REFERAT anxietas saer

8/13/2019 REFERAT anxietas saer

http://slidepdf.com/reader/full/referat-anxietas-saer 1/25

1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

JAKARTA

DISUSUN OLEH:

AHMAD SHAHIR BIN MOHD AZMAN

102008263 / 112012053

DOKTER PENGUJI : Dr. Antonius Surjandi , SpKJ

RUMAH SAKIT JIWA

PROVINSI JAWA BARAT

2013



2

BAB I

PENDAHULUAN

Kecemasan merupakan pengalaman emosional yang berlangsung singkat dan merupakan

respon yang wajar, pada saat individu menghadapi tekanan atau peristiwa yang mengancam

kehidupannya.

Pada tahun 1894, Freud menciptakan istilah „‟anxiety neurosis‟‟. Kata anxiety diambil

dari kata „‟angst” yang berarti „‟ketakutan yang tidak–perlu‟‟ . Pada mulanya Freud mengartikan

kecemasan (anxietas) sebagai transformasi lepasnya ketegangan seksual yang menumpuk melalui

sistem saraf otonom dengan menggunakan saluran pernafasan. Kemudian kecemasan ini diartikan

sebagai perasaan takut atau khawatir yang berasal dari pikiran atau keinginan yang direpresi.

Dapat pula diartikan sebagai suatu respon terhadap situasi yang berbahaya. Kecemasan

merupakan pengalaman yang bersifat subjektif, tidak menyenangkan, tidak menentu, menakutkan

dan mengkhawatirkan akan adanya kemungkinan bahaya atau ancaman bahaya, dan seringkali

disertai oleh gejala-gejala atau reaksi fisik tertentu akibat peningkatan aktifitas otonomik.

Istilah kecemasan dalam psikiatri muncul untuk merujuk suatu respons mental dan fisik

terhadap situasi yang menakutkan dan mengancam. Secara mendasar lebih merupakan respon

fisiologis ketimbang respon patologis terhadap ancaman. Sehingga orang cemas tidaklah harus

abnormal dalam perilaku mereka, bahkan kecemasan merupakan respon yang sangat diperlukan.

Ia berperan untuk menyiapkan orang untuk menghadapi ancaman (baik fisik maupun psikologik).Perasaan cemas atau sedih yang berlangsung sesaat adalah normal dan hampir semua orang

pernah mengalaminya

Menurut DSM-IV yang termasuk gangguan kecemasan adalah gangguan panik dengan

dan tanpa agorafobia, agorafobia tanpa riwayat gangguan panik, fobia spesifik dan sosial,

gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stres pascatraumatik, gangguan stress akut, gangguan

kecemasan menyeluruh, gangguan kecemasan karena kondisi medis umum, gangguan kecemasan

akibat zat dan gangguan kecemasan yang tidak ditentukan, termasuk gangguan kecemasan-

depresif campuran.

Gangguan kecemasan disebabkan oleh situasi atau obyek yang sebenarnya tidak

membahayakan yang mengakibatkan situasi atau obyek tersebut dihindari secara khusus atau

dihadapi dengan perasaan terancam. Perasaan tersebut tidak berkurang walaupun mengetahui

bahwa orang lain menganggap tidak berbahaya atau mengancam.



3

Jika memeriksa pasien dengan kecemasan, klinisi harus membedakan antara jenis

kecemasan yang normal dan patologis. Pada tingkat praktis, kecemasan patologis dibedakan dari

kecemasan normal oleh penilaian pasien, keluarganya, teman-temannya, dan klinisi kemudian

menunjukkan akan adanya kecemasan patologis. Gejala kecemasan patologis antara lain rasa

was-was yang berlebihan, ketakutan, penarikan diri dari masyarakat dan lingkungan, kesukaran

berkonsentrasi dan berfikir, gejala-gejala somatik seperti tremor, panas dingin, berkeringat, sesak

napas, jantung berdebar, serta dapat pula ditemui gejala gangguan persepsi seperti

depersonalisasi, derealisasi dan mungkin terdapat gejala yang lain. Kecemasan normal ditemukan

misalnya pada bayi yang ditinggal orang tuanya, anak yang masuk sekolah untuk pertama

kalinya, orang dewasa yang menghadapi hari tuanya dan saat mau meninggal, seorang istri yang

ditinggal suaminya menuju garis depan, seorang buruh yang dikeluarkan dari pekerjaannya.

Pada umumnya kecemasan merupakan fenomena normal dalam mengiringi proses

pertumbuhan dan perkembangan, pada pengalaman-pengalaman baru dan pada hal-hal yang

belum pernah dicoba.

Terapi yang paling efektif untuk pasien dengan gangguan cemas adalah kemungkinan

dengan mengkombinasikan manajemen krisis, farmakoterapeutik, dan psikoterapeutik.



4

BAB II

PEMBAHASAN

DEFINISI

Cemas (anxietas) merupakan pengalaman yang bersifat subjektif, tidak menyenangkan,

tidak menentu, menakutkan dan mengkhawatirkan akan adanya kemungkinan bahaya atau

ancaman bahaya, dan seringkali disertai oleh gejala-gejala atau reaksi fisik tertentu akibat

peningkatan aktifitas otonomik.

“ Anxietas adalah perasaan yang difus, yang sangat tidak menyenangkan, agak tidak

menentu dan kabur tentang sesuatu yang akan terjadi. Perasaan ini disertai dengan suatu atau

beberapa reaksi badaniah yang khas dan yang akan datang berulang bagi seseorang

tertentu. Perasaan ini dapat berupa rasa kosong di perut, dada sesak, jantung berdebar, keringat

berlebihan, sakit kepala atau rasa mau kencing atau buang air besar. Perasaan ini disertai dengan

rasa ingin bergerak dan gelisah.”

PEMBAGIAN KECEMASAN MENURUT SUMBER SEBABNYA

Menurut Binder dan Kielholz dan Galderen kecemasan itu dapat dibagi menurut sumber

sebabnya sebagai berikut :

1. Kecemasan Hati Nurani ( concience-i nduced anxiety )

Disini kecemasan timbul karena individu mempunyai kesadaran akan moralitas.

