*MODUL Keluhan Psikosomatik dan Gangguan Cemas Lainnya

*Istilah PsikosomatikPenyakit psikosomatikIstilah yang menggambarkan sekelompok penyakit fisik yang (sebagian) penyebabnya adalah faktor psikologikTidak digunakan lagi

Psikosomatik: studi sistematik terhadap faktor psikologik pada proses penyakit fisik.

*Bagaimana Faktor Psikologik Mempengaruhi Faktor Fisiksebagai penyebab penyakit fisik (asma, kolitis ulserativa)menyebabkan kebiasaan tak sehat (makan berlebihan, merokok, minum alkohol berlebihan)mengakibatkan perubahan hormonal, imunologik, atau neurofisiologik yang berkontribusi dalam mencetuskan atau mempengaruhi proses patologik (meningkatnya kematian pasien depresi setelah serangan jantung)mempengaruhi persepsi akan keparahan gejalamenentukan apakah seseorang akan mencari pertolongan dokter atau mempengaruhi peran serta pasien dalam pengobatan.

*Stres psikologikSistem autonomFisiologikKONDISI MEDIK UMUMFrans Alexander

*Franz AlexanderTerdapat 7 penyakit yang terkait:HipertensiRheumatoid ArthtritisTirotoksikosisUlkus PeptikumKolitis UlserativaAsma BronkialNeurodermatitisGangguan Anxietas 18-20%besar masalah >>mengikuti prevalensi penyakit

*Bagaimana Mengenali dan Mendiagnosisnya?

Belajar dari KasusTn. G, 56 tahun, datang ke Klinik 24 jam dengan keluhan nyeri ulu hati yang berlangsung lebih dari 2 minggu. Rasa sakit dirasakan hilang timbul namun mengganggu aktivitasnya sebagai supir bis antar kota.Tn. G menderita gangguan hipertensi dan diabetes mellitus sejak 8 tahun yang lalu namun terkontrol dengan pengobatan.

Gejala apakah yang Anda temukan?

Gejala atau data tambahan apakah yang Anda butuhkan?

PengenalanTanda dan gejala :Respons fisik : napas pendek, nadi, tekanan darah naik, mulut kering, diare/ konstipasi, gelisah, berkeringat, sakit kepala, sulit tidur

Respons kognitif : lapang persepsi menyempit, tidak mampu menerima rangsang luar, berfokus pada apa yang menjadi perhatiannya

Respons perilaku dan emosi : gerakan tersentak-sentak, bicara berlebihan dan cepat, perasaan tidak aman

Kondisi apa sajakah yang perlu Anda pertimbangkan?

PertimbangkanKemungkinan adanya penyebab medis lainRiwayat penggunaan obat, zat psikoaktif, dan alkoholGejala psikotikGejala depresi dan faktor yang menyertai seperti risiko bunuh diri

*Alasan Luputnya Diagnosis PsikiatrikPASIENHanya mengeluhkan gejala somatikMenyembunyikan distres emosional dan psikososialKEADAANKekurangan waktuKurangnya privasiKlinik hanya mendeteksi penyakit fisikDOKTERTidak memikirkan kemungkinannyaGagal menemukan gejala psikiatrik

*DIAGNOSISANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

PEMERIKSAAN LAB

*Pasien datang dengan keluhan fisikAnamnesisPemeriksaan Fisik, laboratoriumpositifHasil Pengobatan (-)GANGGUAN SOMATISASIKenali stresor psikologikKeluhan berulang/berpindahnegatifKenali stresor psikologikHubungan waktu menjadi faktor presipitasiEksaserbasi kondisi medikKONDISI PSIKOLOGIK YG MEMPENGARUHI KONDISI MEDIS UMUMHasil Pengobatan (+)PENYAKITFISIK

LanjutKarena tugasnya, Tn. G memang seringkali terlambat makan. Makanan yang biasa dikonsumsi oleh Tn. G cenderung pedas atau asam dengan alasan hanya rasa pedas dan asam lah yang disebut makananUntuk mengurangi rasa nyeri, Tn. G biasa minum obat dari warung, dirasakan membantu namun hanya sebentar.Hasil pemeriksaan medis menunjukkan tidak adanya gangguan di organ saluran cerna.

