Lymfoedeem en fysiotherapie: onder controle houden, geen genezing

Lydia Gillham

Keywords cellulitis � complextherapie lymfoedeem �compressiepomp � lymfoedeem decongestiva � drainagelymfoedeem � lymfoedeem fysiotherapie �huidvezorging � lymfdrainage � lymfoedeem � manuele

lymfdrainage � bij-lymfoedeem massage � oedeem � bijlymfoedeem oefentherapie � lymfoedeem therapie �zwachtelen lymfoedeem � zwelling lymfoedeem

Samenvatting

Dit artikel vestigt de aandacht op het betrekkelijk lage

niveau van de behandeling die voor patienten met lym-

foedeem mogelijk is, het wisselende karakter van de

kwaliteit van de beschikbare behandelingsvormen en

het gebrek aan research naar de psychosociale invloed

van de aandoening.

De literatuur1 is grondig bestudeerd om te proberen tot

een verklaring voor deze veranderlijke aspecten te komen.

De verhoogde frequentie van secundair lymfoedeem dat

direct na levensreddende operaties optreedt, het relatief

nieuwe karakter van de behandelingen en een verwarde

terminologie die met de aandoening gepaard gaat, zijn alle

onderzocht als bijdragende factoren tot een professionele

respons die niet bevredigend is.

De soorten behandelingen die bijdragen tot de huidige

complextherapie met decongestiva zijn diepgaand bestu-

deerd en de relevante bijdragen van research naar kennis

en ‘manuele’ klinische ervaring wordt besproken.

Vervolgens wordt in dit artikel een zorgvuldig gedo-

cumenteerde beschouwing gegeven van zeven belangrijke

elementen die samen het therapiepakket vormen zoals

dat naar voren lijkt te komen als een professioneel accep-

tabele behandelingsvorm.

Ten slotte wordt voorzichtig gewezen op het feit dat

het huidige doel van de behandeling het onder controle

houden van de aandoening is, en niet de genezing ervan.

Genezing schijnt nog steeds buiten behandelingsbereik

van de fysiotherapie te vallen.

Introductie

Het leven met een gezwollen extremiteit kan moeilijk

zijn en ernstige problemen met zich meebrengen (Golds-

mith, 1984). Het kosmetische effect en het veranderde

lichaamsbeeld kunnen verreikende gevolgen hebben,

zowel psychologisch als sociaal. Vaak worden patienten

in hun dagelijkse activiteiten gehinderd door moeilijk-

heden als verminderde mobiliteit en problemen met

kleding.

Het blijkt echter dat tot op heden geen psychologi-

sche research is gepubliceerd over dit afzonderlijke

aspect van lymfoedeem. Operatieve benaderingen heb-

ben geen bevredigend antwoord op het probleem opge-

leverd (Wolfe, 1990). en derhalve is er een verschuiving

opgetreden naar meer conservatieve benaderingen.

Deze zijn eerder gericht op het onder controle houden

van lymfoedeem dan het genezen van de aandoening. In

de praktijk is de hulp voor deze patienten niet gestan-

daardiseerd; derhalve zijn patienten afhankelijk van

waar zij wonen en door welke beroepsbeoefenaars in

de gezondheidszorg zij worden behandeld.Lydia Gillham (*)Lymphoedema and physiotherapists: control not cure[Physiotherapy 1994; 80:835–43]St Oswald Hospice,Newcastle upon Tyne, Engeland

1 De literatuur bij het originele artikel is opgenomen achteraandeze vertaling.

Stimulus (1996) 15:36–46

DOI 10.1007/BF03062465

13

Waarom is de hulp bij lymfoedeem zo verschillend?

Het is raadselachtig dat de hulp die patienten met lymfoe-

deem wordt geboden zo verschillend is. Er zijn extreme

gevallen waarin patienten eenvoudig wordt verteld dat ‘ze

er maar mee moeten leven’ en er zijn tegenovergestelde

extremen waarbij in centra die gespecialiseerd zijn in lym-

foedeem patienten een aantal weken worden opgenomen

en intensief behandeld. Deze centra zijn ontstaan als ant-

woord op de behoefte en zijn in dit land blijkbaar gestart

door oncologische en palliatieve zorgdeskundigen die

betrokken zijn bij de behandeling van lymfoedeem als

complicatie van kanker of de behandeling ervan. Ze zullen

daarom eerder worden aangetroffen in verpleeghuizen of

ziekenhuizen als het ‘Royal Marsden’ in Londen, die

gespecialiseerd zijn in de zorg voor kankerpatienten. Het

ligt voor de hand dat patientenmet lymfoedeem als gevolg

van andere aandoeningen ook eerder naar deze centra

gaan. In een recent gepubliceerd artikel (Foldi et al.,

1989)). werd gekozen voor de titel: ‘De chaos van lymfoe-

deem: een lancet’: dit geeft duidelijk de mening van een

expert weer ten aanzien van de manier waarop heden ten

dage de klinische hulp aan deze patienten wordt

aangeboden.

Komt het omdat lymfoedeem nieuw is?

Dit is waarschijnlijk niet een goede verklaring, in het

bijzonder niet als er sprake is van primair lymfoedeem,

aangezien dit wordt veroorzaakt door een congenitale

afwijking van het lymfstelsel. Derhalve moeten er altijd

al patienten met deze specifieke vorm van lymfoedeem

zijn geweest.

Het kan echter worden betwist dat het bestaan van

secundair lymfoedeem in deze eeuw toe te schrijven is aan

de vooruitgang in levensreddende operaties bij kanker.

Een typisch voorbeeld hiervan zou zijn lymfoedeem na

mastectomie, waarbij de lymfdrainage in gevaar wordt

gebracht door verwijdering van lymfklieren en door lit-

tekenvorming tengevolge van de aansluitende intensieve

rontgentherapie.

Toch moet, ook voordat dergelijke moderne opera-

tieve procedures werden uitgevoerd, lymfoedeem hebben

bestaan, aangezien de aanwezigheid van een tumor op

zichzelf al invloed kan hebben op de lymfdrainage. In de

praktijk kan ontwikkeling van zwelling in een extremiteit

een vroege indicatie zijn van een aandoening of een reci-

dief ervan.

Komt het omdat de behandeling ervan nieuw is?

Het zou een volkomen terechte bewering zijn dat fysio-

therapeuten altijd lymfoedeem hebben behandeld. Het is

derhalve niet juist om te veronderstellen dat moderne

benaderingen van de begeleiding ervan totaal nieuw

zijn. Het terzijde schuiven van de huidige praktijk van

fysiotherapeuten op basis van een vermoeden dat lymfoe-

deembehandeling een ‘nieuwigheid’ is, kan gemakkelijk

weerstand en afkeuring opwekken. Op het moment

schijnt er in de praktijk een evenwicht te bestaan tussen

twee extremen: er bestaat ofwel een minimale benadering

waarbij de patienten slechts een manier van behandelen

wordt aangeboden zoals compressietherapie, ofwelwordt

er, geheel in tegenstelling daarmee, in specialistische cen-

tra een complexe benadering gegeven.

