Upload
ddhanggreyany
View
312
Download
75
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Kasus Neurotik
Citation preview
Laporan Kasus Neurotik
Ilmu Kesehatan Jiwa
RSJD Amino Gondohutomo
Disusun oleh :
Margareth S. Pereira
11.2013.259
Pembimbing :
dr. Endang S. SpKJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
SEMARANG
2014
I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. M
No. Rekam Medis : 012163
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : MTS
Suku / Warga negara : Jawa / Indonesia
Alamat : Demak, Jawa Tengah
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : Sabtu, 05 Juli 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis diperoleh dari :
Nama : Tn. MA
Alamat : Demak, Jawa Tengah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan : Suami
A. Sebab dibawah ke Rumah sakit
Keluhan pasien :
Pasien tidak dapat tidur malam sejak 2 minggu yang lalu. Pasien sering sedih dan
menangis.
Keluhan keluarga/pengantar :
Suami pasien mengatakan jika pasien sering susah untuk tidur dan sering
menangis. Pasien juga menjadi sering marah tiba tiba dan nafsu makan pasien
menurun.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
± 2 minggu yang lalu SMRS pasien mulai merasakan kesulitan untuk tidur dan
sering terbangun saat malam hari. Selain itu pasien mengaku selalu merasa sangat
sedih sehingga terus menerus menangis. Pasien mengaku hal ini diawali oleh kejadian
yang terjadi siang itu. Saat itu pasien sedang berada dirumah saudara iparnya bersama
dengan anak ketiganya. Saat itu anaknya sedang bermain dengan keponakannya,
Tetapi saudara iparnya tidak mengijinkan anaknya untuk meminjam mainan, sehingga
mendorong anaknya sampai jatuh dan berdarah. Kejadian ini membuat pasien merasa
sangat sedih dan menangis terus menerus. Saat malam hari, pasien menjadi sulit tidur.
Kegiatan sehari-hari seperti membereskan rumah, makan, dan mandi, serta kegiatan
beribadah masih dapat dilaksanakan atas inisiatif sendiri. (GAF = 80).
Pada saat pemeriksaan, pasien datang dengan keluhan sulit tidur yang semakin
berat, badan terasa capek dan lemas. Pasien mengatakan perasaan selalu sedih, dan
jika berbicara tentang anaknya pasien merasa gelisah dan langsung menangis. Nafsu
makan menurun, dan menjadi mudah tersinggung dan cepat marah, namun tidak ada
keinginan untuk membahayakan diri atau bunuh diri. Kegiatan pasien sehari- hari
seperti makan, dan mandi, serta kegiatan beribadah masih dapat dilaksanakan atas
inisiatif sendiri. Tetapi pekerjaan pasien sehari hari seperti membersihkan rumah dan
memasak dilakukan lebih lama. Dan kegiatan seperti mencuci baju yang biasa
dilakukan sendiri tidak dilakukan karena pasien sering merasa terlalu lelah. (GAF =
70)
Pasien tidak pernah mendengar bisikan-bisikan di telinga tetapi tidak ada
wujudnya, tidak pernah melihat bayang-bayangan, tidak pernah mencium bau busuk
tanpa ada sumbernya, tidak pernah merasakan badannya diraba tetapi tidak ada
wujudnya, dan tidak pernah melihat sosok seperti dirinya. Pasien tidak merasa ada
kekuatan yang mengontrol pikirannya atau tindakannya, tidak merasa ada orang yang
dapat membaca pikirannya, dan tidak merasa ada sesuatu yang masuk ke tubuhnya.
C. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sampai harus dirawat 2
kali di RSJD dr.Amino Gondohutomo. Pertama kali saat 23 tahun yang lalu dan
yang kedua saat 20 tahun yang lalu.
