HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA (PPTminimizer)

DR. JAIME SAMANIEGO DR. JAIME SAMANIEGO ZAMBRANOZAMBRANO

HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA

HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION – HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION – CALLAO UNIVERSIDAD NACIONAL CALLAO UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOSMAYOR DE SAN MARCOS Año 2008Año 2008

COMPARTIMENTOSCOMPARTIMENTOSINTRACRANEALESINTRACRANEALES

CONTINENTECONTINENTE PARENQUIMAPARENQUIMACEREBRALCEREBRAL

TEJIDO TEJIDO VASCULARVASCULAR LCRLCR

80%80% 10%10% 10%10%

HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANAPRESION INTRACRANEALPRESION INTRACRANEAL Es la presión medida en el interior de Es la presión medida en el interior de

la cavidad intracraneal, siendo el la cavidad intracraneal, siendo el resultado de la interacción entre el resultado de la interacción entre el continentecontinente (cráneo) y el (cráneo) y el contenidocontenido

(VPC+VSC+VLCR)(VPC+VSC+VLCR)

VALORES DE REFERENCIAVALORES DE REFERENCIA

ADULTOS:ADULTOS: 5 – 10 mmHg.5 – 10 mmHg.

hasta 15 mmHg.hasta 15 mmHg. NIÑOSNIÑOS : : 3 – 7 mmHg.3 – 7 mmHg.

NEONATOS: NEONATOS: 1.5 – 6 mmHg.1.5 – 6 mmHg.



CONTENIDO INTRACRANEALCONTENIDO INTRACRANEAL VOLUMEN PARENQUIMALVOLUMEN PARENQUIMAL = 80 % = 80 %

VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL = 10 %VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL = 10 %

VOLUMEN DE LCR = 10 %VOLUMEN DE LCR = 10 %

VIC = VPC + VSC + VLCRVIC = VPC + VSC + VLCR

VOLUMEN DEL PARENQUIMA CEREBRALVOLUMEN DEL PARENQUIMA CEREBRAL

Peso : Peso : 1200 – 1300 gr.1200 – 1300 gr. = 2 % peso = 2 % peso corporalcorporal

Consume: * Consume: * 15 % del gasto cardiaco15 % del gasto cardiaco

* * 20 % del oxigeno inspirado20 % del oxigeno inspirado

INCREMENTOS DE VOLUMENINCREMENTOS DE VOLUMEN

EDEMA CEREBRAL * VASOGENICOEDEMA CEREBRAL * VASOGENICO

* CITOTOXICO* CITOTOXICO

* INTERSTICIAL* INTERSTICIAL

HIPOXIAHIPOXIA


VOLUMEN SANGUINEO CEREBRALVOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL (VSC)(VSC) 10 % ( 100 – 150 cc)10 % ( 100 – 150 cc)

FLUJO SANGUINEO CEREBRALFLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)(FSC) Es el volumen de sangre, en la unidad de tiempo, Es el volumen de sangre, en la unidad de tiempo,

necesario para mantener los requerimientos de necesario para mantener los requerimientos de oxígeno y nutrientes del tejido cerebraloxígeno y nutrientes del tejido cerebral

FSC = 50 – 55 cc/ 100gr/min.FSC = 50 – 55 cc/ 100gr/min.

FSC : SUSTANCIA GRIS 80 – 85 cc/ 100gr/min.FSC : SUSTANCIA GRIS 80 – 85 cc/ 100gr/min.

FSC : SUSTANCIA BLANCA 15 – 30 cc/ 100gr/min.FSC : SUSTANCIA BLANCA 15 – 30 cc/ 100gr/min.


FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)DEPENDE:DEPENDE:

PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC)(PPC)

DEMANDA METABOLICA CEREBRALDEMANDA METABOLICA CEREBRAL PCO2PCO2 PO2PO2

El FSC se mantiene constante debido a El FSC se mantiene constante debido a mecanismos de autoregulación.mecanismos de autoregulación.


PRESION DE PERFUSION CEREBRAL PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)(PPC)

PPC = PAM -PICPPC = PAM -PIC

EN CONDICIONES NORMALESEN CONDICIONES NORMALES PPC = 50 – 150 mmHg.PPC = 50 – 150 mmHg. PAM = 80 – 160 mmHg.PAM = 80 – 160 mmHg. PIC = 0 - 15 mmHg.PIC = 0 - 15 mmHg.

HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANAFISIOPATOLOGIA


MECANISMOS DE COMPENSACIONMECANISMOS DE COMPENSACION

DOCTRINA DE MONROE KELLYDOCTRINA DE MONROE KELLY

VK = VVK = VPCPC + V + VSCSC + V + VLCRLCR

VK = VVK = VPCPC + V + VSCSC + V + VLCRLCR + V + VMASAMASA

FISIOPATOLOGIA

COMPENSACION INTRACRANEAL PARA PROCESOS EXPANSIVOSCOMPENSACION INTRACRANEAL PARA PROCESOS EXPANSIVOS

LCRLCR

75 mL75 mL

VolumenVolumenVenosoVenoso

VolumenVolumenArterialArterial CEREBROCEREBRO LCRLCR

75 mL75 mL

VolumenVolumenArterialArterial

VolumenVolumenVenosoVenoso CEREBROCEREBRO

CEREBROCEREBROVolumenVolumenArterialArterial

LCRLCR

MASAMASA

MASAMASA

VolumenVolumenVenosoVenoso

Estado Normal - PIC NormalEstado Normal - PIC Normal

Estado Compensado - PIC NormalEstado Compensado - PIC Normal

Estado Descompensado - PIC ElevadaEstado Descompensado - PIC Elevada

DOCTRINA DE MONRO - KELLIE:DOCTRINA DE MONRO - KELLIE: Vk = V parénquima + V sangre + V lcrVk = V parénquima + V sangre + V lcr

RELACION VOLUMEN - RELACION VOLUMEN - PICPIC

Curva Volumen - PresionCurva Volumen - Presion ElastanciaElastancia ComplianceCompliance

ELASTANCIAELASTANCIA (RESISTENCIA)(RESISTENCIA) Es el Es el incremento en la PIC, producida por la incremento en la PIC, producida por la adición de una unidad de volumenadición de una unidad de volumen en en el resinto intracraneal en un punto de el resinto intracraneal en un punto de la curva volumen – presión.la curva volumen – presión.

COMPLIANCECOMPLIANCE (TOLERANCIA)(TOLERANCIA) Es la Es la cantidad de las unidades de cantidad de las unidades de volumen volumen necesario para incrementar la PICnecesario para incrementar la PIC en en una unidad de presión, en un punto de una unidad de presión, en un punto de la curva volumen presión.la curva volumen presión.


AUTOREGULACION CEREBRALAUTOREGULACION CEREBRAL

Es la Es la adaptabilidad del lecho adaptabilidad del lecho arteriolararteriolar cerebral con el fin de cerebral con el fin de mantener una perfusión sanguínea mantener una perfusión sanguínea adecuadaadecuada, que le permite el aporte , que le permite el aporte de oxígeno y nutrientes para sus de oxígeno y nutrientes para sus necesidades metabolicas.necesidades metabolicas.


