BAB I

PENDAHULUAN

Neurooftalmologi merupakan cabang ilmu kedokteran yang mempelajari

mengenai gangguan visual yang disebabkan karena kelainan sistem saraf. Gangguan

yang ditemui berhubungan dengan sistem penglihatan visual aferen (melibatkan saraf

optikus), sistem penglihatan eferen (mengatur pergerakan bola mata) atau reflek

pupil. Beberapa penyakit yang termasuk dalam kategori tersebut adalah optik neuritis,

optik neuropati, optic atrofi, papil edema, penglihatan ganda (diplopia) serta

defisiensi atau intoksikasi optik neuropati.

Gangguan penglihatan dapat dibagi dalam gangguan akibat kerusakan

pada susunan saraf optikus dan akibat kerusakan pada unsur non-saraf seperti kornea,

lensa dan korpus vitreus. Lapangan pada layar yang dapat terlihat secara monocular

atau dengan satu mata dinamakan medan penglihatan. Medan penglihatan tiap orang

dapat ditentukan dengan menggunakan alat yang dinamakan perimeter. Alat yang

lebih sederhana untuk menentukan medan penglihatan ialah kampimeter, suatu papan

hitam dimana tertera garis-garis radial suatu bundaran. Medan penglihatan tiap mata

dapat memperlihatkan bentuk yang khas untuk tiap lesi pada susunan nervus optikus.

Keluhan yang berhubungan dengan gangguan nervus optikus adalah

ketajaman penglihatan berkurang, medan penglihatan berkurang, adanya bercak

dalam lapangan pandang yang tidak dapat dilihat, fotofobia atau mata mudah menjadi

silau.

Pemeriksaan oftalmoskopik merupakan pemeriksaan rutin dalam

neurologi yang tertuju pada perubahan papil. Papil adalah tempat serabut nervus

optikus memasuki mata. Papil yang normal mempunyai bentuk yang lonjong, warna

jingga muda, dibagian temporal sedikit pucat, batas dengan sekitarnya (retina) tegas,

didapatkan lekukan fisiologis (physiologic cup). Pembuluh darah muncul ditengah,

bercabang ke atas dan ke bawah, jalannya arteri agak lurus, sedangkan vena

berkelokelok, perbandingan besar vena : arteri ialah 3 : 2 sampai 5 : 4. 3

System penglihatan adalah suata hal yang kompleks mulai dari bola mata

sampai keotak bagian oksipital. lobus oksipital adalah suatu area dimana informasi

diproses dan kemudian diinterpretasikan oleh mata.sehingga kita tahu tentang apa

yang kita lihat (warna, bentuk, lokasi dan jarak benda),

Trauma, tumor, proses inflamasi, dll pada jaras penglihatan dapat menyebabkan

masalah pada mata dan penglihatan khususnya pada  defek lapangan pandang dan

penglihatan.

ANATOMI JARAS PENGLIHATAN

Saraf Optik

Meliputi seluruh serabut saraf optic mata

Chiasma Optikum

Merupakan tempat penyilangan serabut saraf dari dua nervus optikus yang terdiri

dari serat saraf sentral dan perifer meliputi serabut-serabut temporal retina yang

tidak menyilang dari nervus optikus kontralateral untuk membentuk traktus

optikus.serabut nasal retina yang mengalami penyilangan dan bersatu dengan

serabut saraf dari temporal retina.

Traktus Optikus

Meliputi seluruh serat saraf optikus yang ipsilateral dan serat saraf yang

mengalami penyilangan.

Geniculatum Lateral

Merupakan traktus optikus bagian akhir.

Optic radiation  (geniculocalcarine tracts).

Serabut kuadran retina inferior yang melewati lobus temporal kemuadian kuadran

superior melewati lobus parietal untuk menuju lobus oksipital

Primary visual area (Brodmann’s area)

Serabut saraf divergen dengan area visual primer

Gambar 01 : visual pathways

FISIOLOGI PENGLIHATAN

Benda mamantulkan cahaya cahaya masuk ke mata melalui pupil

pangaturan jumlah cahaya oleh pupil melalui m.sphincter pupillae (yang

mengkonstriksikan pupil dalam keadaan cahaya terang) dan m.dilator pupillae (yang

melebarkan pupil dalam keadaan kekurangan cahaya) difokuskan oleh lensa

(bikonveks) konvergensi cahaya bayangan jatuh di retina (bayangan terbalik)

ditangkap oleh fotoreseptor, sel batang (berfungsi untuk penglihatan hitam putih) dan