De fysiotherapeute Patricia Downie (1978) beschreef

een therapie die lijkt op de benadering die wordt toege-

past in moderne praktijken voor lymfoedeem. Deze

omvat massage, behandeling van de huid, een compres-

sie-unit, kleding die zwelling tegengaat, faradische appli-

caties onder druk en elevatie-oefeningen. Aan het eind

van de negentiende eeuw is trouwens een conservatieve

behandeling beschreven die ook veel aspecten van de

huidige benadering omvatte zoals behandeling van de

huid, bedrust, elevatie, drukverbanden, massage en oefe-

ningen (Foldi en Foldi, 1985)).

Het lijkt vreemd dat een benadering die vaak wordt

beschreven als complex(fysio)therapie of complexthera-

pie met decongestiva zou zijn vergeten en opnieuw

moest worden uitgevonden. Dit weer opnieuw tot

leven brengen ervan is echter niet zonder problemen

verlopen en lijkt zo nu en dan negatieve houdingen op

te roepen bij beroepsbeoefenaars zoals fysiotherapeu-

ten. Gray (1987) beschreef de moderne complexbenade-

ring in een tijd waarin slechts een handjevol centra in

Engeland deze vorm van lymfoedeembehandeling toe-

paste. Onwetendheid als gevolg van ontbrekende goede

vakliteratuur kan niet worden aangedragen als de enige

verklaring voor het feit dat leden van onze beroepsgroep

in het algemeen een geringe bereidheid vertonen deze

benadering in de praktijk toe te passen.

‘What’s in a name?’ Oedeem, lymfoedeem of

obstructielymfoedeem

De eerste stap bij het omgaan met lymfoedeem is het

maken van onderscheid tussen patienten die alleen de

minimale benadering van een modaliteit nodig hebben

zoals het toepassen van een compressie-unit en patienten

welke uiteenlopende gradaties van de meer complexe

decongestivatherapie nodig hebben.

Er kan verwarring optreden bij de klinische diagnose

omdat de oorzaak van de gezwollen extremiteiten vaak

moeilijk is vast te stellen.

Stimulus (1996) 15:36–46 37

13

Oedeem

Veel aandoeningen kunnen in een later stadium oedeem

tot gevolg hebben. Badger en Regnard (1989) vermelden

bijvoorbeeld de volgende aandoeningen:

1. renale insufficientie;

2. cardiale insufficientie;

3. obstructie van de vena cava door een tumor;

4. veneuze trombose;

5. verminderd eiwitgehalte door maligniteit.

Fysiotherapeuten zijn in de praktijk ook bekend met

het ontwikkelen van compensatoir oedeem als gevolg van

een slechte spierpompfunctie. Bij bovenstaande voor-

beelden bevat het oedeem weinig protoıne en zou de

behandeling gericht zijn op eliminatie van de oorzaak.

Een complexe decongestivabenadering zou op korte ter-

mijn niet nodig zijn en zou, in het geval van veneuze

trombose, ook risico’s met zich kunnen meebrengen.

In de praktijk worden de termen ‘oedeem’ en ‘lymfoe-

deem’ vaak door elkaar gebruikt en betekenen voor de

therapeut vaak alleen dat er sprake is van vocht. Het zou

nuttiger zijn de term ‘oedeem’ te gebruiken om gezwollen

extremiteiten te beschrijven die het gevolg zijn van oorza-

ken zoals zijn beschreven door Badger en Regnard (1989)

Lymfoedeem of obstructielymfoedeem?

Het woord ‘lymfoedeem’ kan in de praktijk duidelijker

zijn bij de beschrijving van zwelling veroorzaakt door

problemen in het lymfvaatstelsel. Een mogelijke oorzaak

is een ontwikkelingsstoornis waarbij lymfbanen ontbre-

ken of onvoldoende functioneren: de diagnose bij de pati-

ent zou luiden: ‘primair lymfoedeem (Wittlinger en

Wittlinger, 1982). Er bestaan verschillende syndromen

van primair lymfoedeem zoals de aandoening van Milroy

en het gele-nagelsyndroom (Venencie en Dicken, 1984).

De toestand van de lymfvaten kan worden afgebeeld door

een lymfangiogram, maar helaas hebben de resultaten van

die procedure vaak weinig toegevoegde waarde als het

gaat om de therapie van de aandoening. Onderdeel van

de procedure is namelijk een injectie in de eerste interdigi-

tale ruimte van de voet, waarbij een verhoogd risico van

infectie en cellulitis optreedt hetgeen nog meer nadelige

gevolgen voor het lymfstelsel kan hebben (Foldi, 1983).

De lymfdrainage kan ook nadelig worden beınvloed door

een tumor, fibrosis na bestraling of het wegnemen van

lymfklieren. Bij deze patienten zou de diagnose ‘secundair

lymfoedeem’ zijn. Een voorbeeld hiervan dat vaak wordt

gezien is lymfoedeem na verwijdering van de axillaire

lymfklieren en littekenweefsel door intensieve rontgenthe-

rapie na mastectomie (Markowski et al., 1981). Lymfoe-

deem kan zowel vroeg in de postoperatieve fase optreden

als nog dertig jaar na de operatie (Brennan, 1992). De

ontwikkeling van secundair lymfoedeem kan ook optre-

den na operaties waarbij geen sprake is van kanker zoals

heupdysplasieen. Patienten die extra risico lopen zijn die

welke al primair lymfoedeem hebben.

Misschien zou gebruik van de term ‘obstructie-lymfoe-

deem’ bij dergelijke patienten zorgen voor een duidelijker

onderscheid met ander oedeem. Het zou voor de beroeps-

beoefenaars tot uitdrukking brengen wat de oorzaak is en

de vereiste complexiteit van behandeling aangeven. Deze

vorm van zwelling kan een hoog proteınegehalte bevatten.

Een nuttige klinische leidraad voor het in de praktijk vast-

stellen van obstructie-lymfoedeem zou de volgende ‘sleu-

telvragen’ kunnen omvatten;

1. Komt er iets in de anamnese voor dat zou kunnen

duiden op de mogelijkheid van een obstructie van het

lymfvaatstelsel?

2. Is het van lange duur, heeft het zich langzaam gedu-

rende een bepaalde periode ontwikkeld?

3. Zijn alle andere oorzaken van oedeem uitgesloten?

4. Is het met alle eenvoudige behandelingsmethoden niet

gelukt om de omvang van de extremiteit te verminde-

ren gedurende langer dan een paar uur?

Bij een positief antwoord op een van deze vragen moet

men veronderstellen dat er sprake is van obstructie-

lymfoedeem.

Complextherapie met decongestiva

Wat is er nu zo nieuw aan de moderne benadering van de

complextherapie met decongestiva die wordt bepleit van-

uit de specialistische behandelingscentra? Het lijkt erop

dat een ‘pakket’ van mogelijke behandelingen gebundeld

is op een specialemanier. De ‘British Lymphology Interest

Group’ spant zich op het ogenblik erg in om de opleiding

en het specifieke hulpaanbod te standaardiseren.

Elementen van dit pakket van mogelijke behandelin-

gen zijn:

1. medische evaluatie en selectie;

2. metingen en controleren;

3. manuele massage of mechanische massage/manuele

lymfdrainage;

4. zwachtels die in veel lagen worden aangebracht en

gradueel in druk toenemen;

5. kleding die zwelling van de extremiteiten tegengaat;

6. compressiepompen;

7. draagbanden.

