Nurholis Majid (09777018)

Laporan kasus

Pembimbing : dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes. Sp.KJ

IDENTITAS PASIEN Nama :Tn. Ajis Umur :47 tahun Jenis Kelamin:Laki-Laki Status perkawinan :Menikah Warga negara :Indonesia Pendidikan Terakhir : SMA Alamat : Jl. samratulangi Agama : Islam Pekerjaan :driver Dikirim oleh : Datang sendiri Dokter yang mengobati :

dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes. Sp.KJ

RIWAYAT PENYAKIT

KELUHAN UTAMA DAN ALASAN DATANG KE POLI KESEHATAN JIWA: cemas dan gelisah

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Keluhan dan gejala

Pasien laki-laki usia 47 tahun datang ke RSU anutapura dengan keluhan merasa cemas dan takut akan penyakit yang dideritanya sekarang. Keluhan ini dirasakan sejak 5 bulan yang lalu, dan memberat dalam 1 bulan terakhir.pasien merasa takut mati dengan penyakit hipertensi yang dialami oleh pasien. Pasien mengatakan memiliki hayalan tentang orang-orang di masa lalu, seperti teman-temannya yang sudah meninggal. Pasien selalu berkeringat, gemetar, dan merasa lemas jika keadaan cemas nya tersebut muncul.

Pasien mengeluhkan sering terbangun saat tidur pada malam hari karena tiba-tiba muncul keadaan cemas nya tersebut. Terkadang pasien mngontrol keadaan tersebut dengan mengingatkan dirinya sendiri bahwa ia masih harus tetap bisa bekerja.pasien mengaku keadaan tersebut muncul paling sering saat pasien sedang sendiri. Dan akan menghilang jika pasien melakukan suatu kesibukan.

Pasien pernah berobat ke dokter ahli jiwa pada kurang lebih 5 bulan yang lalu. Namun pasien tidak melakukan kontrol kembali karena merasa keluhan nya sudah mulai berkurang.

saat ini pasien dirawat pula oleh bagian penyakit saraf dengan keluhan nyeri kepala.

Anamnesis DM : assalamualaikum pak P : wa’alaikumsalam DM : perkenalkan saya dokter muda nurholis, nama

bapak siapa? P : saya Ajis dok. DM : boleh saya tau usia bapak berapa? P : 47 tahun dok DM : alamatnya dimana pak? P : jl.samratulangi dok DM : Pekerjaan bapak apa? P : saya supir ibu walikota dok DM : kalau boleh tau, ada keluhan apa sampai bapak

datang kesini? P : iya dok, saya sering merasa takut, cemas, kalau

ingat penyakit say dok.

DM : sejak berapa lama pak dirasakan keluhan nya tersebut?

P : semenjak puasa lalu dok, semenjak saya menderita tekanan darah tinggi dok, tapi semakin memberat dalam 1 bulan terakhir ini dok.

DM : sebelum menderita tekanan darah tinggi ini, apakah bapak sudah pernah mengalami keadaan cemas seperti ini?

P : iya dok, dulu waktu tahun 2000, sewaktu saya sakit juga dok, saya takut mati atau kenapa-kenapa dengan penyakit ku dok, tap sewaktu itu masih belum mengganggu pekerjaan dok.

DM : kalau bapak cemas, apa yang bapak rasakan? P : saya merasa badan lemas, sampai berkeringat, dan

gemetar dok. DM : selain itu, apa yang bapak rasa? P : tidak ada dok, Cuma kadang teringat dengan teman-

teman yang sudah meninggal saja dok. DM : keluhan nya itu apakah bersamaan muncul? P : pokoknya dok, setiap muncul lagi pikiran-pikiran

tentang teman-teman yang sudah meninggal itu, langsung berkeringat dan gemetar lagi dok.

DM : Apakah bapak ada mendengar bisikan-bisikan? P : tidak ada dok. DM : apakah bapak ada melihat bayangan atau teman-

teman bapak yang sudah meninggal dan mengajak mengobrol?

