Hipertensión Endocraneana. Update 2014

Hospital Central Dr. J. M. Casal RamosUnidad de Cuidados Intensivos

Autor:Dr. Francisco J. Chacón-Lozsán

Médico Cirujano UCLA.Residente Medicina Crítica

Miembro Sociedad Europea de CardiologíaAsesores:

Dr. Jean C. Grados. NeurocirujanoDra. Grisel Anaya. Intensivista

Enero 2014

Hipertensión

Endocraneana

Fisiopatología

Monitorización

Tratamiento

Fis

iopa

tolo

gía

Parámetro 100 Gr. Cerebro

Cerebro Total (1400 Gr.)

Flujo (ml/min) 57 798

Consumo O2 (µmol/min) 156 2184

Consumo Glucosa (µmol/min) 31 434

Producción CO2 (µmol/min) 156 2184

Importante: La relación entre O2 consumido y CO2 producido es igual a 1. Esto indica que la glucosa es el único sustrato energético empleado por el tejido cerebral

Fisiopatología

Parámetro Adulto promedio Cerebro promedio

Cerebro(%)

Peso (Kg) 70 1.4 2

Gasto cardíaco (ml/min) 5500 800 15

Consumo O2 (ml/min) 250 50 20

Consumo de Glucosa (mg/ml) 310 77 25

El cerebro, un órgano que representa el 2% del peso corporal, consume el 1/4 de la glucosa y el 1/5 del O2 del organismo.

Fisiopatología

Al bloquear totalmente el flujo cerebral se produce la pérdida de la conciencia en menos de 10 seg.

El tejido cerebral no tiene reservas de O2, glucosa ni ATP

% de O2 en aire Inspirado (FIO2)

Función afectada

20 Normal

17 Adaptabilidad a la oscuridad disminuida

13 Memoria a corto plazo, disminuida.

8 Pérdida de la conciencia

Fisiopatología

40%

30%

6%

Aumento de la Actividad Cerebral

/

Flujo Glucosa O2

Nivel basalEn condiciones basales 5μmoles/100gr/min de Glucosa son empleados para actividades extra-energéticas.

Consumo

En condiciones de alta actividad neuronal se consume mucha más glucosa con erspecto al consumo de oxígeno de la glucosa consumida en condiciones basales

Desacoplamiento entre el consumo de O2 y el consumo de Glucosa

Fisiopatología

Fisiopatología

Fisiopatología

FisiopatologíaFunciones del LCR

• Protección mecánica: por la baja gravedad del LCR éste disminuye el peso funcional cerebral de 1400gr a 47gr (principio de Arquímedes)

• Ambiente químico para las neuronas.

• Control Ácido-Base• Producción 500ml/día (0,3-

0,4ml/min)• Depende de la Presión Cerebral

de Perfusión, si la PCP se encuentra por debajo de 70mmHg disminuye la producción de LCR

FisiopatologíaComparación composición Plasma Vs. LCR (CSF)

FisiopatologíaPIC

• Depende de 3 componentes:• Tejido cerebral 80%• Sangre 10%• LCR 10%

• Valores normales 3-13mmHg

1 2 3 4

Fases Aumento PIC• Fases 1 y 2: de compensación:

Si uno de los componentes aumenta su volumen, los otros 2 lo disminuyen para compensar.

• Fase 3 y 4: Descompensada: Cuando los mecanismos se agotan un pequeño aumento de volumen produce un gran aumento de la PIC

Fisiopatología

Fisiopatología• Valores normales PIC: 3-13mmHg

• Causas de aumento de la PIC

• Clasificación del Edema cerebral

Fisiopatología

*Edema isquémico, por fisiopatología es el mismo que el citotóxico.

*

• Edema cerebral

Fisiopatología

Fisiopatología

• Hematomas

Fisiopatología

• Clasificación Fisher• Uso: Hematoma subaracnoideo

espontáneo

Fisiopatología• Clasificación Fisher

Neurosurgery, 6: 1--9, 1980

Fisiopatología

• Clasificación Marshal y col.-En TCE

Grado de lesión Probabilidades de recuperación

<Tipo I 10-19% Tipo II < 40 años: 39%

recuperación sin/con secuelas moderadas > 40 años: 8% recuperación sin/con secuelas moderadas

Tipo III 57%Tipo IV 75%

Masa evacuada 40-50%

Fisiopatología• Herniaciones

• Lugar del LOE nos indicará si hay contraindicación absoluta o relativa de punción lumbar.