Langdurig obstructie-lymfoedeem zal veel van deze

behandelingsvormen vereisen wil het resultaat een succes

worden genoemd.

38 Stimulus (1996) 15:36–46

13

Er zijn voldoende patienten die de goede resultaten

van complextherapie met decongestiva zullen bevestigen.

De betrokken beroepsbeoefenaars zijn overtuigd door

wat ze zien en doen hun best ’ met het heilige vuur dat

grenst aan dat van zendelingen ’ om anderen te overtui-

gen. Als het echter gaat om veranderingen in de praktijk

heeft research ongetwijfeld het nuttigst effect.

Onderzoek is uitgevoerd in het ‘Karolinska Hospital’

in Zweden in 1977. Aan het onderzoek deden 39 patien-

ten mee met lymfoedeem door borstkanker (Swedborg,

1980). Er werden een aantal technieken uitgevoerd in

verschillende combinaties gedurende een periode van

zes maanden. Deze technieken waren:

1. het toepassen van manuele massage of de vibrator

(alleen de arm);

2. isometrische grijpkrachtoefeningen;

3. elevatie van de arm;

4. aan de patient aangepaste elastische mouwen.

Uit het onderzoek bleek dat deze gecombineerde bena-

dering effectief was voor een resultaat van 11–13%

volume-vermindering van het lymfoedeem in de eerste

vier dagen van de behandeling. Gedurende de daarop

volgende drie weken nam de mate van de verbetering

echter drastisch af. De onderzoekers constateerden ten

eerste dat uitbreiden van het aantal behandelingen over

een periode van meerdere weken onverantwoord was, en

ten tweede dat tussen de behandelingen een elastische

mouw moest worden gedragen om de volumeverminde-

ring te handhaven.

Het hierboven beschreven onderzoek, waardoor de

effectiviteit van een intensieve behandeling gedurende

de eerste vier dagen wordt aangetoond, wordt nog

bekrachtigd door een recent uitgevoerd onderzoek in

het ‘Sir Michael Sobell House’ in Oxford (Rose, 1993).

De complextherapie in dit onderzoek omvatte:

1. met veel lagen aangebrachte zwachtels ter compressie;

2. massage van de romp ’ indien oedemateus ’ gedurende

20 minuten twee keer per dag;

3. behandeling van de huid.

Aan het eind van de behandelingsperiode kregen alle

patienten een mouw.

Kan klinische ervaring met ‘manuele’ behandeling

bijdragen tot veranderingen in de praktijk?

Empirische klinische ervaring blijkt vaak te worden

beschouwd als tweederangs bewijs, omdat we leven in

een tijd waarin researchgegevens in het algemeen worden

gezien als de enig valide bron van gegevens. Dit stand-

punt wordt weergegeven in de literatuur. Echter, bij

gebrek aan onderzoeksresultaten moeten we het best

beschikbare bewijs kunnen hanteren.

Een goede klinische ervaring die is opgedaan gedurende

een redelijke tijdsduur en geevalueerd door een rationeel

denkende beroepsbeoefenaar kan trouwens vaak een

acceptabele bijdrage vormen tot ontwikkeling van de

praktijk. Er kan een produktieve samenwerking bestaan

tussen de onderzoeker en de empirische clinicus ’ waarbij

eerstgenoemde directer en nauwkeuriger de behandelings-

gebieden kan observeren, terwijl de ander een breder per-

spectief van de patient en de aandoening kan laten zien en

tegelijkertijd redelijke klinische hulp kan bieden.

Brennan (1992) concludeerde in zijn overzicht van dit

gebied, op basis van dertig gevallen, dat zowel de dia-

gnose als de behandeling grotendeels empirisch blijven.

Maar daarnaast wees hij ook op het feit dat uitgebreide

klinische ervaring erop duidt dat de beste resultaten bij

het behandelen van lymfoedeem worden bereikt door een

multidisciplinaire mix van therapieen. Deze auteur stelt

dat in die omstandigheden bij het merendeel van de

patienten een vermindering van meer dan 50% van het

lymfoedeem wordt gezien.

Een aantal therapeuten in Engeland, ieder met een

ruime ervaring in het behandelen van patienten met

lymfoedeem, hebben de complextherapiebenadering

beschreven en oordelen hierover gunstig (Gray, 1987;

Badger, 1986, 1987, 1988, 1990; Badger en Twycross,

1988;Bennington, 1991;Badger, Mortimer en Regnard,

1991; Williams, 1992;Rose, 1993), Verscheidene van

deze therapeuten betonen hun respect aan het werk van

Foldi (1983) en Foldi en Foldi (1985) in Duitsland die

complextherapie in hun praktijk gebruikten. Interessant

is dat de Foldi’s de benadering beschrijven als complex-

fysio-decongestiva-therapie. Bij ons zou het niet juist

zijn een dergelijke term te gebruiken aangezien er vele

andere medische beroepsbeoefenaars betrokken zijn bij

de zorg voor lymfoedeempatienten ’ verpleegkundigen,

bezigheidstherapeuten, artsen, dietisten en fysiothera-

peuten. Een multidisciplinaire benadering moet worden

aanbevolen want door een bundeling van krachten van

deze beroepsbeoefenaars kan worden verzekerd dat de

patient zo effectief mogelijk wordt behandeld.

Hoewel behandelaars die nauw betrokken zijn bij lym-

foedeempatienten deze complexbenadering aanbevelen,

blijkt dit niet in elke fysiotherapiepraktijk zo snel te

worden geaccepteerd. De reacties zijn vaak nogal

afwijzend:

1. ‘We hebben geen tijd voor dat soort zaken’.

2. ‘Ik denk niet dat dat allemaal nodig is’.

3. ‘Wij gebruiken alleen compressie-units’.

Natuurlijk moeten reacties als deze niet al te serieus

worden genomen. Het zou kunnen betekenen dat deze

Stimulus (1996) 15:36–46 39

13

beroepsbeoefenaars de desbetreffende beschikbare litera-

tuur niet hebben gelezen of ze zijn niet gevoelig voor het

aanbevelende karakter van de betrokken literatuur.

De complexbenadering blijkt nu succesvol te zijn,

gedeeltelijk door de manier waarop een en ander gebun-

deld is, maar ook door de recente technologische pro-

gressie. Er zijn bijvoorbeeld tegenwoordig effectievere

zwachtels en comfortabele kleding verkrijgbaar die zwel-

ling tegengaan. Complextherapie met decongestiva is

echter niet alleen succesvol wegens het aantal verschil-

lende vormen van therapie en de manieren waarop deze

de patient worden aangeboden.

Recente ontwikkelingen en wijzigingen in het

behandelingspakket

Dit deel van het artikel gaat over een aantal subtiele

wijzigingen in de behandeling. De belangrijkste verande-

ringen worden beschreven en bij elke verandering wordt

een overzicht gegeven van de bewijsvoering.

