LAPORAN KASUS

“KETUBAN PECAH DINI”

Di susun Oleh :

CAHYA DARIS TRI WIBOWO

H2A008008

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012

0

BAB I

PENDAHULUAN

Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum adanya tanda-tanda

inpartu dan setelah satu jam tetap tidak diikuti dengan proses inpartu sebagaimana mestinya.

Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban

pecah sebelum pembukaan serviks pada primigravida 3 cm dan multigravida < 5 cm. Paling

sering, ketuban pecah pada atau mendekati saat persalinan; persalinan terjadi secara spontan

dalam beberapa jam. Bila ketuban pecah dini dihubungkan dengan kehamilan preterm, ada

risiko peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal akibat imaturitas janin. Bila kelahiran

tidak terjadi dalam 24 jam, juga terjadi risiko peningkatan infeksi intrauterin.1,3

Dikemukakan bahwa kejadian ketuban pecah dini sekitar 5-8%. Lima persen

diantaranya segera diikuti oleh persalinan dalam 5-6 jam, sekitar 95% diikuti oleh persalinan

dalam 72 -95 jam, dan selebihnya memerlukan tindakan konservatif atau aktif dengan

menginduksi persalinan atau operatif. Penyebab terjadinya ketuban pecah dini dapat

dikarenakan infeksi, multiparitas, hidramnion, infertilitas, kehamilan ganda, riwayat

hubungan seksual baru-baru ini, usia lanjut yang mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat

daripada ibu muda, kelebihan berat badan ibu sebelum kehamilan atau penambahan berat

badan sedikit selama kehamilan, merokok selama kehamilan, persalinan prematur, faktor

obstetrik (inkompetensi serviks, serviks konisasi, kepala belum masuk PAP, chepalo pelvic

disporpotion, kelainan letak (sungsang atau lintang)), anemia, riwayat KPD sebelumnya

sebanyak 2x atau lebih, pendular abdomen (perut gantung) ,faktor keturunan (kelainan

genetik, faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum), 1,2,4

Ketuban pecah dini terjadi akibat mekanisme seperti selaput ketuban tidak kuat

sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi, jika terjadi pembukaan serviks

selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban . Induksi

oxytocin dapat dilakukan dengan memperhitungkan waktu (setelah 6 jam PRM (Premature

Rupture of Membranes), setelah 12 jam PRM, setelah 24 jam PRM) dan tanda infeksi

intrauterine.2,5

Diagnosis ketuban pecah dini meliputi dari hasil anamnesis menunjukkan terjadi

pengeluaran cairan mendadak disertai bau khas, kertas lakmus digunakan untuk memastikan

bahwa cairan yang keluar adalah cairan ketuban. 5

1

BAB 2

KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P

Umur : 26 tahun

Alamat : Jl. Srinindito Barat RT 10 / I

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Masuk RS : 12 - 9 - 2012

No.CM : 10.91.46

Nama Suami : Tn. T

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Supir bus pariwisata

II. DATA DASAR

a. Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 September 2012

jam ± 17.00 WIB

Keluhan utama : rujukan Puskesmas karena keluar air rembes dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh kenceng - kenceng (+) sering,

keluar air dari jalan lahir (+) merembes sejak ± jam 04.30 WIB, keluar lendir

darah dari jalan lagir (-), gerak janin masih dirasakan (+).

Riwayat Haid : Menarce usia 12 tahun, Teratur, 7 hari

HPHT : 03 - 12 - 2011,

TP : 10 - 09 - 2012

Riwayat Pernikahan : 1x, 6 tahun dengan suami sekarang

Riwayat Obstetri : G3P1A1

1. Perempuan, 3000 gr, Aterm, RS Tugu Spontan, usia saat ini 4

tahun, sehat

2. Abortus, dikuret di RS Solo tahun 2009

3. Hamil ini

2

Riwayat ANC : di Puskesmas > 4x, imunisasi TT (+) 1 x

Riwayat KB : (+) suntik 3 bulan, lepas 1 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), penyakit Jantung (-), riwayat

operasi sebelumnya (+) kuretase tahun 2009.

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga dan suami bekerja sebagai Supir

Bus Pariwisata. Pasien tinggal bersama suami dan 1 anak. Biaya pengobatan

ditanggung oleh Jampersal.

Kesan ekonomi : Cukup.