Kecemasan disinipun melindungi individu terhadap perbuatan-perbuatan yang bersifat amoral.

2. Kecemasan neurotik

Disini kecemasan berasal dari dalam tubuh, dan tidak berhasil dihilangkan oleh individu,

sehingga kecemasan bersembunyi dalam gangguan lain seperti pada fobia, reaksi obsesif

kompulsif, reaksi konversi dan pada gangguan psikofisiologik.

Dalam psikiatri terdapat free-floating anxiety dan bound anxiety . Free-floating anxiety

merupakan kecemasan yang tidak terdapat pada salah satu gagasan melainkan mengembara kian

kemari. Sedangkan dalam bound anxiety kecemasan terikat pada gagasan seperti pada fobia dan

obsesi. Free floating anxiety merupakan inti dan gejala penting menentukan pada kecemasan

neurotik. Dalam garis besarnya kecemasan neurotik dapat terjadi menurut skema di bawah ini :



5

Kecemasan akut ( fear )

Represi dan konflik

Kecemasan menahun

Stress

Kurang efektifnya mekanisme pembelaan

Kecemasan neurotik

3. Kecemasan psikotik

Kecemasan disini bukanlah merupakan gejala inti atau yang menentukan. Melainkan

sebagai gejala biasa, yang kadang-kadang merupakan penjelmaan dari segala depresi dangan

agitasi. Kecemasan dapat juga dirasakan begitu hebat sehingga penderita tidak dapat berbuat apa-

apa selain diam saja. Biasanya kecemasan ini disertai dengan waham-waham, halusinasi dan

perbuatan-perbuatan yang destruktif.

4. Kecemasan sosial

Kecemasan sosial ini akan dirasakan individu, kalau ia takut atau pendapat umum atau

pendapat lingkungannya mengenai perbuatannya dikenal :

a. kecemasan memperlihatkan diri didepan umum

b. Cemas kalau-kalau kehilangan kontrol atas dirinya

c. Cemas kalau-kalau memperlihatkan ketidakmampuannya

REAKSI TERHADAP KECEMASAN

Dalam menghadapi kecemasan orang dapat mengadakan reaksi seperti :

a. Dengan menggunakan mekanisme pembelaan, yang dapat dilihat pada reaksi fobik,

reaksi obsesi

b. Dengan menggunakan mekanisme konversi :

1) Jika akut dapat menjurus ke arah konversi (histeria)



6

2) Jika menahun tanpa menimbulkan perubahan apa-apa pada organ, dapat

menimbulkan gejala-gejala hipokondriasis atau organ neurosa. Keadaan menahun

ini dapat juga menimbulkan perubahan-perubahan pada organ, sehingga

kecemasan menghilang dari permukaaan dan diganti dengan keluhan-keluhan

pada organ yang mengalami perubahan tadi. Hal ini dapat dilihat pada pasien

dengan gangguan psikofisiologik.

TEORI – TEORI TENTANG GANGGUAN KECEMASAN

1. Teori Psikoanalisa

Evolusi teori Freud tentang kecemasan dapat dikembalikan dari tulisannya pada tahun

1895 Obsessions and Phobias sampai bukunya di tahun 1895 Studies in Hysteria dan akhirnya

pada bukunya di tahun 1926 Inhibitions , Symptoms and anxiety . Menurut Sigmund Freud,

kecemasan disebabkan oleh karena id yang tidak terkontrol, ego yang tidak dapat diterima dan

super ego yang terganggu. Dalam keadaan normal hal tersebut di atas akan direpresi di bawah

alam sadar dalam bentuk mekanisme pertahanan. Jika represi tersebut tidak berhasil

dipertahankan maka akan timbul mekanisme pertahanan lain seperti konversi, pengalihan dan

regresi yang dapat menyebabkan timbulnya kecemasan.

Berdasarkan teori di atas, maka kecemasan dapat terbagi atas :

1. Id / impulse anxiety : perasaan tidak nyaman pada anak

2. Separation anxiety : pada anak yang merasa takut akan kehilangan kasih sayang

orangtuanya.

3. Castration anxiety : merupakan fantasi kastrasi pada masa kanak-kanak yang

berhubungan dengan pembentukan impuls seksual.

4. Super Ego anxiety : pada fase akhir pembentukan Super Ego yaitu pada masa

prepubertas.

2. Teori perilaku

Kecemasan merupakan suatu kondisi sebagai respon terhadap stimulus / suasana

lingkungan yang spesifik. Konsep perilaku pada kecemasan non-fobia terdapat perasaan bersalah,

penyimpangan pemikiran yang berlawanan, maladapatasi perilaku dan gangguan emosional.

Menurut salah satu model, pasien yang menderita gangguan kecemasan cenderung menilai lebih

(overestimate ) terhadap derajat bahaya dan kemungkinan bahaya di dalam situasi tertentu dan

cenderung menilai rendah ( underestimate ) kemampuannya untuk mengatasi ancaman tersebut.



7

3. Teori eksistensial

Teori eksistensial tentang kecemasan memberikan model untuk gangguan kecemasan

umum (generalized anxiety disorder ), dimana tidak terdapat simulus yang dapat diidentifikasi

secara spesifik untuk suatu perasaan kecemasan yang kronis. Biasanya untuk gangguan cemas

menyeluruh, seseorang merasa cemas akan hidupnya dan perasaan takut akan kematian.

4. Teori Biologis

Teori biologis tentang kecemasan telah dikembangkan dari penelitian praklinis dengan

model kecemasan pada binatang, penelitian pasien yang faktor biologisnya dipastikan,

berkembangnya pengetahuan tentang neurologi dasar dan kerja obat psikoterapeutik. Pada

dasarnya berhubungan dengan :

1. Sistem Saraf Otonom

Stimulasi SSO menyebabkan gejala tertentu misalnya kardiovaskular (sebagai contoh

takikardi), muskular dengan gejala nyeri kepala, gastrointestinal dengan gejala diare, dan

pernapasan dengan gejala takipneu.