De verschuiving naar massage van de romp in plaats

van alleen de extremiteit

Fysiotherapeuten zijn er zich altijd van bewust geweest

dat als massage wordt toegepast bij oedeem de strijkingen

altijd moeten worden gedaan in de richting van de lymf-

stroom naar oppervlakkige lymfklieren toe. Als deze klie-

ren echter operatief zijn verwijderd of als er sprake is van

obstructie van de normale drainage, bijvoorbeeld door

littekenvorming of een tumor, zal het oedeem zich bevin-

den in de anatomische regio en worden gedraineerd door

de lymfklieren van deze regio. Derhalve kan het voorko-

men dat niet alleen de extremiteit is aangedaan maar ook

het aangrenzende kwadrant van de romp (Foldi, 1983;

Foldi en Foldi, 1985;Carriere, 1988). De vier ondersteu-

nende oppervlakkige huidlymfdrainagestelsels van de

extremiteiten met de bijbehorende vier rompkwadranten

worden gescheiden door lymfscheidingslijnen (Cunning-

ham, 1981). Demassage die wordt toegepast voor lymfoe-

deem door obstructie begint derhalve bij de romp om te

proberen het vocht over te brengen naar een ander kwa-

drant ’ via de overbrugging die, zoals bekend, bestaat

tussen de lymfscheidingslijnen ’ voordat men begint met

massage van de extremiteit. De drainage begint dan in de

oppervlakkige lymfvaten en verloopt naar de dieper lig-

gende via lymfklieren die intact zijn.

De massagehandgrepen worden voorzichtig toege-

past; ze kunnen bestaan uit circulair uitgevoerde knedin-

gen en voorzichtige effleurages.

De verschuiving naar voorzichtige massage of gema-

tigde manuele lymfdrainage

Welke vorm van massage men ook kiest, er bestaat

overeenstemming over het feit dat het zeer voorzichtig en

oppervlakkig moet gebeuren omdat diepe krachtige

manipulatie van weke delen de oedeemproduktie kan

verhogen en weefsels ook kan beschadigen, in het bijzon-

der die in het oedemateuze gebied. Het vocht kan naar

meer dan een niet aangedaan kwadrant worden overge-

heveld indien nodig (Doyle et al., 1993). Winiwater

opperde in 1982 dat: ‘De masseurs die zich op al hun

kracht laten voorstaan en deskundig blauwe plekken op

hun patienten aanbrengen, bieden minder hulp dan een

bekwame leek’ (Foldi, 1983).

Bij niet-medische massagecursussen wordt vaak geoe-

fend op een veel diepere massage dan geschikt en veilig is

voor de behandeling van lymfoedeem. Daarom is het in

de praktijk nuttig om de term ‘manuele lymfdrainage’ te

gebruiken in plaats van het begrip massage bij de behan-

deling van lymfoedeem om een ander en patientvriende-

lijker beeld te creeren.

Een makkelijk te volgen eenvoudige vorm van mas-

sage staat beschreven in het patientenhandboek Lym-

phoedema ’ Advice on treatment(Regnard et al., 1991).

Het is een gewijzigde en aangepaste versie van de meer

gecompliceerde ‘manual lymphatic drainage (MLD)

method’ van dr. Vodder, waarvoor een cursus van een

aantal weken nodig is (Wittlinger en Witllinger, 1982).

De MLD is in het leven geroepen door drs. Estrid en Emil

Vodder in de

jaren 1932–1936, die toen werkzaam waren als mas-

seurs in Cannes, Frankrij (Wittlinger, 1982). De methode

bestond uit een systematische massage van de oppervlak-

kige lymfvaatstelsels, -klieren- en -capillairen. Demethode

blijkt enkele manuele technieken te omvatten die elke

fysiotherapeut kent, bijvoorbeeld cirkelvormige bewegin-

gen op dezelfde plaats’ en ‘effleurages’, maar ook verschil-

lende technieken die geen standaard massagebewegingen

zijn zoals de ‘pomptechniek’ en ‘scooptechniek’.

De MLD van het echtpaar Vodder werd oorspronke-

lijk onderwezen aan masseurs en schoonheidsspecialis-

ten, maar de medisch therapeutische betekenis ervan is

nu groter. Het moet echter voorzichtig worden uitge-

voerd omdat de absolute contra-indicaties, gegeven

door het echtpaar Vodder, ‘alle maligne aandoeningen

en acute ontstekingsprocessen omvatten’ (Wittlinger en

Figuur 1. Massage over de lymfscheidingslijnen heen tot in debovenste rompkwadranten bij obstructie-lymfoedeem van debenen, waarbij de volgorde van de te masseren gebieden wordtgetoond. De pijlen wijzen de richting van demassagestrijkingen aan.

40 Stimulus (1996) 15:36–46

13

Witllinger, 1982). Aangezien lymfoedeem vaak voor-

komt in aanwezigheid van een actieve maligne aandoe-

ning, is de applicatie van MLD in deze gevallen een punt

van discussie.

De meer gecompliceerde benadering heeft zeker ook

nadelen. Ten eerste bestaan er in dit land niet zoveel

opleidingsmogelijkheden en ten tweede neemt het

meestal een groot deel van de therapietijd in beslag.

Zo wees Foldi (1983) er in zijn therapiebeschrijving op

dat patienten manuele lymfdrainage ondergingen gedu-

rende twee sessies van een uur per dag en soms door

twee masseurs tegelijk behandeld moesten worden. Het

is niet waarschijnlijk dat er elders middelen te vinden

zijn die een dergelijk intensieve behandelingsvorm

mogelijk maken. Het derde nadeel van de meer gecom-

pliceerde MLD-procedure is dat het de patient afhanke-

lijk maakt. Dit is misschien het meest negatieve aspect

voor het resultaat op lange termijn omdat, zolang gene-

zing uitblijft, de begeleiding van lymfoedeem gericht

moet zijn op het onder controle houden ervan, en die

controle moet bij voorkeur in handen zijn van de

patienten zelf. Deze controle bestaat uit een dagelijkse

routine van een half uur zelfmassage zoals aanbevolen

door verschillende specialistische centra in Engeland

(Gray, 1987).

Er is tot nu toe geen research gepubliceerd waarin

wordt aangegeven hoeveel massage optimaal is voor de

behoefte van de patienten. Er bestaat trouwens ook geen

bewijs dat manuele massage beter is danmassage door een

elektrisch werkend apparaat (Badger en Rengard, 1989).

Sommige centra hebben ervoor gekozen patienten te

instrueren een van deze apparaten te gebruiken. Daar

zijn waarschijnlijk verschillende redenen voor. Patienten

en familieleden die niet gewend zijn aan ‘manuele’ tech-

nieken kunnen vaak gemakkelijk en snel leren een appa-

raat te gebruiken en bovendien kan dit soort behandeling

worden uitgevoerd over een dunne laag kleding heen,

aangezien het vocht wordt verplaatst door vibratie. Deze

bijzonderheid kan wenselijk zijn in bepaalde sociale

omstandighedenwaarin ontkleden als pijnlijk en onaange-

naam wordt ervaren.