HIPERTENSION INTRACRANIALHIPERTENSION INTRACRANIAL

FSC : AUTOREGULACIONFSC : AUTOREGULACION Mecanismos Mecanismos : Presión: Presión

ResistenciaResistencia Regulados por tono arteriolar :Regulados por tono arteriolar :

- PPC = FSC - PPC = FSC

- PPC = FSC - PPC = FSC

HIPERTENSION HIPERTENSION INTRACRANIALINTRACRANIAL

Autorregulación mediada por Autorregulación mediada por resistencia cerebrovascularresistencia cerebrovascular

FSC = PPCFSC = PPC

RVCRVC

MECANISMOS MECANISMOS (TEORIAS)(TEORIAS)o METABOLICAMETABOLICAo MIOGENAMIOGENAo QUIMICAQUIMICAo VISCOSIDAD SANGUÍNEAVISCOSIDAD SANGUÍNEAo NEURONALNEURONAL

HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANAAUTOREGULACION

CEREBRAL

HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANA

TEORIA METABOLICATEORIA METABOLICA La capacidad neuronal demanda La capacidad neuronal demanda

aumento de la tasa metabólica cerebral aumento de la tasa metabólica cerebral para una mayor demanda de suministro para una mayor demanda de suministro sanguíneo o para proveer sustratos y Osanguíneo o para proveer sustratos y O22

AUTOREGULACION CEREBRAL

MECANISMOS


TEORIA MIOGENATEORIA MIOGENA

Contractura o relajación de la Contractura o relajación de la musculatura lisa de la pared musculatura lisa de la pared vascular como respuesta a los vascular como respuesta a los cambios de presión intramural cambios de presión intramural producidos por las alteraciones producidos por las alteraciones de la presión arterial sistémica.de la presión arterial sistémica.


MECANISMOS

TEORIA QUIMICATEORIA QUIMICA El FSC es muy sensible a los cambios El FSC es muy sensible a los cambios

de PaCO2.de PaCO2. La La HipocapneaHipocapnea: produce : produce

vasoconstricción cerebral reduciendo vasoconstricción cerebral reduciendo el VSC y por la tanto disminuye la PIC.el VSC y por la tanto disminuye la PIC.

La La HipercapneaHipercapnea: vasodilatación : vasodilatación cerebral incrementando el VSC con la cerebral incrementando el VSC con la consiguiente elevación de la PICconsiguiente elevación de la PIC

HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANAAUTOREGULACION

CEREBRAL

MECANISMOS


TEORIA DE LA VISCOSIDAD SANGUINEATEORIA DE LA VISCOSIDAD SANGUINEA.. A mayor Hcto = mayor viscosidad = A mayor Hcto = mayor viscosidad =

menor velocidad circulatoria y menor menor velocidad circulatoria y menor FSC.FSC.

A menor Hcto = menor viscosidad = A menor Hcto = menor viscosidad = mejor plasticidad y mayor velocidada mejor plasticidad y mayor velocidada circulatoria.circulatoria.

Efecto farmacológico del Efecto farmacológico del Manitol.Manitol.


MECANISMOS


TEORIA NEURONALTEORIA NEURONAL Vasos sanguíneos cerebrales con inervación Vasos sanguíneos cerebrales con inervación

simpática y parasimpáticasimpática y parasimpática.. La inervación autonómica está asociada a la La inervación autonómica está asociada a la

acción de acción de neurotransmisores neurotransmisores (Nad=vasoconstricción, Ach= vasodilatación) (Nad=vasoconstricción, Ach= vasodilatación) y y neuropéptidosneuropéptidos (polipéptido inhibidor (polipéptido inhibidor vasoactivo, polipéptido histidina-isoleucina = vasoactivo, polipéptido histidina-isoleucina = ambos vasoconstrictores.ambos vasoconstrictores.

El control neurogénico se encarga de modular El control neurogénico se encarga de modular el VSC y de el reestablecimiento de la el VSC y de el reestablecimiento de la autoregulación.autoregulación.


MECANISMOS

HIPERTENSION HIPERTENSION INTRACRANEALINTRACRANEAL

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

CONFLICTO = CONTINENTECONFLICTO = CONTINENTE

CONTENIDOCONTENIDO

EQUILIBRIO = COMPENSACIONEQUILIBRIO = COMPENSACION

DESCOMPENSACIONDESCOMPENSACION

DEFINICIONDEFINICION

Es el Es el aumento de la PIC por encima aumento de la PIC por encima de los valores de referenciade los valores de referencia, a , a consecuencia del consecuencia del agotamiento de agotamiento de los mecanismos de compensaciónlos mecanismos de compensación utilizados para su regulación.utilizados para su regulación.



EFECTOS DE LA HIPERTENSION EFECTOS DE LA HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANA

1.1. TRASTORNOS DE LOS COMPARTIMENTOS: TRASTORNOS DE LOS COMPARTIMENTOS: HERNIACIONESHERNIACIONES..

1.1. DISMINUCION DE LA PPC: DISMINUCION DE LA PPC: HIPOXIAHIPOXIA


HERNIACIONESHERNIACIONES



HERNIA DEL HERNIA DEL CINGULOCINGULO


HIPERTENSION HIPERTENSION INTRACRANEALINTRACRANEAL HERNIACION SUBFALCIAL :HERNIACION SUBFALCIAL :

-Desplazamiento :-Desplazamiento : Girus cinguli. Hoz Girus cinguli. Hoz

del cerebrodel cerebro

-Compromiso : -Compromiso : Arteria CerebralArteria Cerebral

anterioranterior

-Complicación : -Complicación : Infarto en hemisferioInfarto en hemisferio

medialmedial

- Signos clínicos :- Signos clínicos : Paraparesia Paraparesia

HIPERTENSION HIPERTENSION INTRACRANEALINTRACRANEAL HERNIACION UNCAL :HERNIACION UNCAL :-Desplazamiento :-Desplazamiento : Hipocampo. HerniaHipocampo. Hernia tentorialtentorial

-Compromiso : -Compromiso : Hipocampo . PedúnculoHipocampo . Pedúnculo cerebral ipsilateral. III par craneal. Pedúnculo cerebral cerebral ipsilateral. III par craneal. Pedúnculo cerebral

contralateral. Arteria cerebral Posterior contralateral. Arteria cerebral Posterior -Complicación : -Complicación : Compresión de estructuras Compresión de estructuras

mencionadas. Infarto de corteza calcarinamencionadas. Infarto de corteza calcarina

- Signos clínicos :- Signos clínicos : Hemiparesia contralateral. Midriasis Hemiparesia contralateral. Midriasis ipsilateral. Hemiparesia ipsilateral. Perdida visual ipsilateral. Hemiparesia ipsilateral. Perdida visual

HIPERTENSION HIPERTENSION INTRACRANEALINTRACRANEAL

HERNIACION AMIGDALAS :HERNIACION AMIGDALAS :

-Desplazamiento :-Desplazamiento : Amigdalas Amigdalas cerebelosas. Agujero magno cerebelosas. Agujero magno

-Compromiso : -Compromiso : Medula OblongaMedula Oblonga

-Complicación : -Complicación : Compresión Bulbar Compresión Bulbar

- Signos clínicos :- Signos clínicos : Paro Paro cardiorrespiratoriocardiorrespiratorio

A.A. INCREMENTO DEL VOLUMEN CEREBRALINCREMENTO DEL VOLUMEN CEREBRAL1.1. GENERALIZADO:GENERALIZADO:

EDEMA TRAUMATICOEDEMA TRAUMATICOMETABOLICOMETABOLICOTOXICOTOXICOHIPOXICOHIPOXICOINFECCIONESINFECCIONES

2.2. LOCALIZADO:LOCALIZADO:TUMORES.TUMORES.HEMORRAGIAHEMORRAGIAABCESOSABCESOSEDEMA PERIFERICOEDEMA PERIFERICO


ETIOLOGIA

B.B. INCREMENTO DEL VOLUMEN SANGUINEO INCREMENTO DEL VOLUMEN SANGUINEO CEREBRALCEREBRAL

OBSTRUCCION DEL FLUJO VENOSOOBSTRUCCION DEL FLUJO VENOSO

* TROMBOSIS* TROMBOSIS

* Posición inadecuada de la cabeza* Posición inadecuada de la cabeza HIPERCAPNEA - HIPOXIAHIPERCAPNEA - HIPOXIA HIPOTENSIÓN ARTERIALHIPOTENSIÓN ARTERIAL FALLA DE LA AUTOREGULACION (trauma-FALLA DE LA AUTOREGULACION (trauma-

isquemia - tumor)isquemia - tumor) HIPEREMEMIA (Swelling)HIPEREMEMIA (Swelling) ANESTESICOS (Halotano)ANESTESICOS (Halotano)


C.C. DISFUNCION DE LA DINAMICA DEL DISFUNCION DE LA DINAMICA DEL LCRLCR

Hidrocefalia Comunicante Hidrocefalia Comunicante (obstrucción del sistema de (obstrucción del sistema de circulación ventricular).circulación ventricular).

