Step 1

- Hiperurisemia : keadaan dimana terjadinya peningktan asam urat di atas normal karena underexcretion, overproduction asam urat ataupun keduanya.

Step 21. Apa penatalaksaan dari kasus pada scenario ?2. Mengapa pada pasien terasa nyeri, dan hangat bila ditekan dan bila

digerakkan pada kaki dan ibu jari kaki pasien?3. Mengapa bisa terjadi hiperurisemia ?4. Mengapa nyeri dan bengkaknya semakin lama semakin terasa berat ?5. Apa saja factor resiko dari hiperurisemia ?6. Bagaimana etiologi pada kasus di scenario ?7. Bagaiman gambaran klinis pada kasus di scenario ?8. Apa saja komplikasi dari hiperurisemia ?9. Apakah diagnosis dan diagnosis banding pada scenario ?10.bagaimana pathogenesis pada kasus di skenario ?11.Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus di scenario ?12.Bagaimana metabolisme purin ?

Step 31. Bagaimana metabolisme purin ?

Jalur de novo : ribose 5 fosfat PRPP amido-PRT nokleotida purinJalur penghematan/ jalur salfage : PRPP berkondensasi dengan Asam inosinat,asm. Adenine dan asm. Guanine nukleotida purin dengan bantuan enzim HGPRT dan APRT.

2. Bagaimana etiologi pada kasus di scenario ?- Hiperurisemia primer : genetic, enzim dan hormonal , sehingga kadar asam

urat naik atau rendah.- Hiperurisemia sekunder : konsumsi banyak purin, misal: jeroan, fruktosa,

kacang, minum alcohol, obesitas dan keracunan timbal.3. Mengapa bisa terjadi hiperurisemia ?- Kekurangan enzim HGPRT- Enzim glukosa 6 fosfat- Enzim fructose 1 phospatase- Underexretion (ekskresi ginjal menurun di saring di tubulus

proksimalpaling besar permeabilitasnya, GFR normalnya 10 ml/m, missal lebih maka hiperurisemia, terdapat gangguan tubulus proksimal sehingga hiperurisemia )dan

- overproduction4. Mengapa pada pasien terasa nyeri, dan hangat bila ditekan dan bila

digerakkan pada kaki dan ibu jari kaki pasien?Nyeri bila digerakkan : karena punumpukan monosodium purin, akut sendi metatarsalpalangea sehingga tidak bisa melindungi sendi cairan sinovialnya.Monosodium purin menumpuk mediator inflamasi C3a dan C 5a membentuk membaran attack complex bersifat toksik makrofag mengelurkan mediator inflamasiSuhu pada tangan dan kaki kelarutan lebih rendah

5. Mengapa nyeri dan bengkaknya semakin lama semakin terasa berat ?Karena ada mediator inflamasi missal IL 1, IL6, dll

6. Apa saja factor resiko dari hiperurisemia ?

- Usia : hiperurisemia meningkat pada laki-laki diatas 30 th , perempuan diatas 50 thn.

- Jenis kelamin : wanita 3-5 mg/dl, laki-laki 4,1-6,1 mg/dl- Obat-obat : diuretic hipertensi mendegradasi fungsi ginjal.

7. Apa saja komplikasi dari hiperurisemia ?- Kencing batu : AU tinggi mengendap di ginjal berupa Kristal dan batu- merusak ginjal : AU mengandap di ginjal- Jantung : menyerang endotel lapisan bagian pembuluh darah besar

penyakit jantung koroner- merusak saraf : jika di dekat saraf- Peradangan tulang : Gout akut- Deformitas / kerusakan sendi secara kronik8. Bagaiman gambaran klinis pada kasus di scenario ?

Artritis akut : serbukan netrofl di daerah synovialCristal monosodium urat : bentuknya jarum halus ditemukan di sitoplasma netrofilArtritis tofus kronis : pengembangan dari pengendapan asm. Urat yang berulang-ulangTofi : pengelompokan Kristal asm. Urat yang dikelilingi reaksi radang dari limfosit

Masa yg dicurigai tofus, penurunan purin menyebabkan inflamasi , bengkak

9. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus di scenario ?- Uji lab. Ams. Urat misal di darah dan urin - X-ray : batu ginjal- Radiografi : adanya tofi10.Apakah diagnosis dan diagnosis banding pada scenario ?

Diagnosis : Gout arthritis DD : Pseudogout

11.bagaimana pathogenesis dan patofisiologi pada kasus di skenario ?