Data apa yang diperoleh?

Kemungkinan Diagnosis?

DiagnosisKondisi Psikologik yang Mempengaruhi Kondisi Medik UmumAdanya kondisi medik umumFaktor psikologik mempengaruhi kesehatanGangguan Somatisasi

Tidak disertai kondisi medik umumKeluhan banyak (nyeri, masalah pencernaan, masalah seksual, keluhan neurologis)

*Penatalaksanaan Keluhan Psikosomatik

*Tujuan TerapiMengenali dan memahami keluhan psikosomatikMengurangi kecemasan tentang hal ituMelihat apa yang dapat dilakukan dalam manajemenMelengkapi dengan peralatan untuk bernegosiasi dengan pasien

*Bagi Dokterketidakpastian.melakukan rujukan, pengobatan dan pemeriksaan yang tidak perlu atau yang tidak mengenakkan. risiko rusaknya relasi dengan pasien bila menyangkalkawatir terhadap keluhan dan gugatan.diagnosis tidak mudah ditegakkanJika tidak ada penyakit yang ditemukan apakah itu berarti saya hipokondrik, berpura-pura, gila atau orang yang penuh kekawatiran?Jika dokter tidak bisa membuat diagnosis mungkin itu disebabkan ada yang terlewatkan.Kerugian iatrogenik.Bagi PasienMasalah yang Ditimbulkan oleh Keluhan Psikosomatik

*Faktor Pemelihara yang Menjadi Fokus TerapiGangguan depresi, anxietas, atau panikMasalah perkawinan atau masalah keluarga yang kronisKurangnya aktifitas fisikStres pekerjaanKeyakinan tentang sakit yang keliruFaktor iatrogenikKlaim medikolegal dan asuransi yang menggantungMayou R, Farmer A 2003

*Faktor IatrogenikTampak tidak yakin dan tidak mampu menyediakan penjelasanMeragukan penjelasan tentang sakit yang diutarakan pasienGagal meyakinkan pasien bahwa keluhannya dianggap sungguh-sungguhMemberikan penenteraman tanpa penjelasan positifNasihat yang membingungkan dan kontradiktifPemeriksaan dan pengobatan yang berlebihan

*Penenteraman (Reassurance)Penenteraman (Reassurance)Hadapi ketakutan pasien (misalnya takut akan kanker)Dorong pasien untuk mengekspresikan pikiran perasaan tentang gejala dan riwayat gejalaJangan menyatakan bahwa tidak ada yang salah, karena jelas ada sesuatu yang salah, kalau tidak pasien tidak akan datang untuk berkonsultasiSimon Hatcher & Bruce Arroll, BMJ 2008

*PenjelasanPenjelasanDorong pasien untuk berbicara tentang masalah psikososialCarilah dasar yang sama untuk menghadapi gejalaIntegrasikan penjelasan fisik dan psikologik yang menghindari penghakiman dan sediakan kesempatan untuk manajemen sendiri; misalnya stres dapat membuat otot anda tegang, apabila otot anda tegang selama beberapa waktu, akan terasa sakit, otot dada yang tegang akan menyebabkan nyeri dada.Simon Hatcher & Bruce Arroll, BMJ 2008

*Pemeriksaan TambahanPenggunaan pemeriksaan tambahanSebelum meminta pemeriksaan tambahan, beri dulu penjelasan tentang apa arti tes yang normal, kemungkinan lain yang bisa menjelaskan gejala, dan apa yang terjadi apabila tes itu hasilnya normal sedangkan pasien masih merasakan gejala tersebutSimon Hatcher & Bruce Arroll, BMJ 2008