Compresión del Sistema de Compresión del Sistema de Circulación Ventricular.Circulación Ventricular.

Exceso de Producción del LCR.Exceso de Producción del LCR. Reducción de la Superficie de Reducción de la Superficie de

AbsorciónAbsorción


HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANAVOLUMEN DE LCR CIRCULANTEVOLUMEN DE LCR CIRCULANTE

120 – 150 cc120 – 150 cc

PRODUCCION:PRODUCCION: 0.3 - 0.4ml/min. 0.3 - 0.4ml/min.

24 ml/hr.24 ml/hr.

576 ml/ día.576 ml/ día.

PIC = P PIC = P LCRLCR

PIC = P PIC = P RVCRVC

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

FACTORES DETERMINANTESFACTORES DETERMINANTES EDADEDAD CAUSA (Etiología).CAUSA (Etiología). VELOCIDAD DE INSTALACION DEL VELOCIDAD DE INSTALACION DEL

PROCESO.PROCESO. ESTADO PREVIO DEL ENCEFALO.ESTADO PREVIO DEL ENCEFALO. SITUACIONES AGRAVANTES.SITUACIONES AGRAVANTES.

HIPERTENSION HIPERTENSION ENDOCRANEANAENDOCRANEANACUADRO CLINICO


CEFALEACEFALEA VOMITOSVOMITOS EDEMA DE PAPILAEDEMA DE PAPILA COMPROMISO DE CONCIENCIACOMPROMISO DE CONCIENCIA ALTERACION DE LAS FUNCIONES ALTERACION DE LAS FUNCIONES

VITALES.VITALES.

CUADRO CLINICO

Cefalea Cefalea progresiva / progresiva / Vómitos Vómitos Confusión / Confusión / Trastorno concienciaTrastorno conciencia y deterioro y deterioro

mental mental Variación Signos Vitales:Variación Signos Vitales:

- Respiración:- Respiración: Bradipnea, irregularidad respiratoria, Bradipnea, irregularidad respiratoria, R. Cheyne - Stokes, Paro respiratorio.R. Cheyne - Stokes, Paro respiratorio.- Frecuencia Cardiaca:- Frecuencia Cardiaca: Bradicardia, FC irregular, Bradicardia, FC irregular, Paro cardiaco.Paro cardiaco.- Presión Arterial:- Presión Arterial: HTA, presión pulso amplia HTA, presión pulso amplia

( TRIADA DE CUSHING )( TRIADA DE CUSHING )

CUADRO CLINICO

CUADRO CLINICO

Cambios pupilares: Miosis, midriasis Cambios pupilares: Miosis, midriasis no reactiva a luz, anisocoria pupilar. no reactiva a luz, anisocoria pupilar.

Fondo Ojo :Fondo Ojo : - Agudo:- Agudo: Hemorragia retinal, Hemorragia retinal,

ausencia pulso venoso, venas ausencia pulso venoso, venas retinales engrosadas.retinales engrosadas.

- Crónico:- Crónico: edema papila. edema papila.

ESTADIO DE ESTADIO DE ACOMODACIONACOMODACION

COMPRESION DE VENASCOMPRESION DE VENASY CAPILARES CEREBRALESY CAPILARES CEREBRALES

DESPLAZA LCR DEL DESPLAZA LCR DEL COMPART. IC AL IRCOMPART. IC AL IR

INCREMENTO DE LA INCREMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAPRESION INTRACRANEA

• CEFALEACEFALEA• SOMNOLENCIASOMNOLENCIA• DISTENSION DE DISTENSION DE VENAS RETINALESVENAS RETINALES

ESTADIO TEMPRANOESTADIO TEMPRANO

CONGESTIONCONGESTIONVASCULARVASCULAR

ISQUEMIA MEDULARISQUEMIA MEDULARRELATIVARELATIVA

INCREMENTO DE LA INCREMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAPRESION INTRACRANEA

ESTIMULACION DE ESTIMULACION DE CENTROS VITALESCENTROS VITALES

FREC CARDIACAFREC CARDIACA

FREC RESPIRATORIAFREC RESPIRATORIA

PRESION ARTERIAL SISPRESION ARTERIAL SIS

>CEFALEA>CEFALEA

>>CONFUSIONCONFUSION

ESTADIO AVANZADOESTADIO AVANZADO

MODERADO -SEVEROMODERADO -SEVEROPRESION INTRACRANEALPRESION INTRACRANEAL

> ISQUEMIA MEDULARISQUEMIA MEDULAR

ESTIMULACIONESTIMULACION DEDECENTROS DE F. VITALESCENTROS DE F. VITALES

FREC. CARDIACAFREC. CARDIACA PRESION ARTERIAL SISTOLPRESION ARTERIAL SISTOL

FREC. RESP IRREGULARFREC. RESP IRREGULAR

PUPILAS IRREGULARESPUPILAS IRREGULARES

EDEMA DE PAPILAEDEMA DE PAPILA

COMACOMA

ESTADIO DE FALLA MEDULARESTADIO DE FALLA MEDULAR

PRESION INTRACRANEALPRESION INTRACRANEALSEVERO NO CONTROLADASEVERO NO CONTROLADA

COLAPSO DE LOS CENTROSCOLAPSO DE LOS CENTROS DE FUNCIONES VITALESDE FUNCIONES VITALES

PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL

FREC CARDIACA IRREGFREC CARDIACA IRREG

FREC RESP IRREGULARFREC RESP IRREGULAR

PUPILAS DILATADASPUPILAS DILATADAS

COMACOMA

METODOS DE METODOS DE DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

METODOS DE METODOS DE DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA NEUROIMAGENESNEUROIMAGENES REGISTRO Y TRAZADO DE LA REGISTRO Y TRAZADO DE LA

PICPIC

NEUROIMAGENESNEUROIMAGENES

Radiografía de cráneoRadiografía de cráneo NeumoencefalografíaNeumoencefalografía Tomografía cerebralTomografía cerebral Resonancia magnética encefálicaResonancia magnética encefálica Angiografía cerebralAngiografía cerebral SPECTSPECT PETPET Eco Dopler TranscranealEco Dopler Transcraneal

RADIOGRAFIAS DE RADIOGRAFIAS DE CRANEOCRANEO

Desplazamiento de la Desplazamiento de la glándula pinealglándula pineal

Descalcificaciones apófisis Descalcificaciones apófisis clinoides posterioresclinoides posteriores

Agrandamiento aparente de Agrandamiento aparente de silla turcasilla turca

Impresiones cerebriformes o Impresiones cerebriformes o digitiformesdigitiformes

Diastasis de suturas Diastasis de suturas cranealescraneales

TOMOGRAFIA CEREBRALTOMOGRAFIA CEREBRAL

Sin Sin contrastecontraste Con contrasteCon contraste Con o sin Con o sin

contrastecontraste

Enfermedad Enfermedad cerebro cerebro vascularvascular InfartoInfarto HemorragiaHemorragia TraumatismosTraumatismos Control de Control de hidrocefalia no hidrocefalia no tumoral tumoral

SospechaSospecha de de tumortumor Sospecha de Sospecha de malformaciones A malformaciones A – V– V Sospecha de Sospecha de hidrocefaliahidrocefalia Epilepsia tardíaEpilepsia tardía Control post - Control post - quirúrgico de quirúrgico de tumorestumores

Proceso Proceso inflamatorioinflamatorio Enfermedad Enfermedad degenerativa degenerativa (esclerosis (esclerosis múltiple)múltiple)

SPECTSPECT

El paciente emite radiación tras la adm. de El paciente emite radiación tras la adm. de un radionuclidoun radionuclido

Imagen obtenida con SPECT es reflejo de Imagen obtenida con SPECT es reflejo de la distribución tridimensional del radio la distribución tridimensional del radio trazador en el órgano efecto de estudio.trazador en el órgano efecto de estudio.