- patofisiologifaktor usia, jenis kelamin, makanan, kekurangan enzim hiperurisemia pengendapan Kristal urat di sendir kemotaksis neutrofil dan makrofag pengeluaran mediator inflamasi cidera pada jaringan dan peradangan

- PatogenesisAsam urat menumpuk Kristal berikatan dengan IgG dan protein diterima oleh reseptor fagosit rupture membrane sel, mediator inflamasi datang APO-E menghambat sintesis dari asm. urat

12.Apa penatalaksaan dari kasus pada scenario ?- Non farmakologi : menurunkan berat badan, mengistirahatkan sendi, diet

rendah purin, missal menghindari jeroan, otak, purin sedang ( daging sapi, kacang ) purin rendah( keju, susu)

- Farmakologis : NSAID, kolkisin ( jka pasien tdk bsa dikasih NSAID), steroid (efek samping penipisan tulang)Akut : menghilangkan serangan kolkisin, alopurinol (jgn dipakai ketika ada serangan ) supaya hipoxantin tidak jadi xantinMekanisme kerja pada terapi NSAID dan yg lainnya ????Apa hubungan trigliserid yg meningkat dan gout ?

Step 3

1. Bagaimana metabolisme purin ? Jalur de novo

Melibatkan sintesis purin lalu asam urat dari prekursor non purin. Substrat awal ribosa-5-fosfatdiubah melalui zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosilat, asam guanilat, asam adenilat). Dikendalikan oleh:

o Pengendalian umpan balik (-) enzim amidofosforibosiltransferase (amino-PRT) dan 5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) sintetase oleh nukleotida purin

o Pengaktifan amino-PRT oleh substratnya (PRPP)

Jalur penghematan

Mekanisme yang basa purin bebasnya berasal dari katabolisme nukleotida purin, pemecahan asamnukleat dan asupan makanan, digunakan untuk membentuk nukleotida purin. Jalur ini terjadi dalam1 tahap : basa purin bebas (hipoxantin, guanin, adenin) berkondensasi dengan PRPP membentukprekursor nukleotida purin dari asam urat. Dikatalisis oleh 2 transferase :

o Hipoxanthine guanin fosforibosil transferase (HGPRT)o Adenin fosforibotransferase (APRT)

Asam urat dalam darah difiltrasi bebas oleh glomerulus dan hampir seluruhnya diresorpsi di dalamtubulus proksimal ginjal dan sebagian kecil asam urat yang diresorpsi lalu disekresi di nefron distal dandiekskresikan melalui urin.

(Burns Dennis K dan Kumar Vinay.2007.Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 2.Jakarta:PenerbitBuku Kedokteran EGC)

2. Bagaimana etiologi pada kasus di scenario ?a. Etiologi Asam urat merupakan produk akhir utama dari metabolism asam nukleat dan purin pada manusia melalui jalur umum akhir untuk kobversi xantin, dengan menggunakan xantin oksidase dan dikeluarkan melalui ginjal. Konsentrasi asam urat dalam plasma tergantung pada keseimbangan antara sintesis purin dan digestinya, serta eliminasi asam urat melalui ginjal dan intestinum. Dalam kondisi normal, mayoritas asam urat dieksresikan melalui ginjal, kira-kira 10% dari asam urat yang difiltrasi oleh glomerulus akan dikeluarkan melalui urin sebagai asam urat. Sedangkan melalui intestinal hanya dikeluarkan dalam jumlah yang sangat sedikit. Ada beberapa hal yang dapat meningkatkan kafar asam urat dalam darah dan merupakan factor resiko hiperurisemia. Factor – factor tersebut dapat dikelompokkan menjadi tiga mekanisme, yaitu :1. Peningkatan produksi asam uratHal ini bisa terjadi karena factor idiopatik primer, makanan yang kaya purin (banyak mengandung protein), obesitas, alkohol, polisitemia vera, proses hemolitik, dan psoriasis.2. Penurunan eksresi asam uratPenurunan eksresi asam urat merupakan sebagian besar penyebab hiperurisemia (hampir 90% kasus). Penyebabnya antara lain : idiopatik

primer, insufisiensi ginjal, ginjal polikistik, diabetes insipidus, hipertensi, asidosis, toksik pada kehamilan, penggunaan obat – obatan seperti salisilat <2 gram/hari, diuretic, alkohol, lovodopa, ethambutol, dan pyrazinamid.3. Kombinasi antara kedua mekanisme tersebutDapat terjadi pada defisiensi glukosa 6-fosfat, difisiensi fruktosa 1-fosfat aldosam konsumsi alkohol dan shock.Kadar asam urat dapat meningkat menjadi hiperurisemia jika kadarnya lebih dari 420 µmol/l (7,0 mg/dl) dan ada indikasi peningkatan total urat dalam tubuh. Jika pada hiperurisemia didapatkan hasil bentukan kristal asam urat, maka hiperurisemia bisa berkembang menjadi gout.Ada tiga jalur pembentukan asam urat, yaitu :1) Sintesis purin (de novo)2) Metabolism DNA, RNA, dan molekul yang terdapat dalam ATP.3) Pemecahan asam nukleat dari diet makanan.Adapun mekanisme reaksi dari pembentukan asam urat, seperti terlihat pada gambar 1.

