Residencia de Clínica Médica 1

LA IMAGEN DE LA SEMANA

Resultado de cultivos negativos. Se suspende tratamiento empírico. Se interpreta el cuadro como carcinomatosis meningea (pendiente resultado de anatomía patológica). Se externa con cuidados paliativos.

CASO CLINICO

Paciente de 57 años, sexo masculino.

Motivo de internación: Síndrome Confusional Agudo.

Antecedentes personales: Hipertensión arterial. HIV (diagnóstico en 2008, sin enfermedades marcadoras, sin tratamiento antirretroviral, último recuento de CD4 640 cel/mm3; carga viral 29600 copias/ml). Adenocarcinoma de próstata (diagnóstico 2001, cirugía, radioterapia, hormonoterapia. Compromiso óseo secundario. Infiltración de médula ósea. Metástasis ganglio supraclavicular con diferenciación a tumor neuroendócrino).

Antecedentes de enfermedad actual: paciente en cuidados paliativos por adenocarcima de próstata EIV, que es traído a la guardia del HICAR por síndrome confusional hipoactivo asociado a un registro febril aislado.

Examen físico: paciente globalmente desorientado, bradipsiquico, con negativismo a la ingesta. Refiere cefalea sin fotofobia. Al examen fisico sin signos de foco motor ni sensitivo. Signo de Brudzinski positivo. Febril.

TOMOGRAFÍA DE CEREBRO CON CONTRASTE EV

Sin signos directos ni indirectos

de lesiones ocupantes de espacio y/o sangrado.

PUNCIÓN LUMBAR

Presión de apertura en decúbito dorsal: 20 cm H2O Aspecto: cristal de roca.

Post centrifugado: Límpido con tapón sanguinoliento Glucosa: 80 mg/dl (plasmática 120)

Proteínas totales: 500 mg/dl Leucocitos: 5/mm3

Hematíes: 2600/mm3 Tinta china: negativa.

TRATAMIENTO EMPÍRICO

Ceftriaxona Ampicilina Fluconazol

SE SOLICITA RESONANCIA MAGNÉTICA DE ENCÉFALO CON CONTRASTE EV

Engrosamiento paquimeníngeo difuso, con realce intenso postcontraste Conforme los antecedentes es probable que corresponda a infiltración por la enfermedad prostática. Focos de señal elevada en T2 en el polo temporal derecho y en región frontal lateral izquierda; podría tratarse de edema. Marcado engrosamiento del tallo hipofisario. Los huesos del cráneo presentan señal disminuida en T1 y T2, lo cual sugiere infiltración osteoblástica.

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Cancer % Observaciones Mama 5 Aumento de la incidencia. Mas frecuente en carcinoma

lobulillar infiltrante.

Pulmon (celulas pequeñas)

9–25

Aumento de la incidencia.

Pulmon ( no celulas pequeñas)

? Menos frecuente que en cancer de mama

Melanoma 23 50% en autopsias

LMA < 5 10% sin profilaxis , asociadeo con altos recuentos leucocitarios, niveles elevados de LDH, enfermedad extramedular al momento del diagnostico y morfología monocitica.

LLA 11 30% sin profilaxis

LLC Raro Durante crisis blásticas

LNH 4–10

Asociado con compromiso de medula osea.

Hodgkin Raro —

Todos 8.6 Carcinomatosis meningea presente en 56 de 649 autopsias.

VIÑETA CLINICA: Carcinomatosis Meningea

La Carcinomatosis Meningea se manifiesta en un 5% de los enfermos con cáncer, aunque por estudios de autopsia, el 19% de los fallecidos con signos y síntomas neurológicos la presentaban. Los tumores más frecuentes son: mama 40%, pulmón 30%, melanoma 12%, los linfomas y leucemias 10%. El 1-7% de las carcinomatosis meningeas son de origen desconocido. El compromiso de la leptomenínges ocurre por vía hemática, por el LCR o por extensión directa de una metástasis adyacente en el parénquima encefálico o en la duramadre. La carcinomatosis meningea se extiende en forma laminar, difusa sobre la superficie cerebral, medular, o las raíces nerviosas o como nódulos múltiples diseminados envolviendo los vasos perforantes profundos del parénquima nervioso. Su mayor frecuencia se explica por los estudios por imágenes modernos, aunque diagnosticarla es a menudo difícil por presentar signos neurológicos que pueden confundirse con otras complicaciones de los tumores; por otra parte, los métodos de laboratorio y las neuroimágenes, si bien ayudan al diagnóstico, carecen de sensibilidad, especificidad o ambas cosas.

Clínica Se caracteriza por manifestaciones neurológicas múltiples simultáneas en diferentes niveles del neuroeje, sus nervios craneanos y espinales. Son frecuentes: a) Debilidad en miembros b) Hidrocefalia con síndrome de hipertensión endocraneana (cefalea). c) Síntomas cognitivo/conductuales, epilepsia. d) Afectación de los pares craneanos, en orden de frecuencia los oculomotores (diplopía), V, VIII y II.

Diagnóstico Es fundamental pensar en carcinomatosis meningea en los pacientes con cáncer, en especial el cáncer de mama y pulmón toda vez que se presenta un cuadro atípico de síntomas y signos neurológicos. El diagnóstico definitivo se basa en la demostración de las células neoplásicas en el LCR. La primera muestra por punción lumbar (PL) suele ser negativa en algo menos del 50% de los casos, lo que indica la necesidad de su repetición (2da. PL 80%). La presión de apertura del LCR puede estar aumentada. El examen de LCR, habitualmente revela un líquido claro con aumento de las proteínas, disminución de la glucosa y una discreta pleocitosis mononuclear. Pueden determinarse marcadores tumorales: CEA, ß-glucuronidasa y ß2-microglobulina.

Tratamiento A) Radioterapia con campos envolventes dirigida a las zonas que originan los síntomas o provocan bloqueo en la circulación del LCR a fin de reestablecer el flujo. B) Quimioterapia con metotrexato o citosina arabinósido intratecal.

Si existe hidrocefalia, se coloca una derivación, preferentemente con reservorio para la aplicación de la quimioterapia. Las complicaciones de la QT intratecal/ intraventricular son la meningitis química, encefalopatía subaguda y leucoencefalopatía diseminada necrotizante.

Seguimiento Por evaluación neurológica, neuroimágenes y PL periódicas

BIBLIOGRAFIA Pautas en Oncología. Insituto Roffo. Disponible on line en: http://www.institutoroffo.com.ar/ Holland-Frei Cancer Medicine. 5th edition. Bast RC, Kufe DW, Pollock RE, et al., editors. Hamilton (ON): BC Decker; 2000. Chapter 143, Neurologic Complications

INCIDENCIA DE CARCINOMATOSIS MENINGEA SEGÚN TUMOR PRIMARIO

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ANEXO

Fisiopatología de la carcinomatosis meningea

.

Mecanismos de entrada de células

tumorales en el espacio subaracnoideo:

El tumor puede invadir el cuerpo vertebral (1a) y crecer a lo largo de las venas vertebrales (1b) en el espacio subaracnoideo (1c). El tumor puede invadir los nervios periféricos o las raíces nerviosas fuera del canal vertebral (2a) y crecer a lo largo de la vaina del nervio a la leptomeninge (2b). El tumor puede invadir los vasos sanguíneos fuera del SNC (3a) y las venas transversales subaracnoidea en el espacio subaracnoideo (3b).