2. Neurotransmitter

Tiga neurotransmiter utama yang berhubungan dengan kecemasan berdasarkan penelitian

pada binatang adalah norepinefrin, serotonin dan gamma-amonibutyris acid (GABA).

a. Norepinferin di Locus Cereolus dan di Pons. Memberikan respons atas perasaan

nyeri dan situasi yang berbahaya. b. Serotonin berhubungan dengan perasaan cemas dan depresi.

c. GABA . Peranan GABA dalam gangguan kecemasan didukung paling kuat oleh

manfaat Benzodiazepin yang meningkatkan aktivitas GABA reseptor GABA A

didalam pengobatan beberapa jenis gangguan kecemasan. Data tersebut

menyebabkan beberapa peneliti menghipotesiskan bahwa beberapa pasien

dengan gangguan kecemasan memiliki reseptor GABA yang abnormal.

3. Penelitian Genetika

Penelitian genetika telah menghasilkan data yang kuat bahwa sekurang-kurangnya suatukomponen genetika berperan terhadap perkembangan gangguan kecemasan. Hampir

separuh dari semua pasien dengan gangguan panik memiliki sekurang-kurangnya satu

sanak saudara yang menderita gangguan tersebut.



8

ETIOLOGI

Faktor Biologis

Faktor biologik yang berperan pada gangguan ini adalah „‟neurotransmitter‟‟.Ada tiga

neurotransmitter utama yang berperan pada gangguan ini yaitu, norepinefrin, serotonin, dan

gamma amino butiric acid atau GABA. Namun neurotransmitter yang memegang peranan utama

pada gangguan cemas adalah serotonin, sedangkan norepinefrin terutama berperan pada

gangguan panik.

Dugaan akan peranan norepinefrin pada gangguan cemas didasarkan percobaan pada

hewan primata yang menunjukkan respon kecemasan pada perangsangan locus sereleus yang

ditunjukan pada pemberian obat-obatan yang meningkatkan kadar norepinefrin dapat

menimbulkan tanda-tanda kecemasan, sedangkan obat-obatan menurunkan kadar norepinefrin

akan menyebabkan depresi.

Peranan Gamma Amino Butiric Acid pada gangguan ini berbeda dengan norepinefrin.

Norepinefrin bersifat merangsang timbulnya kecemasan, sedangkan Gamma Amino Butiric Acid

atau GABA bersifat menghambat terjadinya kecemasan ini. Pengaruh dari neutronstransmitter ini

pada gangguan kecemasan didapatkan dari peranan benzodiazepin pada gangguan tersebut.

Benzodiazepin dan GABA membentuk “GABA Benzodiazepin complex” yang akan menurunkan

anxietas atau kecemasan.

Satu penelitian tomografi emisi positron (PET; positron emission tomography)melaporkan suatu penurunan kecepatan metabolik di ganglia basalis dan substansia alba pada

pasien gangguan cemas menyeluruh dibandingkan kontrol normal. Satu penelitian menemukan

bahwa hubungan genetika mungkin terjadi antara gangguan cemas menyeluruh dan gangguan

depresif berat pada wanita. Penelitian lain menemukan adanya komponen yang terpisah tetapi

sulit untuk ditentukan pada gangguan cemas menyeluruh. Kira-kira 25 persen sanak saudara

derajat pertama dari pasien dengan gangguan cemas menyeluruh umum juga terkena gangguan.

Sanak saudara laki-laki lebih sering menderita suatu gangguan penggunaan alkohol. Beberapa

laporan penelitian pada anak kembar menyatakan suatu angka kesesuaian 50 persen pada kembarmonozigotik dan 15 persen pada kembar dizigotik.

Faktor Psikososial

Dua bidang pikiran utama tentang faktor psikososial yang menyebabkan perkembangan

gangguan cemas menyeluruh adalah bidang kognitif perilaku dan bidang psikoanalitik. Bidang



9

kognitif perilaku menghipotesiskan bahwa pasien dengan gangguan cemas menyeluruh berespon

secara tidak tepat dan tidak akurat terhadap bahaya yang dihadapi, ketidakteraturan tersebut

disebabkan oleh perhatian selektif terhadap perincian negatif didalam lingkungan oleh distorsi

pemprosesan informasi, dan oleh pandangan yang terlalu negatif tentang kemampuan seseorang

untuk mengatasinya. Bidang psikoanalitik menghipotesiskan bahwa kecemasan adalah suatu

gejala konflik bawah sadar yang tidak terpecahkan.

Suatu hierarki kecemasan adalah berhubungan dengan berbagai tingkat perkembangan.

Pada tingkat yang paling primitif, kecemasan mungkin berhubungan dengan ketakutan akan

penghancuran atau fusi dengan orang lain. Pada tingkat perkembangan yang lebih matur,

kecemasan adalah berhubungan dengan perpisahan dari objek yang dicintai. Kecemasan kastrasi

adalah berhubungan dengan fase oedipal dari perkembangan dan dianggap merupakan satu

tingkat tertinggi dari kecemasan.

PATOFISIOLOGI

Pada kecemasan terjadi mekanisme sebagaimana terjadi pada stress. Terjadi pengaktifan

sistem saraf simpatis dan aktivasi hipotalamus-hipofisis-adrenal. Bila sebagian besar daerah

sistem saraf simpatis melepaskan impuls pada saat yang bersamaan, maka dengan berbagai cara,

keadaan ini akan meningkatkan kemampuan tubuh untuk melakukan aktivitas otot yang besar,

diantaranya dengan cara :

1. Peningkatan tekanan arteri

2. Peningkatan aliran darah untuk mengaktifkan otot-otot bersamaan dengan penurunan

aliran darah ke organ-organ, seperti traktus gastrointestinalis dan ginjal, yang tidak

diperlukan untuk aktivitas motorik cepat

3. Peningkatan kecepatan metabolisme sel di seluruh tubuh

4. Peningkatan konsentrasi glukosa darah

5. Peningkatan proses glikolisis di hati dan otot

6. Peningkatan kekuatan otot

7. Peningkatan aktivitas mental



10

8. Peningkatan kecepatan koagulasi darah.

Seluruh efek diatas menyebabkan orang tersebut dapat melaksanakan aktivitas fisik yang

jauh lebih besar daripada bila tidak ada efek tersebut. Keadaan ini sering disebut sebagai respons

stress simpatis. Sistem simpatis terutama teraktivasi dengan kuat pada berbagai keadaan emosi,

termasuk didalamnya kecemasan dan stres.

