Gangguan Anxietas & Gangguan Neurotik

dr. Iwan Sys, SpKJ

Topik terkait anxietas/ kecemasan:– Gangguan Neurotik – Gangg. Somatoform – Gangg. Terkait Stres

Ketiganya dijadikan 1 kelompok krn ada persamaan & hub. dg. perkembangan konsep terjadinya gangg. neurotik– Cat:

Istilah neurotik sudah tidak dipakai di PPDGJ/ DSM, tp msh sering digunakan sehari2

Kecemasan Normal vs patologis

Kecemasan= normal

Saat pertumbuhan, perubahan, hadapi pengalaman baru:

anak2 hari pertama sekolah,

remaja kencan pertama,

orang dewasa merenung usia tua & kematian,

saat sakit serius.

Gejala:– Perasaan tak nyaman, takut, was2, khawatir– simptom2 otonomik:

pusing, perspirasi, palpitasi, rasa “tight” di dada, rasa tak nyaman di lambung, gelisah, mondar-mandir, tak bisa tenang

Kecemasan patologis: Bila respons kecemasan yang muncul tidak

sesuai dengan stimulus, baik intensitas maupun durasinya. tdp. penderitaan bermakna + gg. fungsi akibat kecemasan

Anxietas (cemas) vs takut (fear)

Cemas = signal untuk menyadarkan individu akan adanya “ancaman bahaya” yang menuntut individu untuk mengambil langkah mengatasinya

“Ancaman bahaya” ini sumbernya tak jelas, samar2, berasal dari internal & konfliktual.

Mis: akan menemui orang/ lingk.asing.

Akan perform menyanyi, pidato

Takut = respons dari suatu ancaman yang berasal dari eksternal, jelas, tak bersifat konflik psikologis

Mis. akan menyeberangi lalin padat & cepat.

Mau masuk hutan takut harimau

Di kegelapan takut hantu

Teori Biokimia

NorepinefrinLocus Ceruleus (lokasi norepinefrin di pons):– Stimulasi: respons ketakutan >>– Ablasi: respons takut<<.

Obat2an agonis beta-adrenergik (mis. isoproterenol), & antagonis alfa2 adrenergik (mis. yohimbin), mencetus serangan panik yang parah.

Sebaliknya, agonis alfa 2 adrenergik (mis. clonidine), & beta bloker: kecemasan <<.

Serotonin– Obat2an antidepresan peningkat serotonin (mis.

SSRI), atau agonis serotonin (Buspiron): cemas <<

GABA– Obat2an benzodiazepin: tingkatkan aktivitas GABA

kecemasan serta panik <<. – Sebaliknya, antagonis benzodiazepin (BCCA/ beta-

carboline-3-carboxylic acid, flunazenil): memicu gejala2 otonomik kecemasan yang parah

Genetika

>> orang tua gangg cemas

>> keturunan derajat 1

Juga pd jenis2 gangguan cemas dengan manifestasi lain:

fobia, obsesi-kompulsi, gangguan panik, agorafobia.

Psikodinamik

Freud: – Cemas = signal kpd ego: tdp “unconscious

conflict or impulse” (dorongan yg tak dpt diterima yg minta “dilepaskan” atau “diwakilkan”).

– Kecemasan = indikasi adanya konflik psikis tersembunyi.

– Kecemasan = signal yang menuntut ego segera mengambil tindakan defensif terhadap “tekanan dari dalam” ini.

Idealnya dg represi saja sdh terjadi keseimbangan psikologis tanpa terjadi gejala, (karena represi berhasil “menahan” tekanan tadi ke alam bawah

sadar).

Jika represi tak berhasil sbg “pertahanan”, pakai mekanisme pertahanan lain (MPE), yg bila masih gagal muncul manifestasi gx cemas lain: gg neurotik (mis konversi/ dissosiasi, fobia, obsesi-

kompulsi dsb).

Jika kecemasan >>, melebihi tingkat karakteristik sebagai signal saja: cemas muncul “full blown”: serangan panik.

Teori Perilaku

Classical conditioning :

Kecemasan = respons yg dipelajari/ dibiasakan terhadap suatu stimulus tertentu.

GAD (General Anxiety Disorders) = bentuk respons cemas terhadap unpredictable stimulus, dimana penderita tidak mengetahui stimulus dan respons mana yang efektif.

Bisa terjadi, cemas pd stimulus “normal” yg berasosiasi/ “berpasangan” dengan stimulus lain yang mencemaskan Lama2 cemas thd stimulus normal tadi.

Orang yg tdk alergi kerang mengalami sakit set makan kerang fobia kerang.