Radio trazador: Hexametazina (HMTAO)Radio trazador: Hexametazina (HMTAO) Las áreas de mayor actividad se Las áreas de mayor actividad se

representan con colores mas calidos.representan con colores mas calidos.

SPECTSPECT INDICACIONES:INDICACIONES: ACV isquemico (sensibilidad 88 - 95%).ACV isquemico (sensibilidad 88 - 95%). ACV hemorrágico.ACV hemorrágico. Demencia Alzheimer vs. Demencia Demencia Alzheimer vs. Demencia

multiinfartomultiinfarto EpilepsiaEpilepsia TECTEC Tumores cerebrales ( diferenciar radio Tumores cerebrales ( diferenciar radio

necrosis de recidiva tumoral ).necrosis de recidiva tumoral ).

PETPET

Mide el metabolismo, perfusión y Mide el metabolismo, perfusión y farmacología de los órganos humanos in vivo.farmacología de los órganos humanos in vivo.

Permite la investigación de los hechos que Permite la investigación de los hechos que ocurren a nivel celular.ocurren a nivel celular.

Usar radioisótopos: C, N, O, y F que tienen un Usar radioisótopos: C, N, O, y F que tienen un período de semidesintegración muy corto.período de semidesintegración muy corto.

Las alteraciones metabólicas observadas Las alteraciones metabólicas observadas tienen valor pronostico en la fase aguda de la tienen valor pronostico en la fase aguda de la isquemia.isquemia.

Contraindicación principal: embarazo.Contraindicación principal: embarazo.

P E TP E T HEMORRAGIA HEMORRAGIA PUTAMINALPUTAMINAL

ECO DOPLER TRANSCRANEALECO DOPLER TRANSCRANEAL

VENTAJAS:VENTAJAS: Método no invasivoMétodo no invasivo Bajo costoBajo costo Información de “Hemodinamia cerebral”Información de “Hemodinamia cerebral” Permite calcular la velocidad de arterias del Permite calcular la velocidad de arterias del

Polígono de WillisPolígono de Willis

VVflujo flujo FSC FSCRR(vaso)(vaso)

Mejor conocimiento del perfil hemodinámicoMejor conocimiento del perfil hemodinámico Estado de autorregulación cerebral Estado de autorregulación cerebral

ECO DOPPLER ECO DOPPLER TRANSCRANEALTRANSCRANEAL

RESONANCIA MAGNETICA RESONANCIA MAGNETICA DEL ENCEFALODEL ENCEFALO

Mayor sensibilidad y especificidadMayor sensibilidad y especificidad Mejor visualización de fosa posterior y Mejor visualización de fosa posterior y

médulamédula Imágenes multiplanares: axial, coronal, Imágenes multiplanares: axial, coronal,

sagitalsagital No se conoce riesgos biológicosNo se conoce riesgos biológicos GadolinioGadolinio Usa varias secuenciasUsa varias secuencias Costo elevadoCosto elevado

RESONANCIA MAGNETICA RESONANCIA MAGNETICA DEL ENCEFALODEL ENCEFALO

MAV INTRACRANEALMAV INTRACRANEAL

ANGIOGRAFIA CEREBRALANGIOGRAFIA CEREBRAL INFORMAINFORMA : : Tamaño, Forma, Localización, arterias aferentes, Nido, Tamaño, Forma, Localización, arterias aferentes, Nido,

Drenaje venoso, Elocuencia de zona y complejidad de Drenaje venoso, Elocuencia de zona y complejidad de las malformaciones vasculares intracraneales y de los las malformaciones vasculares intracraneales y de los aneurismas cerebrales.aneurismas cerebrales.

TIPOS TIPOS :: - Angiografía convencional - Angiografía convencional - Angiografía por sustracción digital - Angiografía por sustracción digital - Angiografía hiperselectiva - Angiografía hiperselectiva - Angiografía serie rápida - Angiografía serie rápida - Angiografía estereotáxica - Angiografía estereotáxica - Angiografía - Angiografía estereoscópica. estereoscópica.

ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA CEREBRALCEREBRAL

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MONITOREO NEUROLOGICOMONITOREO NEUROLOGICO

1.1. MONITOREO NO INVASIVOMONITOREO NO INVASIVO- Monitoreo clínico Monitoreo clínico - Monitoreo por imágenesMonitoreo por imágenes- Radiológicas y sonograficasRadiológicas y sonograficas- Monitoreo ElectrofisiológicoMonitoreo Electrofisiológico2.2. MONITOREO INVASIVOMONITOREO INVASIVO- Monitoreo invasivo de tipo Monitoreo invasivo de tipo

indirectoindirecto- Monitoreo invasivo de tipo directo Monitoreo invasivo de tipo directo

MONITOREO INVASIVO MONITOREO INVASIVO DE TIPO INDIRECTODE TIPO INDIRECTO

Diferencia Arteriovenosa del Diferencia Arteriovenosa del contenido de oxigenocontenido de oxigeno

- Valor normal entre 4.5 y - Valor normal entre 4.5 y 8.5cc/dl8.5cc/dl

Si es menor 4.5 ml/dl HIPEREMIASi es menor 4.5 ml/dl HIPEREMIA

Si es mayor 8.5 ml/dl Si es mayor 8.5 ml/dl HIPOPERFUSION HIPOPERFUSION

MONITOREO INVASIVO MONITOREO INVASIVO DE TIPO INDIRECTODE TIPO INDIRECTO

SATURACION YUGULAR DE SATURACION YUGULAR DE OXIGENOOXIGENO

- Valor normal de 55 a 75% Valor normal de 55 a 75% - Si es mayor 75% HIPEREMIASi es mayor 75% HIPEREMIA- Si es menor 55% Si es menor 55%

HIPOPERFUSION HIPOPERFUSION

INDICACIONES:INDICACIONES: TEC con ECG = 8 puntos y TAC de ingreso anormalTEC con ECG = 8 puntos y TAC de ingreso anormal TEC con TAC normal y que presenta 2 ó mas de las TEC con TAC normal y que presenta 2 ó mas de las

siguientes:siguientes:– Edad > 40 añosEdad > 40 años– PAS < 90 mmHgPAS < 90 mmHg– Posturas de descerebración Posturas de descerebración – Postura de decorticación en el examen motorPostura de decorticación en el examen motor

Infecciones del SNCInfecciones del SNC Síndrome de ReyeSíndrome de Reye Post operados de hematomas cerebrales y tumores Post operados de hematomas cerebrales y tumores

cerebralescerebrales Encefalopatía hepática agudaEncefalopatía hepática aguda

MONITOREO DE LA PICMONITOREO DE LA PIC

¿ DONDE MEDIMOS LA PIC ?¿ DONDE MEDIMOS LA PIC ?

¿ DÓNDE MEDIMOS LA PIC ?¿ DÓNDE MEDIMOS LA PIC ?

DispositivoDispositivo VentajasVentajas DesventajasDesventajas

Catéter Catéter IntraventricularIntraventricular

Medición directa PIC.Medición directa PIC.