Jika stress menyebabkan keseimbangan terganggu, maka tubuh kita akan melalui

serangkaian tindakan (respons stres) untuk membantu tubuh mendapatkan kembali

keseimbangan. Perjuangan untuk mempertahankan keseimbangan ini disebut sebagai sindrom

adaptasi umum. Ini adalah cara tubuh bereaksi terhadap stres dan untuk membawa kembali sistem

tubuh ke keadaan yang seimbang.

Tahapan salah satu responnya disebut fase alarm, yang dicirikan oleh aktivasi langsung

dari sistem saraf dan kelenjar adrenal. Berikutnya fase resistensi, yang ditandai dengan aktivasi

hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) axis. HPA axis adalah sistem terkoordinasi dari tiga

jaringan endokrin yang mengelola respon kita terhadap stres.

HPA adalah bagian utama dari sistem neuroendokrin yang mengendalikan reaksi

terhadap stres dan memiliki fungsi penting dalam mengatur berbagai proses tubuh seperti

pencernaan, sistem kekebalan tubuh dan penggunaan energi. Spesies dari manusia ke organisme

yang paling kuno berbagi komponen dari sumbu HPA. Ini adalah mekanisme untuk satu set

interaksi di antara kelenjar, hormon dan bagian-bagian tengah otak yang menengahi sindromadaptasi umum.

Sedikit kenaikan kortisol memiliki beberapa efek positif termasuk semburan energi untuk

alasan bertahan hidup, peningkatan fungsi memori, semburan lebih rendah meningkatkan

kekebalan dan kepekaan terhadap rasa sakit.

Masalah terjadi ketika kita meminta tubuh kita bereaksi terlalu sering atau dengan

perlawanan yang berlebihan - baik dari yang dapat mengakibatkan meningkatnya kadar kortisol.

Ketika stres diulangi, atau konstan, kadar kortisol meningkat dan tetap tinggi - menyebabkan fase

ketiga dari sindrom adaptasi umum yang tepat disebut sebagai overload. Pada tahap overload,

sistem tubuh mulai memecah dan risiko penyakit kronis meningkat secara signifikan.

Diketahui bahwa orang-orang normal tingkat kortisol dalam aliran darah puncaknya

terjadi pada pagi hari dan berkurang seiring berjalannya hari itu. Sekresi kortisol bervariasi antar



11

individu. Satu orang dapat mengeluarkan kortisol lebih tinggi daripada yang lain dalam situasi

yang sama. Penelitian juga menunjukkan bahwa orang-orang yang mengeluarkan tingkat kortisol

lebih tinggi sebagai respons terhadap stres juga cenderung makan lebih banyak makanan, dan

makanan yang lebih tinggi karbohidrat daripada orang yang kurang mengeluarkan kortisol.

Neurotransmitters

Tiga neurotransmitters utama yang berhubungan dengan dasar dari penelitian binatang

dan respon kepada penanganan obat adalah norepinephrine (MODA), serotonin, dan β-asam

aminobutyric (GABA). Sebagian besar informasi dasar neuroscience tentang eksperimen binatang

membentuk paradigma tingkah laku dan agen psikoaktif. Satu diantarnya adalah eksperimen

untuk mempelajari test konflik, dimana binatang secara simultan menghadiahi stimuli yang

positif (e.g., makanan) dan negatif (e.g., goncangan elektrik). Obat-obatan Anxiolytic (e.g.,

benzodiazepines) cenderung untuk memberikan fasilitas adaptasi pada binatang terhadap situasi

ini, sedangkan obat-obatan lain (e.g., amfitamin) lebih lanjut mengganggu respon tingkah laku

binatang.

Norepinephrine

Gejala kronis pasien dengan gangguan cemas, seperti serangan panik, kesulitan untuk

tidur, mengejutkan, dan autonomic hyperarousal, adalah karakteristik noradrenergic yang

meningkat. Teori umum tentang peran dari norepinephrine dalam ketidakteraturan dimana

dipengaruhi pasien, mungkin mempunyai satu sistem noradrenergic yang buruk pengaturannyasehingga terjadi ledakan sekali-kali dari aktivitas ini. Badan sel dari sistem noradrenergic

terutama dilokalisir pada tempat ceruleus di rostral pons, dan fungsinya memproyeksikan akson-

akson pada korteks cerebral, sistem limbic, brainstem, dan tali tulang belakang. Eksperimen

dalam kardinal/primata telah mendemonstrasikan stimulasi itu sehingga dari tempat ceruleus

menghasilkan suatu respon ketakutan dalam binatang dan ablasi pada area yang sama,

menghalangi atau seluruhnya menghalangi kemampuan dari binatang untuk membentuk suatu

respon ketakutan.

Penelitian pada manusia telah ditemukan bahwa dalam pasien dengan gangguan panik,

receptor β adrenergic agonists (e.g., isoproterenol [Isuprel]) dan sel peka terhadap rangsangan 2-

adrenergic antagonis (e.g., yohimbine [Yocon]) bisa membuat serangan panik bertambah parah.

Sebaliknya, clonidine (Catapres), sel yang peka terhadap rangsangan agonist, mengurangi gejala

pada beberapa situasi eksperimental dan dapat mengobati. Sebuah temuan lain adalah pasien



12

dengan gangguan cemas, gangguan terutama panik, telah menyebabkan cerebrospinal mengalir

(CSF) atau terpresentasi dalam uruin dalam bentuk noradrenergic metabolite 3-methoxy-4-

hydroxyphenylglycol (MHPG).

Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis

Bukti tetap yang menunjukan bahwa banyak peningkatan sintesa dan pelepasan dari

cortisol dapat membuat dampak psikologis. Cortisol berfungsi untuk mengerahkan dan untuk

mengisi penyimpanan energi serta meningkatkan kewaspadaan, memfokuskan perhatian, dan

formasi memori; pertumbuhan dan sistem reproduksi; dan respon kekebalan tubuh (imun).