Atau ia lalu cemas berlebihan terhadap “kontaminasi” berperilaku aneh: berkali2 mencuci tangan, selalu merasa tak bersih: gg obsesi kompulsi.

Klinis berbeda2, tgt manifestasi:kecemasan >>, melebihi tingkat karakteristik sebagai signal saja: cemas “full blown”: Gangguan Panik (Panic Attack)Cemas terikat pd benda/ keadaan ttt : fobia

1. Agora phobia2. Social phobia3. Spesific Phobia

Cemas mengambang bebas, merup. bentuk respons cemas terhadap unpredictable stimulus, Px tak tahu stimulus & respons mana yang efektif. : Gg cemas menyeluruh/ GADCemas manifest ke syaraf otonomik/ vegetatif: gg. psikosomatikCemas manifest ke somatosensorik/ motorik: reaksi konversi (kini: = Gg. Disosiatif)Cemas diatasi dg pikiran & perbuatan iteratif: Obsesi-kompulsi

PsikodinamikaStressor

Kecemasan

Sadar Tak sadar

Orientasi MPE

Pd tugas Represi tapi tdk efektif

MPE lain: konversi,salah pindah,regresi

Gangg. Neurotik

Gangguan Panik & Agora fobia

Gangguan/ Serangan Panik

= Serangan panik spontan & tidak terduga kecemasan >>, melebihi tingkat karakteristik sebagai signal saja: cemas muncul “full blown”Berupa suatu periode kecemasan atau ketakutan yang kuat Terjadi relatif singkat Disertai gejala somatik berupa palpitasi dan takhipneu. Misdiagnosis AMI, Thyroid storm, colic ab

Terrorized: Px merasa “akan mati”

Sangat uncomfy: merasa “akan gila”

Umumnya disertai agorafobia: ketakutan berada sendirian di tempat2 umum: mall, supermarket.

– Agorafobia = komplikasi gangguan panik, khawatir akan alami serangan panik di tempat publik dimana ia mgk sulit cari jalan keluar/ pertolongan.

Epidemiologi

Prevalensi: 1,5 – 3%,

Wanita 2-3x >>.

Semua usia bisa terkena, tersering dewasa muda (sekitar 25 tahun).

Etiologi

Faktor BiologisAbnormalitas neurotransmiter norepinefrin, serotonin & GABA (Gamma Amino Butyric Acid).

Panic inducing substance:Respiratory panic inducing substance:

– stimulasi respirasi: terganggunya keseimbangan asam-basa: CO2, natrium laktat dan bikarbonat.

Substan neurokimiawi lain: kerja pd neurotransmiter spesifik:

– yohimbin (antagonis reseptor adrenergik alfa2) – fenfluramin (pelepas serotonin), – kafein, dan beberapa lainnya.

Brain imaging: Atrofi hipokampus

PET (Positron Emission Tomography): disregulasi aliran darah serebral.

Faktor genetika

Peningkatan resiko 4-8x keturunan derajat pertama gg. panik.

Kembar monozigot: konkordansi lebih besar

Faktor psikososial

Teori Cognitive behaviour – Kecemasan = respons yang dipelajari.

modelling orang tua atau melalui ‘classic conditioning’.

Proses panik berlanjut agorafobia : – stimulus ‘berbahaya’ (serangan panik) bersamaan

stimulus netral (berada dalam bus), penghindaran stimulus netral. perilaku menghindari bus.

Teori Psikoanalitik – Serangan panik = ‘pertahanan yg tdk berhasil’ dalam

usaha melawan impuls yg sebabkan cemas. – Impuls yg biasanya timbulkan cemas ringan, berubah

jadi ketakutan berat lengkap dg gx somatik.

Teori Lain– Perpisahan traumatik masa kanak2: ganggu perk

sist. syaraf anak kelainan di locus ceruleus rentan thd kecemasan saat dewasa.

– Trigger: Peristiwa kehidupan (saat dws) yg penuh ketegangan, khususnya kehilangan, penderitaan berat: gangguan cemas, gg panik.

Agora fobia

Px secara kaku menghindari situasi yg ia merasa akan sulit mendapatkan bantuan – keramaian, pertokoan atau ruang tertutup:

terowongan, jembatan, lift, kereta api, bus, pesawat

Lebih suka (/lebih ‘aman’) ditemani Khas: Housebound: Sumber pertengkaran bahkan perceraian>> Px takut jadi gila

>> depresi dan risiko bunuh diri

>> comorbid obsesi-kompulsi.