± 23 tahun yang lalu tepatnya pada tanggal 2 Oktober 1991, pasien dibawa
ke rumah sakit jiwa dengan keluhan tidak bisa tidur, bicara kacau dengan kata
kata kasar, suka marah dan mudah tersinggung bila ditegur. Pasien tidak dapat
merawat diri baik mandi, berpakaian maupun makan. Jika diajak berbicara tidak
mau, hanya sedikit berbicara. Pasien sudah memperlihatkan gejala tersebut sejak
5 hari SMRS. Pada saat pemeriksaan pasien mengatakan bahwa hal tersebut
diawali karena pertengkaran dengan temannya disekolah. Setelah pertengkaran
pasien mengaku bahwa temannya menyebarkan berita yang tidak benar tentang
dirinya sehingga ia selalu difitnah dan dihina oleh teman teman yang lainnya
disekolah. Selain itu pasien juga menjadi sensitif dan mudah menangis. Pasien
kemudian dirawat di RSJD Dr. Amino Gondohutomo selama 25 hari. Setelah
keluar dari RS, pasien rutin kontrol ke RSJ setiap 1 bulan.(GAF = 40)
± 20 tahun yang lalu, pasien kembali dibawa ke rumah sakit jiwa dengan
keluhan marah marah, bicara kasar, bicara irrelevan, dan tidak mau makan. Saat
itu pasien sedang mengandung anak pertama dengan usia kehamilan 2 bulan.
Pasien saat itu tinggal bersama kakak iparnya karena suaminya bekerja di Jakarta.
Pasien mengaku sering dibentak oleh kakak iparnya saat dirumah. Pasien
kemudian dirawat di RSJD Dr. Amino Gondohutomo selama 18 hari. (GAF =50)
Setelah keluar dari RS, pasien tetap rutin kontrol ke RSJ setiap 1 bulan.
Keadaan pasien stabil dan terkontrol. Selama kontrol tidak ada keluhan yang
berarti yang dikeluhkan pasien.
± 2 tahun yang lalu, pada tahun 2012, pasien berhenti kontrol ke RSJ dan
berhenti mengkonsumsi obat. Saat itu pasien baru saja melahirkan anak yang ke
tiga dan sudah dalam keadaan stabil. Tidak ada keluhan yang berarti selama 2
tahun, keadaan pasien dalam kondisi baik. (GAF = 91)
2. Medis Umum
Riwayat kejang : Disangkal
Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat trauma kepala : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat nyeri dada/jantung : Disangkal
Riwayat agresifitas dan bunuh diri : Agresifitas (-),
Keinginan bunuh diri (-).
3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZA
Penggunaan obat-obatan dan NAPZA disangkal oleh pasien.
D. Riwayat Pramorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Tidak terdapat kelainan yang ditemukan selama masa kehamilan dan
persalinan. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal pervaginam
dengan ditolong oleh tenaga non medis di rumah. Berat badan saat lahir tidak
diketahui. Kelainan fisik, maupun cacat bawaan tidak ada. Pasien merupakan
anak ketiga dari lima bersaudara.
2. Masa Kanak Awal (sampai 3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan
pasien sesuai dengan usianya. Data lengkap tidak didapatkan.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)
Pasien mulai bersekolah saat masuk ke sekolah dasar pada umur 7 tahun.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (7-11 tahun)
Pasien bersekolah SD di dekat rumahnya, pasien memiliki cukup banyak
teman di sekolahnya. Pasien tidak pernah memiliki masalah dengan teman
ataupun gurunya. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan SD dengan baik.
5. Masa Remaja (12-18 tahun)
Setelah lulus SD pasien melanjutkan ke MTS. Pasien memiliki cukup banyak
teman. Prestasi di bidang pelajaran cukup. Pasien sering mengikuti
perlombaan rebana yang diadakan sekolahnya. Di tahun terakhirnya pasien
sempat bermasalah dengan temannya. Masalah berdampak hingga kehidupan
sehari hari pasien, sampai pasien kemudian dibawa ke RSJ.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai tingkat MTS, pasien mengaku tidak
melanjutkan sekolahnya lagi karena keinginan pasien sendiri dan karena
terhambat masalah biaya.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien hanya sebagai ibu rumah tangga
c. Riwayat keagaman
Pasien adalah orang yang taat beragama hal ini dengan seringnya pasien
sholat.
d. Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah
e. Riwayat militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan terlibat masalah
hukum.
g. Riwayat sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungan sekitar
pasien. Hanya saja hubungan pasien dengan beberapa tetangga tidak
terlalu baik. Pasien mengaku tetangganya kerap membicarakan dirinya dan
menyindirnya secara terang – terangan.
h. Situasi hidup sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama suami beserta dengan ketiga anaknya.
7. Riwayat Psikososial
Pasien tidak ada riwayat penyimpangan atau penyiksaan atau pelecehan
seksual dari masa kanak-kanak sampai dengan dewasa.