Asam urat pada manusia sebagai katabolisme purin. Purin adalah protein yang termasuk dalam golongan nucleoprotein. Manusia mengubah nukleosida purin yang utama, yaitu adenosine dan guanine menjadi produk akhir asam urat yang dieksresikan keluar. Adenosine pertama – tama mengalami deaminasi menjadi inosin oleh enzim adenosine deaminase. Fosforilase ikatan N-glikosidat inosin dan guanosin, yang dikatalisis oleh enzim nukleosida purin fosforilase, akan melepaskan senyawa ribose 1-fosfat dan basa purin. Hipoxantin dan guanine selanjutnya membentuk xantin oksidase dan guanase. Kemudian xantin teroksidasi menjadi asam at dan reaksi kedua yang dikatalis oleh enzim xantin oksidase. Dengan demikian, xantin oksidase merupakan lokasi yang esensial untuk intervensi farmakologis pada penderita hiperurisemia dan penyakit gout.

Sumber : Dipiro, Joseph T et al. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7thedition. 2008. Mc Graw Hill Medical ; 2008.

3. Mengapa bisa terjadi hiperurisemia ?Kelebihan trigliserida memang seringkali dilaporkan terjadi pada pengidap penyakit asam urat dan atau yang memiliki kadar asam urat tinggi. Tetapi apakah kadar trigliserida yang tinggi ini berkorelasi langsung sebagai penyebab asam urat ternyata masih belum jelas. Tingginya kadar trigliserida pada penderita asam urat dapat dipicu oleh kondisi gaya hidup tidak sehat seperti obesitas dan penyalahgunaan konsumsi alkohol.Berdasarkan penelitian belum lama ini dalam jurnal “Prog Med” (2004), justru terkumpul bukti-bukti yang menunjukkan hubungan erat antara asam urat dengan sindrom resistensi insulin (sindrom metabolik). Yaitu tingginya kadar insulin justru mendorong peningkatan penyerapan kembali asam urat di ginjal dan meningkatkan konsentrasi trigliserida. Oleh karena itu, hubungan antara kadar asam urat yang tinggi dan kadar trigliserida yang tinggi lebih dikaitkan dengan resistensi insulin. Sedangkan adanya kadar trigliserida yang tinggi pada penderita asam urat lebih berkaitan dengan peningkatan keadaan arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah arteri) yang disebabkan oleh konsumsi berlebihan makanan kaya lemak yang juga kaya purin seperti jeroan dan daging merah.

Sumber : Yuji, Moriwaki (2004). Association Between Hyperlipidemia and Hyperuricemia. Prog Med, Jepang, 24, 1231-1235.

4. Mengapa pada pasien terasa nyeri, dan hangat bila ditekan dan bila digerakkan pada kaki dan ibu jari kaki pasien?

5. Mengapa nyeri dan bengkaknya semakin lama semakin terasa berat ?6. Apa saja factor resiko dari hiperurisemia ?

Faktor risiko yang menyebabkan orang terserang penyakit asam urat adalah pola makan, kegemukan, dan suku bangsa.

• Suku BangsaDi dunia, suku bangsa yang paling tinggi prevalensinya pada orang Maori di Australia. Prevalensi orang Maori terserang penyakit asam urat tinggi sekali, sedangkan di Indonesia prevalensi tertinggi pada penduduk pantai dan yang

paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan ikan dan mengonsumsi alkohol.

• Konsumsi AlkoholAlkohol menyebabkan pembuangan asam urat lewat urine itu ikut berkurang sehingga asam uratnya tetap bertahan di dalam darah. Konsumsi ikan laut yang tinggi juga mengakibatkan asam urat.

• Pola MakanAsupan yang masuk ke tubuh juga memengaruhi kadar asam urat dalam darah. Makanan yang mengandung zat purin yang tinggi akan diubah menjadi asam urat. Purin yang tinggi terutama terdapat dalam jeroan, sea food: udang, cumi, kerang, kepiting, ikan teri. Kalau menurut hasil pemeriksaan laboratorium kadar asam urat terlalu tinggi, kita perlu memperhatikan masalah makanan. Makanan dan minuman yang selalu dikonsumsi apakah merupakan pemicu asam urat. Pada orang gemuk, asam urat biasanya naik sedangkan pengeluarannya sedikit. Maka untuk keamanan, orang biasanya dianjurkan menurunkan berat badan.