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik, composmentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi : 80x/menit

Frekuensi napas : 20x/menit

Suhu badan : 370 C

Tinggi badan : 159 Cm

Berat badan : 57 Kg

BMI : 22,6 kg/m2

Status gizi : baik

2. Status Internus :

Kepala : mesosephal

Mata : cunjungtiva palpebra anemis -/-

Telinga : discharge -/-

Hidung : discharge -/-

Mulut : sianosis (-), gigi caries (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)

Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), pucat (-)

Thoraks :

Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

3

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis

sinistra

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung I dan II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-

Abdomen : Inspeksi : membuncit,membujur, striae gravidarum (+),

linea nigra (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : pekak alih (-)

Palpasi : hepar, lien tak teraba

Ekstremitas : Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks fisiologis +N/+N +N/+N

Refleks patologis -/- -/-

c. Status Obstetri

Tinggi Fundus Uteri : 32 cm, taksiran berat janin : 3300 gram

Leopold I – IV : janin I intrauterine, presentasi kepala U Puki

Denyut Jantung Janin : 12-11-12

His : 3’ (40”)

VT : pembukaan 6 cm, KK (-), eff 50%. Portio lunak posterior , bagian bawah

kepala ↓ H2

UUK sulit dinilai

d. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan laboratorium :

Darah : Hb : 9,80 gr%

Leukosit : 9,79 10 ^ 3/µl

Trombosit : 278 10 ^ 3/µl

GDS : 80 gr/dl

4

e. Diagnosis :

G3P1A1, 26 tahun, hamil 40 minggu

Janin I hidup intrauterine

Pres kep U Puki

Inpartu Kala I

KPD

III. LAPORAN PERSALINAN

Tanggal

/waktu

Vital sign His DJJ Keterangan

13/9/201217.00

17.1517.3017.4518.0018.1518.30

TD : 90/60 mmHgNadi : 80x / mntFrek napas : 20x/ mntSuhu : 37o C

3’ (40”)

3' (40")2'-3' (40")3'-4' (45")2'-3' (45")2'-3' (40")

12-11-12

12-12-1211-12-1112-12-1212-11-1112-12-12

- KU : baik,composmentis- Mata : conj.palpebra anemis

(-/-)- Thorak : cor/pulmo dbn- Abdomen : membuncit,

membujur- Ekstremitas : edema sup/inf

(-/-)TFU : 32cm, TBJ : 3300 gramLI-IV : Janin I intrauterine, presentasi kepala U PukiVT : pembukaan 6 cm, KK (-), eff 50% Portio lunak posterior ,bagian bawah kepala ↓ H2 UUK sulit dinilai

D/ G3P1A1, 26 tahun, hamil 40 mingguJanin I hidup intrauterinePres kep U PukiInpartu kala IKPD

S/ tunggu dan evaluasi 4 jam Infus RL 20 tpm Inj. cefotaxim 2x1 gr Pengawasan 10

5

18.4519.0019.15

19.40

TD : 100/70 mmHgNadi : 84x / mntFrek napas : 22x/ mntSuhu : 37o C

2'-3' (45")3' (40")2'-3' (45")2'-3' (45")

12-12-1211-12-1212-12-1111-12-11

Ibu merasa ingin mengejanVT : pembukaan lengkap, KK (-), eff 80%, bag bawah kepala ↓ H III +, UUK sulit dinilaiD/ G3P1A1, 26 tahun, hamil 40 mingguJanin I hidup intrauterinePres kep U PukiInpartu kala IIKPD

S/ Pimpin mengejan saat ada His Pengawasan 9

Lahir bayi perempuan, berat janin 3500 gram, panjang badan 50 cm, AS 8-9-10.Injeksi Oksitosin 10 iu IM

Plasenta lahir 5' spontan, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-), kontraksi uterus kuatPerineum intakePerdarahan : ± 200 cc

Lama persalinan :Kala I : ± 2 jamKala II : 20 menitKala III : 5 menit

IV. PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal / Jam Perjalanan penyakit Pengobatan13-9-201219.40

KU : tampak lemah, composmentisTV : TD: 100/70 mmHg Nadi : 84x/menit Frek napas : 20x/menit suhu : 36,5o CMata : conj.palpebra anemis (-/-)Thorak : cor/pulmo dbnAbdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuatEkstremitas : edema sup/inf (-/-)PPV : + ASI : +BAK : + BAB : -

Lepas infusCefadroxil 3x500 mgAsam mefenamat 3x500mgMethil ergometrin 3x1Vit Bc/C/Sf/A 2x1

Edukasi ASI eksklusifPengawasan KU, TV, PPV,ASI, BAK, BAB

6

D/ P2A1, 26 tahunPost partum spontan

V. PROGNOSISAd vitam : ad bonamAd sanam : ad bonamAd fungsional : ad bonam

7

BAB III

PEMBAHASAN

Pada kasus ini dilakukan autoanamnesa jam ± 17.00 dimana pasien mengeluh

kenceng - kenceng (+) sering, keluar air dari jalan lahir (+) mrembes sejak jam 04.30