Akibat sosial lain: – waktu kerja terbuang – kesulitan finansial (kehilangan / menurunnya

kerja)– penyalahgunaan zat dan alkohol

Teori Psikoanalitik agorafobia: Tdp traumatic separation anxiety/ kematian orang tua saat anak2. ganggu perk sist syaraf anak proneSaat dewasa: keadaan sendirian di tempat ramai menghidupkan kembali kecemasan masa kanak (merasa ditelantarkan). mekanisme pembelaan ego: represi, displacement, avoidance dan symbolization

Terapi

Obat2an:– Obat Trisiklik:

Clomipramin/ Anafranil, Imipramin/ Tofranil – Tetrasiklik– MAOI (Monoamine Oxidase Inhibitor) – SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor)

dipertahankan hingga 8-12 bulan. >> kronis dan seumur hidup eksaserbasi: benzodiazepin yg mendadak distop (withdrawal).

Kegagalan Terapi

Lama terapi biasanya 8-12 bulanJika tak respons:– ganti gol. lain, mis.

dari trisiklik ke MAOIkombinasi trisiklik dg SSRI. kombinasi mood stabilizer: mis. carbamazepine/ valproate.

Jika gagal juga pertimbangkan – misdiagnosis – compliance – komplikasi psikiatrik:

depresi, penyalahgunaan zat dan alkohol.

Cognitive Behaviour Therapy

Efektif dikombinasikan farmako Tx

Dua hal utama terapi Kognitif:

Pembelokan kepercayaan yang salah – Px salah mengintepretasikan serangan panik:

sensasi ringan diangap ancaman kematian atau ‘kiamat’

Pemberian informasi yang benar– Memberi penjelasan ttg terjadinya serangan panik – Serangan panik = terbatas dan tak berbahaya

Relaksasi– Relaksasi otot + bayangkan situasi relax.

Pernafasan– Latihan kendalikan hiperventilasinya

Invivo Exposure– Pemaparan bertahap thd obyek panik/ stimulus yang

ditakuti. – Terjadi disensitisasi pengalaman.

Awalnya stimuli eksternal (suasana di bus, pesawat, mall)

Lalu internal (keadaan saat serangan: takhipneu, dyspneu, tachicardi, dan keadaan ketakutan itu sendiri).

Terapi Psikososial Lain

Family Tx:– Pahami keadaan Px & dukung Tx

Insight Oriented Psycho therapy– Menyadarkan Px

arti simbolik bawah sadar dari kecemasan Px

simbolisme situasi yang dihindari

secondary gain

Gg. Cemas Menyeluruh = GAD: General Anxiety Disorders

Cemas mengambang bebas Merup. bentuk respons cemas terhadap unpredictable stimulus, Px tak tahu stimulus pemicu & respons mana yang efektif.Kronis: >6bl Gx>> & melemahGejala:

Cemas: Hyperalert, khawatir nasib buruk, “spt diujung tanduk”, konsentrasi<<Ketegangan motorik: gelisah, tak santai, gerak>>, lelah, Hiperaktif otonomik: palpitasi,telapak lembab, diaforesis, sering napas panjang sp.dyspneu, dyspepsia, cephalgia, dry mouth, diare, polimiksi,

Cend. menurun genetisEtiologi stres: tak jelas>40% Px dihub.dg.fobia sos.& depresi suicide risk.

MPE: represi tapi tak efektif

Prognosis:– >50% Px bisa asimptomatik seiring waktu (bulanan-

tahunan)– Sisanya menetap dg. hendaya bermakna– Bantu Px memahami kekronisannya & siap mental

hidup dg. gejala sisa.

Penanganan:Medikasi & psikoterapi sangat membantu– Kombi Antianxietas + antidepresan

Antianxietas: Alprazolam, KlonazepamAntidepresan: SSRI, Trisiklik (Amitriptilyne, Imipramin, Desipramine)Hati2 penggunaan BDZ

Psikoterapi:– Dorong self esteem– Aktivitas kognitif produktif dg reality based– Teknik relaksasi: biofeedback meditasi,

otohipnosis

Fobia

Cemas terikat pd benda/ keadaan tttTdp rasa takut yg kuat & menetap yg tak sesuai stimulus, tak rasional (bahkan bagi Px), yg menyebabkan penghindaran obyek/ situasi stimulus tsb. hingga menimbulkan penderitaan/ ketakmampuan

Cat: Bila ringan, umum, tp sementara: bukan fobia (kegelapan, ketinggian, ular)

3 tipe:– Agorafobia (sdh dibahas di topik Gg. Panik)– Fobia Sosial– Fobia Khas/ Terisolasi

Pd perjalanan penyakitnya, fobia bisa berkembang menyeluruh.– Mis. fobia pd. toko jalan depan toko

seluruh area perbelanjaan

Rasa takut muncul:– Saat obyek/ situasi fobia dihadapkan langsung– Saat membayangkan obyek/ situasi fobia

Diikuti rasa lega saat berhasil melarikan diri

Terjadi pola penghindaran

Bisa bulanan-puluhan tahun

Bisa menjadi gangguan depresi

Berrisiko penyalahgunaan obat & alkohol (usaha self help)

>12% populasi, <1% ketakmampuan

>> wanita, 15-30 th

MPE: Displacement (“salah pindah”).