Gebruik van compressiepompen

In de praktijk lijkt het gebruik van een dergelijk apparaat

vaak de eerste behandelingskeus van de fysiotherapeut te

zijn. Als het echter een op zichzelf staande behandeling

voor obstructie-lymfoedeem is, zonder toepassing van

nog een andere behandeling die ervoor moet zorgen dat

het oedeem niet terugkomt, is de toepassing ervan waar-

schijnlijk niet gerechtvaardigd. Partsch (1991)>. liet zien

dat de volumevermindering alleen wordt veroorzaakt

door de re-absorptie van water, waarbij een eiwittenre-

sidu achterblijft dat, simpelweg door osmose opnieuw

een toename van het oedeem zal veroorzaken tussen de

behandelingen in.

In een onderzoek onder patienten met lymfoedeem

van de arm na mastectomie is aangetoond dat, als het

een op zichzelf staande behandeling is, toepassing van

een pneumatische compressiebehandelingsunit effectie-

ver is bij het verplaatsen van vocht vanuit distale dan

vanuit proximale regio’s (Mridha en Odman, 1989). Ver-

ondersteld werd dat dit wellicht wordt veroorzaakt door

een grotere hoeveelheid vrij vocht met een lage viscositeit

en/of de grotere diameters van de kanalen in de periferie.

In de praktijk kan men waarnemen dat ophoping aan

de basis van de extremiteit kan verergeren na gebruik van

een compressiepomp. Daarom is het belangrijk dat com-

pressiepompen nooit worden gebruikt bij patienten die al

voor de behandeling oedeem hebben in een of meer

extremiteiten. Bovendien mag de pompdruk nooit groter

dan 60 mm Hg zijn (Badger en Regnard, 1989): een

grotere druk geeft kans op beschadiging van kwetsbare

weke delen.

Een compressie-unit kan worden gezien als een

bepaald soort massagemiddel. In een artikel waarin

een overzicht wordt gegeven van tien jaar klinische erva-

ring met oedemateuze extremiteiten (Yamazaki et al.,

1988), wordt de compressie-unit beschreven als een

‘pneumatisch massage-apparaat’. In het verslag wordt

de toepassing ervan bij 650 patienten, van wie 646

secundair lymfoedeem hadden, beschreven. Demachine

werd om de dag 50 tot 60 minuten per keer gebruikt, in

combinatie met andere, meer conservatieve, applicaties.

Op deze manier gebruikt ’ als onderdeel van de therapie,

in het bijzonder gedurende een periode van intensieve

behandeling ’ blijken compressie-units effectief te zijn.

Een van de nadelen die het gebruik van dit apparaat

meebrengt in een behandelingsschema op lange termijn

kan zijn dat de patienten gedurende de behandelingstijd

geımmobiliseerd zijn, met extremiteiten ingekokerd.

Rust en hoogleggen alleen blijkt niet effectief te zijn

voor patienten met lymfoedeem. Het andere nadeel dat

gebleken is uit de klinische praktijk is dat patienten te

veel gaan vertrouwen op het apparaat en ze vinden dan

Figuur 2. Massage over de lymfscheidingslijnen heen tot in detegenoverliggende rompkwadranten bij obstructie-lymfoedeemvan de arm, waarbij de volgorde van de te masseren gebiedenwordt getoond. De pijlen wijzen de richting van demassagestrijkingen aan.

Stimulus (1996) 15:36–46 41

13

dat het apparaat een onevenredig groot aandeel krijgt in

het pakket van therapeutische applicaties. Patienten

moeten leren dat er geen kunstmatige genezing bestaat

voor lymfoedeem ’ er zijn alleen maar applicaties moge-

lijk om de aandoening onder controle te houden. Intro-

ductie van indrukwekkende apparatuur kan valse hoop

op herstel geven.

Het aanbrengen van graduele druk uitoefenende

zwachtels, met veel lagen en voorzien van een zachte

beschermlaag

Fysiotherapeuten die langer dan twintig jaar geleden

lymfoedeem behandelden, zullen waarschijnlijk bekend

zijn met het gebruik van zwachtels met een blauwe streep

in het midden voor de behandeling van gezwollen extre-

miteiten. Deze werden soms ook gebruikt in combinatie

met faradische stroom onder druk om de spierpompfunc-

tie te trainen. Deze vorm van zwachtelen wordt niet meer

toegepast bij lymfoedeempatienten omdat het materiaal

zo elastisch is dat de zwachtels gemakkelijk worden opge-

rekt om zich aan te passen, waardoor het lymfoedeem ’

opgehoopt in de ruimte tussen de spieren en de buitenste

zwachtels ’ niet meer reageert op de inzwachteling.

Daarom worden nauwelijks rekkende, niet meegevende

zwachtels gebruikt ’ zoals ‘Secure Forte’ of ‘Setopress’,

om er zeker van te zijn dat tijdens het oefenen deze aanpas-

sing slechts in geringe mate voorkomt en, wat belangrijker

is, dat de lymfoedemateuze weefsels tegelijkertijd onder

druk staan.

Eerst worden de aangedane extremiteiten bedekt met

een beschermende zwachtel van een elastische tricotstof

of ‘Tubifast’ [Tubigrip]. Vervolgens wordt rondom de

gewrichten of de hele extremiteit een zachte laag aange-

bracht van schuimrubber, ‘Velbande’, orthopedische

kussentjes of ‘gamgee’ stof. Dit gebeurt primair om de

druk te egaliseren en om te voorkomen dat de buitenste

zwachtel in de gewrichtsplooien glijdt. Tevens zorgt het

echter voor een meer gelijkmatige cilindrische vorm bij

het appliceren van de compressiezwachtel. Daarnaast

kan het nodig zijn de vingers en tenen te zwachtelen met

repen verbandgaas, of men kan een handschoen van het

type ‘burns’ gebruiken.

De techniek voor het aanbrengen van de buitenste

zwachtel is zeer belangrijk. Om te zorgen voor graduele

druk worden de lagen aangebracht door twee derde van

de eerste, op het onderste deel van de extremiteit aange-

brachte, laag te overlappen en op het bovenste deel van

de extremiteit voor de helft te overlappen (Badger en

Twycross, 1988). Het vermijden van

tussenruimten is essentieel omdat anders de zwelling

tussen de ruimten door zal uitstulpen.

Zwachtelen wordt in het algemeen toegepast om in

korte tijd een snelle volumevermindering te bereiken ’

bijvoorbeeld bij intensieve behandeling. Het middel is

ook nuttig als een extremiteit onregelmatig gevormd is

zodat de mouwen of kousen die de zwelling moeten

tegengaan niet passen. De uiteinden van de zwachtel

moeten worden vastgezet met tape zoals ‘Sleek’ op de

voorgaande winding en niet direct op de huid, omdat

anders irritaties optreden. Zo mogen ook nooit veilig-

heidsspelden worden gebruikt wegens het risico van

huidbeschadiging.

Dagelijks gebruik van kleding die zwelling tegengaat

om recidief van vochtophoping te voorkomen

Er is kleding nodig waarmee behoorlijk grote druk

kan worden uitgeoefend (40–50 mm Hg) om recidief

van vochtophoping te voorkomen. Voordat het kleding-

stuk wordt gepast moet de circulatie van de extremiteit

worden gecontroleerd met een ultrageluidapparaat van

Doppler (Keachie, 1992). Het kledingstuk moet voor-

zichtig worden gepast onder begeleiding van iemand

met ervaring uit de praktijk. De patienten moeten ook

in het begin nauwlettend worden geobserveerd. Het is het

beste om het kledingstuk ‘s ochtends voorzichtig aan te

trekken, waarbij overrekking van het bovenste deel moet

worden vermeden. Als dit toch gebeurt kan het kleding-

stuk naar beneden afrollen en ontstaat het effect van een

tourniquet.