WIB, keluar lendir darah (-), gerak janin masih dirasakan (+). HPHT 03 Desember

2012, TP : 10 September 2012. Riwayat Pernikahan 1x, 6 tahun dengan suami

sekarang. kehamilan ini adalah kehamilan yang ketiga, hamil pertama lahir anak

perempuan dengan berat lahir 3000 gr di RS Tugurejo dan lahir secara pervaginam,

sekarang berumur 4 tahun dan sehat, hamil yang kedua abortus dandikuret di RS Solo,

tahun 2009. Pasien sering memeriksakan kehamilannya di puskesmas dengan bidan >

4x, imunisasi TT (+) 1x. Riwayat KB Suntik 3 bulan, lepas 1 tahun yang lalu. Pasien

tidak memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan penyakit Jantung.

riwayat operasi sebelumnya pernah dilakukan kuret. Pasien bekerja sebagai ibu rumah

tangga dan suami bekerja sebagai supir bus pariwisata. Pasien tinggal bersama suami

dan 1 anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jampersal, kesan ekonomi cukup.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum pasien baik, kesadaran

composmentis dengan tanda vital yaitu tekanan darah 90/60 mmHg, nadi : 80x/menit,

frekuensi napas : 20x/menit, Suhu badan : 370 C dan status gizi baik dengan BMI : 22,6

kg/m2. Pemeriksaan status internus dalam batas normal. Pada pemeriksaan status

obstetri didapatkan Tinggi Fundus Uteri : 32 cm dengan taksiran berat janin : 3300

gram, Leopold I – IV janin I hidup intrauterine, presentasi kepala U Puki, DJJ 12-11-

12, His 3’ (40”), VT : pembukaan 6 cm, KK (-), eff 50%, Portio lunak posterior ,bagian

bawah kepala ↓ H2, UUK sulit dinilai.

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb : 9,80 gr%, Leukosit : 9,79

10 ^ 3/µl, Trombosit : 278 10 ^ 3/µl, GDS : 80 gr/dl.

Berdasarkan diagnosis melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang pasien tersebut mengalami ketuban pecah dini. Penyebab kasus ini

kemungkinan karena anemia yaitu kurangnya zat besi dan asam folat dalam makanan

ibu, usia lanjut yang mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada ibu muda,

infertilitas sekunder, faktor keturunan (kelainan genetik, faktor rendahnya vitamin C

dan ion Cu dalam serum). Sehingga selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat

kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi, jika terjadi pembukaan serviks selaput

ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. 1,5

8

Ketuban pecah dini atau Premature Rupture of Membrane (PROM) merupakan

ruptur membran fetal sebelum onset persalinan. Sebagian besar kasus ini terjadi pada

waktu mendekati kelahiran, tetapi saat ketuban pecah sebelum masa gestasi 37 minggu,

maka disebut Preterm PROM atau ketuban pecah dini preterm.

Dalam beberapa literatur Ketuban pecah dini didefinisikan sebagai pecahnya

ketuban baik dalam kehamilan maupun persalinan sebelum pembukaan 3cm atau

sebelum fase aktif berlangsung, KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih

dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. KPD akan membuat volume likour amni

menurun bila berlangsung terus menerus. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan

maupun jauh sebelum waktunya melahirkan, sehingga dapat menimbulkan gangguan

fungsi baik pada janin itu sendiri ataupun terhadap ibu.

Kriteria Diagnosis :

Keluar cairan ketuban dari vagina

Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum

Kertas nitrain merah jadi biru

Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

Etiologi dari KPD belum diketahui secara pasti. Tetapi ada beberapa faktor predisposisi

antara lain:

Menurut Ben-Zion Taher , M.D (1994) disebabkan oleh :

Inkompetensia serviks

Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot

leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit

membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan

janin yang semakin besar. Serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata,

disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu

kelainan congenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi

berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua

atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput

janin serta keluarnya hasil konsepsi ( Manuaba 2002 )

Peninggian tekanan inta uterin

Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat

menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya :

- Trauma : hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis

9

- Gemelli: Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih.

Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga

menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini

terjadikarena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung

(selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang

menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah.

( Abdul Bari, Saifudin. 2002 )

- Makrosomia: Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram

kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat

atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah

sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi

teregang, tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan

selaput ketuban mudah pecah. ( Winkjosastro, Hanifah, 1999 ).

- Hidramnion: Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion

>2000 mL. uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat

banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi

secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-

tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari

saja.

Kelainan letak

Misalnya pada letak sungsang dan lintang.

Korioamnionitis: Adalah infeksi selaput ketuban. Biasanya disebabkan oleh

penyebaran organism vagina ke atas. Dua factor predisposisi terpenting adalah

pecahnya selaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama.(Ben-Zion Taher , M.D

1994)

Penyakit infeksi Adalah penyakit yang disebabkan oleh sejumlah mikroorganisme

yang meyebabkan infeksi selaput ketuban. Infeksi yang terjadi menyebabkan

terjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik

sehingga memudahkan ketuban pecah.