Pengeluaran cortisol Berlebihan dapat mempunyai efek kurang baik yang serius, mencakup

hipertensi, osteoporosis, immunosuppression, resistansi hormon insulin, dyslipidemia,

dyscoagulation, dan, pada akhirnya, atherosclerosis dan penyakit cardiovasculer. Perubahan pada

hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) fungsi poros masih sedang dipelajari dalam kaitannya

dengan PTSD. Pada pasien dengan gangguan panik, adrenocorticoid hormon (ACTH)

mempengaruhi pada faktor corticotropin-releasing (CRF) masih sedang dipelajari dalam beberapa

penelitian.

Corticotropin-Releasing Hormone (CRH)

Salah satu dari penengah terpenting respon tekanan, CRH mengkoordinir perubahan

tingkah laku dan fisiologis adaptip yang terjadi selama tekanan psikis. Hypothalamic tingkat

CRH meningkat dengan tekanan, menghasilkan aktivasi dari poros HPA dan pelepasan daricortisol ditingkatkan serta dehydroepiandrosterone (DHEA). CRH juga menghalangi berbagai

neurovegetative berfungsi, seperti masukan makanan, aktivitas seksual, dan program endokrin

untuk pertumbuhan serta reproduksi.

Serotonin

Identifikasi dari banyak jenis reseptor serotonin telah menstimulasi pencarian dari peran

serotonin pada pathogenesis gangguan cemas. Tipe berbeda dari hasil tekanan akut dalam

peningkatan 5-hydroxytryptamine (5-HT) terjadi di korteks prefrontal, nukleus accumbens,

amygdala, dan hypothalamus lateral. Keterikatan pada hubungan ini pada awalnya termotivasi

oleh observasi dimana serotonergic antidepressants mempunyai efek terapeutik pada beberapa

gangguan cemas, sebagai contoh, clomipramine (Anafranil) pada OCD. Efektivitas dari buspirone

(BuSpar), suatu serotonin 5-HT1A reseptor agonis, dalam penanganan dari gangguan cemas juga

menyarankan kemungkinan dari satu asosiasi antara serotonin dan kecemasan. Badan sel dari



13

sebagian besar neuron serotonergic adalah terletak di raphe nuclei di rostral brainstem dan

memproyeksikan ke korteks cerebral, sistem limbik (terutama, amygdala dan hippocampus), dan

hipotalamus. Beberapa laporan menunjukkan bahwa meta-chlorophenylpiperazine (mCPP), satu

obat dengan berbagai efek serotonergik dan nonserotonergik, dan fenfluramine (Pondimin), yang

menyebabkan pelepasan dari serotonin, juga menyebabkan peningkatan rasa cemas pada pasien

dengan gangguan cemas, dan banyak laporan anekdot menunjukkan bahwa serotonergic

hallucinogens serta stimulan, sebagai contoh, asam lysergic diethylamide (LSD) dan 3,4-

methylenedioxymethamphetamine (MDMA) dihubungkan dengan perkembangan gangguan

cemas akut dan kronis pada orang yang menggunakan obat-obatan ini. Penelitian Klinis dari 5-

HT berfungsi pada gangguan cemas yang mempunyai hasil campuran. Satu penelitian

menemukan bahwa pasien dengan gangguan panik mempunyai tingkat yang lebih rendah dalam

sirkulasi 5-HT bandingkan dengan pengaturannya. Dengan begitu, tidak ada pola jelas dari

kelainan dalam fungsi 5-HT pada gangguan panik yang muncul dari analisa dari unsur-unsurdarah perifer.

GABA

Sebuah peran dari GABA pada gangguan cemas adalah sebagian besar didukung oleh

keefektifan dari benzodiazepines, yang meningkatkan aktivitas dari GABA pada reseptor GABA

tipe A (GABA A), dalam penanganan dari beberapa bentuk gangguan cemas. Walaupun

benzodiazepines potensi-rendah adalah paling efektif untuk gejala gangguan cemas pada

umumnya, potensi-tinggi benzodiazepines, seperti alprazolam (Xanax), dan clonazepam adalahefektif dalam penanganan dari gangguan panik. Penelitian pada primata telah ditemukan bahwa

susunan saraf otonom memperlihatkan gejala gangguan cemas yang diinduksi ketika satu

benzodiazepine invers agonist, asam β-carboline-3-carboxylic (BCCE) dikelola. BCCE juga

dapat menyebabkan kecemasan. Antagonis benzodiazepine, flumazenil (Romazicon),

menyebabkan serangan panik yang sering pada pasien dengan gangguan panik. Data ini telah

memimpin peneliti untuk memberikan hipotesa bahwa beberapa pasien dengan gangguan cemas

mempunyai fungsi abnormal dari reseptor GABA A mereka, walaupun hubungan ini sudah tidak

diperlihatkan secara langsung.

Aplysia

Sebuah tipe neurotransmitter untuk gangguan cemas menjadi dasar penelitian dari

Aplysia California , oleh Eric Kandel, M.D pemenang Penghargaan Nobel. Aplysia adalah suatu

keong laut yang bereaksi pada bahaya dengan cara berpindah, penarikan ke dalam kulit/kerang



14

nya, dan penurunan perilaku makanan nya. Perilaku ini mungkin menjadi secara sederhana

dikondisikan, sedemikian rupa sehingga keong memberikan reaksi terhadap satu stimulus netral

seolah-olah adalah satu stimulus berbahaya. Keong dapat juga dibuat peka oleh shock random,

sedemikian rupa sehingga hal itu memperlihatkan suatu reaksi dan tidak adanya bahaya nyata.

Secara paralel sebelumnya telah digambarkan pengaruh antara keadaan klasik dan manusia

dengan kecemasan dan fobia. Yang secara sederhana Aplysia dikondisikan sebagai adanya

perubahan yang terukur pada presynaptic, menghasilkan pelepasan dan peningkatan sejumlah

neurotransmitter. Walaupun keong laut adalah satu binatang sederhana, pekerjaan ini

memperlihatkan satu pendekatan eksperimental kepada neurochemical kompleks memproses

potensi yang terlibat dalam gangguan cemas pada manusia.