DM : tidak ada dok

DM : kalau perasaan cemas itu muncul, apa yang bapak lakukan untuk mengontrol keadaan tersebut pak?

P : saya selalu melawan nya dok, dengan cara berpikir bahwa saya harus bisa bekerja, dan tidak boleh terganggu dengan keadaan ini. Saya juga selalu mencari kesibukan kalau keadaan itu muncul

DM : pada saat dalam keadaan apa keluhan tersebut muncul pak?

P : saat saya sedang sendiri dok, atau juga biasanya sewaktu saya tidur dok.

DM : apakah keluhan bapak mengganggu pekerjaan bapak?

P : iya dok, semenjak semakin memberat ini, saya sudah mulai kurangi jam kerja saya dok.

DM : apakah ada keluhan lain yang bapak rasakan?

P : tidak dok, hanya itu saja dok DM : baik pak, saya mengerti dengan

keadaan bapak, terima kasih bapak sudah mau menceritakan keadaan bapak sama saya.

P : iya dok, terima kasih kembali dok.

Hendaya / Disfungsi

Hendaya sosial : terganggu Hendaya perilaku : terganggu Hendaya waktu senggang : tidak

terganggu

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya :

Pasien mengaku pernah mengalami hal serupa pada tahun 2000, namun tidak sampai mengganggu aktivitas nya.

RIWAYAT KEADAAN MEDIS SEBELUMNYA

Psikiatrik mengeluh dengan keadaan yang sama pada tahun 2000

Trauma dan kejangTidak ada.

Penggunaan zat Tidak ada.

Konsumsi alkoholTidak ada

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Prenatal dan perinatal

Pasien adalah anak terakhir dari 9 bersaudara. Kondisi pasien lahir normal di rumah ditolong oleh dukun beranak, Tidak ada riwayat sakit berat pada ibu saat hamil.

Masa kanak –kanak awal (1 – 3 tahun)Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien sering bermain dengan saudara dan teman sebayanya. Pasien menjelaskan bahwa dia sering sakit ketika kecil seperti demam. Tidak ada kejadian dramatis yang membekas.

Masa kanak-kanak pertengahan (4 - 11 tahun)Pasien masuk SD saat usia 6 tahun. Pasien memiliki minat yang tinggi dalam hal akademik dibuktikan sering mendapatkan juara kelas. Pasien juga mulai mempelajari agama yang dianutnya sampai sekarang.

Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12 – 18 tahun)Pasien masuk SMP saat usia 12, SMA pada usia 15 tahun..

RIWAYAT PENDIDIKAN

SDN 1 TALISE (masuk tahun 1977) SMP 4 PALU (masuk tahun 1982) SMA cokroaminoto (masuk tahun

1984)

Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien menikah pada tahun 2003, memiliki seorang istri dan 2 orang anak perempuan. Pasien mengaku bahagia dengan Keluarganya, dan jarang memiliki masalah dalam keluarga.

Situasi Sekarang :

Pasien tinggal serumah dengan istri dan anaknya, hubungan dengan istri dan anaknya baik.

Pasien dapat berinteraksi dengan baik

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien mengaku memiliki niat yang

besar untuk bisa kembali normal, meskipun harus sering minum obat dan kontrol ke dokter ahli jiwa, agar bisa kembali bekerja.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Deskripsi umum Penampilan : seorang laki - laki berpenampilan

sesuai umur, berpakaian rapi, memakai kaos oblong dan celana pendek.

Kesadaran : compos mentis Perilaku dan aktivitas psikomotor : aktif Pembicaraan :

Kualitas Bicara jelas, lancar, suara rendah, tenang Langsung menjawab pertanyaan yang diajukan Kuantitas Bicara seadanyaSikap terhadap pemeriksa : kooperatif

Keadaan afektif Mood : meluap – luap Afek: sesuai Empati : dapat diraba / rasakan

Fungsi Intelektual Taraf pendidikan, pengetahuan dan

kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan

Daya konsentrasi : baik Orientasi (waktu, tempat , orang) :

Baik Daya ingat : baik Pikiran abstrak : baik Bakat kreatif : tidak ada Kemampuan menolong diri sendiri :

baik

Gangguan Persepsi: Halusinasi : tidak ada Ilusi : tidak ada Depersonalisasi : tidak ada Derealisasi : tidak ada

Proses berfikir

Arus pikiran : Produktivitas : baik Kontinuitas : jawaban relevan

dengan pertanyaan Hendaya berbahasa : tidak ada Isi pikiran : preokupasi : masalah

terhadap ketakutan akan penyakit yang di alami.