Riwayat persalinan dengan KPD sebelumnya : risiko 2 - 4x

Perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga

(20x)

PH vagina di atas 4.5 : risiko 32%

Servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25%

10

Menjelang aterm kelemahan fokal terjadi pada selaput janin di atas os serviks

internal yang memicu robekan selaput.

Sosio-ekonomi rendah : Def Gizi & Vit C

Kadar CRH (corticotropin releasing hormon) maternal tinggi misalnya pada stress

psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.

Penatalaksanaan

Prinsip penanganan KPD adalah memperpanjang kehamilan sampai paru-paru janin

matang atau sampai dicurigai/terdiagnosis khorioamnionitis.

Medikasi4

Kortikosteroid

Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca

ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan risiko terjadinya sindrom

distress pernafasan (20-35,4%), hemoragi intraventrikular (7,5-15,9%), enterokolitis

nekrotikans (0,8-4,6%). Rekomendasi sebagian besar menggunakan betamethason

(celestone) intramuscular 12 mg setiap 24 jam selama 2 hari. National Institute of

Health merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30-23

minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intraamniotik.

Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu masih kontroversial dan

tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melalui pemeriksaan

amniosentesis.4

Antibiotik

Pemberian antibiotik pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal

dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang digunakan meliputi

ampisilin 2 gram dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam,

diikuti pemberian amoksisilin 250 mg dan eritromisin 250 mg setiap 8 jam untuk

lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat

mempertahankan kandungan selama 3 minggu setelah penghentian pemberian

antibiotik setelah 7 hari.4

Agen Tokolitik

Pemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun

tidak memperbaiki luaran neonatal. Tidak banyak data yang tersedia mengenai

pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik jangka

panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih

jauh.4

11

Penatalaksanaan berdasarkan masa gestasi

A. KPD dengan kehamilan aterm

1. Diberikan antibiotika: amoxillin 3x1 gram

2. Pemeriksaan laboratorium: Hb/leukosit/trombosit

Bila hasilnya patologis terminasi

Bila hasilnya baik observasi 12 jam

3. Pemeriksaan NST

4. Observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat ≥

37,6ºC, segera terminasi

B.KPD dengan kehamilan preterm

1. Diberikan antibiotika: amoxillin 3x1 gram

2. Pemeriksaan laboratorium: Hb/leukosit/trombosit

3. Untuk merangsang maturasi paru diberikan kortikosteroid (usia kehamilan ≤ 34

minggu)

Dexametasone 16 mg i.v., 2 kali, selang 24 jam

4. Di kamar bersalin:

Istirahat selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang Obstetri

Dilakukan observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecenderungan

meningkat ≥ 37,6ºC, segera dilakukan terminasi

5. Di ruang Obstetri:

Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam

Dikerjakan pemeriksaan laboratorium: leukosit dan Laju Endap Darah (LED)

setiap 3 hari

Dalam observasi 2x24 jam, bila air ketuban terus mengalir, dipertimbangkan

untuk terminasi kehamilan

6. Perawatan konservatif

Dilakukan sampai janin seaterm mungkin

Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan VT

Bila dalam observasi 2x24 jam air ketuban tidak keluar lagi, dilakukan

pemeriksaan USG untuk menilai air ketuban

- Bila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan

- Bila air ketuban kurang (oligohidramnion), dipertimbangkan terminasi

kehamilan

12

Pada perawatan konservatif, pasien dipulangkan bila 2 hari ketuban tidak

mengalir, dengan saran sebagai berikut:

- Tidak boleh koitus

- Tidak boleh melakukan manipulasi vagina

- Segera ke RS bila ada keluar air lagi

C.Terminasi kehamilan

1. Induksi persalinan dengan drip oksitosin, bila Pelvic Score ≥ 5 Bila PS < 5,

pematangan serviks dengan misoprostol

2. Seksio sesaria, bila syarat drip oksitosin tidak terpenuhi atau bila drip oksitosin

gagal.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba, Ida B.G, et all. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC ; hal

456-460

2. Manuaba, Ida B.G. 2004. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Gynekologi.

Jakarta : EGC ; Hal 72-73

3. Supriyadi, Teddy. 1994. Kedaruratan Obstetri dan Gynekology. Jakarta : EGC ;

Hal 368-373

4. Morgan, Geri. 2009. Obstetri dan Gynekologi Panduan Praktis. Jakarta : EGC ;

Hal 391-394

5. Yulaikhah, Lily. 2008. Seri Asuhan Kebidanan : Kehamilan. Jakarta : EGC ; Hal

116-119

14