Fobia Sosial

Perasaan takut diperhatikan orang lain ketika di depan umum ( bicara di depan umum, makan, ke kamar mandi umum dsb). – Takut dipermalukan/dihina

Bbrp hanya terbatas pd keadaan tertentu, yg. lain bisa pada situasi sosial apapun

Px menghindari keadaan2 tsb jd hendaya sosial

Rentan depresi & penyalahgunaan zat

Jika sejak awal kehidupan: Pertimbangkan Gg. Kepribadian Menghindar

Prevalensi 6 bulan: 2-3%

Wanita >>

Onset belasan th – 35 th

Fobia Khas/ Spesifik/Terisolasi

Monofobia, hanya thd. mis. binatang tertentu, badai, ketinggian, darah, jarum dsb

Umumnya sejak masa kecil

> 10% populasi

Wanita >>

Gejala: ~ Gx fobia

Penatalaksanaan:

Terapi Kognitif-Perilaku:Object Exposing (Pemajanan) + pembalikan kepercayaan (Kognisi Terapi)

Desensitisasi Sistematik– Hierarki bertingkat pemberian stimulus

Flooding (dibanjiri)– Hadapi obyek sec. langsung

Implosion (diberondong)– Diberi gambaran jelas ttg konsekwensi buruk dr obyek

Psikoterapi suportif

Medikasi:– Antianxietas: Alprazolam (Spt. Tx Gg. Panik):

sementara utk bantu melawan– Betabloker: untuk Gx otonomik pd. fobia

sosial, mis. jelang pidato, presentasi, menyanyi

– MAOI: Fobia sosial– TCA– Setelah panik teratasi: tappering down

Gangg. Obsesi-kompulsi

Obsesi:Gagasan/ pikiran / perasaan/ sensasi yang mendesak dlm pikiran yg berulang2, sngt mengganggu, & Px tak mampu menghentikannya.– Mis. Menghitung, memeriksa, menghindari– Kdg menakutkan/ membahayakan

mis: dorongan melompat didepan kereta api, pikiran menyerang pasangan

Px menyadari irasionalitas pikirannyaBerusaha utk menahan/melawan Timbulkan penderitaan & hendaya fungsi sehari2

Kompulsi:Ritual perbuatan berulang utk menghilangkan kecemasan akibat obsesi(obsesi yg dimanifestasikan)

Muncul pd 75% kasus obsesiSrg bersifat magis– mis: Anak saya selamat kalau saya hentakkan kaki

30x• Sngt menghabiskan waktu penderitaan, gg fs

pek, sos, hub kel sp perceraianMPE: isolasi, represi, undoing & reaction formation.

Mengenai 2-3% populasi, 10% poli psy • = gg tersering ke 4 setlh fobia, zat, & depresi brt

Laki2 = wanita, remaja: laki2 >beberapa bisa remisi spontan80% mengalami depresiOnset usia 20 thBeda dg. Skizofrenia:

Sizofrenia:– Obsesinya bizare & “Ego Syntonic” (Px merasa nyaman)– Gg. Obsesi-kompulsi: “Ego Dystonic” (Px terganggu dg.

pikiran2nya)

Pola OCD:

1. Obsesi thd Kontaminasi:Terbanyak

Berupa: – Penghindaran: thd urin, debu, gagang pintu– Mencuci tangan/lainnya

2. Obsesi Keragu2an:• Mengecek (kompor, pintu)• Penasaran nama artis yg terlupa• Self doubt: rasa salah krn lupa/lakukan sesuatu tadi

3. Obsesi tanpa kompulsi

4. Obsesi simetrisitas/ketepatan:– Shaving berjam2, tata baju/sepatu, mandi anggota tbh

Causa: belum jelas. Diduga: – Gg. serotonin– Kerusakan anatomis SSP krn trauma kepala,

cortex orbitofrontal, nucl. caudatus, striatum, globus palidus & thalamus

– Banyak kesamaan dg. Depresi:EEG penurunan latensi REMPenurunan neuroendokrin:

– Non-suppressive pd DxMethasone suppr tes– Penurunan sekresi GH pd infus clonidine

– Faktor genetis: 15% anggota kel. anxietas

Penanganan:Medikasi: efisien: 60% kasus membaik– Antidepresan: Klomipramin, Fluoxetine– Plus Antianxietas: Buspiron, Clonazepam

Behavioural Therapy:– Paparan thd situasi pemicu + pencegahan

tindakan respon– Bila hanya obsesi: Paparan imajinasi

menakutkan, & tiba2 teriakkan “Stop!”