sel kerucut (berfungsi untuk penglihatan warna) penjalaran impuls melalui serabut

saraf n.optikus dihantarkan ke korteks optik di otak persepsi melihat

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 JARAS PENGLIHATAN SENSORIS

Gambar 02 : gambaran jaras optik

Nervus kranialis II merupakan indera khusus untuk penglihatan. Cahaya

dideteksi oleh sel-sel batang dan sel kerucut diretina, ( dapat dianggap sebagai end-

organ sensoris khusus penglihatan).  badan sel dari reseptor-reseptor ini

mengeluarkan tonjolan (prosesus) yang bersinap dengan sel bipolar (neuron kedua

dijaras penglihatan).sel – sel bipolar kemudian bersinap dengan sel-sel ganglion

retina.akson-akson sel ganglion membentuk lapisan serat saraf pada retina dan

menyatu membentuk nervus optikus.

Dalam tengkorak 2 nervus optikus menyatu membentuk kiasma

optikus.dikiasma lebih dari separuh serabut (yang berasal dari separuh retina)

mengalami dekusasi dan menyatu dengan serabut-serabut temporal yang tidak

menyilang dari nervus optikus kontralateral untuk membentuk traktus optikus.

Masing-masing traktus optikus berjalan mengelilingi pedunkulus cerebri

menuju kenukleus genikulatus lateralis, tempat traktus tersebut akan bersinaps.

Semua serabut yang menerima impuls dari separuh kanan lapangan pandang tiap-tiap

mata membentuk traktus optikus kiri dan berproyeksi pada hemisfer serebrum

kiri.demikian juga, separuh kiri lapangan pandang berproyeksi pada hemisfer

serebrum kanan.

20 % serabut ditraktus menjalankan fungsi pupil.serabut-serabut ini

meninggalkan traktus tepat disebelah anterior nucleus dan melewati brachium

coliculli superioris menuju kenukleus pretectalis otak tengah.

Serat-serat lainnya bersinaps dinukleus genikulatus lateralis. Badan-badan sel struktur

ini membentuk traktus genikulokalkarina.

Traktus genikulokalkarina berjalan melalui crus posterius capsula interna

dan kemudian menyebar seperti kipas dalam radiation optica yang melintasi lobus

temporalis dan parietalis dalam perjalanan kekorteks oksipitalis (korteks kalkarina,

striata, atau korteks penglihatan primer).

2.2 LOKASI LESI DIJARAS PENGLIHATAN

Gambar 03 : defek lapangan pandang akibat berbagai lesi dijaras-jaras optik

Lesi pada jaras optikus dapat  disebabkan oleh berbagai factor patologis.

Tumor yang luas pada otak dan struktur-struktur yang terletak didekatnya seperti

glandula hypophysis dan meninges serta penyakit serebrovaskuler adalah penyebab

yang paling sering. Efek penyabaran yang paling luas pada penglihatan terjadi bila

tumor terdapat ditempat serabut – serabut saraf jaras visual berkumpul menjadi satu,

seperti pada nervus opticus atau traktus optikus.

Defek lapangan pandang diberbagai lokasi dijaras penglihatan:

1. BUTA SIRKUMFERENSIAL

Keadaan ini dapat disebabkan oleh hysteria atau neuritis optica. Neuritis

optica dapat timbul setelah infeksi pada sinus sphenoidalis dan sinus

ethmoidalis, saraf terinfeksi ketika berjalan melalui kanalis optikus untuk

masuk kedalam rongga orbita.

2. BUTA TOTAL PADA SATU MATA

Keadaan ini dapat disebabkan oleh putusnya satu nervus optikus.

3. HEMIANOPIA NASALIS

Keadaan ini dapat terjadi akibat lesi parsial pada sisi lateral chiasma opticum.

4. HEMIANOPIA BITEMPORALIS

Keadaan ini disebabkan oleh terpotongnya chiasma opticum secara

sagital.kondisi ini paling sering terjadi sebagai akibat tumor glandula

hypophysis yang menekan chiasma opticum.

5. HEMIANOPIA HOMONYM KONTRALATERAL

Disebabkan karena terputusnya traktus optikus atau radiation optica atau

kerusakan korteks visual satu sisi; lesi dapat menimbulkan hemianopia yang

sama pada kedua mata : yaitu hemianopia homonym.

2.3 HEMIANOPSIA BITEMPORALIS

Pada penglihatan hemianopsia bitemporal terjadi kehilangan  pada

sebagian luar (temporal atau lateral) dari kedua lapang pandang kanan dan kiri.