GEJALA UMUM ANXIETAS

Gejala psikologik:

Ketegangan, kekuatiran, panik, perasaan tak nyata, takut mati, takut ”gila”, takut

kehilangan kontrol dan sebagainya.

Gejala fisik:

Gemetar, berkeringat, jantung berdebar, kepala terasa ringan, pusing, ketegangan otot, mual, sulit

bernafas, baal, diare, gelisah, rasa gatal, gangguan di lambung dan lain-lain.

Keluhan yang dikemukakan pasien dengan anxietas kronik seperti: rasa sesak nafas; rasa sakit

dada; kadang-kadang merasa harus menarik nafas dalam; ada sesuatu yang menekan dada;

jantung berdebar; mual; vertigo; tremor; kaki dan tangan merasa kesemutan; kaki dan tangan

tidak dapat diam ada perasaan harus bergerak terus menerus; kaki merasa lemah, sehingga

berjalan dirasakan beret; kadang- kadang ada gagap dan banyak lagi keluhan yang tidak spesifik

untuk penyakit tertentu. Keluhan yang dikemukakan disini tidak semua terdapat pada pasien

dengan gangguan anxietas kronik, melainkan seseorang dapat saja mengalami hanya beberapa

gejala 1 keluhan saja. Tetapi pengalaman penderitaan dan gejata ini oleh pasien yang

bersangkutan biasanya dirasakan cukup gawat.



15

BENTUK GANGGUAN ANXIETAS

Gangguan Panik

Gangguan Fobik

Gangguan Obsesif-kompulsif Gangguan Stres Pasca Trauma

Gangguan stres Akut

Gangguan Anxietas Menyeluruh.

GANGGUAN PANIK

Ada dua kriteria Gangguan panik : gangguan panik tanpa agorafobia dan gangguan panik

dengan agorofobia kedua gangguan panik ini harus ada serangan panik.

GAMBARAN KLINIS

Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda mau serangan panik, walaupun

serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas

seksual atau trauma emosional. Klinisi harus berusaha untuk mengetahui tiap kebiasaan atau

situasi yang sering mendahului serangan panik. Serangan sering dimulai dengan periode gejala

yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat,

suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan

sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam

memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak nafas dan berkeringat.

Pasien seringkali mencoba untuk mencari bantuan. Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30

menit.

Agorafobia : pasien dengan agorafobia akan menghindari situasi dimana ia akan sulit

mendapatkan bantuan. Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani setiap kali

mereka keluar rumah.

GEJALA PENYERTA

Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada beberapa

pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. Penelitian

telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik



16

adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.

DIAGNOSA BANDING

Penyakit kardiovaskuler : anemia, hipertensi, infark iniokardium, dsb.

Penyakit pulmonum : asma, hiperventilasi, emboli paru-paru.Penyakit neurologis : penyakit serebrovaskular, epilepsi, inigrain, tumor, dsb.

Penyakit endokrin : diabetes, hipertroidisme, hipoglikemi, sindroma pramestruasi, gangguan

menopause, dsb.

lntoksikasi obat, putus obat.

Kondisi lain : anafilaksis, gangguan elektrolit, keracunan logam berat, uremia dsb

PEDOMAN DIAGNOSTIK AGORAFOBIA

Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dimana kemungkinan sulit

meloloskan diri

Situasi dihindari, misal jarang bepergian

Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena gangguan mental lain, misal fobia

sosial

PEDOMAN DIAGNOSTIK GANGGUAN PANIK

Serangan panik rekuren dan tidak diharapkan

Sekurangnya satu serangan , diikuti satu atau lebih : kekawatiran menetap akanmengalami serangan tambahan, ketakutan tentang arti serangan, perubahan perilaku

bermakna berhubungan dengan serangan

Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung atau suatu kondisi medis umum

Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain. misal gangguan

obsesif - kompulsif.

Gangguan panik bisa dengan agorafobia atau tanpa agorafobia

GANGGUAN FOBIK

Penelitian epidemiologis di Amerika Serikat menemukan 5 10 persen populasi menderita

gangguan ini. FOBIA adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan

penghindaran yang disadari terhadap obyek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti.



17

Fobia spesifik: takut terhadap binatang, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dsb

Fobia sosial: takut terhadap rasa memalukan di dalam berbagai lingkungan sosial seperti

berbicara di depan umum, dsb

PEDOMAN DIAGNOSTIK

Rasa takut yang jelas, menetap dan berlebihan atau tidak beralasan (obyek /situasi)

Pemaparan dengan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan kecemasan

Menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan

Situasi fobik dihindari

GANGGUAN OBSESIF-KOMPULSIF

Prevalensi seumur hidup gangguan obsesif-kompulsif pada populasi umum diperkirakan adalah

2-3 persen.

OBSESIF adalah pikiran, perasaan, ide yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak

dikehendaki.

KOMPULSIF adalah tingkah-laku yang berulang, tidak bisa dihilangkan dan tidak

dikehendaki.

PEDOMAN DIAGNOSIS

= Pikiran, impuls, yang berulang

= Perilaku yang berulang

= Menyadari bahwa obsesif-kompulsif adalah berlebihan atau tidak beralasan

= Obsesif-kompulsif menyebabkan penderitaan

= Tidak disebabkan oleh suatu zat atau kondisi medis umum.



18

DIAGNOSIS BANDING

Kondisi fisik

- Gangguan neurologis (epilepsi lobul temporalis, komplikasi trauma, dsb)

Kondisi psikiatrik

- Skizofrenia, gangguan kepribadian obsesif-kompulsif, fobia, gangguan depresif.

GANGGUAN STRES PASCA-TRAUMA

Pasien dapat diklasifikasikan mendenta gangguan stres pasca-trauma, bila mereka

mengalami suatu stres yang akan bersifat traumatik bagi hampir semua orang. Trauma bisa

berupa trauma peperangan, bencana alam, penyerangan, pemerkosaan, kecelakaan.