*Manajemen Keluhan PsikosomatikJelaskan bahwa gejala yang dialami adalah nyata dan tidak asing bagi anda sebagai dokterJelaskan secara positif:Termasuk bagaimana faktor perilaku, psikologik dan emosi berpengaruh mengeksaserbasi gejala somatik yang mempunyai dasar fisiologikIdentifikasi dan obati gangguan anxietas atau depresi yang adaBicarakan kekawatiran pasien dan keluargaBicarakan dan bantu memecahkan masalah yang mendasari

*Manajemen Keluhan PsikosomatikBicarakan dan sepakati rencana pengobatan dan sepakati pengaturan follow-upBerikan nasihat praktis bagaimana menghadapi gejala dan dorong untuk kembali ke aktivitas normalAjarkan teknik relaksasiAnjurkan untuk berolah raga teratur atau melakukan aktivitas yang disenangiKetrampilan pemecahan masalah dan manajemen stres akan membantu

*Dalam Pengobatan Tambahkan Pendekatan Biopsikososial pada Pendekatan BiomedikMayou R, Farmer A 2003Pendekatan biomedikGejalaPemeriksaanObatOperasiDisabilitasKesembuhanPendekatan biopsikososialMenghadapi stresAgenda yang luasPemecahan masalahMelibatkan keluargaRehabilitasiCoping

*Anti-depresanAntidepresan memiliki efek sebagai anti cemasmasih ingat Antidepresan?Ada bukti yang baik (RCTs) bahwa antidepresan, terutama trisiklik dosis rendah (misalnya amitriptilin) cukup efektif.Dosis:Fluoksetin 10 20 mg/hariAmitriptilin 50 150 mg/hari

Anti AnxietasGolongan Benzodiazepine mula kerjanya cepat dan masa kerjanya singkatAlprazolam: dosis: 0,5 4 mg, frekuensi: 3 kali/hariLorazepam: dosis: 1 10 mg, frekuensi: 3 kali/hari Lama pemberian: 2 -4 minggu, karena berpotensi menimbulkan ketergantunganGolongan lain: Propanolol: dosis: 20 120 mg, frekuensi: 3 kali/hariKlonidin: dosis: 0,2 0,4 mg, frekuensi: 2 kali/hariHydroxyzine: dosis: 10 25 mg, frekuensi: 1 - 4 kali/hari

Gangguan Anxietas LainnyaGangguan Fobik

Gangguan Panik

Gangguan Anxietas Menyeluruh

Gangguan Fobik

Gangguan FobikPenderita menghindari atau membatasi aktivitas karena takutMungkin: kesulitan untuk pergi ke dokter, berbelanja atau berkunjungPenderita kadang-kadang datang dengan keluhan gejala fisik:PalpitasiNapas pendek/sesak, asmaJika ditanyai lebih lanjut ditemukan ketakutan yang spesifik

Gangguan FobikGejala:Ketakutan yang hebat dan tidak masuk akal terhadap tempat atau kejadian tertentu:Meninggalkan rumahTempat terbukaBicara di depan umumKeramaian atau tempat umumBepergian di bis, mobil, KA atau pesawatPeristiwa sosialPenderita sering menghindari situasi ini

Gangguan FobikInformasikan:Fobia dapat diobatiMenghindari situasi yang ditakuti akan membuat ketakutan bertambah kuatMenjalani langkah-langkah spesifik dapat membantu untuk mengatasi ketakutan

Gangguan Fobik:Teknik pemaparan (exposure):

Gunakan napas lambat untuk mengontrol anxietasJangan pindah ke tahap berikut sampai anxietas berkurang ke tingkat yang dapat diterimaTahap mudahTahap sedangTahap sulitBerjalan sendiriMakan siang bersama temanBerbelanja dengan teman

Gangguan Fobik:Medikasi:Dengan konseling, banyak penderita tidak memerlukan obatJika ada depresi, obat antidepresan dapat menolongJika gejala terbatas dan jarang antianxietas (misalnya benzodiazepin) sekali-sekali dapat menolong. Penggunaan reguler ketergantunganAnxietas performans pemblok beta