Sumber :  Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. 2006

1. Faktor Jenis Kelamin dan Umur. Kadar asam urat pada serumcenderung meningkat sejalan dengan peningkatan usia pada laki-lakidan pada wanita peningkatan tersebut dimulai sejak masa menopouse.Hiperurisemia umum pada populasi yang telah berumur dan jarang padaanak-anak dan perempuan muda; pada perempuan yang lebih tua,kasus hiperurisemia diduga disebabkan karena pengaruh dariberkurangnya estrogen.2. Faktor Genetik. Pengaruh keturunan terhadap asam urat serumdiduga sekitar 40%. Faktor genetik dapat berkontribusi terhadapprevalensi hiperurisemia yang tinggi pada beberapa kelompok etniktertentu.3. Faktor Lingkungan. Kadar asam urat pada serum bervariasi padabanyak keadaan: obesitas, diet, konsumsi alkohol, dan berbagai obatobatan.Konsumsi alkohol dalam jumlah sedang tidak berpengaruh

terhadap kadar asam urat serum pada individu yang sehat, tetapi pada 4Model Hewan untuk Goutpanderita hiperurisemia atau gout, jumlah dan periode konsumsi alkoholmenentukan kadar asam urat serum dan serangan gout.

7. Apa saja komplikasi dari hiperurisemia ?Komplikasi Hiperurisemia1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout). Telah dijelaskan sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di cairan sendi ataupun jaringan ikat longgar. Meskipun hiperurisemia merupakan faktor resiko timbulnya gout, namun, hubungan secara ilmiah antara hiperurisemia dengan serangan gout akut masih belum jelas. Atritis gout akut dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum yang normal. Akan tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak mendapat serangan atritis gout.(3)Gejala klinis dari Gout bermacam-macam, yaitu, hiperurisemia tak bergejala, serangan akut gout, gejala antara(intercritical), serangan gout berulang, gout menahun disertai tofus.Keluhan utama serangan akut dari gout adalah nyeri sendi yang amat sangat yang disertai tanda peradangan (bengkak, memerah, hangat dan nyeri tekan). Adanya peradangan juga dapat disertai demam yang ringan. Serangan akut biasanya puncaknya 1-2 hari sejak serangan pertama kali. Namun pada mereka yang tidak

diobati, serangan dapat berakhir setelah 7-10 hari. (3) Serangan biasanya berawal dari malam hari. Awalnya terasa nyeri yang sedang pada persendian. Selanjutnya nyerinya makin bertambah dan terasa terus menerus sehingga sangat mengganggu.Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas bawah merupakan persendian yang pertama kali terkena. Persendian ini merupakan bagian yang umumnya terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium uratnya yang

berkurang. Trauma pada ekstremitas bawah juga dapat memicu serangan. Trauma pada persendian yang menerima beban berat tubuh sebagai hasil dari aktivitas rutin menyebabkan cairan masuk ke sinovial pada siang hari. Pada malam hari, air direabsobsi dari celah sendi dan meninggalkan sejumlah MSU. (3)

tofi pada kedua tanganSerangan gout akut berikutnya biasanya makin bertambah sesuai dengan waktu. Sekitar 60% pasien mengalami serangan akut kedua dalam tahun pertama, sekitar 78% mengalami serangan kedua dalam 2 tahun. Hanya sekitar 7% pasien yang tidak mengalami serangan akut kedua dalam 10 tahun.(1)Pada gout yang menahun dapat terjadi pembentuk tofi. Tofi adalah benjolan dari kristal monosodium urat yang menumpuk di jaringan lunak tubuh. Tofi merupakan komplikasi lambat dari hiperurisemia. Komplikasi dari tofi berupa nyeri, kerusakan dan kelainan bentuk jaringan lunak, kerusakan sendi dan sindrom penekanan saraf. (3)2. Komplikasi Hiperurisemia pada GinjalTiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer. Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu. (3)Gout dapat merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.