Gangguan stres-pasca trauma terdiri dari: - pengalaman kembali trauma melalui mimpi

dan pikiran, penghindaran yang persisten oleh penderita terhadap trauma dan penumpulan

responsivitas pada penderita tersebut, kesadaran berlebihan dan persisten. Gejala penyerta yang

sering dan gangguan stres pasca-trauma adalah depresi, kecemasan dan kesulitan kognitif(contoh

pemusatan perhatian yang buruk)

Prevalensi seumur hidup gangguan stres pasaca-trauma diperkirakan 1 sampai 3 persen

populasi umum, 5 sampai 15 persen mengalami bentuk gangguan yang subklinis. Walaupun

gangguan stres pasca-trauma dapat terjadi pada setiap usia, namun gangguan paling menonjol

pada usia dewasa muda.

PEDOMAN DIAGNOSTIK STRES PASCATRAUMA

A. Telah terpapar dengan peristiwa traumatik, didapati:

o mengalami, menyaksikan, dihadapkan dengan peristiwa yang berupa ancaman

kematian, atau kematian yang sesungguhanya atau cedera yang serius,atau

ancaman integritas fisik diri sendiri atau orang lain

o respon berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak berdaya

B. Keadan traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu atau lebih cara berikut:

o rekoleksi yang menderitakan, rekuren dan mengganggu tentang kejadian

o Mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian



19

o berkelakuan atau merasa seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali

o penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau

eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik

o reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang

menyimbolkan atau menyerupai aspek kejadian traumatik

C. Penghindaran stimulus yang persisten yang berhubungan dengan trauma

D. Gejala menetap, adanya peningkatan kesadaran , seperti dua atau lebih berikut:

kesulitan tidur, irritabilitas, sulit konsentrasi, kewaspadaan berlebihan, respon kejut

yang berlebihan.

E. Lama gangguan gejala B,C,D adalah lebih dari satu bulan.

F. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

REAKSI STRES AKUT

Suatu gangguan sementara yang cukup parah yang terjadi pada seseorang tanpa adanya

gangguan jiwa lain yang nyata, sebagai respons terhadap stres fisik maupun mental yang luar

biasa dan biasanya menghilang dalam beberapa jam atau hari. Stresornya dapat berupa

pengalaman traumatik yang luar biasa . Kerentanan individu dan kemampuan menyesuaikan diri

memegang peranan dalam terjadinya dan keparahannya suatu reaksi stres akut.

PEDOMAN DIAGNOSTIK

Harus ada kaitan waktu yang langsung dan jelas antara terjadinya pengalaman stresor luar

biasa dengan onset dan gejala. Onset biasanya setelah beberapa menit atau bahkan segera setelah

kejadian. Selain itu ditemukan (a) terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-

ubah; selain gejala permulaan berupa keadaa n “ terpaku” , semua gejala berikut mungkin tampak:

depresif, anxietas, kemarahan, kekecewaan, overaktif dan penarikan diri, akan tetapi tidak

satupun dan jenis gejala tersebut yang mendominasi gambaran klinisnya untuk waktu lama. (b)

pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dan stresomya, gejala-gejalanya dapat menghilang dengancepat (dalam beberapa jam); dalam hal dimana stres tidak dapat dialihkan, gejala-gejala biasanya

baru mulai mereda setelah 24 - 48 jam dan biasanya menghilang setelah 3 hari.



20

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

Gambaran esensial dan gangguan ini adalah adanya anxietas yang menyeluruh dan

menetap (bertahan lama), Gejala yang dominant sangat bervariasi, tetapi keluhan tegang yang

berkepanjangan, gemetaran, ketegangan otot, berkeringat, kepala terasa ringan, palpitasi, pusingkepala dan keluhan epigastnik adalah keluhankeluhan yang lazim dijumpai. Ketakutan bahwa

dirinya atau anggota keluarganya akan menderita sakit atau akan mengalami kecelakaan dalam

waktu dekat, merupakan keluhan yang seringkali diungkapkan

PEDOMAN DIAGNOSTIK

Pasien harus menunjukan gejala primer anxietas yang berlangsung hampir setiap hari

selama beberapa minggu, bahkan biasanya sampai beberapa bulan. Gejala-gejala ini biasanya

mencakup hal-hal berikut : kecemasan tentang masa depan, ketegangan motorik, overaktivitas

otonomik.

PENATALAKSANAAN GANGGUAN KECEMASAN

Terdapat tiga pendekatan terapeutik untuk mengatasi gejala berhubungan dengan

kecemasan yaitu :

1. Manajemen krisis

2. Farmakoterapi

3. Psikoterapi

Manajemen krisis

Manajemen krisis adalah proses pendek yang di disain untuk menolong sesorang

menyembuhkan problem akut kepada tingkat fungsional normal mereka melalui cara personal,

social dan lingkungan.

Langkah – langkah dalam manajemen krisis :

Pengukuran psikososial dari individu, bahwa keluarga ikut didalam krisis

Pengembangan rencana dengan individu atau keluarga dalam krisis

Penerapan rencana dan penggambaran secara personal



21

Kelanjutan dari rencana (follow up)

Tujuan utama dari Manajemen Krisis adalah :

1. Peredaaan gejala

2. Pencegahan konsekuensi yang merugikan dari krisis tersebut untuk jangka pendek

3. Suportif (dukungan)

Farmakoterapi

Obat-obat antianxietas sebaiknya digunakan untuk waktu yang singkat karena ditakutkan

akan terjadi ketergantungan, meskipun banyak obat yang efektif untuk meredakan anxietas.

Obat antiansietas dibagi dalam dua golongan :

Obat antiansietas disebut anxiolitika yaitu obat yang dapat mengurang antiansietas dan

patologik, ketegangan dan agitasi obat-obat ini tidak berpengaruh pada proses kognitif dan

persepsi, efek otonomik dan ekstra piramidal tetapi menurunkan ambang kejang dan berpotensi

untuk ketergantungan obat.

Ada dua golongan obat antiansietas :

1. Benzodiazepin : diazepam, oxazolam, lorazepam, clobazam

2.

