Laporan Kasus Neurotik

Ilmu Kesehatan Jiwa

RSJD Amino Gondohutomo

Disusun oleh :

Margareth S. Pereira

11.2013.259

Pembimbing :

dr. Endang S. SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

SEMARANG

2014

I. DATA PRIBADI

Nama : Ny. M

No. Rekam Medis : 012163

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 38 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : MTS

Suku / Warga negara : Jawa / Indonesia

Alamat : Demak, Jawa Tengah

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal pemeriksaan : Sabtu, 05 Juli 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama : Tn. MA

Alamat : Demak, Jawa Tengah

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Hubungan : Suami

A. Sebab dibawah ke Rumah sakit

Keluhan pasien :

Pasien tidak dapat tidur malam sejak 2 minggu yang lalu. Pasien sering sedih dan

menangis.

Keluhan keluarga/pengantar :

Suami pasien mengatakan jika pasien sering susah untuk tidur dan sering

menangis. Pasien juga menjadi sering marah tiba tiba dan nafsu makan pasien

menurun.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

± 2 minggu yang lalu SMRS pasien mulai merasakan kesulitan untuk tidur dan

sering terbangun saat malam hari. Selain itu pasien mengaku selalu merasa sangat

sedih sehingga terus menerus menangis. Pasien mengaku hal ini diawali oleh kejadian

yang terjadi siang itu. Saat itu pasien sedang berada dirumah saudara iparnya bersama

dengan anak ketiganya. Saat itu anaknya sedang bermain dengan keponakannya,

Tetapi saudara iparnya tidak mengijinkan anaknya untuk meminjam mainan, sehingga

mendorong anaknya sampai jatuh dan berdarah. Kejadian ini membuat pasien merasa

sangat sedih dan menangis terus menerus. Saat malam hari, pasien menjadi sulit tidur.

Kegiatan sehari-hari seperti membereskan rumah, makan, dan mandi, serta kegiatan

beribadah masih dapat dilaksanakan atas inisiatif sendiri. (GAF = 80).

Pada saat pemeriksaan, pasien datang dengan keluhan sulit tidur yang semakin

berat, badan terasa capek dan lemas. Pasien mengatakan perasaan selalu sedih, dan

jika berbicara tentang anaknya pasien merasa gelisah dan langsung menangis. Nafsu

makan menurun, dan menjadi mudah tersinggung dan cepat marah, namun tidak ada

keinginan untuk membahayakan diri atau bunuh diri. Kegiatan pasien sehari- hari

seperti makan, dan mandi, serta kegiatan beribadah masih dapat dilaksanakan atas

inisiatif sendiri. Tetapi pekerjaan pasien sehari hari seperti membersihkan rumah dan

memasak dilakukan lebih lama. Dan kegiatan seperti mencuci baju yang biasa

dilakukan sendiri tidak dilakukan karena pasien sering merasa terlalu lelah. (GAF =

70)

Pasien tidak pernah mendengar bisikan-bisikan di telinga tetapi tidak ada

wujudnya, tidak pernah melihat bayang-bayangan, tidak pernah mencium bau busuk

tanpa ada sumbernya, tidak pernah merasakan badannya diraba tetapi tidak ada

wujudnya, dan tidak pernah melihat sosok seperti dirinya. Pasien tidak merasa ada

kekuatan yang mengontrol pikirannya atau tindakannya, tidak merasa ada orang yang

dapat membaca pikirannya, dan tidak merasa ada sesuatu yang masuk ke tubuhnya.

C. Riwayat Sebelumnya

1. Psikiatri

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sampai harus dirawat 2

kali di RSJD dr.Amino Gondohutomo. Pertama kali saat 23 tahun yang lalu dan

yang kedua saat 20 tahun yang lalu.