Sumber : Kasper, D; Braunwald, E; Fauci, A; Hauser, S ;Longo, D; Jameson, L. 2004. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition. In Wortmann,

R. disorder of purine and pyrimidine metabolism. New York. McGraw-Hill Professional.

8. Bagaiman gambaran klinis pada kasus di scenario ?A. Hiperurisemia asimptomatikHiperurisemia asimptomatik adalah suatu keadaan dimana kadarasam urat di atas normal tanpa adanya manifestasi klinik gout.Hiperurisemia asimptomatik akan berkembang menjadi gout apabilapenderita mengalami hiperurisemia asimptomatik dalam beberapa tahun.B. Serangan akutSerangan gout akut terjadi ketika kristal urat mulai terbentuk padacairan sinovial. Menurut Sunkureddi et al. (2006), Konshin (2009), danHidayat (2009), serangan gout akut yang pertama pada umumnyaberupa artritis monoartikuler dengan predileksi metatarsofalangeal-1yang biasa disebut podagra (Gambar 1). Serangan berikutnya dapatmenjadi poliartikuler, dapat menyerang pergelangan kaki, lutut, danpersendian pada tangan.Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sendi yang sangatakut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Keluhanmonoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah, dan hangat, disertaikeluhan sistemik berupa demam, menggigil, dan merasa lelah, disertailekositosis dan peningkatan laju endap darah. 10Model Hewan untuk GoutGambar 1. Kebengkakan dan kemerahan pada podagra(Konshin, 2009)Gambaran radiologis hanya berupa pembengkakan pada jaringanlunak periartikuler. Keluhan cepat membaik setelah beberapa jambahkan tanpa terapi sekalipun.C. Stadium interkritikalPeriode di antara serangan akut dikenal dengan periodeinterkritikal. Kadar asam urat pada periode ini tetap tinggi, dan serangangout dapat terjadi setiap saat. Walaupun tidak muncul simptom,

kerusakan pada jaringan tetap terjadi (Konshin, 2009). Selama periodeini dapat terbentuk tofi, deposit kristal urat dapat membentuk tofi yangsangat besar. Biasanya tofi terbentuk pada bagian tubuh yangtemperaturnya agak rendah, tetapi dapat juga terbentuk dimana saja,bahkan di jantung dan organ internal lainnya (Konshin, 2009; Richettedan Bardin, 2010). 11Model Hewan untuk GoutD. Gout tingkat lanjut atau chronic tophaceous goutPada tahap ini terjadi kerusakan persendian, dan bahkanpersendian mengalami kehancuran total oleh adanya deposit kristalmonosodium urat, terjadi kerusakan yang ekstensif dan permanen(Konshin (2009).Gambar 2. Tangan pasien yang mengalami gout tingkat lanjut(Konshin, 2009)Gambar 3. Tangan penderita gout kronis, erosi padapersendian metacarpophalangeal kedua(Sunkureddi et al., 2006) 12Model Hewan untuk GoutMenurut Hidayat (2009), sekitar 20-40% penderita gout minimalmengalami albuminuria sebagai akibat gangguan fungsi ginjal. Terdapattiga bentuk kelainan ginjal yang diakibatkan hiperurisemia dan gout,yaitu:1. Nefropati urat, yaitu deposisi kristal urat pada interstitial medulla danpyramid ginjal, merupakan proses yang kronis, ditandai oleh adanyareaksi sel giant di sekitarnya.2. Nefropati asam urat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah yangbesar pada duktus kolektivus dan ureter, sehingga menimbulkankeadaan gagal ginjal akut. Disebut juga sindrom lisis tumor dan seringdidapatkan pada pasien leukemia dan limfoma pascakemoterapi.3. Nefrolitiasis, yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 10-25% dengangout primer.

9. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus di scenario ?PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Analisis Cairan SinovialKetika seorang pasien terindikasi arthritis monoarticular akut radang, aspirasi cairan synovial sendi yang terlibat sangat penting untuk menyingkirkan suatu infeksi radang sendi dan untuk mengkonfirmasi diagnosis gout lewat identifikasi kristal. Lihat gambar cairan asam urat tophaceous bawah ini. Kristal urat yang berbentuk seperti jarum atau tusuk gigi dengan ujung runcing. Dalam polarisasi mikroskop cahaya, kristal urat berwarna kuning ketika selaras sejajar dengan sumbu kompensator merah dan biru saat sejajar di arah polarisasi (yaitu, menunjukkan birefringence negatif). Kristal urat birefringent negatif tegas menetapkan diagnosis arthritis gout.Selama serangan akut, cairan sinovial adalah inflamasi, dengan jumlah WBC lebih besar dari 2000/μL (kelas II cairan) dan mungkin lebih besar dari 50.000 / uL, dengan dominasi neutrofil polimorfonuklear. Tingkat cairan sinovial glukosa biasanya normal, sedangkan mungkin menurun pada

arthritis septik dan kadang-kadang di rheumatoid arthritis. Pengukuran protein cairan sinovial tidak memiliki nilai klinis.