Informasi dari lapang pandang temporal yang jatuh pada retina (medial) nasal.

Retina nasal bertanggung jawab untuk membawa informasi melalui syaraf optik,

dan melintasi ke sisi lain di kiasma optikum. Ketika ada kompresi pada kiasma

optikum dorongan visual dari kedua retina nasal yang terkena, menyebabkan

ketidakmampuan untuk melihat sisi temporal, atau perifer. Fenomena ini dikenal

sebagai hemianopsia bitemporal. Mengetahui aliran jaras penglihatan melalui

saluran optik sangat penting dalam memahami hemianopsia bitemporal.

Hemianopsia Bitemporal paling sering terjadi sebagai akibat dari tumor

yang terletak di kiasma optikum. Karena struktur yang berdekatan adalah kelenjar

hipofisis, beberapa tumor umum yang menyebabkan kompresi adalah adenoma

hipofisis dan kraniofaringioma. Juga etiologi neoplastik lainnya yang relatif umum

adalah meningioma. Etiologi yang berasal dari vaskular adalah aneurisma dari

arteri anterior penghubung yang timbul unggul kiasme, memperbesar, dan

kompres itu dari atas.

2.3.1 TUMOR HIPOFISIS

lobus anterior hipofisis adalah tempat awal tumor hipofisis. Gejala dan tanda

adalah hilangnya penglihatan, perubahan lapang pandang, disfungsi hipofisis,

kelumpuhan saraf ekstraokular dan bukti tumor selar atau supraselar pada CT atau

MRI.

Terapi kombinasi dengan radiasi dan pembedahan mendapat tantangan dari

terapi medis dengan bromokriptin yang dibuktikan efektif tidak hanya untuk tumor

yang berkaitan dengan galaktorea tetapi juga untuk sebagian tumor sel nul (atau

secara endokrinologis inaktif). Penurunan penglihatan atau disfungsi endokrin adalah

indikasi pengobatan. Ketajaman penglihatan dan lapang pandang dapat pulih secara

dramatis setelah tekanan terhadap kiasma dihilangkan. Gambaran awal ujung saraf

optikus tidak memprkirakan hasil akhir visual.

2.3.2 KRANIOFARINGIOMA

Kraniofaringioma adalah sekelompok tumor yang jarang ditemukan yang

berasal dari sisa epitel kantung Rathke (80% dari populasi normal memiliki sisa

tersebut) dan secara khas menjadi simptomatik antara usia 10 sampai 25 tahun tetapi

kadang-kadang belum sampai usia 60 atau 70an. Tumor-tumor ini biasanya terletak

supraselar, kadang-kadang intraselar. Gejala dan tanda sangat bervariasi sesuai usia

pasien dan letak pasti tumor serta kecepatan pertumbuhannya. Apabila tumor terletak

supraselar makanya yang menonjol adalah lapang pandang traktus atau kiasma

asimetri. Papiledema lebih sering ditemukan pada tumor hipofisis. Pada tumor yang

telah ada sejak bayi dapat dijumpai hipoplasia saraf optikus. Dapat timbul defisiensi

hipofisis, dan keterlibatan hipotalamus dapat menyebabkan penghentian

pertumbuhan. Kalsifikasi bagian-bagian tumor menyebabkan timbulnya gambaran

radioopak, terutama pada anak-anak.

Pengobatan terdiri dari pengangkatan secara bedah selengkap mungkin

pada tindakan pertama, karena pada operasi ulang cenderung mengenai

hypothalamus, dan prognosis pasien menjadi kurang baik. Sering digunakan

radioterapi adjuvant, terutama apabila pengangkatan secara bedah tidak sempurna.

2.3.3 MENINGIOMA SUPRASELAR

Meningioma supraselar berasal dari meningen yang menutupi tuberkulum

selar dan planum sfenoidale, dan banyak pasien adalah wanita. Tumor biasanya

terletak sebelah anterior dan superior terhadap kiasma. Perubahan lapang pandang

akibat keterlibatan saraf optikus dan kiasma sering terjadi secara dini (tetapi secara

asimetris) diikuti olrh kerusakan progresif jalur penglihatan secara perlahan. CT-scan

dengan penguatan kontras akan mudah memperlihantkan tumor ini. Hiperostosis yang

berkaitan dengan erosi tulang dan tumor padat berkalsifikasi adalah tanda utama

meningioma pada pemeriksaan radiologi. Pengobatan merupakan pengangkatan

secara bedah

2.3.4 GLIOMA KIASMA DAN SARAF OPTIKUS

Glioma kiasma dan saraf optikus jarang dijumpai, biasanya merupakan

kelainan indolen pada anak-anak yang kadang-kadang timbul sebagai bagian dari

gambaran klinis neurofibromatosis. Awitan mungkin mendadak, dengan penurunan

prnglihatan secara cepat. Terjadi atrofi optikus, dan defek lapang pandang

memoerlihatkan suatu sindriom kiasmatik atau saraf optikus. CT-scan mungkin

memperlihatkan pembesaran saraf optikus dan sebuah massa didaerah kiasma dan

hypothalamus.pengonatan bergantung pada letak tumor dan perjalanan klinisnya.

