7
MSTATUS PASIENA. ANAMNESIS 1. Identitas Pasien
Nama : Tn. ZTanggal lahir : 19/03/1957Umur : 56 TahunJenis
Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan PNSStatus :
Kawin Alamat : Jalan Tanjung Omolo Nomor 7 Kabupaten Banggai
LuwukNo. Rekam Medik: 233789Masuk RS : 10/11/2013
2. Keluhan Utama UrologiBuang Air Kecil Berdarah
3. Riwayat Penyakit Sekarang Buang air kecil berdarah sejak 2
tahun yang lalu. Awalnya keluhan ini dirasakan ketika pasien
selesai bekerja dan melakukan aktivitas yang berat namun sekarang
dirasakan semakin memberat akhir akhir ini. Pasien juga mengeluhkan
berat badannya menurun dalam beberapa tahun ini. Sakit Pinggang
(-), Sakit saat berkemih (-), demam (-), mual (-), muntah massa
pada pinggang (-).Dua tahun yang lalu pasien mengeluhkan susah saat
buang air kecil dan rasa tidak puas saat berkemih. Namun setelah
pasien operasi TUR pasien tidak mengalami keluhan tersebut lagi.
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan mendapatkan pengobatan
di rumah sakit jakarta selama 1 bulan. Pasien juga menderita DM
sejak 12 tahun lalu.
4. Riwayat penyakit dahulu a. Riwayat Hipertensi : Disangkal b.
Riwayat DM : Pasien menderita DM sejak 12 tahun yang lalu c.
Riwayat Alergi : disangkal d. Riwayat Asma : disangkal e. Riwayat
Operasi : BPH (+) 2 tahun yang lalu.
5. Riwayat Penyakit keluarga a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : Ayah pasien menderita DMc. Riwayat Alergi :
disangkal d. Riwayat Asma : disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Primary Survey : a. Keadaan umum : KU
sedang, compos mentis. b. Airway : Gangguan saluran nafas (-) c.
Breathing : Respiration rate 20 x/menit d. Circulation i. Tekanan
darah : 120/90 mmHg ii. Nadi : 86 x/menit, reguler.
e. Disability : GCS E4V5M6 f. Exposure : Suhu : 36,20 C (per
axiller)2. Secondary Survey a. Kulit : Warna sawo matang, pucat
(-), ikterik (-), petechie (-), turgor baik (+) b. Kepala : bentuk
mesocephal, luka (-), rambut hitam dan tidak mudah dicabut c. Mata
: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya
(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-) d. Telinga :
sekret (-/-), darah (-/-)e. Hidung : sekret (-/-), epistaksis
(-/-), patensi (+) f. Mulut : gigi goyah (-), gigi palsu (-)g.
Leher : JVP meningkat (-), gerak bebas (+)h. Thorax : normochest,
simetris, retraksi supraternal (-), A. Jantung : 1. Inspeksi :
Iktus cordis tidak tampak2. Palpasi : Iktus cordis tidak kuat
angkat 3. Perkusi : a. Batas jantung kanan atas : SIC II linea
parasternalis dextra b. Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea
parasternalis dextra c. Batas jantung kiri atas : SIC II linea
parasternalis sinister d. Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm
linea midklavikularis sinistra e. Kesan : Batas jantung kesan
melebar 4. Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising
(-)
B. Paru : 1. Inspeksi : simetris statis dan dinamis2. Palpasi :
fremitus raba kanan=kiri 3. Perkusi : sonor / sonor4. Auskultasi :
suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing (-/-), RBK (-/-),
RBH (-/-)
C. Abdomen :1. Inspeksi : Distensi (-)2. Auskultasi : Bising
usus (+) normal3. Perkusi : timpani 4. Palpasi : massa (-), nyeri
tekan (-)
D. Extremitas : 1. Atas : oedema (-/-), akral dingin (-/-)2.
Bawah : oedema (-/-), akral dingin (-/-),
C. STATUS UROLOGIS 1. Regio Flank dextra a. Inspeksi : bulging
(-), massa (-) b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-) c.
Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-) 2. Regio Flank sinistra a.
Inspeksi : bulging (-), massa (-) b. Palpasi : ballotement (-),
nyeri tekan (-) c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-) 3. Regio
suprapubik a. Inspeksi : distensi (-) b. Palpasi : vesica urinaria
tidak teraba 4. Regio genitalia eksterna a. Testis i) Inspeksi :
oedema (-) ii) Palpasi : teraba testis dua buah b. Penis 1)
Inspeksi : OUE (+) circumsisi, tanda radang (-) 2) Palpasi :
Fibrosis (-), batu (-) c. Scrotum 1. Inspeksi : normal 2. Palpasi :
nyeri tekan (-)
5. Rectal Toucher Tonus muscular sphincter ani dalam batas
normal, mukosa licin, massa (-), prostat normal, feces (-), nyeri
tekan (-), STLD (-).