b. Asam Urat SerumPengukuran asam urat serum adalah tes yang paling disalahgunakan dalam diagnosis gout. Kehadiran hiperurisemia dengan tidak adanya gejala tidak diagnostik gout. Selain itu, sebanyak 10% pasien dengan gejala karena asam urat yang normal mungkin memiliki kadar serum asam urat pada saat serangan mereka. Dengan demikian, diagnosis yang benar gout dapat terjawab jika cairan sendi tidak diambil. situasi yang menurunkan kadar asam urat dapat memicu serangan gout.Sekitar 5-8% penduduk telah meningkatkan kadar asam urat serum (> 7 mg / dL), tetapi hanya 5-20% pasien dengan hyperuricemia terkena gout. Dengan demikian, tingkat asam urat tinggi serum tidak menunjukkan atau memprediksi asam urat. Seperti disebutkan di atas, asam urat didiagnosis berdasarkan penemuan kristal urat dalam cairan sinovial atau jaringan lunak. Lebih penting lagi, beberapa pasien dengan radang sendi ini menular dengan sendi bengkak panas dan tingkat asam urat serum tinggi dan beresiko jika salah mendiagnosis dari cairan sinovial dengan tidak menyingkirkan artritis septik.c. Asam Urat dalam UrinSebuah evaluasi 24-jam asam urat dalam urin umumnya dilakukan jika terapi uricosuric sedang dipertimbangkan. Jika pasien mengeluarkan lebih dari 800 mg asam urat dalam 24 jam saat makan diet biasa, mereka overexcretors dan dengan demikian overproducers asam urat. Pasien-pasien ini (sekitar 10% pasien dengan gout) membutuhkan allopurinol bukan probenesid untuk mengurangi kadar asam urat. Pasien yang mengekskresikan lebih dari 1100 mg dalam 24 jam harus menjalani pemantauan fungsi ginjal dekat karena risiko batu dan nefropati urat.d. Pemeriksaan DarahPengukuran glukosa berguna karena pasien dengan gout berada pada peningkatan risiko diabetes mellitus. Hati studi fungsi penting karena hasil abnormal dapat mempengaruhi pemilihan terapi. Pemeriksaan leukosit

akan menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm3.e. RadiografiFoto polos mungkin menunjukkan temuan yang konsisten dengan gout, tapi temuan ini tidak diagnostic utama. Pada awal penyakit, radiografi seringkali normal atau hanya menunjukkan pembengkakan jaringan lunak. Temuan radiografi karakteristik asam urat, yang umumnya tidak muncul dalam tahun pertama onset penyakit, terdiri dari menekan-out erosi atau daerah litik dengan pinggiran menggantung.

10. Apakah diagnosis dan diagnosis banding pada scenario ?11.bagaimana pathogenesis dan patofisiologi pada kasus di skenario ? pathogenesis

PatogenesisMenurut Choi et al. (2005), jumlah urat di dalam tubuh sangat tergantungpada keseimbangan antara asupan makanan, sintesis, dan laju ekskresi.

Hiperurisemia terjadi karena urat diproduksi berlebihan (10%), penurunanekskresi (90%), atau sering merupakan kombinasi keduanya. Sejalan denganitu, Choi et al. (2005) dan Hidayat (2009) juga menyatakan bahwa kadar asamurat dalam serum merupakan hasil keseimbangan atara produksi dan sekresi. 8Model Hewan untuk GoutKetika terjadi ketidakseimbangan kedua proses tersebut maka terjadi keadaanhiperurisemia, yang menimbulkan hipersaturasi asam urat, yaitu kelarutanasam urat pada serum melewati ambang batas, sehingga merangsangtimbunan urat dalam bentuk garamnya terutama monosodium urat di berbagaitempat/jaringan.Patogenesis gout dimulai ketika terjadi kristalisasi urat pada persendian,bursa, atau tendon. Selanjutnya mengakibatkan terjadinya peradangan yangdengan cepat mengakibatkan munculnya rasa sakit, bengkak, dan panas(Mandel dan Simkin, 2007). Pada jaringan, pembentukan kristal monosodiumurat dipengaruhi oleh beberapa faktor, terutama ditentukan oleh konsentrasiurat di tempat pembentukan kristal tersebut (Johnstone, 2005; Richette danBardin, 2010). Kelarutan urat pada cairan sendi tergantung pada keadaanhidrasi persendian, temperatur, pH, konsentrasi kation, dan adanya proteinmatriks ekstraselular seperti proteoglikan, kolagen, dan kondroitin sulfat(Richette dan Bardin, 2010). Temperatur yang lebih rendah pada persendianperifer (tangan dan kaki) menurunkan kelarutan sodium urat. Hal tersebut