± 23 tahun yang lalu tepatnya pada tanggal 2 Oktober 1991, pasien dibawa

ke rumah sakit jiwa dengan keluhan tidak bisa tidur, bicara kacau dengan kata

kata kasar, suka marah dan mudah tersinggung bila ditegur. Pasien tidak dapat

merawat diri baik mandi, berpakaian maupun makan. Jika diajak berbicara tidak

mau, hanya sedikit berbicara. Pasien sudah memperlihatkan gejala tersebut sejak

5 hari SMRS. Pada saat pemeriksaan pasien mengatakan bahwa hal tersebut

diawali karena pertengkaran dengan temannya disekolah. Setelah pertengkaran

pasien mengaku bahwa temannya menyebarkan berita yang tidak benar tentang

dirinya sehingga ia selalu difitnah dan dihina oleh teman teman yang lainnya

disekolah. Selain itu pasien juga menjadi sensitif dan mudah menangis. Pasien

kemudian dirawat di RSJD Dr. Amino Gondohutomo selama 25 hari. Setelah

keluar dari RS, pasien rutin kontrol ke RSJ setiap 1 bulan.(GAF = 40)

± 20 tahun yang lalu, pasien kembali dibawa ke rumah sakit jiwa dengan

keluhan marah marah, bicara kasar, bicara irrelevan, dan tidak mau makan. Saat

itu pasien sedang mengandung anak pertama dengan usia kehamilan 2 bulan.

Pasien saat itu tinggal bersama kakak iparnya karena suaminya bekerja di Jakarta.

Pasien mengaku sering dibentak oleh kakak iparnya saat dirumah. Pasien

kemudian dirawat di RSJD Dr. Amino Gondohutomo selama 18 hari. (GAF =50)

Setelah keluar dari RS, pasien tetap rutin kontrol ke RSJ setiap 1 bulan.

Keadaan pasien stabil dan terkontrol. Selama kontrol tidak ada keluhan yang

berarti yang dikeluhkan pasien.

± 2 tahun yang lalu, pada tahun 2012, pasien berhenti kontrol ke RSJ dan

berhenti mengkonsumsi obat. Saat itu pasien baru saja melahirkan anak yang ke

tiga dan sudah dalam keadaan stabil. Tidak ada keluhan yang berarti selama 2

tahun, keadaan pasien dalam kondisi baik. (GAF = 91)

2. Medis Umum

Riwayat kejang : Disangkal

Riwayat diabetes mellitus : Disangkal

Riwayat asma : Disangkal

Riwayat trauma kepala : Disangkal

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat nyeri dada/jantung : Disangkal

Riwayat agresifitas dan bunuh diri : Agresifitas (-),

Keinginan bunuh diri (-).

3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZA

Penggunaan obat-obatan dan NAPZA disangkal oleh pasien.

D. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal

Tidak terdapat kelainan yang ditemukan selama masa kehamilan dan

persalinan. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal pervaginam

dengan ditolong oleh tenaga non medis di rumah. Berat badan saat lahir tidak

diketahui. Kelainan fisik, maupun cacat bawaan tidak ada. Pasien merupakan

anak ketiga dari lima bersaudara.

2. Masa Kanak Awal (sampai 3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan

pasien sesuai dengan usianya. Data lengkap tidak didapatkan.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Pasien mulai bersekolah saat masuk ke sekolah dasar pada umur 7 tahun.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (7-11 tahun)

Pasien bersekolah SD di dekat rumahnya, pasien memiliki cukup banyak

teman di sekolahnya. Pasien tidak pernah memiliki masalah dengan teman

ataupun gurunya. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan SD dengan baik.

5. Masa Remaja (12-18 tahun)

Setelah lulus SD pasien melanjutkan ke MTS. Pasien memiliki cukup banyak

teman. Prestasi di bidang pelajaran cukup. Pasien sering mengikuti

perlombaan rebana yang diadakan sekolahnya. Di tahun terakhirnya pasien

sempat bermasalah dengan temannya. Masalah berdampak hingga kehidupan

sehari hari pasien, sampai pasien kemudian dibawa ke RSJ.

6. Masa Dewasa

a. Riwayat pendidikan

Pasien bersekolah hanya sampai tingkat MTS, pasien mengaku tidak

melanjutkan sekolahnya lagi karena keinginan pasien sendiri dan karena

terhambat masalah biaya.

b. Riwayat pekerjaan

Pasien hanya sebagai ibu rumah tangga

c. Riwayat keagaman

Pasien adalah orang yang taat beragama hal ini dengan seringnya pasien

sholat.

d. Riwayat perkawinan

Pasien sudah menikah

e. Riwayat militer

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.

f. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan terlibat masalah

hukum.

g. Riwayat sosial

Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungan sekitar

pasien. Hanya saja hubungan pasien dengan beberapa tetangga tidak

terlalu baik. Pasien mengaku tetangganya kerap membicarakan dirinya dan

menyindirnya secara terang – terangan.

h. Situasi hidup sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama suami beserta dengan ketiga anaknya.