Gangguan isi pikir : terganggu.

Pengendalian impuls : saat wawancara baik

Daya nilai : Normo sosial : baik Uji daya nilai : baik Penilaian realitas : baik

Tilikan Tilikan: Tilikan 6 (sadar bahwa

dirinya sakit dan memerlukan pengobatan)

Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

Ikhtisar penemuan bermakna

Seorang laki-laki 47 tahun datang ke Rumah Sakit Anutapura dengan keluhan utama cemas dan gelisah yang dirasakan sejak 5 bulan yang lalu, dan memberat saat 1 bulan terakhir. Keluhan dialami sejak pasien menderita hipertensi. Didapatkan pula gejala yang menyertai seperti merasa lemas, berkeringat dingin, dan gemetar. Kadang merasa tegang pada tengkuknya. Pasien merasa takut apabila akan mati akibat penyakit nya tersebut. Pola tidur pasien terganggu akibat sering terbangun pada malam hari.

Dari status mental didapatkan seorang laki-laki wajah sesuai umur, perawakan tinggi, kulit coklat muda, memakai pakaian yang rapi. Pasien tampak sehat dengan cara biasa, kesadaran baik, aktivitas motorik tenang, pembicaraan spontan jelas, intonasi sedang dan kooperatif. Mood tampak cemas, afek sesuai, dan empati dapat dirasakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat, dan orang, baik. Daya ingat baik, pikiran abstrak baik, dan kemampuan menolong dirinya sendiri kurang. Tidak ditemukan adanya gangguan persepsi, produktivitas dan kontinuitas cukup dan relevan, serta tidak ada hendaya berbahasa dan pengendalian impuls cukup. Daya nilai norma sosial dan penilaian realitas baik. Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan.

Evaluasi multiaksial

Aksis I :Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala yang bermakna berupa perasaan cemas sejak menderita hipertensi, keadaan ini mengakibatkan pasien merasa terganggu, dan sulit melakukan pekerjaan nya. Maka berdasarkan PPDGJ III, pasien ini digolongkan sebagai Gangguan cemas menyeluruh (F4.1).

Aksis II :Pasien merupakan anak terakhir

dari 9 bersaudara. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya, dan dapat bergaul dengan teman sebayanya. Tidak ada diagnosis aksis II (Z 03.2)

Aksis III :Pasein menderita hipertensi (E00-C90)

Aksis IV :tidak ada diagnosis

Aksis V : Gejala ringan dan menetap (GAC

70-61)

Daftar problem

Organo biologik: ditemukan hipertensi

Psikologik : ditemukan adanya gejala anxietas berupa ketakutan dan kecemasan jika terjadi sesuatu pada diri pasien karena penyakitnya. ketegangan motorik berupa kegelisahan dan sakit kepala.

Sosiologik : ditemukan hendaya ringan dalam bidang sosial dan pekerjaan.

Prognosis

Faktor pendukung: usia 47 tahunPasien dapat dukungan penuh dari

keluargaPasien cepat mencari pengobatanTidak ada riwayat keluhan yang

sama pada keluarga.prognosis pasien dubia et

bonam

Rencana terapi

Benzodiazepin Buspiron Venlafaksin

Psikoterapi

Cognitif therapy : penderita diajari untuk mengenali dan menilai pikiran-pikiran cemasnya dengan tujuan untuk mencari alternatif dan pikiran-pikiran yang bisa membantu menalihkan fokusnya.

Tehnik relaksasi : berdasarkan asumsi bahwa relaksasi mental diikuti oleh relaksasi fisik.