iridiasi dapat diberikan selama fase pertumbuhan cepat tumor, dab kadang-kadang

dilakukan reseksi saraf optikus apabila tumor saraf optikus mulsi meluas secara

intracranial kearah kiasma.

2.4 PEMERIKSAAN LAPANGAN PANDANG

PERIMETRI GOLDMAN

Gambar 04 : perimetri goldman

Tujuan : perimetri dilakukan untuk mencari batas luar persepsi sinar perifer dan

melihat kemampuan penglihatan daerah yang sama dan dengan demikian dapat

dilakukan pemeriksaan defek lapang pandangan.

Dasar : saraf yang mempunyai fungsi sama akan mempunyai kemampuan melihat

yang sama.bila ada rangsangan sinar pada retina maka retina akan melihat

rangsangan tersebut

Alat : perimetri goldman

Tekhnik :

o Pemeriksa menerangkan terlebih dahulu tentang perlunya kerja

sama pada pemeriksaan, perlunya fiksasi terus-menerus dan

diminta untuk bereaksi cepat bila sudah melihat sinar datang

diperifer.

o Pasien diminta duduk didepan perimetri goldman dengan dagu

terletak pada bantalan dagu.

o Sebelah mata ditutup

o Mata yang tidak ditutup diberi koreksi untuk jauh disertai kaca

mata adisi dan diminta fiksasi pada target yang terletak 33 cm

didepan mata pasien.

o Objek bercahaya digeser dari perifer kesentral daerah fiksasi

o Pasien harus segera member tahu bila melihat cahaya, yang dicatat

pada kartu kampus

o Hal ini dilakukan pada 18 – 20 meridian

Selama pemeriksaan dapat melihat kemampuan fiksasi pasien melalui lubang

pengintip

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Cibitung

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tgl. Pemeriksaan : 25 Juli 2012

Rumah Sakit : RSUD Kab.Bekasi

Rekam Medik : 018xxx

Dokter Pemeriksa : Dr. M. Ilham Zain, Sp. M

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Penglihatan kabur pada kedua mata

Keluhan Tambahan : nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan

penglihatan kabur pada kedua mata sejak + 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Pasien mengatakan tidak dapat melihat benda baiknya yang jarak dekat

maupun jauh. Selain keluhan penglihatan kabur, pasien mengalami sakit kepala

terutama pada saat berbaring. Keluhan sakit kepala pasien dirasakan sebelum

terjadi penurunan penglihatan. Pasien pernah berobat ke klinik terdekat

sebelumnya dan diberikan obat sakit kepala tetapi tidak ada perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

riwayat diabetes dan hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

Riwayat Alergi :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

o Tanda vital : 120/80 mmHg

o Nadi : 80 x/menit

o Suhu : 36, 5 oC

o Frek. Napas : 20x/menit

Kepala : Normochepal

Mata : (Lihat Status ophtalmologi)

THT : Dalam batas normal

Gigi Geligi : Tidak terbatas caries dan karang gigi

Leher : Dalam batas normal

Toraks : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ektremitas : Dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

OD Keterangan OS

Gerakan baik ke segala

arah

Posisi Hirscberg Gerakan baik ke segala

arah

Positif Ortoforia Positif

1/60 Visus 1/60

Normal/palpasi TIO Normal/palpasi

Normal, tumbuh teratur,

madarosis (-), sikatrik (-)

Supersilia Normal, tumbuh teratur,

madarosis (-), sikatrik (-)

Edema (-), kalazion (-),

hordeolum (-),

Blefarospasme (-)

Palpebra Edema (-), kalazion (-),

hordeolum (-),

Blefarospasme (-)

Normal, kecil/sempit (-),

besar/lebar (-)

Fisura palpebral Normal, kecil/sempit (-),

besar/lebar (-)

Trikiasis (-), ektropion

(-), entropion (-)

Margo Palpebra Trikiasis (-), ektropion

(-), entropion (-)

