Katarakta

Absolventská práce

Veronika Strnadová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný oční optik

Vedoucí práce: MUDr. Pavel Kuthan

Datum odevzdání práce: 18. 4. 2012

Praha 2012

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 18. dubna 2012

Podpis

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých

informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo

nábřeží 6.

Podpis

Děkuji MUDr. Pavlu Kuthanovi za odborné vedení absolventské práce a rady při jejím

zpracování.

ABSTRAKT

Strnadová Veronika

Katarakta

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1,

Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: MUDr. Pavel Kuthan

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, 35 stran

Tématem této práce je katarakta neboli šedý zákal. Jedná se o zkalení čočky. Jedinou možnou

léčbou katarakty je operační zákrok, kdy se zkalená čočka odstraní a nahradí se čočkou

umělou. Je to také jeden z nejčastějších důvodů slepoty. V úvodu práce popisuji anatomii a

fyziologii čočky. Dále popisuji kataraktu jako takovou a její rozdělení. Katarakta může být

například vrozená, získaná nebo senilní. Senilní katarakta je zapříčiněna stárnutím čočky a

postihuje lidi po 60. roku života. Dále uvádím rizikové faktory onemocnění a historický vývoj

operací. V následující kapitole je popsána operace katarakty. Ta se v dnešní době provádí

zákrokem, kterému se říká fakoemulzifikace. Jedná se o odsátí jádra ultrazvukem. Operace je

prováděna ambulantně a bezbolestně. Poté popisuji druhy nitroočních čoček, které se vkládají

do oka. Ty mohou být tvrdé nebo měkké, ale v dnešní době se používají jen měkké. Na závěr

uvádím kazuistiky dvou pacientů se senilní kataraktou. Je zde popsán stav před operačním

zákrokem a po něm.

Klíčová slova: oční čočka, rozdělení katarakty, operace katarakty, nitrooční čočka, kazuistika

Abstrakt v anglickém jazyce

(Překlad české verze)

ABSTRACT

Strnadová Veronika

Cataract

Advanced Health school and Secondary Health school, Prague 1, Alšovo nábřeží 6

Project leader: MUDr. Pavel Kuthan

Absolvent Project, Prague, VOŠZ and SZŠ, 2012

The theme of this project is cataract. I tis a clouding of the eye's natural lens, which results in

blurred vision. It is also one of the most common cause of blindness. The introduction

describes the anatomy and physiology of the lens. I describe such as cataract and its

distribution. Cataracts may be a congenital, acquired or senile. Senile cataract is caused by the

aging lens and affects people of the 60th year of life. The only way how to treat cataract is

eye surgery by removing the natural lens of the eye which has become cloudy and replacing it

with artificial intraocular lens. Next I disease risk factors and historical development of

operations. The following section describes the cataract surgery. It is nowadays performed the

surgery, called phacoemulsification. This is a core aspiration of ultrasound. Because of this

progress is eye surgery common and painless treatment on outpation basis. After that I

describe the types of intraocular lenses that are inserted into the eye. These can be hard or

soft, but nowadays only used are soft. In conclusion, I present case histories of two patients

with senile cataract. There is described condition before surgery and after.

Key words: lens, type sof cataract, surgery, artificial intraocular lens, casuistry

Obsah

ÚVOD ......................................................................................................................................... 10

1 ČOČKA (lens cristallina) .................................................................................................... 11

1.1 Anatomie a fyziologie čočky ....................................................................................... 11

1.1.1 Pouzdro čočky ..................................................................................................... 11

1.1.2 Čočkový epitel ..................................................................................................... 11

1.1.3 Jádro a kortex ...................................................................................................... 12

2 KATARAKTA .................................................................................................................... 12

2.1 ROZDĚLENÍ KATARAKTY ..................................................................................... 13

2.1.1 Katarakta vrozená ................................................................................................ 13

2.1.2 Katarakta získaná................................................................................................. 14

2.1.3 Katarakta infantilní .............................................................................................. 14