Drenaje LCR.Drenaje LCR.

Cambios posición.Cambios posición.

Oclusión columna.Oclusión columna.

Riesgo infección.Riesgo infección.

Tornillo Tornillo SubaracnoideoSubaracnoideo

No hay contacto con No hay contacto con tejido cerebral.tejido cerebral.

Tasa infección.Tasa infección.

Edema cerebral: Edema cerebral: med. falsamente med. falsamente bajas.bajas.

Cambios posición.Cambios posición.

Transductor de fibra Transductor de fibra ópticaóptica

En parénquima cerebral, En parénquima cerebral, ventrículo lateral o esp. ventrículo lateral o esp. subdural.subdural.

No se puede No se puede recalibrar una vez recalibrar una vez insertado.insertado.

Reducir la Presión Intracraneal ( PIC )Reducir la Presión Intracraneal ( PIC ) Incrementar la Presión Arterial Media ( PAM )Incrementar la Presión Arterial Media ( PAM ) Mantener Presión de Perfusión Cerebral ( PPC ) Mantener Presión de Perfusión Cerebral ( PPC )

adecuadaadecuada Evitar complicacionesEvitar complicaciones

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

PIC < 15 mmHg.PIC < 15 mmHg.OBJETIVOOBJETIVO:: prevenir disminución de prevenir disminución de FSCFSC

PPC > 70 mmHg.PPC > 70 mmHg.OBJETIVOOBJETIVO:: evitar hipoperfusión evitar hipoperfusión cerebralcerebral

DaYO2 4.5- 8.5, SjvO2 55- 75%DaYO2 4.5- 8.5, SjvO2 55- 75%OBJETIVOOBJETIVO:: mantener FSC adecuadomantener FSC adecuado

Demostrado su eficacia como medida terapéutica.Demostrado su eficacia como medida terapéutica.

Evita compresión de venas yugulares.Evita compresión de venas yugulares.

Cuidado con gas de fijación durante la intubación.Cuidado con gas de fijación durante la intubación.

• POSICION DEL PACIENTE:POSICION DEL PACIENTE: No Lateralización del Cuello No Lateralización del Cuello

La posición de la cabeza debe La posición de la cabeza debe evaluarse en forma individual, lo que se evaluarse en forma individual, lo que se

conoce como “ posición optimizada ”conoce como “ posición optimizada ”

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES

Evitar la fiebre.Evitar la fiebre. Prevenir hipoxemia:Prevenir hipoxemia: Oxigenoterapia adecuada y PAM Oxigenoterapia adecuada y PAM

controlada.controlada. Prevenir la hipovolemia:Prevenir la hipovolemia: cristaloides, coloides. Hto = 30-35% cristaloides, coloides. Hto = 30-35% Convulsiones diencefálicas:Convulsiones diencefálicas: morfina + bromocriptina. morfina + bromocriptina. Sedación:Sedación: narcóticos. narcóticos. Parálisis farmacológicaParálisis farmacológica AspiraciónAspiración de secreciones bronquiales. de secreciones bronquiales. Evitar maniobras de Valsalva, trastornos emocionales, toser, Evitar maniobras de Valsalva, trastornos emocionales, toser,

estornudar, etc.estornudar, etc.


Tubo endotraqueal con bolo de Lidocaína ( 1mg / Kg. )Tubo endotraqueal con bolo de Lidocaína ( 1mg / Kg. ) Terapia anticonvulsivante en pacientes de alto riesgoTerapia anticonvulsivante en pacientes de alto riesgo Tratamiento de la Hiperglicemia.Tratamiento de la Hiperglicemia.


Paciente debe ser Paciente debe ser hospitalizado en una hospitalizado en una Unidad de Cuidados Unidad de Cuidados Intensivos.Intensivos.

Monitoreo de:Monitoreo de:– PIC PIC – PAMPAM– PVCPVC– Saturación O2Saturación O2

• NEUROMONITOREO:NEUROMONITOREO:


MEDIDAS MEDIDAS ESPECIFICASESPECIFICAS

Disminuir H2O del parénquima cerebral.Disminuir H2O del parénquima cerebral. 2 requisitos:2 requisitos:

– Necesidad de gradiente osmótica.Necesidad de gradiente osmótica.– Integridad de barrera hematoencefálica.Integridad de barrera hematoencefálica.

Los mas usados:Los mas usados:– ManitolManitol– Solución salina hipertónicaSolución salina hipertónica– AlbúminaAlbúmina– GlicerolGlicerol– Furosemida ( diurético de asa )Furosemida ( diurético de asa )

TERAPIA OSMOLARTERAPIA OSMOLAR

Desplaza H2O cerebral al Desplaza H2O cerebral al vascular.vascular.

Incrementa FSC por Incrementa FSC por hipervolemia transitoria.hipervolemia transitoria.

Hemodilución y disminución de Hemodilución y disminución de la viscosidad sanguínea.la viscosidad sanguínea.

Mayor trasporte de O2 por Mayor trasporte de O2 por cambios de la plasticidad cambios de la plasticidad celular y velocidad circulatoria.celular y velocidad circulatoria.

Incrementa velocidad de Incrementa velocidad de absorción del LCR.absorción del LCR.

VENTAJASVENTAJAS

Aparición de PIC por mecanismo de Aparición de PIC por mecanismo de rebote. rebote.

Osmolaridad mayor 320 mOsm /L Osmolaridad mayor 320 mOsm /L provoca daño renal.provoca daño renal.

Edema pulmonar por atrapamiento Edema pulmonar por atrapamiento de la macromolécula.de la macromolécula.

Hiperpotasemia.Hiperpotasemia. Disbalance HE y acidosis.Disbalance HE y acidosis. Flebitis química en zona de Flebitis química en zona de

aplicación (por eso usar vena aplicación (por eso usar vena profunda)profunda)

DESVENTAJASDESVENTAJAS

MANITOLMANITOL

Su excreción es renal.Su excreción es renal. Furosemida incrementa su efecto por eso administrarse Furosemida incrementa su efecto por eso administrarse

15 minutos antes que éste.15 minutos antes que éste. TVM = 3.5 - 4 horasTVM = 3.5 - 4 horas

DOSISDOSISInicialInicial SosténSostén

1 - 2 g / kg en sol. 20% por 5 - 20 min.

0.25 - 0.50 g / kg

MANITOLMANITOL

SOLUCION SALINA HIPERTONICASOLUCION SALINA HIPERTONICA

MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION EFECTO OSMOTICOEFECTO OSMOTICO

– PERMEABILIDAD A Na DE BHE BAJAPERMEABILIDAD A Na DE BHE BAJA EFECTO EN FSCEFECTO EN FSC

– MEJORA EL FSCMEJORA EL FSC– TUMEFACCION DEL ENDOTELIO TUMEFACCION DEL ENDOTELIO

ISQUEMICOISQUEMICO– REDUCE PIC Y MEJORA DOREDUCE PIC Y MEJORA DO22

EFECTOS SISTEMICOSEFECTOS SISTEMICOS– PROMUEVE DIURESIS Y NATRIURESISPROMUEVE DIURESIS Y NATRIURESIS– GC POR EXPANSION DE VOLUMENGC POR EXPANSION DE VOLUMEN

SOLUCION SALINA HIPERTONICASOLUCION SALINA HIPERTONICA

USOS:USOS:– Usada en terapia resistente a manitolUsada en terapia resistente a manitol– Produce rápida PIC y PAMProduce rápida PIC y PAM– Mejor efecto en TEC y post quirúrgicos.Mejor efecto en TEC y post quirúrgicos.