Bedah: Utk kasus resisten– Singulotomi, Capsulotomy anterior

Gangg. Disosiatif

Disosiasi=

Terpecahnya aktivitas mental yg spesifik dr sisa kesadaran normal, mis. Terpecahnya pikiran/ perasaan dr perilaku

– mis: Bosan kul, melamun, tp tak sadar catatan bs lengkap = disosiasi minor = normal

Gangg. Disosiasi:

Gg. Bermakna & ganggu fungsi sehari2

Khas didapatkan:

Primary gain (keuntungan primer):Kecemasan direpresi, dikonversi (dirubah) jd Gx fisik kecemasan hilang

Gx yg muncul mewakili konflik simbolik.– Mis. Ibu yg lalai hingga anaknya terbakar alami anestesi di bg

spt luka anaknya

Secondary gain:Dpt dispensasi sosial: perhatian, bebas tugas

Insight buruk meski dijelaskan hub.nya

Tdp. “La belle Indifference”

MPE: Isolasi

Meliputi:– Amnesia disosiatif

– Kehilangan memory anterograde set stres mental/ fisik– Hati2 GMO: intox/ wthdrwl zat, demensia, metab (DM), contusio,

epilepsi, infeksi– Fugue disosiatif

– Stres akut memory loss brttinggalkan rmh jd org lain– Gg. Identitas disosiatif (PPDGJ: Gg. Kepribadian multipel)– Gg. Depersonalisasi (+ Derealisasi)

– Merasa diri tak nyata, + lingk tak nyata– Gg. Stupor disosiatif– Trans & kesurupan– Gg. Motorik disosiatif: Tak bisa gerak– Konvulsi disosiatif– Anestesia/ kehilangan sensorik disosiatif

Penanganan:– Antidepresan: Fluoxetine– Antianxietas– Psikoterapi: kurang ok.

Gangg. Somatoform & Somatisasi

Tdp. 1/ sejumlah keluhan fisik, samar, dramatis

Px bersikeras minta berbagai pemeriksaan

Telah dibuktikan hasil pem negatif

Px menyangkal hub. dg. mslh psikisnya

Gangguan Terkait Stres Merup. konsekuensi langsung stres brt/ trauma berkelanjutan (fisik/ mental)– Mis: perkosaan,kecelakaan, kekerasan,

disaster, perang, dipenjara dsb)

Merup. maladaptive response, dimana coping mechanism tak mampu atasiBisa berupa:– Reaksi Stres Akut– Gangguan Penyesuaian– Gangguan Stres Pasca Trauma

Reaksi Stres Akut

Tdp Gx awal “daze” (“terpaku”)Plus campuran Gx: marah, kecewa, anxietas, depresi, social withdrawalTerjadi segera setelah kejadian stresor (bbrp menit)Saat sumber stres hilang: membaik dlm bbrp jamBila sumber stres msh ada: Gx mereda 1-3 hari

Gangg. Penyesuaian

Manifestasi bervariasi: anxietas, depresi

Tdp disability dlm kegiatan sehari2

Onset: 1 bulan setelah stressful event

Max remisi 6 bulan, kecuali menjadi reaksi depresi berkepanjangan

Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD: Post Traumatic Stress Disorder)

Point: Didahului peristiwa stresful luar biasaOnset: 6 bulan setelah traumatic stressBisa terjadi “sequelae” (Gx menahun) = Perubahan kepribadian setelah katastrofa

Gx Awal:– Anxietas– Iritabel & konsentrasi<<– Respons terkejut berlebihan– Insomnia & nitemare– Preokupasi thd peristiwa traumatis tsb– “Flash back”– Menghindari hal2 yg berhub. dg. trauma– Emosi menumpul: ganggu sehari2

Gx sisa/ lanjut: depresi, emosional insulation, preokupasi thd traumatic event tsb

Penanganan:– Dimulai sejak awal di UGD (terut perkosaan)– Medikamentosa:

BDZ

Antidepresan: Trisiklik, MAOI, SSRI

Carbamazepine: Utk flashback, nightmare, preokup

Propanolol: atasi gangg. syaraf simpatetik

Klonidin: sympathetic hyperarrousal & flashback

– Psikoterapi:CBT, Tx suportif