2.1.4 Katarakta juvenilní .............................................................................................. 14

2.1.5 Katarakta senilní .................................................................................................. 14

2.2 KATARAKTA KOMPLIKOVANÁ ........................................................................... 17

2.2.1 Katarakta traumatická .......................................................................................... 17

2.2.2 Katarakta metabolická ......................................................................................... 17

2.2.3 Katarakta toxická ................................................................................................. 18

2.3 DLE STUPNĚ ZÁKALU ............................................................................................ 18

2.3.1 Katarakta počínající (cataracta incipiens) .......................................................... 18

2.3.2 Katarakta nezralá (cataracta noindum matura) ................................................... 18

2.3.3 Katarakta intumescentní (cataracta intumescens ) .............................................. 18

2.3.4 Katarakta zralá (cataracta matura ) .................................................................... 18

2.3.5 Katarakta přezrálá (cataracta hypermatura ) ...................................................... 18

3 FAKTORY ONEMOCNĚNÍ .............................................................................................. 18

4 HISTORIE OPERACE ŠEDÉHO ZÁKALU...................................................................... 19

5 LÉČBA KATARAKTY ...................................................................................................... 21

5.1 Předoperační vyšetření ................................................................................................ 22

5.2 Příprava před operací ................................................................................................... 23

5.3 Operace šedého zákalu ................................................................................................ 23

5.3.1 Intrakapsulární extrakce ( intracapsular cataract extraction – ICCE )............... 23

5.3.2 Extrakapsulární extrakce (Extracapsular cataract extraction – ECCE) ............. 24

5.4 AFAKIE ...................................................................................................................... 25

5.5 KOMPLIKACE OPERACE ŠEDÉHO ZÁKALU...................................................... 25

5.5.1 Komplikace během operace ................................................................................ 25

5.5.2 Pooperační komplikace ....................................................................................... 26

5.6 UMĚLÉ NITROOČNÍ ČOČKY (IOČ) (Intraocular lenses - IOL) ............................ 26

5.6.1 Tvrdé nitrooční čočky.......................................................................................... 26

5.6.2 Měkké nitrooční čočky ........................................................................................ 27

5.7 Typy nitroočních čoček ............................................................................................... 27

6 KAZUISTIKY ..................................................................................................................... 28

6.1 Kazuistika 1 ................................................................................................................. 28

6.2 Kazuistika 2 ................................................................................................................. 30

6.3 Souhrn kazuistik .......................................................................................................... 32

ZÁVĚR ........................................................................................................................................ 33

SEZNAM OBRÁZKŮ ................................................................................................................ 34

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ......................................................................................... 35

10

ÚVOD

Zrak je jedním z nejdůležitějších smyslů. Katarakta neboli šedý zákal, je jedna z nejčastějších

příčin slepoty. Jedná se o zkalení čočky, které nepropustí světelné paprsky do oka. Čirá čočka

ztrácí svou průhlednost a tak postižený vidí jako přes matné sklo. Jedinou možnou léčbou

katarakty je operační zákrok, kdy se zkalená čočka odstraní a nahradí se čočkou umělou.

Operace katarakty je jednou z nejčastějších operací v očním lékařství a největší pokrok

prodělala v posledních 40 letech. Velkým přínosem byl vynález intraokulárních nitroočních

čoček a tzv. fakoemulsifikace, kdy je jádro rozmělněno ultrazvukem a odsáváno kanylou.

Díky těmto pokrokům je operace šedého zákalu běžným a většinou bezbolestným zákrokem,

který je často prováděn ambulantně.

11

1 ČOČKA (lens cristallina)

1.1 Anatomie a fyziologie čočky

Čočka je transparentní a bikonvexní struktura, která má tři základní funkce:

akomodaci

refrakci

udržení své vlastní transparentnosti.