EFECTOS ADVERSOS:EFECTOS ADVERSOS:– Coma y convulsionesComa y convulsiones– Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebral– Mielinolisis pontinaMielinolisis pontina

HIPERVENTILACION CONTROLADAHIPERVENTILACION CONTROLADA

OPTIMA:OPTIMA: 30 - 35 mmHg 30 - 35 mmHg EXTREMOS:EXTREMOS: 25 - 30 mmHg 25 - 30 mmHg < 25 mmHg< 25 mmHg EXACERBA ISQUEMIAEXACERBA ISQUEMIA EFECTO MAXIMO:EFECTO MAXIMO: 30 min. 30 min. GRADUAL 1- 3 HORAS – REBOTEGRADUAL 1- 3 HORAS – REBOTE NO PROFILAXISNO PROFILAXIS: Empeora pronóstico: Empeora pronóstico

ALCALOSIS RESPIRATORIA

INDICACIONES:INDICACIONES:PERSITENCIA PIC PESE A TERAPIA PERSITENCIA PIC PESE A TERAPIA INSTALADAINSTALADADETERIORO NEUROLOGICO AGUDODETERIORO NEUROLOGICO AGUDOINCREMENTO SUBITO DE PICINCREMENTO SUBITO DE PICFASE HIPEREMICA: SjvO2 >75%FASE HIPEREMICA: SjvO2 >75%

USO POR PERIODOS CORTOS REPETIDOSUSO POR PERIODOS CORTOS REPETIDOS

Hiperventilación Hiperventilación PCO2 = 25 mmHgPCO2 = 25 mmHg

Vasoconstricción Vasoconstricción cerebralcerebral

Disminución Disminución PICPIC

Disminución Disminución FSC en 40%FSC en 40%

pH alcalinopH alcalino

Amortiguación Amortiguación con HCO3con HCO3

Si es por varios días Si es por varios días FSC incrementa en FSC incrementa en

90%90%

FR = 20 x min.FR = 20 x min.

VT = 12 ml / kgVT = 12 ml / kg

Riesgo de barotrauma y neumotórax


ConsideracionesConsideraciones

Perjudicial en obesos y Perjudicial en obesos y EPOC que tienen CO2 EPOC que tienen CO2

elevadoelevado

Retiro Retiro debe ser debe ser gradualgradual

Mejora resultados Mejora resultados cuando se asocia a cuando se asocia a tratamiento osmóticotratamiento osmótico

Vigilancia Vigilancia de la de la

saturación saturación de O2de O2


Si se desea efecto rápido usar Tiopental pero el más frecuente es Si se desea efecto rápido usar Tiopental pero el más frecuente es Pentobarbital.Pentobarbital.

Se retiran los barbitúricos cuando:Se retiran los barbitúricos cuando:– PIC no controlada luego de 48 horas.PIC no controlada luego de 48 horas.– Si ha respondido, se retira en forma escalonada 50% de Si ha respondido, se retira en forma escalonada 50% de

infusión por díainfusión por día

InicialInicial SosténSostén

3 - 10 mg/kg/ cada 30 min. – 3 h.

0.5 - 3 mg/kg/h

DOSISDOSIS

BARBITURICOSBARBITURICOS


INDICACION :INDICACION : HIC refractaria a otras medidas HIC refractaria a otras medidas

terapeuticas terapeuticas HIC secundaria a tumefacción HIC secundaria a tumefacción

cerebral difusacerebral difusa


Efectos Ventajosos :Efectos Ventajosos : Disminuye el MC :el consumo de O2Disminuye el MC :el consumo de O2 Provoca Vasoconstricción en el Provoca Vasoconstricción en el

tejido normal FSCtejido normal FSCFENOMENO DE ROBIN HOOD :FENOMENO DE ROBIN HOOD : Desplaza sangre del tejido sano al Desplaza sangre del tejido sano al

lesionado lesionado Disminuye la formación de Edema Disminuye la formación de Edema


Efectos Adversos :Efectos Adversos :Vasodilatacion Periférica : Vasodilatacion Periférica : Retorno venoso GC Retorno venoso GC Capacidad contráctil del miocardio :Capacidad contráctil del miocardio : Hipotensión PPCHipotensión PPC1.1. Deprimen el nivel de concienciaDeprimen el nivel de conciencia2.2. Deprimen el sistema C - VDeprimen el sistema C - V3.3. Depresión LeucocitariaDepresión Leucocitaria


Efectos Adversos :Efectos Adversos :

Interviene en los mecanismos Interviene en los mecanismos termorreguladorestermorreguladores

HipotermiaHipotermia Bloquea la respuesta térmica frenta a las Bloquea la respuesta térmica frenta a las

infeccionesinfecciones

Riesgo de infeccionesRiesgo de infecciones

Thiopental :Thiopental : 1-3 mg/Kg/hr 1-3 mg/Kg/hr (efecto rapido)(efecto rapido)

Pentobarbital :Pentobarbital :

Dosis de ataque :Dosis de ataque : 10 mg/Kgr en 30 min 10 mg/Kgr en 30 min

Dosis de Mantenimiento :Dosis de Mantenimiento : 5 mg/Kg en 3 5 mg/Kg en 3 hr hr

1 mg/Kg en 1 hr1 mg/Kg en 1 hr

Sus valores en sangre no traducen su Sus valores en sangre no traducen su efecto ni su toxicidadefecto ni su toxicidad

Cuando suspender su Cuando suspender su usouso

HIC INCONTROLABLE DESPUES HIC INCONTROLABLE DESPUES DE 48 HORAS DE INICIADA DE 48 HORAS DE INICIADA TERAPIATERAPIA

SI HAY RESPUESTA SE RETIRA SI HAY RESPUESTA SE RETIRA EN FORMA PROGRESIVA EN FORMA PROGRESIVA

Cuando suspender el Cuando suspender el TTO de HICTTO de HIC

No debe suspenderse hasta que No debe suspenderse hasta que la PIC se halla normalizado y la PIC se halla normalizado y permanezca asi al menos 24 permanezca asi al menos 24 horashoras

PPC Mayor de PPC Mayor de 70 mmHg70 mmHg No aparezcan ondas patológicas No aparezcan ondas patológicas

de la PICde la PIC Linea media centrada en el TACLinea media centrada en el TAC

TERAPIA QUIRURGICATERAPIA QUIRURGICA Lesiones con efecto de Masa :Lesiones con efecto de Masa : Tto especifico : Hematomas Tto especifico : Hematomas

intracaraneales postraumáticos, tumores intracaraneales postraumáticos, tumores cerebrales, Hidrocefalias, abscesos cerebrales, Hidrocefalias, abscesos cerebralescerebrales

Lesiones no evacuables :Lesiones no evacuables :Tto controvertido : Lesiones difusas que Tto controvertido : Lesiones difusas que

no tienen volumen para ser extraida no tienen volumen para ser extraida de forma independiente del parénquimade forma independiente del parénquima

Descompresión óseaDescompresión ósea Refección de Tejido cerebralRefección de Tejido cerebral

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

EspecíficoEspecífico InespecíficoInespecífico

Primera línea en etiología Primera línea en etiología de masa intracraneal: de masa intracraneal: tumores, hematomas, tumores, hematomas,

hidrocefalia hipertensiva hidrocefalia hipertensiva aguda, edema cerebral aguda, edema cerebral

por infarto.por infarto.

Sin lesiones móviles es el Sin lesiones móviles es el más controversial.más controversial.