Folikel (-), papil (-),

hiperemis (-), sikatrik (-),

hordeolum (-), Kalazion

(-)

Kojungtiva Tarsal

Superior

Folikel (-), papil (-),

hiperemis (-), sikatrik (-),

hordeolum (-), Kalazion

(-)

Folikel (-), papil (-),

hiperemis (-), sikatrik (-),

hordeolum (-), Kalazion

(-)

Konjungtiva Tarsal

Inferior

Folikel (-), papil (-),

hiperemis (-), sikatrik (-),

hordeolum (-), Kalazion

(-)

Injeksi siliar (-), injeksi

konjungtiva (-), Injeksi

episklera (-), Pinguekula

(-), pterigium (-),

perdarahan

subkonjungtiva (-)

Konjungtiva Bulbi Injeksi siliar (-), injeksi

konjungtiva (-), Injeksi

episklera (-), Pinguekula

(-), pterigium (-),

perdarahan

subkonjungtiva (-)

Jernih, infiltrat (-) Kornea Jernih, infiltrat (-)

Dalam, hipopion (-) BMD/COA Dalam, hipopion (-)

Sinekia posterior (+),

kripti (+) normal

Iris Sinekia anterior (-),

kripti (+) normal

Miosis, anisokor, reflek

cahaya lansung (+)

Pupil Bulat, miosis, reflex

cahaya langsung (+)

Jernih Lensa Jernih

Jernih Vitreous Jernih

Papil saraf optik :

Bulat, merah

kekuningan, batas tegas,

CDR < 0,3

Pembuluh darah retina:

Arteri (merah terang),

vena (merah tua),

perselubungan (-),

kaliber A/V 2:3

Retina:

Merah oranye, edema (-),

eksudat (-), perdarahan (-

), sikatrik (-), ablasio (-)

Macula:

Reflek fovea (+)

Fundus Papil saraf optik :

Bulat, merah

kekuningan, batas tegas,

CDR < 0,3

Pembuluh darah retina:

Arteri (merah terang),

vena (merah tua),

perselubungan (-),

kaliber A/V 2:3

Retina:

Merah oranye, edema (-),

eksudat (-), perdarahan (-

), sikatrik (-), ablasio (-)

Macula:

Reflek fovea (+)

V. RESUME

Pada anamnesa :

Pasien perempuan, usia 36 tahun datang dengan keluhan :

Penglihatan kabur pada kedua mata sejak + 2 minggu sebelum masuk

rumah sakit

Nyeri kepala yang dirasakan terutama saat berbaring.

Pada pemeriksaan ophtalmologis:

Mata kanan, didapatkan hasil:

o Visus: 1/60

o Tes konfrontasi: lapang pandang menyempit pada bagian

temporal

Mata kiri, didapatkan hasil:

o Visus: 1/60

o Tes konfrontasi: lapang pandang menyempit pada bagian

temporal

VI. DIAGNOSA KERJA

Suspect lesi pada kiasma optikum e.c neoplastik

VII. DIAGNOSA BANDING

Suspect lesi pada kiasma optikum e.c vaskular

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Rencana CT-Scan

IX.PENATALAKSANAAN

Metilprednisolon

Vitamin B komplek

X. PROGNOSIS

o Quo ad Vitam :

o Mata kanan : dubia

o Mata kiri : dubia

o Quo ad Functionam :

o Mata kanan : dubia

o Mata kiri : dubia

XI.KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis pasien mengeluh kedua mata penglihatan kabur

dan nyeri kepala sejak ± 2 minggu yang lalu. Keluhan nyeri kepala semakin

memberat dirasakan apabila pasien berbaring.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus menurun dan penyempitan

lapang pandang pada bagian temporal serta pemeriksaan funduskopi tidak

didapatkan kelainan. Diagnosis kerja sementara pasien adalah suspek lesi pada

kiasma optkum

Lesi pada kiasma optikum dapat disebakan adanya defek pada kiasma

optikum yang kelainannya dapat bersifat neoplastik, vascular maupun inflamasi.

Sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu CT-Scan untuk menegakkan

diagnosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan DG, Eva RP, Asbury T. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Widya

Medika. Jakarta. 2000.hal : 289.

2. http://en.wikipedia.org/wiki/Bitemporal_hemianopsia\

3. Ilyas, Sidarta. 2004. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas kedokteran Universitas

Indonesia: Jakarta

4. Wijaya N. Ilmu Penyalit Mata. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI;1993.

5. http://www.sciencedaily.com/articles/b/bitemporal_hemianopsia.htm