Čočka je uložena mezi pigmentovým listem duhovky a přední sklivcovou membránou, je

zavěšena na závěsném aparátu, což je velké množství drobných vlákének, kterými je

připojena k řasnatému tělesu. Při kontrakci ciliárního svalu se závěsný aparát čočky uvolní,

čočka se vyklene, zároveň se zvýší lomivost v ose vidění, a tím se zvýší její refrakční

mohutnost – tento jev označujeme jako akomodaci, která umožňuje oku ostré vidění do

blízka. Čočka se skládá z pouzdra, epitelu, kory a jádra. Čočka se v průběhu života zvětšuje,

mění tvar a mění se i její optické vlastnosti. Její ekvatoriální průměr je asi 10 mm a tloušťka

3,5 mm. Po narození váží asi 90 mg a v dospělosti asi 255 mg. Zároveň s věkem se mění tvar

čočky, zvětšuje se vrstva kortexu a čočka se více zaobluje a také se mění refrakční index.

Optická mohutnost čočky je 15 – 20 D, tedy třetina z celkových šedesáti dioptrií optické

mohutnosti celého oka.

1.1.1 Pouzdro čočky

Je to silná bazální membrána, která kryje povrch čočky. Čočkové pouzdro neobsahuje

elastickou tkáň a je velmi homogenní struktury. Tloušťka čočkového pouzdra závisí na

lokalizaci a věku. Pouzdro je nejtenčí v oblasti zadního pólu (asi 0,003 mm). Přední pouzdro

je po narození podstatně tlustší než zadní a během života se jeho tloušťka ještě zvětšuje.

Naopak tloušťka zadního pouzdra se s věkem zmenšuje.

1.1.2 Čočkový epitel

Čočkový epitel je složen z buněk různého tvaru, které tvoří jednu vrstvu pod předním

čočkovým pouzdrem a které dosahují pouze do oblasti ekvátoru. V oblasti zadního čočkového

pouzdra epitelové buňky nejsou.

12

1.1.3 Jádro a kortex

Čočka nemá ani nervy, ani cévy, a je tedy odkázána zcela na výživu ze svého okolí, je

obmývána nitrooční tekutinou, která také vyplňuje přední a zadní komoru ze které přijímá

látky pro svůj metabolismus a kam naopak odvádí produkty své látkové výměny. Čočka je

převážně složena z vody a bílkovin (asi 66 % vody a 33 % bílkovin). Funkcí čočky je umožnit

průchod a lom paprsků světla, které vytvoří ostrý obraz na sítnici.

Obrázek 1 Vertikální řez čočkou dospělého člověka

2 KATARAKTA

Katarakta je onemocnění, při kterém dochází k postupnému zkalení čočky. Průnik světla

dopadajícího na sítnici je tak omezen a dochází ke zhoršení zrakových funkcí. Typický je

pomalý pokles zrakové ostrosti progredující měsíce a roky. Vzhledem k tomu, že jde o

pomalý proces, bývá tato oční choroba diagnostikována až v pozdějším stadiu. Pokročilá

katarakta je vidět prostým okem. S kataraktou není spojena bolest ani zánětlivé projevy na

oku (zčervenání). Při kataraktě vidí pacient svoje okolí jako neostré a matné, zamlžené a

zkreslené. Kontrasty ztrácejí na ostrosti, barvy na zářivosti. Někdy mívá člověk pocit, že

pozoruje všechno jako přes mléčné sklo. Čočka se zakaluje více a více a snížení průhlednosti

13

čočky může v pozdějších stádiích vést až k úplné ztrátě zraku. Tehdy už získává zornice místo

obvyklé černé barvy šedavý až bělavý odstín.

Příčiny a mechanismus vzniku šedého zákalu nejsou dosud zcela objasněny. Rozlišujeme

kataraktu získanou a kataraktu vrozenou. Většinu z celkového počtu katarakt tvoří formy

získané. Vyskytují se převážně u starších pacientů, tj. po 60. roce věku – senilní katarakta.

Rozvoj šedého zákalu mohou urychlit některá onemocnění jako například cukrovka, kožní a

systémové choroby (lupenka, atopický ekzém), kloubní onemocnění (artritida).