7. Riwayat Psikososial

Pasien tidak ada riwayat penyimpangan atau penyiksaan atau pelecehan

seksual dari masa kanak-kanak sampai dengan dewasa.

8. Riwayat Keluarga

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin sembuh dari penyakitnya.

10. Kurva Perjalanan Penyakit

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan umum

Seorang wanita berusia 38 tahun, tampak sesuai dengan usia. Kerapihan dan

kebersihan cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Hiperaktif : ( - ) Perseverasi : ( - )

Normoaktif : ( √ ) Verbigerasi : ( - )

Hipoaktif : ( - ) Echolalia : ( - )

Stupor : ( - ) Echopraxia : ( - )

Gelisah : ( - ) Negativisme aktif : ( - )

Berkoordinasi : ( - ) Gerakan otomatif : ( - )

Stereotipik : ( - ) Gerakan autochlon : ( - )

Maniseren : ( - ) Kleptomania : ( - )

Grimaseren : ( - ) Pyromania : ( - )

Ambivalensi : ( - ) Gerakan impulsive : ( - )

Giggling : ( - ) Portomania : ( - )

Tak berkoordinasi : ( - ) Mutisme : ( - ).

3. Sikap terhadap pemeriksa

Indifferent : ( - ) Curiga : ( - )

Apatis : ( - ) Berubah-ubah : ( - )

Kooperatif : ( √ ) Tegang : ( - )

Negativisme pasif : ( - ) Pasif : ( - )

Dependent : ( - ) Aktif : ( - )

Infantil : ( - ) Katalepsi : ( - )

Rigid : ( - ) Permusuhan : ( - )

4. Mood dan afek

Mood

Disforik : ( - ) Paratimi : ( - )

Eutimi : ( - ) Tension : ( - )

Hipertimi : ( - ) Parkilotimia : ( - )

Hipotimi : (√ ) Depersonalisasi : ( - )

Afek

Serasi : ( √ ) Tumpul : ( - )

Tidak serasi : ( - ) Labil : ( - )

Terbatas : ( - ) Datar : ( - )

Depresif : ( - )

B. Pembicaraan

Kualitas : Cukup

Kuantitas : Cukup

C. Gangguan Presepsi

Halusinasi Ilusi

Visual : ( - ) Visual : ( - )

Auditorik : ( - ) Auditorik : ( - )

Olfaktorik : ( - ) Olfaktorik : ( - )

Gustatorik : ( - ) Gustatorik : ( - )

Taktil : ( - ) Taktil : ( - )

D. Pikiran

1. Proses Pikir (Bentuk Pikir)

Bentuk pikir : Realistik

2. Arus Pikir

Flight of idea : ( - ) Perseverasi : ( - )

Asosiasi longgar : ( - ) Verbigenasi : ( - )

Inkoherensi : ( - ) Blocking : ( - )

Sirkumstansial : ( - ) Retardasi : ( - )

Tangensial : ( - ) Irrelevant : ( - )

Neologisme : ( - ) Lancar : ( √ )

3. Isi Pikir

a. Thought of echo : ( - )

Thought of insertion : ( - )

Thought of withdrawal : ( - )

Thought of broadcasting : ( - )

b. Delusion of control : ( - )

Delusion of influence : ( - )

Delusion of passivity : ( - )

Delusion of perception : ( - )

c. Waham kebesaran : ( - )

Waham berdosa : ( - )

Waham kejar : ( - )

Waham curiga : ( - )

Waham cemburu : ( - )

Waham magik mistik : ( - )

Waham rendah diri : ( - )

Waham hipokondrik : ( - )

d. Preokupasi : ( - )

e. Obsesif kompulsif : ( - )

f. Phobia : ( - )

E. Sensorium dan Kognitif

1. Kesadaran : Jernih

2. Orientasi :

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Personal : Baik

d. Situasional : Baik

3. Daya Ingat :

a. Segera : Baik

b. Jangka pendek : Baik

c. Jangka panjang : Baik

4. Konsentrasi dan Perhatian : Baik, tidak mudah teralihkan

5. Kapasitas Membaca dan Menulis : Baik

6. Kemampuan Visouspasial : Baik

7. Pikiran Abstrak : Baik

8. Daya Nilai : Baik

F. Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls : Baik

G. Tilikan

Derajat tilikan yang dimiliki pasien :

1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan.

2. sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan

pertolongan dan pada saat yang bersamaan pasien menyangkal penyakitnya.

3. pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau factor

eksternal atau factor organic sebagai penyebabnya

4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami

penyebab sakitnya.

5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian

dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri

pasien , namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu

selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)

6. Emotional insight : pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti

tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada

dalam pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini

menyebabkan adanya perubahan perilaku.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

1. Keadaan Umum : Baik

2. Berat Badan : 84 kg

3. Kesadaran : Compos Mentis

4. Tanda vital : TD : 130/80 Nadi : 100x/mnt RR : 20x/mnt

6.

5. Kepala : Normocephali

6. Leher : Dalam batas normal, tidak terdapat pembesaran

kelenjar tiroid

7. Toraks : Cor dan Pulmo tidak ditemukan kelainan

8. Abdomen : Tidak ditemuan kelainan

9. Ekstermitas : Tidak ditemukan kelainan

10. Status Neurologis

– GCS : E4 V5 M6

– Kelemahan/kelumpuhan alat gerak motorik : Tidak ditemukan

kelainan

B. Laboratorium

Tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG/Foto toraks/EEG/CT Scan)

Tidak dilakukan

V. FORMULA DIAGNOSTIK

Dihadapkan pada seorang wanita berusia 38 tahun, beragama islam, suku Jawa,

beralamat di Demak, Jawa Tengah. Dengan pendidikan terakhir MTS dan pekerjaan sebagai

ibu rumah tangga datang dengan ditemani oleh suaminya dengan keluhan utama pasien

mengalami kesulitan untuk tidur, sering menangis, mudah tersinggung dan sering marah serta

terkadang gelisah. Keluhan mulai dirasakan sejak 2 minggu SMRS, setelah pasien melihat

anaknya diperlakukan kasar oleh keponakannya. Karena keluhannya ini pasien jadi sering

susah berkonsentrasi dalam melakukan pekerjaan sehari- hari dan juga nafsu makan

berkurang. Pasien juga cenderung diam menyendiri dirumah merasa malas bersosialisasi

dengan lingkungan sekitarnya karena hubungan yang tidak terlalu baik dengan tetangga

sekitar.

Berdasarkan hasil pemeriksaan riwayat pasien, pasien mengalami penurunan fungsi

hendaya yaitu, fungsi sosial dan pekerjaan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan status mental yang dilakukan terhadap

pasien, didapatkan hasil sebagai berikut.

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg Nadi : 100x/menit

RR : 20x/menit

Status Generalis : Dalam batas normal

Status Neurologis : Dalam batas normal

Pada pemeriksaan status mental yang dilakukan terhadap pasien, diperoleh hasil

sebagai berikut.

Penampilan : Kebersihan dan kerapihan cukup

Tingkah laku : Normoaktif

Sikap : Kooperatif

Mood : Eutym

Afek : Serasi

Pembicaraan : Kualitas, dan kuantitas cukup

Gangguan persepsi : Halusinasi (-); Ilusi (-)

Pikiran : Bentuk : Realistik; Arus : Lancar; Isi : Tidak ada

waham.

Sensori dan kognitif : Baik

Pengendalian impuls : Baik

Tilikan : 6

Dari riwayat pramorbid pasien adalah orang yang cukup terbuka saat kecil, cukup

senang bergaul dengan teman sebayanya. Tetapi saat usia 15 tahun pasien mempunyai

masalah dengan temannya, hingga membuat pasien harus dibawa ke RSJ. Selain itu

hubungan pasien dengan tetangganya juga tidak terlalu baik. Selebihnya tidak ditemukan

adanya kelainan pada riwayat pramorbid pasien.

Diagnosis Aksis I:

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan, pasien tidak memiliki riwayat trauma dan

kondisi medis lain yang secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi fungsi otak,

sehingga diagnosis gangguan mental organik, dan gangguan mental simtomatik (F00-F09)

dapat disingkirkan. Dan oleh karena riwayat penggunaan ataupun penyalahgunaan zat tidak

ditemukan pada pasien, maka diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

(F10-19) dapat disingkirkan.

Diagnosis lebih diberatkan pada F32.0 Episode Depresif Ringan. Dimana hal tersebut

didasari oleh adanya perasaan sedih yang berlebihan akibat memikirkan anaknya yang

dikasari oleh saudaranya. Keluhan disertai dengan keadaan mudah lelah, nafsu makan yang

menurun dan kesulitan tidur dan adanya kecenderungan pasien kurang bersosialisasi dengan

lingkungan sekitarnya. Kemudian pada pasien ditemukan adanya beberapa gejala somatik

seperti rasa pusing dan badan lemas.