• Sin embargo existen otros métodos para la extracción de LCR

• Región Supratentorial: Presión

• Región Infratentorial: Volumen

Fisiopatología• Signos centrales de deterioro

Fisiopatología

• Presión de perfusión cerebral.• Valores normales: 60-150mmHg

𝐴=𝜋 𝑟2

PAM-PIC

PIC

• PAD: Presión arterial diastólica.• PAS: Presión arterial sistólica• PIC: Presión intracraneal• PAM: Presión arterial media

Fisiopatología• Flujo Sanguíneo Cerebral.

• Valores normales: >60mmHg

𝐴=𝜋 𝑟2

𝐹𝑆𝐶=𝑃𝑃𝐶𝑅𝑉𝐶

PIC]

(𝑉𝑆−𝑉𝐷)/𝑉𝑀

• PAD: Presión arterial diastólica.• PAS: Presión arterial sistólica• PIC: Presión intracraneal• VS: Velocidad Sistólica• VD: Velocidad Diastólica• VM: Velocidad Media

Mon

itor

izac

ión

Imagen de:

Monitorización• Glasgow

EDAD APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL

Nacimiento a 6 meses (9 puntos)

Espontánea 4Al hablarle 3Al dolor 2Ninguna 1

Flexión 3Extensión 2Ninguna 1

Llanto 2 Ninguna 1

> 6 meses a 12 m.(11 puntos)


Localiza dolor 4Flexión 3 Extensión 2Ninguna 1

Sonidos vocales 3Llanto 2Ninguna 1

> 1 año a 2 años(12 puntos)


Localiza dolor 4Flexión 3Extensión 2 Ninguna 1

Palabras 4Sonidos vocales 3Llanto 2Ninguna 1

> 2 años a 5 años(12 puntos)


Obedece ordenes 4 Localiza dolor 3Flexión 2Extensión 1

Palabras 4Sonidos vocales 3Llanto 2Ninguna 1

> 5 años(14 puntos)


Obedece ordenes 4 Localiza dolor 3Flexión 2Extensión 1

Orientada 5Palabras 4Sonidos vocales 3Llanto 2Ninguna 1



Monitorización• Four coma Scale

• (Full Outline UnResponsiveness)• Cuatro parámetros, cuatro valores.

• Respuesta ocular.

4. Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces cuando se le solicita3. Abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada2. Abre los ojos a estímulos sonoros intensos1. Abre los ojos estímulos nociceptivos0. Ojos cerrados, no los abre al dolor


• Respuesta Motora.

4. Eleva los pulgares, cierra el puño o hace el signo de la victoria cuando se le pide3. Localiza al dolor (aplicando un estímulo supraorbitario o temporomandibular)2. Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticación y retirada) en extremidad superior1. Respuesta extensora al dolor0. No respuesta al dolor, o estado mioclónico generalizado


• Respuesta Reflejos cerebrales.

4. Ambos reflejos corneales y fotomorores presentes3. Reflejo fotomotor ausente unilateral2. Reflejos corneales o fotomotores ausentes1. Reflejos corneales y fotomotores ausentes0. Reflejos corneales, fotomotores y tusígeno ausentes


• Respiración.

4. No intubado, respiración rítmica3. No intubado, respiración de Cheyne-Stokes2. No intubado, respiración irregular1. Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador0. Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea

Monitorización

•F

our

com

a S

cale

Respuesta ocular

4. Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces cuando se le solicita3. Abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada2. Abre los ojos a estímulos sonoros intensos1. Abre los ojos estímulos nociceptivos0. Ojos cerrados, no los abre al dolor

Respuesta motora

4. Eleva los pulgares, cierra el puño o hace el signo de la victoria cuando se le pide 3. Localiza al dolor (aplicando un estímulo supraorbitario o temporomandibular)2. Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticación y retirada) en extremidad superior 1. Respuesta extensora al dolor0. No respuesta al dolor, o estado mioclónico generalizado

Reflejos de tronco

4. Ambos reflejos corneales y fotomorores presentes 3. Reflejo fotomotor ausente unilateral2. Reflejos corneales o fotomotores ausentes1. Reflejos corneales y fotomotores ausentes 0. Reflejos corneales, fotomotores y tusígeno ausentes

Respiración

4. No intubado, respiración rítmica 3. No intubado, respiración de Cheyne-Stokes 2. No intubado, respiración irregular 1. Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador 0. Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea

Monitorización

•F

our

com

a S

cale

The FOUR score is easy to apply and provides more neurological details than the

Glasgow scale.