Sosioterapi

Memberi penjelasan kepada keluarga pasien khususnya istri pasien agar dapat memberi perhatian lebih kepada suami untuk mempercepat pemulihannya.

Follow up

Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakit nya, serta efektifitas terapi.

TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan anxietas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.

Angka prevalensi untuk gangguan anxietas menyeluruh 3-8%, dengan prevalensi pada wanita > 40 tahun sekitar 10%. Rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Onset penyakit biasanya muncul pada usia pertengahan hingga dewasa akhir, dengan insidens yang cukup tinggi pada usia 35-45 tahun.

Gambaran klinis

Gejala somatik Gemetar Nyeri punggung dan nyeri kepala Ketegangan otot Napas pendek, hiperventilasi Mudah lelah, sering kaget Hiperaktivitas otonomik (wajah merah dan

pucat, takikardia, palpitasi, tangan rasa dingin, diare, mulut kering, sering kencing)

Parestesia Sulit menelan

Gejala psikologik Rasa takut yang berlebihan  dan sulit

untuk dikontrol Sulit konsentrasi Insomnia Libido menurun Rasa mual di perut Hipervigilance (siaga berlebih)

Kriteria diagnostik gangguan anxietas menyeluruh menurut DSM IV-TR :a.    Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul

hampir setiap hari, sepanjanghari, terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah)

b.   Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannyac.    Kecemasan atau kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam

gejala berikut ini (dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama enam bulan terakhir). Catatan : hanya satu nomor yang diperlukan pada anak :1.    Kegelisahan

2.    Merasa mudah lelah3.    Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong 4.    Iritabilitas5.    Ketegangan otot6.   Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah, dan tidakmemuaskan)

d.    Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik (seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia sosial), terkontaminasi (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), merasa jauh dari rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan anxietas perpisahan), penambahan berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada hipokondriasis) serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata selama gangguan stres pasca trauma.

e.    Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

f.    Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek  fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme), dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif.

•    Fobia•    Gangguan obsesif kompulsif•    Hipokondriasis 

Penatalaksanaan

Farmakoterapi a.    Benzodiazepin Merupakan pilihan obat pertama.

Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi. Pengguanaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan.

Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu. Spektrum klinis Benzodiazepin meliputi efek anti-anxietas, antikonvulsan, anti-insomnia, dan premedikasi tindakan operatif.

Adapun obat-obat yang termasuk dalam golongan Benzodiazepin antara lain :

•    Diazepam, dosis anjuran oral = 2-3 x 2-5 mg/hari; injeksi = 5-10 mg (im/iv), broadspectrum

•    Chlordiazepoxide, dosis anjuran 2-3x 5-10 mg/hari, broadspectrum

•    Lorazepam, dosis anjuran 2-3x 1 mg/hari,•    Clobazam, dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari•    Bromazepam, dosis anjuran 3x 1,5 mg/hari, •    Alprazolam, dosis anjuran 3 x 0,25 – 0,5

mg/hari,

b.    Non-benzodoazepin (Buspiron) Buspiron efektif pada 60-80%

penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam  memperbaiki gejala kognitif disbanding gejala somatik. Tidak menyebabkan withdrawal. Dosis anjuran 2-3x 10 mg/hari. Kekurangannya adalah, efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu.

Psikoterapi

a.    Terapi kognitif perilaku Teori Cognitive Behavior pada dasarnya meyakini

bahwa pola pemikiran manusia terbentuk melalui proses rangkaian stimulus-kognisi-respon, dimana proses kognisi akan menjadi faktor penentu dalam menjelaskan bagaimana manusia berpikir, merasa dan bertindak. Terapi kognitif perilaku diarahkan kepada modifikasi fungsi berpikir, merasa dan bertindak, dengan menekankan peran otak dalam menganalisa, memutuskan, bertanya,  berbuat dan memutuskan kembali.

b.    Terapi suportif Pasien diberikan re-assurance dan

kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya

c.    Psikoterapi Berorientasi TilikanTerapi ini mengajak pasien ini untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi objek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

TERIMA KASIH