dapat menjelaskan kenapa kristal monosodium urat mudah diendapkan padakedua tempat tersebut (Choi et al., 2005; Hidayat, 2009). Predileksipengendapan kristal monosodium urat adalah pada metatarsofalangeal-1berhubungan dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut(Hidayat, 2009). Penurunan jumlah cairan pada persendian, misalnya dehidrasiyang terjadi pada malam hari, mengakibatkan serangan gout akut (Choi et al.,2005). 9Model Hewan untuk

patofisiologi Patofisiologi Serangan akut terjadi karena endapan asam urat, yang jarum – jarum kristalnya merusak sel dengan menimbulkan nyeri yang hebat. Sendi membengkak, menjadi panas, merah, dan amat sakit bila disentuh (dolor, rubor, tumor, dan color), paling sering terjadi di jempol kaki, atau pergelangan kaki-tangan dan bahu. Sering kali terdapat demam tinggi dan pada stadium lanjut terbentuk tophi, yakni benjolan keras di cuping telinga, kaki atau tangan. Peradangan di sendi mengakibatkan pelepasan zat – zat kemotaksis, yang menarik neutrofil ke cairan synovial. Granulosit ini memakan Kristal urat dengan jalan fagositisis, dengan sendirinya musnah dengan melepaskan beberapa zat, antara lain suatu glikoprotein, radikal oksigen, dan enzim – enzim lisosomal (protease, fosfotase), yang bersifat destruktif bagi tulang rawan. Glikoprotein tersebut bila diinjeksi intra-artikuler dapat menyebabkan gout. Selain itu dibentuk juga asam laktat yang mempermudah presipitasi urat selanjutnya karena sifat asamnya. Mungkin terjadi juga aktivitas prostaglandin. Dengan demikian, proses peradangan diperkuat dan dipelihara terus-menerus.

Sumber : Dipiro, Joseph T et al. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7thedition. 2008. Mc Graw Hill Medical ; 2008.

12.Apa penatalaksaan dari kasus pada scenario ? a. Secara farmakologi

Pada keadaan serangan akut, pemberian kompres dingin dapat membantu mengurangi keluhan nyeri. Semua yang meningkatkan dan menurunkan asam urat harus dikendalikan. Tidak diperbolehkan minum alkohol. Penggunaan obat penurun asam urat dihindari, kecuali sebelumnya sudah mengonsumsinya secara rutin maka harus terus dilanjutkan dan tidak boleh dihentikan. Untuk beberapa pasien dengan kontraindikasi, serangan gout akut dapat diatasi atau diobati dengan dosis tinggi obat Anti Inflamasi Non Steroid (AINS)

Anti Inflamasi Non Steroid (AINS) Anti inflamasi non steroid adalah pilihan utama dalam pengobatan gout akut oleh karena efisiensinya dan efek samping yang minim dalam penggunaan jangka pendek. Indometasin, adalah obat yang paling sering digunakan untuk pengobatan gout akut sejak dahulu. Namun, ada bukti yang menyatakan bahwa ada suatu obat AINS yang lebih manjur. Semua AINS mempunyai potensi yang sama/mirip satu dengan yang lainnya. Efek samping yang paling sering terjadi adalah pada system gastrointestinal (gastritis, berdarah, dan perforasi), efek samping pada ginjal (nekrosis pada renal, menurunkan klirens kreatinin), pada system kardiovaskular (retensi sodium, meningkatkan tekanan darah), dan pada system saraf (pusing, pening). Pasien-pasien dengan riwayat penyakit ulkus peptikum, penyakit hati, hipertensi yang tidak terkontrol, insufisiensi ginjal, penyakit jantung koroner, atau mereka yang mengonsumsi antikoagulan harus berhati-hati pada penggunaan AINS ini.

Steroid Pemakaian kortikosteroid intrartikuler cukup bermanfaat pada arthritis monoartikuler atau yang melibatkan bursa. Sedangkan

kortikosteroid sistemik dapat digunakan terutama pada gangguan fungsi ginjal, atau intoleran dengan kolsisin dan AINS. Dosis steroid yang diperlukan sesuai dengan prednisolone 20-60mg/hari. Adrenocorticotropic (ACTH) injeksi intramuscular dapat mengatasi serangan akut pada pemberian pertama kali, meskipun kadang-kadang diperlukan pengulangan 24-48 jam kemudian.