D. ASSESMENT I Susp. Tumor Ginjal E. PLANNING I a. Cek darah
lengkapb. Foto Thorax c. USGd. CT-SCANe. Hasil Pemeriksaan PA
1. LABORATORIUM(31/10/2013)PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI
NORMALHISTORY
Asam Urat5,0mg / dLL; 3,4-7 P: 2,4-5,70
Ureum22mg / dL10-500
Kreatinin1,24mg / dLL=0,7-1,3 P=0,6-1,10
Gula Darah Puasa157U / L70-1100
Kolesteol Total217U / L0 - 2000
Trigliserida66mg / dL0 1500
Kolesterol HDL38mg / dL> 400
Kolesteol LDL165mg / dL0 - 1000
2. FOTO THORAX
a. Cor : CTR = 55 %b. Pulmo : corakan vesikuler normal, tak
tampak infiltratc. Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajamd.
Kesan : HHD
3. CT-SCANSuspek Tumor Ginjal
G. ASSESMENT II Diagnosis Kerja : HematuriaDiagnosis Primer :
Tumor Ginjal DextraDiagnosis Sekunder : BPHDiagnosis Komplikasi :
Metastasis tumor
H. PLANNING II 1. Konsul Anestesi 2. Nefrektomy
3.Hasil pemeriksaan PA CLEAR CELL CARCINOMA4.Kemoterapi
DISKUSITumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga
terbanyak setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Semakin
meluasnya penggunaan ultrasonografi abdomen sebagai salah satu
pemeriksaan screening (penyaring) di klinik-klinik rawat jalan,
makin banyak ditemukan kasus-kasus tumor ginjal yang masih dalam
stadium awal.1,2Tumor ginjal adalah pertumbuhan sel yang tidak
normal dari sel jaringan ginjal. Tumor lunak atau siste pada
umumnya tidak ganas dan yang padat ganas atau kanker. Kanker adalah
pertumbuhan sel yang tidak normal sangat cepat dan mendesak sel-sel
disekitarnya.1,2Seperti organ tubuh lainnya, ginjal kadang bisa
mengalami kanker. Pada dewasa, jenis kanker ginjal yang paling
sering ditemukan adalah karsinoma sel ginjal (adenokarsinoma
renalis, hipernefroma), yang berasal dari sel-sel yang melapisi
tubulus renalis.2,3,4Yang paling sering dikeluhkan oleh pasien
adalah hematuria (80%), kadang-kadang disertai dengan nyeri
pinggang,dan terasa massa pada pinggang keadaan tersebut disebabkan
oleh massa tumor atau akibat obtruksi oleh tumor yang menimbulkan
hidronefrosis. Gejala lainnya yang mungkin terjadi: 1. nyeri pada
sisi ginjal yang terkena 2. penurunan berat badan 3. kelelahan 4.
demam yang hilang-timbul.Pada pemeriksaan PIV terdapat filling
defect yang nampak seolah-olah seperti batu
radiolusen,tuberkuloma,atau hemangioma pada pielum ginjal. Untuk
itu bantuan ultrasonografi atau Ct-scan dapat membedakanya.
Pemeriksaan sitologi urine dengan mengambil contoh urine langsung
ke dalam pielum melalui kateter ureter. Melalui alat ureteronoskopi
dapat dilihat langsung ke dalama pielum. Jika ada massa pada pielum
diambil contoh jaringan untuk pemeriksaan
histopatologi.1,2,3Pengobatan tumor ada berbagai macam, secara umum
merupakan kombinasi antara operasi, radiasi dan kimia (kemoterapi).
Tumor jinak jika mengganggu dan memungkinkan biasanya dioperasi dan
diangkat. Dan selanjutnya kekambuhan jarang terjadi. Tumor jinak
tidak memerlukan terapi radiasi maupun kemoterapi. Berbeda dengan
tumor jinak, hanya kanker stadium sangat awal saja yang dapat
diterapi dengan operasi semata, selebihnya biasanya diterapi
kombinasi antar ketiga macam jenis terapi di atas.2,3,4Untuk
prognosis hasilnya tergantung pada stadium dari tumor pada saat
diagnosis. Beberapa kanker bisa disembuhkan. Beberapa yang tidak
dapat disembuhkan masih dapat diobati dan pasien dapat hidup selama
bertahun-tahun dengan kanker. tumor lainnya dengan cepat mengancam
jiwa. Secara umum, semakin kecil derajat kanker maka semakin dapat
ditanggulangi dan prognosis (harapan kesembuhan dan hidup) jauh
lebih besar.
DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta2.
Basuki P. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta
3. Sachdeva K, MD, Makhoul I, MD, Renal Cell Carcinoma,
http://www.emedicine.com.20034. Bukowski M.R, Novick C.A, Renal
Cell Carcinoma : Molekuler Biologi, Imunology, and Clinical
Management, http: //www.New England Journal Of
Medicine.com.2003.