Na drie tot vier maanden in geval van een mouw, zes

maanden in geval van een kous, zullen de kledingstukken

moeten worden vernieuwd aangezien ze langzamerhand

hun effectieve pasvorm verliezen. Het handboek voor de

patient Lymfoedeem: Advice on treatment(Regnard et al.,

1991) bevat handige diagrammen die laten zien hoe de

diverse kledingstukken moeten worden aangetrokken op

de meest efficiente wijze.

In specialistische centra is in de praktijk gebleken dat

een goede voorraad van zowel kousen als mouwen in

Figuur 3. Veellagige gradueel toenemende compressiezwachteling.Eerste laag: de bedekking De bedekking wordt aangebracht om dehuid te beschermen. Gebruik elastische zwachtels van tricotstof,Tubifast of ander soortgelijk materiaal voor dit doel. Het mag ookeen handschoen, vingerzwachtel of teenzwachtel zijn.Tweede laag: zachte laag De zachte laag wordt aangebracht, aalleen rondom de gewrichten of b rondom de hele extremiteit omde druk te egaliseren, de omtrekken van de extremiteiten weer gladte krijgen en zelfs een cilindrische vorm te bewerkstelligen. Gebruik¼-inch schuim van Velbande of orthopedische kussentjes.Derde laag: compressieDe compressiezwachtel wordt gradueel aan-gebracht door over het onderste deel van de extremiteit twee derdevan het vorige windsel te overlappen en de helft van het vorigewindsel over de bovenste extremiteit.

42 Stimulus (1996) 15:36–46

13

verschillende maten nodig is. Dit maakt het mogelijk dat

patienten meteen kunnen passen in plaats van het onge-

mak van een wachttijd tussen het aanmeten en het pas-

sen. Dit is vooral ook belangrijk omdat de omvang van

de gezwollen extremiteit niet statisch is. Soms, zelfs na

het nemen van de maten, passen de uitgekozen kousen of

mouwen niet en moeten patienten nog langer wachten.

Het kan zijn dat sommige patienten meer dan een kle-

dingstuk nodig hebben voor het tegengaan van zwelling

voor ‘goede’ en ‘slechte’ dagen, of zelfs, in geval van een

echt resistente zwelling, dat ze er twee over elkaar heen

moeten dragen.

Dagelijkse huidverzorging ter preventie van cellulitis

Dagelijks insmeren van de huid met een ongeparfu-

meerde zalf om de bovenste laag van de huid in een

soepele conditie te houden is van vitaal belang. Hierdoor

wordt voorkomen dat de huid barstjes krijgt, waardoor

een gepredisponeerde plek voor infectie ontstaat.

Het voorkomen van cellulitis is van groot belang omdat

de ermee gepaard gaande ontsteking kan leiden tot litte-

kenvorming, waardoor de oppervlakkige lymfvaten nog

meer beschadigd zullen worden. Recidiverende perioden

van cellulitis kunnen leiden tot cumulatieve beschadiging

en kunnen derhalve een toename van de chronische zwel-

ling veroorzaken. Patienten wordt geadviseerd om elke

vorm van activiteit met risico’s voor de huid te vermijden

’ bijvoorbeeld tuinieren zonder beschermende handschoe-

nen. Patienten wordt bijvoorbeeld ook geadviseerd in de

gezonde arm te laten prikken als er bloedmonsters moeten

worden afgenomen en andere dergelijke procedures.

In een nogal verontrustend verslag (Brennan enWeitz,

1992) wordt een patiente beschreven die vrij van obstruc-

tie-oedeem was gedurende dertig jaar nadat zij een totale

mastectomie had ondergaan. Echter, tien dagen nadat

was begonnen met dagelijkse injecties in de vinger in

verband met bloedsuikertests ’ omdat recentelijk diabe-

tes mellitus was geconstateerd ’ begon de zwelling. Dit

was duidelijk een situatie die had kunnen worden ver-

meden; de lymfdrainage was waarschijnlijk net afdoende

geweest tot het moment van de nieuwe behandeling en

het ontstaan van een infectie was voldoende om het even-

wicht te verstoren.

Als het toch voorkomt, wordt cellulitis behandeld met

penicilline V of erytromycine. Patienten die verschillende

keren per jaar recidief vertonen kunnen worden behan-

deld met langetermijn profylactische antibiotica ’ bij-

voorbeeld eenmaal daags penicilline V 500 mg (Badger

en Regnard, 1989). Hardnekkige infecties worden behan-

deld met flucloxacilline.

Bij chronisch obstructie-lymfoedeem veroorzaakt het

proteınerijke oedeem veranderingen van de huid en de

onderliggende weefsels. Er treedt hyperkeratosis van de

epidermis op, hetgeen bij gevallen die niet worden behan-

deld kan leiden tot huidschilfers aan de oppervlakte van de

huid (Mortimer en Regnard, 1986). Chronische ontste-

king van de onderliggende weefsels worden vaak gezien

in combinatie met fibrosis en een overproduktie van bind-

weefsel. De latere stadia worden beschreven als ‘lymfosta-

tische elephantiasis’, een term die nogal plastisch de

uiterlijke verschijningsvorm van de extremiteiten illu-

streert (Foldi en Foldi, 1985). Het eerste doel van de

behandeling is de huidschilfers te verwijderen door

gebruik van salicylzuur. De onderliggende huid kan dan

worden schoongemaakt door de extremiteiten onder te

dompelen in goed opgeloste kristallen van potassium per-

manganaat en tenslotte de huid in te smeren met een

neutrale creme zoals een zalf op waterbasis of E45 (Finlay

en MacSherry, 1989). Bij lymforroe kan het lymfvocht

door de huid heen dringen.Dit stoptmeestal wel na enkele

dagen goede huidverzorging en zwachtelen.

Stimulatie van voorzichtig oefenen in combinatie met het

dragen van kleding die de zwelling tegengaat

Spieractiviteit is belangrijk voor het stimuleren van de

vochtdrainage doordat de veneuze en lymfpompfunctie

erdoor worden geactiveerd. Een voorzichtige aanpak,

ritmisch-actieve oefeningen en gebruik van de extremi-

teiten voor de dagelijkse activiteiten moeten worden

gecombineerd met het dragen van compressiezwachtels

of kleding die zwelling tegengaat. De patienten wordt

geadviseerd inspannende activiteiten te vermijden, zoals

het tillen van zware lasten en overmatig oefenen, omdat

daardoor vasodilatatie in de extremiteiten kan ontstaan

waardoor de produktie van lymfvocht toeneemt. Actieve

oefeningen met volledige bewegingsuitslag zijn ook

belangrijk voor het handhaven daarvan (Badger et al.,

1989).