Gangguan Fobik:Pikirkan untuk merujuk:Jika ketakutan menetap dan menimbulkan hendayaJika tersedia, rujukan untuk terapi perilaku

Gangguan Panik

Gangguan PanikSerangan anxietas atau ketakutan yang tidak dapat dijelaskan, timbulnya mendadak, menghebat dengan cepat dan sering hanya berlangsung beberapa menit saja.Sering disertai gejala fisik berupa:Perasaan tidak nyataAtau merasa ada bencana pribadi: kehilangan kontrol, menjadi gila, serangan jantung, akan matiPalpitasiNyeri dadaRasa seperti tercekikPerut seperti terbakarPusing

Gangguan Panik: Perhatian KhususPikirkan untuk merujuk: Jika serangan yang parah tetap berlangsung meskipun telah dilakukan cara-cara di atasJika tersedia, rujukan untuk psikoterapi kognitif dan perilakuPanik sering menimbulkan gejala fisik hindari konsultasi medis yang tidak perlu

Gangguan Panik:Nasihatkan penderita untuk melakukan langkah berikut jika terjadi serangan panik:

Tetap tinggal di tempat sampai serangan berlalu.

Pusatkan perhatian untuk mengendalikan anxietas, bukan pada gejala fisik.

Bernapas dengan lambat dan relaks. Napas yang terlalu dalam dan cepat (hiperventilasi) gejala fisik panik.

Gangguan Panik:Medikasi:Jika serangan itu parah dan sering terjadi atau jika penderita menunjukkan gejala depresi yang signifikan antidepresan dapat menolong.

Amitriptilin 25 mg malam, dinaikkan sampai 100 200 mg waktu malam.

Gangguan Panik:Medikasi:Untuk serangan yang terbatas dan jarang terjadi antianxietas jangka pendek dapat membantu.Lorazepam 0,5 1 mg sampai 3 kali sehari. Penggunaan yang rutin dapat menimbulkan ketergantungan dan jika dihentikan kemungkinan gejala akan kembali lagi.Hindari pemeriksaan laboratorium atau obat yang tak perlu.

Gangguan Panik:Pikirkan untuk Merujuk:Jika serangan yang parah tetap berlangsung meskipun telah dilakukan cara-cara di atasJika tersedia, rujukan untuk psikoterapi kognitif dan perilakuPanik sering menimbulkan gejala fisik hindari konsultasi medis yang tidak perlu

Gangguan Anxietas Menyeluruh

Gangguan Anxietas MenyeluruhPenderita mungkin datang dengan keluhan fisik yang berhubungan dengan ketegangan atau dengan insomnia

Gangguan Anxietas MenyeluruhGejala anxietas atau ketegangan yang multipelKetegangan mental:Khawatir, merasa tegang atau was-was, konsentrasi burukKetegangan fisik:Tidak tenang, nyeri kepala, tremor, tak bisa relaksKeterjagaan fisik (physical arousal):Pusing, berkeringat, jantung berdebar, mulut kering, nyeri perut

*Rujukan ke Spesialis PsikiatriSecond opinionKegagalan manajemen lini pertamaPerlu pengobatan spesialistikRisiko bunuh diri yang seriusAdanya kondisi yang memerlukan pelayanan spesialistik, misalnya psikosisPenyalahgunaan zat yang berat

Kasus INy K, 54 tahun datang ke IGD Puskesmas dengan keluhan nyeri dada. Episode kali ini adalah episode ketiga dalam 1 bulan terakhir. Ny. K juga mengeluh sesak nafas, leher seperti tercekik hingga Ny. K merasa takut bahwa ia akan mati.Hal ini sering terjadi sejak anak tunggalnya akan menikah. Hasil pemeriksaan fisik dan EKG menunjukkan hasil yang normal

****KELUHAN PSIKOSOMATIK PADA ICD 10 DAN DSM IV TERGAMBAR PADA KRITERIA DIAGNOSIS BERIKUT:**************************Gangguan fobik ada bermacam-macam, kalau fobi yang dialami tentang sesuatu keadaan atau hal yang tidak terlalu signifikan, maka dengan mudah penderita menghindari hal tersebut dan itu tidak mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Tetapi kalau fobinya menyangkut keadaan yang penting yang kemungkinan akan dijumpai sehari-hari, maka hal itu tentu saja akan mengganggu.