8. Riwayat Keluarga
9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien ingin sembuh dari penyakitnya.
10. Kurva Perjalanan Penyakit
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan umum
Seorang wanita berusia 38 tahun, tampak sesuai dengan usia. Kerapihan dan
kebersihan cukup.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Hiperaktif : ( - ) Perseverasi : ( - )
Normoaktif : ( √ ) Verbigerasi : ( - )
Hipoaktif : ( - ) Echolalia : ( - )
Stupor : ( - ) Echopraxia : ( - )
Gelisah : ( - ) Negativisme aktif : ( - )
Berkoordinasi : ( - ) Gerakan otomatif : ( - )
Stereotipik : ( - ) Gerakan autochlon : ( - )
Maniseren : ( - ) Kleptomania : ( - )
Grimaseren : ( - ) Pyromania : ( - )
Ambivalensi : ( - ) Gerakan impulsive : ( - )
Giggling : ( - ) Portomania : ( - )
Tak berkoordinasi : ( - ) Mutisme : ( - ).
3. Sikap terhadap pemeriksa
Indifferent : ( - ) Curiga : ( - )
Apatis : ( - ) Berubah-ubah : ( - )
Kooperatif : ( √ ) Tegang : ( - )
Negativisme pasif : ( - ) Pasif : ( - )
Dependent : ( - ) Aktif : ( - )
Infantil : ( - ) Katalepsi : ( - )
Rigid : ( - ) Permusuhan : ( - )
4. Mood dan afek
Mood
Disforik : ( - ) Paratimi : ( - )
Eutimi : ( - ) Tension : ( - )
Hipertimi : ( - ) Parkilotimia : ( - )
Hipotimi : (√ ) Depersonalisasi : ( - )
Afek
Serasi : ( √ ) Tumpul : ( - )
Tidak serasi : ( - ) Labil : ( - )
Terbatas : ( - ) Datar : ( - )
Depresif : ( - )
B. Pembicaraan
Kualitas : Cukup
Kuantitas : Cukup
C. Gangguan Presepsi
Halusinasi Ilusi
Visual : ( - ) Visual : ( - )
Auditorik : ( - ) Auditorik : ( - )
Olfaktorik : ( - ) Olfaktorik : ( - )
Gustatorik : ( - ) Gustatorik : ( - )
Taktil : ( - ) Taktil : ( - )
D. Pikiran
1. Proses Pikir (Bentuk Pikir)
Bentuk pikir : Realistik
2. Arus Pikir
Flight of idea : ( - ) Perseverasi : ( - )
Asosiasi longgar : ( - ) Verbigenasi : ( - )
Inkoherensi : ( - ) Blocking : ( - )
Sirkumstansial : ( - ) Retardasi : ( - )
Tangensial : ( - ) Irrelevant : ( - )
Neologisme : ( - ) Lancar : ( √ )
3. Isi Pikir
a. Thought of echo : ( - )
Thought of insertion : ( - )
Thought of withdrawal : ( - )
Thought of broadcasting : ( - )
b. Delusion of control : ( - )
Delusion of influence : ( - )
Delusion of passivity : ( - )
Delusion of perception : ( - )
c. Waham kebesaran : ( - )
Waham berdosa : ( - )
Waham kejar : ( - )
Waham curiga : ( - )
Waham cemburu : ( - )
Waham magik mistik : ( - )
Waham rendah diri : ( - )
Waham hipokondrik : ( - )
d. Preokupasi : ( - )
e. Obsesif kompulsif : ( - )
f. Phobia : ( - )
E. Sensorium dan Kognitif
1. Kesadaran : Jernih
2. Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Personal : Baik
d. Situasional : Baik
3. Daya Ingat :
a. Segera : Baik
b. Jangka pendek : Baik
c. Jangka panjang : Baik
4. Konsentrasi dan Perhatian : Baik, tidak mudah teralihkan
5. Kapasitas Membaca dan Menulis : Baik
6. Kemampuan Visouspasial : Baik
7. Pikiran Abstrak : Baik
8. Daya Nilai : Baik
F. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls : Baik
G. Tilikan
Derajat tilikan yang dimiliki pasien :
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan.
2. sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan dan pada saat yang bersamaan pasien menyangkal penyakitnya.
3. pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau factor
eksternal atau factor organic sebagai penyebabnya
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya.
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri
pasien , namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu
selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada
dalam pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
menyebabkan adanya perubahan perilaku.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
1. Keadaan Umum : Baik
2. Berat Badan : 84 kg
3. Kesadaran : Compos Mentis
4. Tanda vital : TD : 130/80 Nadi : 100x/mnt RR : 20x/mnt
6.
5. Kepala : Normocephali
6. Leher : Dalam batas normal, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid
7. Toraks : Cor dan Pulmo tidak ditemukan kelainan
8. Abdomen : Tidak ditemuan kelainan
9. Ekstermitas : Tidak ditemukan kelainan
10. Status Neurologis
– GCS : E4 V5 M6
– Kelemahan/kelumpuhan alat gerak motorik : Tidak ditemukan
kelainan
B. Laboratorium
Tidak dilakukan
C. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG/Foto toraks/EEG/CT Scan)
Tidak dilakukan
V. FORMULA DIAGNOSTIK
Dihadapkan pada seorang wanita berusia 38 tahun, beragama islam, suku Jawa,
beralamat di Demak, Jawa Tengah. Dengan pendidikan terakhir MTS dan pekerjaan sebagai
ibu rumah tangga datang dengan ditemani oleh suaminya dengan keluhan utama pasien
mengalami kesulitan untuk tidur, sering menangis, mudah tersinggung dan sering marah serta
terkadang gelisah. Keluhan mulai dirasakan sejak 2 minggu SMRS, setelah pasien melihat
anaknya diperlakukan kasar oleh keponakannya. Karena keluhannya ini pasien jadi sering
susah berkonsentrasi dalam melakukan pekerjaan sehari- hari dan juga nafsu makan
berkurang. Pasien juga cenderung diam menyendiri dirumah merasa malas bersosialisasi
dengan lingkungan sekitarnya karena hubungan yang tidak terlalu baik dengan tetangga
sekitar.
Berdasarkan hasil pemeriksaan riwayat pasien, pasien mengalami penurunan fungsi
hendaya yaitu, fungsi sosial dan pekerjaan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan status mental yang dilakukan terhadap
pasien, didapatkan hasil sebagai berikut.
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
Status Generalis : Dalam batas normal
Status Neurologis : Dalam batas normal
Pada pemeriksaan status mental yang dilakukan terhadap pasien, diperoleh hasil
sebagai berikut.
Penampilan : Kebersihan dan kerapihan cukup
Tingkah laku : Normoaktif
Sikap : Kooperatif
Mood : Eutym
Afek : Serasi
Pembicaraan : Kualitas, dan kuantitas cukup
Gangguan persepsi : Halusinasi (-); Ilusi (-)
Pikiran : Bentuk : Realistik; Arus : Lancar; Isi : Tidak ada
waham.
Sensori dan kognitif : Baik
Pengendalian impuls : Baik
Tilikan : 6
Dari riwayat pramorbid pasien adalah orang yang cukup terbuka saat kecil, cukup
senang bergaul dengan teman sebayanya. Tetapi saat usia 15 tahun pasien mempunyai
masalah dengan temannya, hingga membuat pasien harus dibawa ke RSJ. Selain itu
hubungan pasien dengan tetangganya juga tidak terlalu baik. Selebihnya tidak ditemukan
adanya kelainan pada riwayat pramorbid pasien.
Diagnosis Aksis I:
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan, pasien tidak memiliki riwayat trauma dan
kondisi medis lain yang secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi fungsi otak,
sehingga diagnosis gangguan mental organik, dan gangguan mental simtomatik (F00-F09)
dapat disingkirkan. Dan oleh karena riwayat penggunaan ataupun penyalahgunaan zat tidak
ditemukan pada pasien, maka diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
(F10-19) dapat disingkirkan.
Diagnosis lebih diberatkan pada F32.0 Episode Depresif Ringan. Dimana hal tersebut
didasari oleh adanya perasaan sedih yang berlebihan akibat memikirkan anaknya yang
dikasari oleh saudaranya. Keluhan disertai dengan keadaan mudah lelah, nafsu makan yang
menurun dan kesulitan tidur dan adanya kecenderungan pasien kurang bersosialisasi dengan
lingkungan sekitarnya. Kemudian pada pasien ditemukan adanya beberapa gejala somatik
seperti rasa pusing dan badan lemas.