Descompresión ósea y/o Remoción tejido cerebral.Descompresión ósea y/o Remoción tejido cerebral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO INESPECIFICOINESPECIFICO

Sin lesiones removiblesSin lesiones removibles Descompresión óseaDescompresión ósea

– Temporal. BifrontalTemporal. Bifrontal– Con o sin apertura Con o sin apertura

duraldural Remoción de tejido Remoción de tejido

cerebralcerebral– ““tejido poco o nada tejido poco o nada

elocuente”elocuente”– lob. temporal-frontal no lob. temporal-frontal no

dominantedominante– mapeo cortical transqx mapeo cortical transqx

-imagen funcional-imagen funcional Métodos beneficiososMétodos beneficiosos

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICO QUIRURGICO

INESPECIFICOINESPECIFICO

REMOCIÓN TEJIDO REMOCIÓN TEJIDO CEREBRALCEREBRAL

DESCOMPRESION DESCOMPRESION OSEAOSEA

Frecuente en huesos Frecuente en huesos temporales.temporales.Se reseca y abre duramadre Se reseca y abre duramadre subyacentesubyacenteOtra técnica es la Otra técnica es la descompresión Bifrontal sin descompresión Bifrontal sin apertura dural.apertura dural.

Debe resecarse tejido poco o Debe resecarse tejido poco o nada elocuente en las funciones nada elocuente en las funciones encefálicas.encefálicas.Sitios. Lóbulos temporales y Sitios. Lóbulos temporales y frontales, preferencia no frontales, preferencia no dominantes.dominantes.Mapeo cortical tras quirúrgico.Mapeo cortical tras quirúrgico.

TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO ESPECIFICOESPECIFICO

Intervención definitivaIntervención definitiva Evacuación de masa Evacuación de masa

accesibleaccesible Ventriculostomía Ventriculostomía

drenaje de LCRdrenaje de LCR Efecto importante en Efecto importante en

PICPIC

LACERACION CEREBROMENINGEALACERACION CEREBROMENINGEA

TERAPIA NEUROPROTECTORATERAPIA NEUROPROTECTORA

Antagonistas de Antagonistas de canales calciocanales calcio

Antagonistas del Antagonistas del receptor de nmdareceptor de nmda

LubeluzolLubeluzol Cdp - colinaCdp - colina Tirilizad Tirilizad

Anticuerpos anti icam -Anticuerpos anti icam -11

Gangliosido gm -1Gangliosido gm -1 ClometialoClometialo Fosfofenitoina Fosfofenitoina PiracetamPiracetam


“ “ En la actualidad, el registro continuo de la En la actualidad, el registro continuo de la PIC es el único método que permite PIC es el único método que permite conocer con seguridad si el paciente conocer con seguridad si el paciente presenta o no hipertensión intracraneal ”presenta o no hipertensión intracraneal ”

MONITOREO EN EL TEC GRAVEMONITOREO EN EL TEC GRAVEANALISIS COMPARATIVO ( % DE CENTROS QUE ANALISIS COMPARATIVO ( % DE CENTROS QUE MONITORIZAN MAS DEL 50 % DE LOS PACIENTES )MONITORIZAN MAS DEL 50 % DE LOS PACIENTES )

CentroCentross 219 35 79 92 219 35 79 92 262 262 PIC PIC 57 % 57 % 29 % 57 % 57 % 29 % 440 % 0 % 83 % *83 % * Say0Say02 2 9 % 16 % 19 %9 % 16 % 19 %

rS0rS022 6 % 2 %6 % 2 %

DTC DTC 3 % 15 % 3 % 15 % 4 %4 %

Ghajar ‘95 Matta ‘96 SEMIUC ‘97 GTN’97 Marion ‘00Ghajar ‘95 Matta ‘96 SEMIUC ‘97 GTN’97 Marion ‘00

Utilización de monitoreo de PICUtilización de monitoreo de PIC1995: 57%, 1998: 83%1995: 57%, 1998: 83%

Marion DW, et al, Changes in the management of severe traumátic brain Marion DW, et al, Changes in the management of severe traumátic brain injury, Crit Care Med, 2000injury, Crit Care Med, 2000

MONITOREO DE LA PRESIÓN MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANAINTRACRANEANA


TEC con ECG = 8 puntos y TAC de ingreso anormalTEC con ECG = 8 puntos y TAC de ingreso anormal TEC con TAC normal y que presenta 2 ó mas de las TEC con TAC normal y que presenta 2 ó mas de las

siguientes:siguientes:– Edad > 40 añosEdad > 40 años– PAS < 90 mmHgPAS < 90 mmHg– Posturas de descerebración Posturas de descerebración – Postura de decorticación en el examen motorPostura de decorticación en el examen motor

Infecciones del SNCInfecciones del SNC Síndrome de ReyeSíndrome de Reye Post operados de hematomas cerebrales y tumores Post operados de hematomas cerebrales y tumores

cerebralescerebrales Encefalopatía hepática agudaEncefalopatía hepática aguda

1. COMPARTIMIENTO1. COMPARTIMIENTO

• IntraventricularIntraventricular• SubduralSubdural• EpiduralEpidural• IntraparenquimatosoIntraparenquimatoso

2. TIPO DE TRADUCTOR2. TIPO DE TRADUCTOR

• Columna LiquidaColumna Liquida• TornilloTornillo• Fibra ópticaFibra óptica• Otros (NeumáticosOtros (Neumáticos))

METODOLOGIA DE LA MONITORIZACIONMETODOLOGIA DE LA MONITORIZACION

3. VENTAJAS Y 3. VENTAJAS Y DESVENTAJASDESVENTAJAS

• Relacionadas al Relacionadas al emplazamientoemplazamiento

• InfecciónInfección

• Mal funcionamientoMal funcionamiento

• CostosCostos

• ConfiabilidadConfiabilidad


• Dificultad para canular Dificultad para canular ventrículoventrículo• Interferencia con Interferencia con detritus o burbujasdetritus o burbujas• Descalibracion con Descalibracion con cambios posicióncambios posición

• Gold estándarGold estándar• Permite: drenajePermite: drenaje• Control de picControl de pic• Muestreo lcr paraMuestreo lcr para estudioestudio• DistensibilidadDistensibilidad• Bajo costoBajo costo

INTRAVENTRICULARINTRAVENTRICULAR

DESVENTAJASDESVENTAJASVENTAJASVENTAJASSISTEMASISTEMA

CATETER INTRAVENTRICULARCATETER INTRAVENTRICULARConsiste en la colocación de un catéter en un Consiste en la colocación de un catéter en un ventrículo lateral que se conecta a un ventrículo lateral que se conecta a un transductor externo, acoplado a fluido, puede transductor externo, acoplado a fluido, puede utilizarse fibra ópticautilizarse fibra óptica

VENTAJAS:VENTAJAS:• Método preciso y confiable (Gold Standard)Método preciso y confiable (Gold Standard)• Variabilidad en costosVariabilidad en costos• Recalibración en vivoRecalibración en vivo• Terapéutica (Drenaje de L.C.R.)Terapéutica (Drenaje de L.C.R.)