Katarakta ojediněle vzniká jako vedlejší účinek užívání léků, při diabetes mellitus nebo je

vrozená po nitroděložní infekci. Někdy vznikne i po poranění oka, jako následek záření

rentgenovým, infračerveným nebo UV zářením, při dlouhodobém užívání léků jako jsou

kortikosteroidy, při chronickém zánětu cévnatky. Katarakta může být i dědičně podmíněna.

Většina osob starších 70 let má alespoň na jednom oku určitý stupeň katarakty.

Obrázek 2 Srovnání normálního zraku a zraku postiženého kataraktou

2.1 ROZDĚLENÍ KATARAKTY

2.1.1 Katarakta vrozená

Vrozené (kongenitální) katarakty bývají dědičné, nebo jsou způsobeny virovými či jinými

záněty, které postihly matku v prvním trimestru těhotenství (zarděnky, toxoplasmóza)

popřípadě toxickými vlivy léků užívaných v graviditě (hormonální přípravky –

14

kortikosteroidy). Vrozený šedý zákal může být i součástí celkového postižení dítěte (např.

Downův syndrom).

2.1.2 Katarakta získaná

Katarakty získané vznikají působením nepříznivých metabolických poměrů v okolí čočky

nebo jejím přímým poškozením nejrůznějšími škodlivinami.

2.1.2.1 KATARAKTA PODMÍNĚNÁ VĚKĚM

2.1.3 Katarakta infantilní

Jako infantilní katarakty označujeme ty, které se vyvinou během prvního roku života.

2.1.4 Katarakta juvenilní

O tomto typu hovoříme u adolescentů, kdy může vzniknout z důvodu metabolických poruch

nebo různých očních syndromů, zánětů a mechanických poškození.

2.1.5 Katarakta senilní

Jako senilní kataraktu označujeme šedý zákal, který se objevuje po 60. roce věku. Příčiny jsou

multifaktoriální a nejsou dosud přesně vysvětleny. Kataraktu, která vzniká před 60. rokem

života označujeme jako presenilní. Během stárnutí se čočka zvětšuje, nabývá na hmotnosti,

ztrácí svoji elasticitu a klesá její akomodační schopnost. Pro senilní přeměnu jsou typické

hlavně chemické změny čočkových proteinů s tvorbou pigmentace, nižší koncentrace draslíku

a aminokyseliny gluthationu, vyšší koncentrace sodíku a vápníku a zvýšená hydratace čočky.

Výsledkem jsou změny refrakčního indexu, snížení transparence, změny optické aberace a

stále se zvětšující pigmentace jádra od jemně žluté až po hnědou barvu.

Senilní kataraktu rozlišujeme na čtyři typy: kortikální, nukleární, zadní subkapsulární a přední

subkapsulární.

15

2.1.5.1 Nukleární katarakta

Nukleární katarakta bývá také oboustranná. Na štěrbinové lampě rozlišíme více zkalené jádro

od nezkalené korové vrstvy. Čočka se kalí od svého jádra. Vyznačuje se hnědavě žlutým

zkalením jádra, vyskytuje se častěji u myopů a u starých lidí. Postupně postupující skleróza

čočkového jádra se projevuje myopizací oka, neboť čočkové jádro zvyšuje v důsledku

kondenzace svou refrakční mohutnost. Proto čtou do blízka někteří presbyopové zpočátku bez

brýlí. Nukleární katarakta způsobuje pacientovi větší problémy při pohledu do dálky než

nablízko, obtíže vzrůstají při vyšší intenzitě světla. Nukleární katarakta zraje velmi pomalu.

Nemocní si často stěžují, že vidí lépe večer než za jasného dne. Za sníženého osvětlení se

totiž zornice rozšíří a nemocný vidí nezkalenými partiemi čočky kolem centra lépe než ve

dne, kdy je zornice zúžena. Dochází také k poruchám barevného vidění, nejvíce v modré

barvě.