Gejala yang dialami oleh pasien, menimbulkan adanya hendaya dalam menjalankan

peran pasien dalam menjalankan hubungan sosial, pekerjaan, dan aktivitas sehari-hari pasien.

Dan gejala yang dialami oleh pasien tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung suatu zat

atau keadaan medis umum. Dan semua hal tersebut, tidak pernah memenuhi kriteria depresi

berat, gangguan panik, dan gangguan ansietas menyeluruh. Kemudian kriteria saat ini juga

tidak memenuhi gangguan mood atau ansietas lain, dan juga gejala pasien tidak disebabkan

oleh gangguan jiwa lainnya.

Diagnosis aksis II:

Tidak ada gangguan kepribadian maupun retardasi mental. Pasien memiliki kepekaan

yang berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan, dan kecenderungan untuk tetap

menyimpan dendam, yang merupakan kriteria gangguan kepribadian paranoid, tetapi belum

dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis. Pasien juga memiliki preokupasi yang

berlebihan terhadap kritik dan penolakan dan situasi sosial serta keengangan untuk terlibat

dengan orang lain kecuali merasa yakin akan disukai yang merupakan kriteria gangguan

kepribadian cemas (menghindar), tetapi belum dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis.

Oleh karena itu diagnosis aksis III tidak dapat ditegakkan.

Diagnosis aksis III:

Pada pemeriksaaan fisik tidak ditemukan kelainan ataupun kondisi medis yang

bermakna sehingga diagnosis aksis III tidak dapat ditegakkan

Diagnosis aksis IV:

Pada saat anamnesis dapat ditarik kesimpulan, bahwa stressor berasal dari perasaan

sedih berlebih akibat selalu memikirkan tentang anaknya yang dikasari oleh saudaranya

sampai berdarah.

Diagnosis aksis V:

Pada saat wawancara dengan pasien, didapatkan Global Assessment Function sebesar

70.

VI. DIAGNOSTIK MULTIAKSIAL

Menurut PPDGJ-III

Aksis I : F32.00 Episode depresi ringan tanpa gejala somatik

DD : F51.0 Insomnia Non-organik

F41.1 Gangguan cemas menyeluruh

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah Ekonomi dan primary support (keluarga)

Aksis V : GAF saat diperiksa 70

VII. PROGNOSIS

Baik:

1. Faktor pencetus jelas (√)

2. Onset akut (-)

3. Usia 15-25 tahun (-)

4. Gejala positif menonjol (-)

5. Riwayat sosial ekonomi dan pramobid baik (√)

6. Menikah (√)

7. Sistem pendukung yang baik (√)

8. Status ekonomi baik (√)

9. Tidak ada kekambuhan (√)

10. Tidak ada keluarga sakit jiwa (√)

Buruk

1. Faktor pencetus tidak jelas (-)

2. Onset kronis (√)

3. Usia dibawah 15 tahun dan diatas 75 tahun (-)

4. Gejala negatif menonjol (√)

5. Riwayat sosial ekonomi dan premorbid buruk (-)

6. Tidak menikah (-)

7. Sistem pendukung sosial yang buruk (-)

8. Status ekonomi buruk (-)

9. Kekambuhan (-)

10. Ada keluarga yang sakit jiwa (-)

Prognosis: Bonam

VIII. RENCANA KERJA

a. Farmakoterapi

b. Rawat jalan

IX. PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi :

Sertralin 1 x tablet 50 mg

Alprazolam 1 x tablet 0,5 mg

B. Non farmakologi

1. Terapi keluarga: Memberi pemahaman kepada keluarga pasien penyakit yang

diderita pasien. Dan memberikan edukasi kepada keluarga untuk membantu pasien

seperti mendengarkan setiap keluhan pasien, tidak menanggapi pasien dengan

berbalik marah pada pasien apabila pasien tiba tiba marah.

2. Terapi suportif: Memberi dukungan kepada pasien agar merasa nyaman dan

mengajarkan kepada pasien untuk mengubah cara berpikirnya dalam menghadapi

masalah dengan perlahan-lahan, melalui pendekatan khususnya melalui

keluarganya serta memberikan pengertian tentang kelainan dan rencana terapi yang

akan diberikan.