT) 4.00 1-7 Menit

Hemoglobin 14,2 12-16 gr/dl

Hematokrit 40 35-40 %

Jumlah leukosit 4200 5000-10000 /mm3

5

Trombosit 194rb 150-350rb /mm3

LED 45/57 P<20 L<15 Mm/jam

Protrombin Time 15 12-19 detik

Activated Partial

Tromboplastin Time

(aPTT)

33 27-42 detik

Karbohidrat

Glukosa sewaktu 87 76-110 Mg/dl

Faal Ginjal

Ureum 28 15-45 Mg/dl

Kreatinin 0,58 P:0,5-,0,9

L: 0,7-1,20

Mg/dl

Faal Hati/Jantung

SGOT (ASAT) 26 P: 10-31

L: 10-38

U/L/37^

SGPT (ASAL) 13 P: 9-32

L: 9-40

U/L/37^

Bilirubin total 1,49 0,1-1,20 Mg/dl

Bilirubin direk 0,46 <0,20 Mg/dl

Bilirubin indirek 1,03 Mg/dl

Alkalifosfatase 38 98-276 U/L/37^

Protein total 6,77 6,6-8,3 g/dl

Albumin 3,94 3,5-5,0 g/dl

6

Globulin 2,83 g/dl

Lemak

Kolestrerol total 226 <200 Mg/dl

Trigliserida 23 P: 35-135

L: 40-160

Mg/dl

Kimia Lain

Asam Urat 4,3 P: 2,5-6,8

L: 3,6-7,7

Mg/dl

Imuno Serologi

Anti-Amoeba Positif

12,2 U

<8,5: Negatif

8,5-11,5:

Borderline

>11,5: Positif

Mg/dl

USG Abdomen

7

CT-Scan Abdomen

8

1.5 Diagnosa

Abses hepar amebik

1.6 Penatalaksanaan

A. Operatif : Laparotomy Eksplorasi + Drainage

B. DO : Ditemui kista hepar di lobus kanan berisi cairan berwarna

keruh kehitaman ± 1000cc

9

C. Instruksi post operasi (13 Oktober 2015)

Levofloxacin

Metronidazol 3x750mg

Ranitidin 2x1

Aminofluid 1x1

Mobilisasi

1.8 Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

1.9 Diagnosa post operasi

Kista hepar

1.10 Follow up Post Operasi

Tanggal

Keadaan klinis Program

14 POD IVital sign:Kes: CMTD: 130/80mmHgN: 76x/menitR: 21x/menitS: 36,6ºCDrain terpasang 2 line- 3cc- 3cc

- Levofloxacin- Metronidazol 3x750mg- Ranitidin 2x1- Aminofluid 1x1- Diit nasi

Tanggal

Keadaan klinis Program

10

15 POD IIVital sign:Kes: CMTD: 140/100mmHgN: 81x/menitR: 20x/menitS: 36,5ºCDrain terpasang 2 line- 10cc- 5cc

Mobilisasi (+)Nyeri luka operasi (+)

- Terapi lanjutkan- Diit nasi

Tanggal

Keadaan klinis Program

16 POD IIIVital sign:Kes: CMTD: 130/70mmHgN: 77x/menitR: 20x/menitS: 36,8ºC

- Terapi lanjutkan- Diit nasi- Aff Drain