Obrázek 3 Nukleární katarakta

2.1.5.2 Kortikální katarakta

Ke vzniku kortikální katarakty vede hydratace čočkových vláken v důsledku poruch iontové

rovnováhy. Obvykle je oboustranná. Zraková ostrost je ovlivněna lokalizací kortikálních

zákalů. Zpočátku se projevuje malými vakuolami v přední nebo zadní koře čočky, dále

16

trojúhelníkovými zákaly s vrcholem mířícím do centra čočky. Pacient může pozorovat první

obtíže při jízdě autem za šera nebo tmy, kdy je oslňován protijedoucími vozidly.

Progrese kortikální je těžko odhadnutelná – někdy se vyvíjí velmi rychle (během několika

měsíců), a jindy stejně pomalu jako nukleární katarakta.

Obrázek 4 Kortikální katarakta

2.1.5.3 Zadní subkapsulární katarakta

Zákal je lokalizován v zadní vrstvě kortexu, obvykle axiálně, tj. v místě optické osy oka.

S tímto typem katarakty se setkáváme u mladších lidí, zprvu s projevy zhoršeného vízu do

blízka, později se sníženou centrální zrakovou ostrostí.

Obrázek 5 Zadní subkapsulární katarakta

17

2.2 KATARAKTA KOMPLIKOVANÁ

Komplikovaná katarakta je komplikací celkové či oční choroby, po úrazu oka nebo po jiné

oční operaci. Často bývá spojena s chronickou uveitidou. Dalšími onemocněními, u kterých

tato katarakta vzniká, jsou pigmentová degenerace sítnice, u kožních onemocnění, u

absolutního glaukomu, po nitroočních operacích a u řady dalších.

2.2.1 Katarakta traumatická

Vzniká nejčastěji po mechanickém poranění, po kontuzi oka, vlivem ionizujícího záření nebo

při zasažení elektrickým výbojem. Poranění může být tupé, kdy může zákal vzniknout buďto

akutně, nebo jako pozdější komplikace zranění. Katarakta po úrazu elektrickým proudem je

typická vznikem drobných vakuol ve střední přední periferii čočky Tyto vakuoly dále

progredují jako lineární opacity v předním subkapsulárním kortexu. Tento typ katarakty může

zůstat stacionární, většinou však progreduje do úplného zkalení.

2.2.2 Katarakta metabolická

Je podmíněna metabolickými onemocněními, která mohou ovlivnit činnost čočky, refrakci a

akomodaci. K jejím příčinám patří onemocnění jako cukrovka, galaktosémie, hypokalcémie,

Wilsonova choroba.

Cataracta diabetica – s růstem hladiny cukru v krvi roste i množství glukózy ve sklivci.

Odtud dochází k difúzi glukózy do čočky. Rozeznáváme pravou diabetickou kataraktu a

senilní kataraktu u diabetiků. Pravá diabetická katarakta postihuje obě oči.

Galaktosemická katarakta – galaktosemie je dědičné onemocnění, při kterém organismus

není schopen produkovat enzym transfeázu metabolizující galaktózu. Dochází ke zvýšení

osmotického tlaku a zkalení čočky.

18

2.2.3 Katarakta toxická

Je způsobena léčivy a to jejich dlouhodobým užíváním, při požití závadné stravy, při

pokusech o sebevraždu anebo v souvislosti s některými průmyslovými otravami.

K nejznámějším patři kortikosteroidy, miotika, naftalin, některé psychotropní látky atd.

2.3 DLE STUPNĚ ZÁKALU

2.3.1 Katarakta počínající (cataracta incipiens)

Bývá nejčasnějším stádiem katarakty a má malý nebo žádný vliv na kvalitu zraku.

2.3.2 Katarakta nezralá (cataracta noindum matura)

Další stádium progrese, jakákoliv katarakta mezi incipientní a maturní kataraktou. Čočka

nebývá postižena kompletně. Čočka se zvětšuje v důsledku zvýšeného zadržování vody.