DESVENTAJAS:DESVENTAJAS:• Infecciones ( 7 a 10 % a los 7 días)Infecciones ( 7 a 10 % a los 7 días)• Colocación dificultosaColocación dificultosa• Hemorragias intraparenquimatosasHemorragias intraparenquimatosas• Obstrucción del catéterObstrucción del catéter


• Imposible recalibrarImposible recalibrar• Ruptura de fibra Ruptura de fibra ópticaóptica• Alto costoAlto costo

• Artefactos minimosArtefactos minimos• Alta resolución de ondaAlta resolución de onda• No amerita recalibrar No amerita recalibrar con cambios de posicióncon cambios de posición

INTRAPARENQUIMALINTRAPARENQUIMAL

DESVENTAJASDESVENTAJASVENTAJASVENTAJASSISTEMASISTEMA

CATETER INTRAPARENQUIMATOSOCATETER INTRAPARENQUIMATOSOSistema NO acoplado con fluidos consistente en un Sistema NO acoplado con fluidos consistente en un espejo montado en una membrana que produce cambios espejo montado en una membrana que produce cambios dependientes de la presión en la luz transmitida a través dependientes de la presión en la luz transmitida a través de una fibra ópticade una fibra óptica

VENTAJAS:VENTAJAS:• Aceptable precisiónAceptable precisión• Fácil colocaciónFácil colocación• Bajo riesgo complicacionesBajo riesgo complicaciones• Escaso riesgo de infecciónEscaso riesgo de infección• No hay riesgo de obstrucciónNo hay riesgo de obstrucción

DESVENTAJAS:DESVENTAJAS:• No puede recalibrarse en vivoNo puede recalibrarse en vivo• Sistema costosoSistema costoso• Inutilizado si se quiebraInutilizado si se quiebra

OTROS TIPOS DE MONITOREOOTROS TIPOS DE MONITOREO

CATETER EPIDURALCATETER EPIDURAL Colocación de un transductor en el espacio epidural que puede ser deColocación de un transductor en el espacio epidural que puede ser de fibra óptica o neumático, siendo un sistema no acoplado a fluidos.-fibra óptica o neumático, siendo un sistema no acoplado a fluidos.-• VENTAJAS:VENTAJAS: Fácil colocaciónFácil colocación Variabilidad económicaVariabilidad económica Permanece intacta la duramadrePermanece intacta la duramadre No presenta riesgo de daño del parenquima encefálico No presenta riesgo de daño del parenquima encefálico • DESVENTAJAS: DESVENTAJAS: Menos precisoMenos preciso Rango de infección entre 1 - 4 %Rango de infección entre 1 - 4 % NO permite drenar L.C.R.NO permite drenar L.C.R. NO se puede recalibrar en vivoNO se puede recalibrar en vivo Mal funcionamiento por obstrucción o aire en su interiorMal funcionamiento por obstrucción o aire en su interior

OTROS TIPOS DE MONITOREOOTROS TIPOS DE MONITOREO

CATETER SUBDURALCATETER SUBDURALColocación de un catéter en el espacio subdural/ subaracnoideo conectado Colocación de un catéter en el espacio subdural/ subaracnoideo conectado a un transductor de presión externo a través de fluido o fibra óptica. a un transductor de presión externo a través de fluido o fibra óptica.• VENTAJAS:VENTAJAS: Fácil colocaciónFácil colocación EconómicoEconómico Calibración en vivoCalibración en vivo No presenta riesgo de daño del parenquima encefálicoNo presenta riesgo de daño del parenquima encefálico• DESVENTAJAS: DESVENTAJAS: Menos precisoMenos preciso Rango de infección entre 1 - 10 %Rango de infección entre 1 - 10 % NO permite drenar L.C.R.NO permite drenar L.C.R. Puede desarrollarse un H.S.D.Puede desarrollarse un H.S.D. Mal funcionamiento por obstrucción o aire en su interiorMal funcionamiento por obstrucción o aire en su interior

P1 > P2 > P3

ONDA EN TºREAL

6 mmHg.-

Onda de percusión, representa el latido Onda de percusión, representa el latido arterial sistolico transmitido, siendo el más alto arterial sistolico transmitido, siendo el más alto de los tres picos.-de los tres picos.-

Los otros dos componentes son PLos otros dos componentes son P22 u u onda transmitida y Ponda transmitida y P33 u onda dicrota u onda dicrota

ONDA DE TRAZADO LENTO 15 mmHg.-

TRAZ

ADO

NO

RM

AL

TRAZ

ADO

NO

RM

AL

Mediante monitoreo de PIC se valora :Mediante monitoreo de PIC se valora :.Morfología de la curva de PIC.Morfología de la curva de PIC.Patrones oscilantes (ondas de Lumberg).Patrones oscilantes (ondas de Lumberg).Compliancia cerebral.Compliancia cerebral

P1 < P2 < P3

ONDA EN TºREAL

En tienda de campaña

6 mmHg.-

28 mmHg.-

Si la “Compliance” es baja, la amplitud de Si la “Compliance” es baja, la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando P2 y P3 iguala o supera a P1, indicando que los mecanismo de compensación de que los mecanismo de compensación de aumento de volumen intracraneano están aumento de volumen intracraneano están agotados aunque la P.I.C. sea NORMALagotados aunque la P.I.C. sea NORMALONDAS

ONDAS

PATOLOGIC

AS

PATOLOGIC

AS

ONDAS PATOLOGICASONDAS PATOLOGICAS

ONDA A: ONDA EN ONDA A: ONDA EN MESETA O PLATEAUMESETA O PLATEAU

Revela descompensación Revela descompensación grave de los mecanismos grave de los mecanismos de control de PICde control de PIC

Estado de reducción de Estado de reducción de la distensibilidad cerebralla distensibilidad cerebral

Marcado aumento de Marcado aumento de Volumen Sanguíneo Volumen Sanguíneo CerebralCerebral


ONDA A: ONDA EN ONDA A: ONDA EN MESETA O PLATEAUMESETA O PLATEAU

Se caracteriza por aumento Se caracteriza por aumento rápido de PICrápido de PIC

Amplitud 50 - 80 mmHgAmplitud 50 - 80 mmHg Dura aprox. 20 min.Dura aprox. 20 min. Clínica:Clínica: cefalea, confusión cefalea, confusión

mental, agitación, coma mental, agitación, coma profundo, profundo, PA, pulso PA, pulso acelerado, respiración acelerado, respiración rápida e irregular.rápida e irregular.


ONDA B:ONDA B: Son menos específicasSon menos específicas Sugiere cambios del Sugiere cambios del

volumen sanguíneo volumen sanguíneo cerebral producidas por cerebral producidas por una alternancia de una alternancia de vasodilatación y vasodilatación y vasoconstricción a nivel vasoconstricción a nivel de lechos dístales.de lechos dístales.

Frecuencia:Frecuencia: 1,5 – 2 / min 1,5 – 2 / min Amplitud:Amplitud: 30 – 40 mmHg 30 – 40 mmHg


ONDA C :ONDA C : Corresponden a cambios Corresponden a cambios

respiratorios o de la PA.respiratorios o de la PA. Son el resultado de la Son el resultado de la

transmisión al espacio IC transmisión al espacio IC de ondas vasomotoras de ondas vasomotoras de la PAde la PA

No tiene valor patológicoNo tiene valor patológico Ocurre en individuos Ocurre en individuos

normalesnormales Frecuencia:Frecuencia: 5 – 8 / min. 5 – 8 / min. Amplitud:Amplitud: 20 - 25 mmHg 20 - 25 mmHg

ONDAS “A”ONDAS “A”ONDAS “A”ONDAS “A”

ONDAS TIPO “A”ONDAS TIPO “A”Consiste en elevaciones rápidas e importantes Consiste en elevaciones rápidas e importantes de la P.I.C. entre 5 - 20 min. de duración. de la P.I.C. entre 5 - 20 min. de duración. Informan baja compliance cerebral. Informan baja compliance cerebral. Se debería a una cascada vasodilatadora inicial y Se debería a una cascada vasodilatadora inicial y terminaría con un respuesta tipo Cushing que terminaría con un respuesta tipo Cushing que generaría una cascada vasoconstrictora generaría una cascada vasoconstrictora

ONDAS “B”ONDAS “B”

ONDAS TIPO “B”ONDAS TIPO “B”Aumento cíclico de la P.I.C. Con Aumento cíclico de la P.I.C. Con una frecuencia de 0,5 - 2 min. una frecuencia de 0,5 - 2 min. Informan de baja compliance Informan de baja compliance cerebral.cerebral.Se debería a Se debería a vasodilatación/vasoconstricción vasodilatación/vasoconstricción intermitente de las pequeñas intermitente de las pequeñas arteriolasarteriolas

ONDAS ONDAS

PATOLOGICASPATOLOGICAS

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HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA (PPTminimizer)