Kolsisin Kolsisin adalah obat antimiotik yang dapat menghilangkan serangan gout akut tapi memiliki manfaat terendah. Kolsisin akan memberikan efek yang lebih lama daripada obat golongan AINS. Meskipun ini adalah terapi yang efektif, kolsisin yang dikonsumsi secara oral akan menimbulkan efek pada saluran gastrointestinal, meliputi mual, muntah, dan diare pada 50-80% pasien. Efek samping lainnya selain gastrointestinal adalah neutropenia dan neuromyopati dan yang lebih buruknya bila pasien menggunakan obat miopati lainnya seperti β-hydroxy-β-methylglutaryl-coenzyme A reduktase inhibitor. Kolsisin dapat diberikan kepada pasien yang tidak toleran terhadap obat golongan AINS. Kolsisin tidak boleh digunakan bersamaan dengan antibiotik golongan makrolida (clarithomycin), karena sekresi empedu dari kolsisin akan mengurangi level plasma dari kolsisin. Kematian dapat disebabkan karena agranulositosis. Kolsisin dapat digunakan secara oral maupun secara parenteral. Untuk oral biasanya digunakan dosis 1mg, diikuti dengan 0.5mg tiap jam sampai gejala pada sendi hilang/berkurang, sampai pasien merasakan ketidaknyamanan pada perutnya (mual,diare, dll) atau sampai mencapai total dosis yang dikehendaki, yaitu 8mg. untuk pasien dengan disfungsi ginjal atau dengan fungsi hepar yang kurang baik, tidak ada dosis yang spesifik untuk kolsisin. Namun, dosis pemakaian kolsisin secara oral harus dikurangi, tidak lebih dari 0.6 mg per hari. Kolsisin berkontraindikasi dengan pasien yang mengidap penyakit gastrointestinal atau yang fungsi ginjalnya kurang baik. Pemberian kolsisin secara intravena menjadi alternatif, namun resiko efek sampingnya menjadi lebih besar, harus berhati-hati pada gangguan fungsi ginjal.

Xanthine oksidase Inhibitor Saat ini, allopurinol adalah satu-satunya obat yang disetujui di Amerika untuk digunakan dalam penghambatan sintesis asam urat. Karena allopurinol berkhasiat untuk serangan gout berulang dan yang paling banyak diresepkan untuk pengobatan gout jangka panjang. Allopurinol dan metabolitnya yaitu, oxypurinol, adalah xanthine oksidase inhibitor dan dengan demikian akan merusak konversi hipoksantin untuk xanthine dan xanthine menjadi asam urat. Allopurinol juga menurunkan konsentrasi intraseluler PRPP. Karena panjang paruh metabolit, allopurinol dapat diberikan sekali sehari. Hal ini biasanya dimulai dengan dosis 100 mg / hari. Meskipun allopurinol adalah obat penurun asam urat yang paling efektif, sampai dengan 5% dari pasien tidak dapat mentolerir itu karena efek samping dari terapi dengan alupurinol tersebut seperti efek samping ringan seperti ruam kulit, leukopenia, gangguan gastrointestinal, sakit kepala, dan urtikaria dapat terjadi dalam penggunaan dengan allopurinol. Lebih parah lagi dapat terjadi reaksi termasuk ruam yang parah (nekrolisis epidermal toksik, eritema multiforme, atau dermatitis eksfoliatif), hepatitis, nefritis interstisial

Terapi secara non farmakologi1. Diet / pengaturan pola makana. Pembatasan purinApabila telah terjadi pembengkakan sendi maka penderita asam urat harus melakukan diet bebas purin. Namun, karena hampir semua makanan adalah sumber protein yang mengandung nucleoprotein maka hal ini hampir tidak mungkin dilakukan. Maka yang harus dilakukan adalah member asupan purin menjadi 100-150 mg purin per hari (diet normal biasanya mengandung 600-1.000 mg purin per hari)

b. Kalori sesuai kebutuhanJumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dnegan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam urat

yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah asupan kalori. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya keton bodies yang akan mengeluarkan asam urat melalui urin.

c. Tinggi karbohidratKarbohidrat kompleks seperti nasi, jaging, singkong, roti, dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urin. Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana sejenis fruktosa seperti gula, permen, arum manis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena frukotsa akan meningkatkan kadar asam urat dalam darah.

d. Rendah proteinProtein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru, dan limpa. Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita asam urat adalah sebesar 50-70 gram/hari atau 0.8-1gram/kgBB/hari. Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu, keju, dan telur.

e. Rendah lemakLemak dapat menghambat eksresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15% dari toatal kalori.

f. Tinggi cairanKonsumsi cairan tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui urin. Karena itu penderita disarankan menghabiskan 2.5 liter atau 10 gelas sehari. Selain dari minuman, cairan dapat diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air.

g. Tanpa alkoholBerdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengonsumsi alkohol lebih tinggi daripada mereka yang tidak mengonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam dalam tubuh.

Sumber : Dipiro, Joseph T et al. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7thedition. 2008. Mc Graw Hill Medical ; 2008.

mekanisme kerja pada terapi NSAID dan yg lainnya ????

Apa hubungan trigliserid yg meningkat dan gout ?