Monitorización

• Tomografía Computalizada

• Condiciones fisiopatológicas que se pueden inferir mediante una TC

Monitorización

• Saturación Yugular de Oxígeno (SjO2)

Monitorización• Doppler trascraneal.

• Obtenemos:• Velocidad sistólica• Velocidad diastólica• Velocidad media• Morfología de onda• Resistencia Vascular

Cerebral (RVC)• RVC= (VS-VD)/VM

(índice Pulsatibilidad Goslin: IP)

• VN: 0,7-1,1

Mon

itor

izac

ión

Monitorización• Presión tisular de oxígeno

(PtiO2)

• Permite medir el aporte y consumo regional de oxígeno.

• Pude colocarse en sustancia gris, blanca.

• Puede medir pH y temperatura.

Monitorización• Microdiálisis cerebral

• Costoso• Monitorización muy

localizada• ¿Dónde colocarlo?

• Tejido sano• Tejido lesionado• Ambos

Monitorización• Microdiálisis cerebral

Monitorización• Presión Intra-Craneal.

• VN: 3-13mmHg

Grado HICPIC

(mmHg)

Leve 15-20

Moderada 21-40

Severa >40

• Presión Intra-Craneal (PIC).Monitorización

Acoplado a Fluido

No acoplado a fluido

Ventajas: Posible recalibrar, drenar LCR.

Ventajas: Facilidad de inserción, bajo riesgo de infección.

Desventajas: Artefactos, riesgo infecciones.

Desventajas: No recalibrable, no drena LCR.

Monitorización• P1: • Llamada onda de percusión,

corresponde a la presión sistólica. • Presenta un pico agudo y una

amplitud consistente• Durante el sueño. Duración 5-20’. • Producidas por vasodilatación

cuando hay bajo FSC. • Se asocian a cefaleas, coma,

oscurecimiento visual, HTA, taquicardia.

• Mejora con tratamiento para la HTEC e hiperventilación

Monitorización• P2:• Llamada onda de marea, es el

resultado de la presión en el LCR, tiene una amplitud y forma variable, y termina en una escotadura dicrótica.

• Frecuencia 2-5/min. • Producidas por alternancia

vasodilatación-vasoconstricción.

• Se asocian a patrones respiratorios alterados en pacientes con VM con disminución de la PAM.

Monitorización

• P3:• Llamada onda dicrótica,

debido a que la presión diastólica se encuentra inmediatamente después de la escotadura dicrótica y declina hacia la posición diastólica basal.

• Frecuencia 4-8/min. • Relacionadas con LOEs.• Poco estudiadas.

Durante el monitoreo continuo de la PIC se han identificado tres tipos de ondas:

• Ondas A: "Plateau o en Meseta"; son un signo ominoso, que indica descompensación intracraneana severa, se caracterizan por aumentos repentinos con presiones intracraneanas de 50 a 100 mmHg que duran de 5 a 20 minutos, acompañan al deterioro neurológico.

Se producen con intervalos variables, e indican la inminencia de la producción de herniaciones. Estas ondas de presión son las más significativas porque denotan mayor severidad.

Monitorización

• Ondas de Lundberg

• Ondas B: Son oscilaciones agudas

y rítmicas que duran de 0,5 a 2

minutos con PIC que oscila entre 20

a 50 mmHg; aparecen antes de las

ondas Plateau; se presentan en

pacientes en quienes la respiración

se hace del tipo Cheyne-Stokes, en

estados de somnolencia y durante la

fase REM del sueño.

Monitorización


• Ondas C: Aparecen en la cresta de

las ondas A con una frecuencia de 4

a 8 por minuto y con una amplitud

menor a la de las ondas A y B. No

son clínicamente significativas,

corresponde a cambios respiratorios

o de la presión arterial (reflejo

Traube-Hering-Mayer).

Monitorización


• Ondas no cíclicas: Son generadas

por estímulos externos o internos,

maniobra de valsalva, durante la tos,

durante la aspiración de secreciones,

hipoxia, alza térmica, convulsiones,

dolor y cambios de la posición del

paciente.

Monitorización


Monitorización


Monitorización• Ondas

• Derivaciones en UCI• F4-P3. P3-O1, O1-T5, T5-F3• F4-P4, P4-O2, O2-T6 Y T6-F4

• EEG

• Útil en paciente en tratamiento con barbitúricos. Patrón brust-suppression.

Monitoreo Multimodal

Man

ejo

Objetivos

• Asegurar una FSC adecuada.• Controlar la PIC.