Soms krijgen patienten met secundair lymfoedeem

van de arm een neuropathie van de plexus brachialis

en dan moet hun worden geleerd om passieve bewegin-

gen uit te voeren. Vaak hebben deze patienten een

draagband nodig om de goede arm vrij te maken voor

gebruik. Er moet voor worden gewaakt dat ze de draag-

band de hele tijd dragen waardoor zich gewrichtscon-

tracturen en bijvoorbeeld zwelling rondom de elleboog

ontwikkelen. Om deze complicaties te voorkomen moe-

ten de patienten worden geınstrueerd op het moment

dat ze de draagband krijgen, dat ze regelmatig hun

aangedane arm uit de draagband doen en actieve of

passieve bewegingen ermee uitvoeren; bovendien

Stimulus (1996) 15:36–46 43

13

moeten ze de arm horizontaal laten liggen als ze lang

zitten. De meest geschikte draagbanden zijn die welke

het gewicht van de aangedane arm ondersteunen door

de ‘goede’ schouder (Doyle et al., 1993).

Dagelijkse diafragmale ademhalingsoefeningen kun-

nen worden aangeleerd voor verbetering van het terug-

brengen van het vocht vanuit de onderste extremiteit

door de thoracale pomp te gebruiken (Regnard et al.,

1991).

Het toepassen van hoogleggen als behandeling voor

obstructie-lymfoedeem lijkt in het algemeen als ineffec-

tief te worden beschouwd. Het vocht gaat omhoog naar

de basis van de extremiteit aangezien de normale route

via de lymfklieren is verstoord. Oefeningen met de aan-

gedane extremiteiten in een horizontale stand zijn in deze

gevallen nuttig.

Conclusie: controle maar geen genezing

De begeleiding van patienten met obstructie-lymfoe-

deem vereist een bepaalde mentaliteit van de behande-

lende beroepsbeoefenaars. Ten eerste is het essentieel

dat patienten accepteren dat er geen genezing bestaat,

noch operatief noch conservatief (Wolfe, 1990). Com-

plextherapie met decongestiva geeft waarschijnlijk de

meeste hoop voor de lange-termijn begeleiding van de

aandoening, maar dit moet men slechts zien als een

benadering om de zwelling onder controle te houden.

De patienten zullen sommige of soms alle componenten

van het beschikbare behandelingspakket nodig hebben

om een acceptabele vermindering van de omvang van de

extremiteit te bereiken.

Casusonderzoek

Diagnose

Primair lymfoedeem van beide benen en licht secundair

lymfoedeem van de arm na verwijdering van een (borst)-

kankergezwel.

Deze casus illustreert enkele punten die in dit artikel

zijn benadrukt:

1. hoe verkeerd het advies ‘U zult er mee moeten leren

leven’ kan zijn;

2. hoeveel er zelfs na dertig jaar nog kan worden bereikt;

3. het succes van de benadering met een ‘complex’thera-

pie met decongestiva;

4. het belang van motivatie en medewerking van de kant

van patienten;

5. het feit dat het lymfoedeem onder controle wordt

gehouden maar niet genezen;

6. het belang van snelle hulp bij secundair lymfoedeem.

Mevrouw Smith was 51 jaar oud toen zo voor het

eerst de praktijk voor lymfoedeem van het ‘St. Oswald’s

Hospice’ bezocht in mei 1990. Zij had al sinds dertig jaar

een gezwollen onderbeen dat echter aanzienlijk was

verergerd in de zes maanden voordat de behandeling

begon. De medische anamnese vermeldde geen veneuze

of arteriele trombose, noch had patiente operaties

ondergaan waardoor haar aandoening zou kunnen zijn

ontstaan. Op dat moment waren haar belangrijkste pro-

blemen het kosmetische uiterlijk, het passen van schoe-

nen, intermitterende pijn die op zijn ergst was aan het

eind van de dag, alsmede moeilijkheden met lopen ’

vooral traplopen.

De zwelling was verdeeld over het onderbeen, zoals

dat meestal het geval is bij patienten met primair lymfoe-

deem, dat wil zeggen de onderbenen en in het bijzonder

het dorsum van de voet. Gelukkig waren zelfs na dertig

jaar de oedemateuze weefsels nog zacht, hetgeen deed

vermoeden dat er geen fibrotische symptomen waren,

waardoor het behandelingsprogramma naar alle waar-

schijnlijkheid zou aanslaan. Patiente had juist daarvoor

een tijdje last gehad van cellulitis die in een lokaal zieken-

huis behandeld was met antibioticatherapie, die opname

had geleid tot verwijzing naar de praktijk voor lymfoe-

deem van het ‘St. Oswald’s Hospice’. De toegediende

antibiotica waren penicilline V 500 mg qds en flucloxaci-

line 500 mg qds. Zij kreeg ook het diureticum frusemide

80 mg met langzame K 1200 mg per dag hetgeen weinig

effect had op de zwelling van haar benen.

Voordat werd begonnen met de behandeling van het

lymfoedeem werd de arteriele toevoer naar de onderbe-

nen onderzocht met een Doppler ultrageluidapparaat:

deze werd normaal bevonden. Bij meting werd geschat

dat patiente meer dan zes liter extra vocht in haar

benen had. Het volume werd bij elk bezoek precies geme-

ten door met een verzwaard meetlint metingen van de

extremiteiten te verrichtenmet een tussenruimte van 4 cm

en de meetwaarden in te voeren in een computer. Deze

getallen werden in grafiek gebracht om de vermindering

Figuur 4. De benen van patiente uit de casus in mei 1993.

44 Stimulus (1996) 15:36–46

13

van de hoeveelheid vocht in elk been te laten zien, ver-

geleken met haar bezoeken aan de praktijk.

De vermindering van het vocht in haar linkerbeen met

bijna 2 liter en 2,5 liter in haar rechterbeen wordt gezien

aan het begin van de grafiek na twee weken intensieve aan

huis behandeling.De dagelijkse routine bestaande uit twee

uur aan een compressiepomp, huidverzorging, oefenin-

gen, graduele compressiemet veel lagen compressiezwach-

teling 24 uur per dag en elke dag opnieuw aangelegd en

rompmassage voornamelijk manueel. Bij beeindiging van

de behandeling kreeg patiente kousen aangemeten die

grote compressie gaven (50 mm Hg) die ze overdag

moest dragen. Geadviseerd werd om door te gaan met de

dagelijkse huidverzorging, de massage en de oefeningen.

De grafiek van mevrouw Smith (fig. 5)

toont aan hoe goed ze de afgelopen drie jaar het

obstructie-lymfoedeem onder controle heeft gehouden.

Een grote vochtuitstorting begin 1993 kon worden ver-

klaard door een recentelijk gediagnostiseerde maligniteit

in de borst waarna operatieve verwijdering volgde die het

moeilijk maakte de dagelijkse routine te handhaven. Bij

haar laatste bezoek aan de praktijk bleek echter dat ze

alweer wat was vooruitgegaan.

Na de lymphectomie kreeg patiente een lichte vorm

van oedeem in haar arm, vooral in haar hand en onder-

arm. Bij meting van de arm bleek een teveel van slechts

90 cc vergeleken met de andere arm. Patiente wilde

uiteraard graag voorkomen dat het lymfoedeem in

haar arm chronisch zou worden en is daarom gestart

met een ‘controle’schema.