Non Benzodiazepin : buspiron dan sulpirit

Benzodiazepin merupakan obat pilihan untuk kecemasan dan ketegangan jika pasien

mengalami ansietas yang intensif. Benzodiazepin dengan paruh waktu yang lebih panjang

mungkin dapat diterima.

Mekanisme kerja : syndrome Acietas disebabkan oleh hiperaktifitas dari system limbik SSP

yang terdiri dari “ dopaminergik, noradrenergik, serotoniergik neurons “ yang dikendalikan oleh

GABA – ergic neurons.

Ada beberapa efek samping obat dari golongan ini adalah :

Sedasi : mengantuk, kewaspadaan kurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan

kognitif melemah.

Relaksasi otot : rasa lemah, cepat lelah dll.



22

Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari narkotik, potensi menimbulkan

ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat dipertahankan setelah dosis

akhir berlangsung sangat singkat.

Penghentian obat secara mendadak, akan menimbulkan gejala putus obat : pasien menjadi

irirtable, bingung, gelisah, imsonia, tremor, palpitasi, keringat dingin, konvulsi dll. Hal ini

berkaitan dengan penurunan kadar Benzodiasepin dalam plasma.

Ketergantungan lebih sering pada individu dengan riwayat peminum alkohol,

penyalahgunaan obat, atau ” unstable personalities ” oleh kerena itu obat Benzodiasepin tidak

dianjurkan kepada pasien – pasien tersebut.

Golongan Benzodiasepin sebagai obat anti-ancietas yang mempunyai ratio terapeutik yang

lebih tinggi dan kurang menimbulkan efek adiksi, toksisitas rendah. Golongan ini merupakan

drug of choice dari semua obat yang mempunyai efek anti-ancietas.

Lama pemberian :

Pada syndrome ancietas yang disebabkan factor situasi eksternal, pemberian obat tidak

lebih dari 1 – 3 bulan.

Pemberian sewaktu-waktu dapat dilakukan apabila syndrome anxietas dapat diramlakan

waktu datangnya dan hanya pada situasi tertentu, serta terjadinya tidak sering.

Penghentian selalu secara bertahap agar tidak menimbulkan gejala lepas obat.

Psikoterapi

Psikoterapi adalah jenis pengobatan yang dilakukan oleh seorang terapis yang terlatih

khusus pada seorang pasien dengan memakai cara profesional yang dilandasi hubungan therapist-

pasien yang khas, sehingga keluhan pasien tersebut dapat dialihkan, diringankan, atau

disembuhkan, mengembangkan pertumbuhan secara positif.

Beberapa bentuk dasar dari psikoterapi :

b. Psikoterapi bentuk sugesti (supportive)

c. Psikoterapi jenis analisa (insight oriented)

d. Psikoterapi jenis prilaku (behaviour therapy)



23

PROGNOSIS

Sebenarnya dalam beberapa kasus gangguan cemas dapat diatasi dengan baik bila

didapati diagnosis dini serta tatalaksana yang baik, namun sering kali gangguan ini dianggap

sebagai sesuatu hal yang tidak terlalu mendasar dan penting sehingga seringkali ditangguhkan

oleh pasien untuk mencari pertolongan dalam menghadapi gangguan yang diderita atau

dialaminya.



24

BAB III

KESIMPULAN

Keadaan stres, konflik-konflik yang kompleks menjadikan pencetus stres bagi individumaupun masyarakat sendiri. Secara subyektif kecemasan itu bagi kebanyakan orang adalah

perasaan yang tidak enak, yang perlu secepat-cepatnya ditangani.

Secara objektif kecemasan itu merupakan suatu pola psikobiologik dengan fungsi

pemberitahu (alarm) adanya bahaya, dengan mengakibatkan suatu perencanaan tindakan yang

efektif, ialah suatu usaha penyesuaian diri terhadap trauma psikis, krisis dan konflik. Apabila

perencanaan dalam penyesuaian diri ini berjalan dengan baik maka kecemasan akan berkurang,

tetapi apabila perencanaan ini berlangsung tidak baik kecemasan bahkan akan bertambah hebat.

Untuk itu dalam menghadapi kecemasan orang dapat mengadakan reaksi sebagai berikut

: secara sadar menghadapinya dan berusaha meniadakan atau memperkecil kekuatannya dengan

jalan rasionalisasi.

Secara tidak sadar orang dapat menghadapinya dan berusaha meniadakan atau

memperkecil kekuatannya dengan jalan rasionalisasi.

Secara tidak sadar orang dapat menempuh 2 jalan :

a. Dengan menggunakan mekanisme pembelaan, yang kita lihat pada reaksi fobik danrekasi obsesi.

b. Dengan menggunakan mekanisme konversi.

Bentuk – bentuk gangguan anxietas sendiri berupa gangguan panik, gangguan fobik

gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stres pasca trauma, gangguan stres akut, gangguan

anxietas menyeluruh. Terapi yang dianjurkan adalah manajemen krisis, farmakoterapi,dan

psikoterapi.



DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan HI, Sadock BJ. : Anxiety Disorder, Sypnosis of Psychiatry, 7 th ed,William &

Wilkins, Baltimore USA, 1994, 573-616.

2. American Pshyciatryc Association : Anxiety Disorder, Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorder IV (DSM-IV), Washington , USA, 1994.

3. Stahl MS; Stahl‟s Essential Psychopharmacology, ed 3, Cambridge university, 2008.

4. Ibrahim A. S. Dr. Sp.KJ : Cemas, Panik, Fobia, dan Stress Pasca Trauma Layaknya

Benang Kusut, PT. Dian Ariesta, Jakarta, 1999.

5. Rowney, Jess; Hermida, Teresa; Maloney, Donald. Anxiety Disorders. Cleveland Clinic.

Di unduh dari www.clinicmeded.com tanggal 1 Mei 2011.

6. Asnawi H.,Evalina Dr. Sp.KJ. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan Anxietas.

Diunduh dari www.idijakbar.com tanggal 1 Mei 2011.

Documents

REFERAT anxietas saer