Kadang-kadang penderita tidak datang dengan keluhan fobiknya tetapi ia mengeluhkan gejala fisik yang dialami. Apabila diperiksa lebih lanjut akan ditemukan ketakutan yang irasional yang spesifik menyangkut kondisi tertentu saja.*Akibat dari ketakutan yang dialaminya, penderita cenderung untuk menghindari hal-hal yang menimbulkan ketakutan itu. Kalau hal yang ditakuti itu menghalangi dia untuk bepergian ke luar rumah, lama kelamaan orang tersebut akan terus tinggal di rumah, tidak dapat ke luar.*Setelah melakukan pemeriksaan dan menyimpulkan diagnosisnya, kita harus menerangkan kepada penderita apa yang sebenarnya dia alami. Hal ini tentunya juga kita lakukan kepada penderita sakit fisik.

Jelaskan bahwa fobia yang dideritanya dapat diobati. Jelaskan pula bahwa apabila dia terus-menerus menghindari situasi yang ditakuti, hal itu hanya akan menambah beratnya ketakutan. Yang sebaiknya diperbuat adalah menjalani langkah-langkah spesifik yang dapat membantu untuk mengatasi ketakutan itu dalam suatu urutan tertentu yang merupakan bagian dari proses terapi.*Salah satu teknik yang biasa digunakan untuk mengatasi gangguan fobik adalah teknik pemaparan (exposure). Ini merupakan salah satu dari pendekatan perilaku.

Pertama-tama ajarkan latihan napas lambat kepada penderita untuk mengontrol anxietas. Penderita harus berlatih secara rutin teknik napas ini sampai mahir.

Berikutnya, buatlah daftar hal-hal yang akan dilakukan tetapi menimbulkan ketakutan, diurutkan mulai dari yang paling ringan atau mudah sampai yang paling berat atau paling sulit. Kita ambil contoh pada seseorang yang menderita agorafobia (takut berada di tempat terbuka atau tempat ramai yang sulit baginya untuk mendapat pertolongan), urutan hal yang ditakuti dapat berupa: pergi ke luar rumah sejauh 500 m dengan pendamping pergi ke luar rumah sejauh 500 m sendirian pergi ke pasar dengan pendamping pergi ke pasar sendirian.

Penderita diminta untuk melaksanakan hal yang pertama. Apabila timbul rasa cemas atau takut, ia tidak boleh segera kembali ke rumah, tetapi harus tetap diam di tempat dan melakukan latihan napas lambat sampai kecemasannya mereda baru boleh kembali. Hal ini diulangi keesokan harinya dan seterusnya sampai ia tidak lagi merasa cemas apabila melakukan hal yang pertama itu baru boleh berganti melakukan hal yang kedua. Demikian sampai ia dapat melakukan hal yang tersulit dalam daftar.*Dengan konseling dan teknik pemaparan, banyak penderita tidak memerlukan obat.

Obat diperlukan jika selain gangguan fobik didapati juga depresi, dalam hal ini pemberian antidepresan dapat menolong.

Jika gejala fobik sifatnya terbatas dan jarang, dapat diberikan antianxietas, misalnya benzodiazepin, secara intermiten. Penggunaan reguler dapat menyebabkan ketergantungan.

Khusus untuk anxietas performans, yaitu anxietas yang muncul pada saat akan tampil di depan umum, pemblok beta (misalnya propranolol 20 40 mg) dapat membantu.*Jika setelah berupaya diobati gejala fobik tetap ada dalam tingkat yang menimbulkan hendaya, pertimbangkan untuk berkonsultasi.