Gejala yang dialami oleh pasien, menimbulkan adanya hendaya dalam menjalankan
peran pasien dalam menjalankan hubungan sosial, pekerjaan, dan aktivitas sehari-hari pasien.
Dan gejala yang dialami oleh pasien tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung suatu zat
atau keadaan medis umum. Dan semua hal tersebut, tidak pernah memenuhi kriteria depresi
berat, gangguan panik, dan gangguan ansietas menyeluruh. Kemudian kriteria saat ini juga
tidak memenuhi gangguan mood atau ansietas lain, dan juga gejala pasien tidak disebabkan
oleh gangguan jiwa lainnya.
Diagnosis aksis II:
Tidak ada gangguan kepribadian maupun retardasi mental. Pasien memiliki kepekaan
yang berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan, dan kecenderungan untuk tetap
menyimpan dendam, yang merupakan kriteria gangguan kepribadian paranoid, tetapi belum
dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis. Pasien juga memiliki preokupasi yang
berlebihan terhadap kritik dan penolakan dan situasi sosial serta keengangan untuk terlibat
dengan orang lain kecuali merasa yakin akan disukai yang merupakan kriteria gangguan
kepribadian cemas (menghindar), tetapi belum dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis.
Oleh karena itu diagnosis aksis III tidak dapat ditegakkan.
Diagnosis aksis III:
Pada pemeriksaaan fisik tidak ditemukan kelainan ataupun kondisi medis yang
bermakna sehingga diagnosis aksis III tidak dapat ditegakkan
Diagnosis aksis IV:
Pada saat anamnesis dapat ditarik kesimpulan, bahwa stressor berasal dari perasaan
sedih berlebih akibat selalu memikirkan tentang anaknya yang dikasari oleh saudaranya
sampai berdarah.
Diagnosis aksis V:
Pada saat wawancara dengan pasien, didapatkan Global Assessment Function sebesar
70.
VI. DIAGNOSTIK MULTIAKSIAL
Menurut PPDGJ-III
Aksis I : F32.00 Episode depresi ringan tanpa gejala somatik
DD : F51.0 Insomnia Non-organik
F41.1 Gangguan cemas menyeluruh
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah Ekonomi dan primary support (keluarga)
Aksis V : GAF saat diperiksa 70
VII. PROGNOSIS
Baik:
1. Faktor pencetus jelas (√)
2. Onset akut (-)
3. Usia 15-25 tahun (-)
4. Gejala positif menonjol (-)
5. Riwayat sosial ekonomi dan pramobid baik (√)
6. Menikah (√)
7. Sistem pendukung yang baik (√)
8. Status ekonomi baik (√)
9. Tidak ada kekambuhan (√)
10. Tidak ada keluarga sakit jiwa (√)
Buruk
1. Faktor pencetus tidak jelas (-)
2. Onset kronis (√)
3. Usia dibawah 15 tahun dan diatas 75 tahun (-)
4. Gejala negatif menonjol (√)
5. Riwayat sosial ekonomi dan premorbid buruk (-)
6. Tidak menikah (-)
7. Sistem pendukung sosial yang buruk (-)
8. Status ekonomi buruk (-)
9. Kekambuhan (-)
10. Ada keluarga yang sakit jiwa (-)
Prognosis: Bonam
VIII. RENCANA KERJA
a. Farmakoterapi
b. Rawat jalan
IX. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi :
Sertralin 1 x tablet 50 mg
Alprazolam 1 x tablet 0,5 mg
B. Non farmakologi
1. Terapi keluarga: Memberi pemahaman kepada keluarga pasien penyakit yang
diderita pasien. Dan memberikan edukasi kepada keluarga untuk membantu pasien
seperti mendengarkan setiap keluhan pasien, tidak menanggapi pasien dengan
berbalik marah pada pasien apabila pasien tiba tiba marah.
2. Terapi suportif: Memberi dukungan kepada pasien agar merasa nyaman dan
mengajarkan kepada pasien untuk mengubah cara berpikirnya dalam menghadapi
masalah dengan perlahan-lahan, melalui pendekatan khususnya melalui
keluarganya serta memberikan pengertian tentang kelainan dan rencana terapi yang
akan diberikan.