[95075 ’ vert. A.M. van der Hoek-van Schaijk]

References

Athreya, B H, Ostrov, B E, Eichenfield, A H and Goldsmith, D P(1989). ‘Lymphoedema associated with juvenile rheumatoidarthritis’, Journal of Rheumatology, 10, 1338–40.

Badger, C (1987). ‘Lymphoedema: management of patients withadvanced cancer’, The Professional Nurse, 2, 4, 100–102.

Badger, C and Regnard, C (1989). ‘Oedema in advanced disease: Aflow diagram’, Palliative Medicine, 3, 213–215.

Badger, C and Twycross, R G (1988). Management of Lymphoe-dema Guidelines, (booklet for professionals), Sir MichaelSobell House, Churchill Hospital, Oxford.

Baulieu, F, Baulieu, J L, Vaillant, L, Secctii, V and Barsotti, J(1989). ‘Factorial analysis in radionuclide lymphography:Assessment of the effects of sequential pneumatic compres-sion’, Lymphology, 4, 178–85.

Bednarczyk, J H, Hershler, C and Cooper, D (1992). ‘Developmentand clinical evaluation of a computerised limb volume

measurement system (CLEMS)’, Archives of Physical Medi-cine and Rehabilitation (USA), 1, 60–63.

Brennan, M J (1992). ‘Lymphoedema following the surgical treat-ment of breast cancer: A review of patho-physiology andtreatment’, Journal of Pain Symptom Massage USA, 7, 2,110–116.

Brennan, M J and Weitz, J (1992) ‘Lymphoedema 30 years afterradical mastectomy’, American Journal of Physical Medicineand Rehabilitation, 71, 1, 12–14.

Campisi, C (1991). ‘A rational approach to the management oflymphoedema’, Lymphology (USA), 2, 43–53.

Carriere, B (1988). ‘Edema: Its development and treatment usinglymph drainage massage’,ClinicalManagement, 8, 5, 119–121.

Connwall, J (1991). ‘Managing venous leg ulcers’, CommunityOutlook, May, 36–38.

Cunningham, D J (1981). Textbook of Anatomy, 12th edition,Romanes, London, 982–983.

Dale, J J and Gibson, B (1990). ‘Back-up for the venous pump:Compression hosiery’, Professional Nurse, 9, 481–486.

Downie, P, (1987). Cancer Rehabilitation, Faber and Faber, Lon-don, chap 7, pp 92–95.

Doyle, D, Hankes, G W C and Macdonald, N (1993). OxfordTextbook of Palliative Medicine, Oxford University Press, pp407–415.

Finlay, O and MacSherry, A (1989). ‘A case of lymphostasis ver-uciformis’, Physiotherapy, 75, 3, 134–135.

Foldi, M (1983). ‘Lymphology today’, Angiology, 34, 2, 84–990.Foldi, E, Foldi, M and Weissledger, M D (1985). ‘Conservative

treatment of lympthoedema of the limbs’, Angiology, 36,171–180.

Foldi, E, Foldi,M andClodius L (1989). ‘The lymphoedema chaos:A lancet’, Annals of Plastic Surgery, 6, 505–515.

Francois, A, Richard, C, Bouchet, J Y, Frano, A and Comet, M(1989). ‘Does medical treatment of lymphoedema act byincreasing lymph flow?’ VASA, 18, 4, 281–286.

Goldsmith, M F (1984). ‘A grandmother’s distress leads to lym-phoedema aid’ (news), Journal of the American Medical Asso-ciation, 8, 1002–03.

Gray, R C (1987). ‘The management of limb oedema in patientswith advanced cancer’, Physiotherapy, 73, 10, 504–506.

Gray, B (1987). ‘Management of limb oedema in advanced cancer’,Nursing Times, 83, 49, 39–40.

Keachie, J (1992). ‘Making sense of Doppler ultrasound’, NursingTimes, 88, 10, 54–56.

Klein, M J, Alexander, M A, Wright, J M, Redmond, C K and LeGrasse, A A (1988). ‘Treatment of adult lower extremity lym-phoedema with theWright linear pump ’ Statistical analysis ofa clinical trial’, Archives of Physical Medicine and Rehabilita-tion, 8, 3pt 1, 202–206.

Markowski, J, Wilcox, J P and Helm, P A (1981). ‘Lymphoedemaincidence after specific post-mastectomy therapy’, Archives ofPhysical Medicine and Rehabilitation, 62, 449–452.

Mortimer, P and Regnard, C (1986). ‘Lymphostasis disorders’,British Medical Journal, 293, 347–348.

Mridha, M and Odman, S (1989). ‘Fluid translocation measure-ment: Amethod to study pneumatic compression treatment ofpostmastectomy lymphoedema’, Scandinavian Journal ofRehabilitation Medicine, 21, 2, 63–69.

Newman, G (1988). ‘Which patients with arm oedema are helpedby intermittent external pneumatic compression therapy?’Journal of the Royal Society of Medicine, 81, 7, 377–379.

Partsch, H (1991). ‘Compression therapy of the legs: A review’,Journal of Dermatology and Surgical Oncology (United Sta-tes), 17, 10, 799–805.

Palmer, A, Mocchiaverna, J, Brown, A, Hendrix, R and Miller, A(1991). ‘Compression therapy of limb oedema using hydro-static pressure of mercury’, Angiology, 42, 7, 533–542.

Figuur 5. Volumemetingen ingrafiek gebracht.

Stimulus (1996) 15:36–46 45

13

Regnard, C, Badger, C and Mortimer, P (1991). Lymphoedema:Advice on treatment, Beaconsfield Publishers Ltd, Beacon-sfield, Bucks, 2nd edn.

Rose, K (1993). ‘Volume reduction of arm lymphoedema’, NursingStandard, 7, 35, 29–32.

Swedborg, I (1980). ‘Effectiveness of combined methods of phy-siotherapy for post-mastectomy lymphoedema’, ScandinavianJournal of Rehabilitation Medicine, 12, 77–85.

Swedborg, I (1984). ‘Effects of treatment with an elastic sleeve andintermittent pneumatic compression in post-mastectomypatients with lymphoedema of the arm’, Scandinavian Journalof Rehabilitation Medicine, 16, 35–41.

Venencie, P Y and Dicken, C H (1984). ‘Yellow nail syndrome:Report of five cases’, Journal of American Dermatology, 10,(2pt 1), 187–192.

Williams, A E (1992). ‘Management of lymphoedema: A commu-nity-based approach’, British Journal of Nursing, 8, 383–387.

Wolfe, J H (1990). ‘Progress in the treatment of primary lymphoe-dema is not surgical’, Acta Chirurgica Scandinavica Suppl 555,245–248.

Wolfe, J H N (1992). ‘ABC of Vascular Disease’, British MedicalJournal, 59–62.

Yamazaki, Z, Idezukiy, Y, Nemoto, T and Togawa, T (1988).‘Clinical experiences using pneumatic massage therapy foroedematous limbs over the last 10 years’, Angiology, 2,154–163.

46 Stimulus (1996) 15:36–46

13