Konsultasi juga dapat dilakukan apabila penderita memerlukan terapi perilaku oleh seorang ahli.**Serangan panik adalah serangan anxietas atau ketakutan yang tidak dapat dijelaskan, yang timbulnya mendadak, yang dengan cepat menghebat dan berlangsung hanya beberapa menit saja. Apabila serangan terjadi beberapa kali maka dapat dikatakan orang tersebut menderita gangguan panik.

Selain serangan panik, penderita juga merasakan sejumlah gejala fisik yang sering kali menimbulkan kekawatiran. Gejala yang biasanya menyertai adalah palpitasi, nyeri dada (sering dikira serangan jantung), rasa seperti tercekik, perut seperti terbakar, pusing, perasaan tidak nyata atau merasa asing dengan sekelilingnya, merasa seperti akan mati, seakan kehilangan kontrol, dan akan menjadi gila.*Jika setelah diupayakan untuk diobati namun serangan panik yang parah tetap berlangsung, maka pertimbangkan untuk berkonsultasi.

Konsultasi dapat dilakukan juga untuk mendapatkan psikoterapi kognitif dan perilaku dari seorang ahli.

Hati-hati, hindari konsultasi medis yang tidak perlu, karena gangguan panik sering menimbulkan gejala fisik.*Ajarkan teknik napas lambat kepada penderita dan minta dia untuk berlatih setiap hari agar lancar.

Apabila terjadi serangan panik, penderita diminta tetap tinggal di tempat sampai serangan berlalu. Dia diminta untuk tidak terlalu memperhatikan gejala fisik yang dialami, melainkan berkonsentrasi untuk mengendalikan anxietas dengan cara melakukan napas lambat yang sudah dilatihnya.*Jika serangan panik yang dialami cukup parah atau cukup sering terjadi atau jika penderita juga menunjukkan gejala-gejala depresi, dapat diberi antidepresan. Misalnya, imipramin 25 mg pada malam hari dan dinaikkan bertahap sampai 100 200 mg pada malam hari.*Antianxietas dipergunakan apabila serangan panik hanya terbatas dan jarang terjadi. Dapat diberikan lorazepam atau alprazolam 0,5 1 mg sampai 3 kali sehari untuk jangka pendek. Penggunaan anxietas secara rutin dapat menimbulkan ketergantungan dan jika dihentikan ada kemungkinan gejala panik akan kembali lagi.

Hindari pemeriksaan laboratorium atau penggunaan obat yang tidak perlu.*Jika setelah diupayakan untuk diobati namun serangan panik yang parah tetap berlangsung, maka pertimbangkan untuk berkonsultasi.

Konsultasi dapat dilakukan juga untuk mendapatkan psikoterapi kognitif dan perilaku dari seorang ahli.

Hati-hati, hindari konsultasi medis yang tidak perlu, karena gangguan panik sering menimbulkan gejala fisik.**Cukup sering penderita gangguan anxietas menyeluruh datang dengan keluhan fisik, terutama keluhan yang berhubungan dengan ketegangan atau insomnia. Karena itu perlu diperiksa lebih lanjut tentang gejala-gejala lain yang dialami sehingga mendapatkan gambaran yang lebih jelas dan mengarah kepada salah satu diagnosis.*Anxietas yang dialami penderita tidak terbatas mengenai hal-hal tertentu saja, tetapi banyak hal dalam kehidupan sehari-harinya menimbulkan kekawatiran. Orang sering mengatakan bahwa penderita mudah kawatir.

Gejala anxietas pada dasarnya terdiri dari gejala ketegangan mental dan gejala fisik yang berupa ketegangan fisik dan keterjagaan fisik (physical arousal). Ketegangan mental misalnya rasa kawatir, merasa tegang atau was-was, dan tidak dapat berkonsentrasi. Gejala-gejala ketegangan fisik dapat berupa ketidaktenangan, nyeri kepada, tremor, dan tidak bisa relaks. Gejala keterjagaan fisik merupakan akibat dari aktivasi sistem saraf simpatik, yaitu pusing, berkeringat, jantung berdebar, mulut kering dan nyeri perut.***