Manejo• Medidas Generales

• Cabeza elevada a 30°

Alineación Cráneo-Cuello-Tórax

Manejo• Medidas Generales

Sedación y Analgesia

Analgesia

Morfina

Carga: 4-6mg Infusión

TCE puro: 2-4mg/hr

Politraumatismo: 0,04-0,08mg/Kg/

hr

Sedación

PIC<20mmHg

Midazolam

Carga 0,3mg/Kg

Infusión: 0,1mg/Kg/hr

PIC>20mmHg

PAM>90mmHg

Propofol

Carga 0,3-0,4mg/Kg

Infusión: 1-3mg/Kg/hr

PAM<90mmHg

Midazolam

Carga: 0,3mg/Kg

Infusión: 0,1mg/Kg/hr

Manejo• Medidas GeneralesRelajación

Muscular

Vecuronio

Carga: 0,08-0,1mg/Kg

Infusión: 0,05-

0,1mg/Kg/hr

Cis-Atracurio

Carga: 0,15mg/Kg

Infusión: 0,03-

0,6mg/Kg/hr

Justificación

Lund

(1994)

• Reducción del volumen cerebral, presión hidrostática y metabolismo más reducción de respuesta al estrés con normalización coloidosmótica para disminuir el FSC.

Rosner

(1995)

• Para mantener un FSP adecuado, mantener PPC alto a través del aumento de la RVC.

Brain Trauma Fundation

(2000)

• Control oportuno y óptimo de la PIC con independencia del origen de la HIC mediante un tratamiento escalonado.

Wisconsin

(2009)

• Controlar PIC para asegurar FSC

Manejo• Protocolos

Man

ejo

• Lund

• Dehidroergotamina max 5 días dosis decreciente: 0,6-0,1ug/Kg/hr• Tiopental: Carga 3-5mg/Kg. Infusión3mg/Kg/hr

Reducción volumen Cerebral

• Mantener PAM a niveles normales.• Uso Metroprolol: 0,2-0,3mg/Kg/d o Clonidina: 0,4-0,8ug/Kg/d en 4-

6dosis/d

Reducción Presión Hidrostática

• Sedar, Mantener electrolitos y glucemia en valores normales.

Reducción Estrés y Control metabolismo cerebral

• Mantener valores normales de Hemoglobina y volumen plasmático, de ser necesario uso de albúmina y diuréticos.

Mantener presión coloidosmótica y equilibrio hídrico.

Man

ejo

• Rosner

Control Volemia

• PVC entre 8-10mmHg

• Presión enclavamiento pulmonar entre 12-15mmHg

Aumento PAM para mejorar PPC

• Fenilefrina: 0,4ug/Kg/min o

• Noradrenalina: 0,2-0,4ug/Kg/min

Evitar las “H”

• Hipertermia

• Hipoglucemia

• Hiperglucemia

• Hidrogeniones

Modelo complejo cascada vasodilatación

Modelo complejo cascada vasoconstricción

Man

ejo

• Brain Trauma Foundation

Man

ejo

• Wisconsin

Salina Vs Manitol

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University press. 2003.• Adam’s and Victor. Principles of Neurology. McGraw Hill. 8va ed. 2005• Lovensio. Medicina Intensiva. Edit Roemmers. 2001• Hill y Gwinnut. Cerebral blood flow and intracranial pressure. Update in

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Springer. 2nd ed. 2010.• Bhardwaj y col. Handbook of Neurocritical care. Humana press. 2004• Bratton y col. Hyperosmoloar Theraphy. Journal of Neurotrauma. Volume

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point of review. Crit Care Resusc 2009; 11: 151–154• Vidgeon y Strong. Multimodal cerebral monitoring in traumatic brain injury.

JICS Volume 12, Number 2, April 2011• Wartemberg y col. Multimodaly monitoring in neurocritical care. Crit Care

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• Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to

subarachnoid hemorrhage visualized of computed tomographic scanning.

Neurosurgery 1980;6:1–9

• González. Revisión Morfología de la onda de la presión intracraneana.

Neuroeje, 1999, vol 13, No 3, 109-115

“Dedica cada segundo de tu vida a saber más para ser cada

segundo mejor que el anterior y ayudar mejor a mas personas.

Ser mejor estudiante, profesional, ciudadano, amigo, hijo y

padre…

Ayudar es nuestra vocación…dedícate a ella”

Francisco J. Chacón-Lozsán

Y terminamos…

Gracias…

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