2.3.3 Katarakta intumescentní (cataracta intumescens )

V této fázi čočkové vrstvy nasávají vodu, čočka bobtná a zvětšuje svůj objem. Čočkové

pouzdro se napíná a perleťovitě se leskne.

2.3.4 Katarakta zralá (cataracta matura )

Pokročilý stupeň zkalení čočky. Čočka ztrácí vodu a nabývá původní objem. Je

charakteristická bílým, matně lesklým vzhledem.

2.3.5 Katarakta přezrálá (cataracta hypermatura )

Poslední stadium, ve kterém dochází ke vstřebávání biochemicky změřeného kortikálního

materiálu. Objem čočky se zmenšuje resorpcí tekutiny, pouzdro se svrašťuje. Jádro je tmavé

až černé, jeho obraz bývá překryt zkaleným kortexem.

3 FAKTORY ONEMOCNĚNÍ

Mezi rizikové faktory vzniku katarakty patří především věk.

K dalším rizikovým faktorům např. patří:

19

1. UV záření – dlouhodobé vystavení očí slunečním paprskům bez dostatečné ochrany.

Je důležité nosit sluneční brýle, které mají schopnost odfiltrovat převážnou většinu škodlivých

paprsků UV A a UV B.

2. Cukrovka – u diabetiků se katarakta vyskytuje dříve a častěji, než u zdravé populace.

3. Cévní onemocnění – vysoký krevní tlak a sklerotické změny cév.

4. Kouření – kouření zvyšuje nebezpečí vzniku katarakty. U kuřáků, kteří vykouří 15 a

více cigaret za den, se zvyšuje třikrát pravděpodobnost vzniku katarakty než u nekuřáků.

5. Léčba kortikosteroidy – jsou často využívané k léčbě širokého spektra chorob. Léčba

bohužel přináší řadu nepříznivých vedlejších účinků a jedním z nich je možnost vzniku

katarakty.

6. Genetická dispozice – dědičný výskyt šedého zákalu v rodině může vývoj tohoto

onemocnění urychlit. Katarakta se tak může vyvinout v ranějším věku.

4 HISTORIE OPERACE ŠEDÉHO ZÁKALU

Operace šedého zákalu je považována za nejstarší operační zákrok nejen v historii

oftalmologie, ale i celkově v dějinách lékařství. Historie sahá zhruba až do roku 2000 př.n.l.,

kdy se v Indii, Arábii a v antickém Řecku prováděly první pokusy odstranit kataraktu.

Operace se prováděla tzv.reklinací čočky do sklivce, kdy pomocí ostré jehly, která byla

sterilizována v plameni, byla čočka uvolněna tak, aby spadla do sklivcového prostoru a

nebránila průchodu paprsků světla na sítnici. Vidění se částečně zlepšilo, avšak výskyt

komplikací byl velmi vysoký. Při tomto zákroku nebylo třeba používat znecitlivující léky,

protože v bělimě, která se při operaci propichovala, je jen minimální množství nervů.

Odstraňování šedého zákalu v takřka nezměněné podobě se provádělo až do 18. století našeho

letopočtu a dodnes se tak dokonce v některých rozvojových zemích provádí. Vzhledem ke

špatné hygieně se a použité metodě docházelo k mnoha komplikacím – záněty, infekce,

odchlípení sítnice.

20

Obrázek 6 Provádění deklinace ve středověku

Až v roce 1656 potvrdil anatom Rolfinck z Jeny, že sídlem šedého zákalu je čočka. Tuto

skutečnost potvrdil i pařížský lékař Pierre Brisseau, který v roce 1700 vyšetřil zkalenou čočku

mrtvého vojáka s kataraktou. S konečnou platností bylo o lokalizaci katarakty rozhodnuto až

po zavedení očního zrcátka do praxe Herrmannem Helmholtzem v roce 1850.(6)

Dne 8.4.1747 Francouz Jacques Daviel přišel s novou metodou léčby, a to s tzv. extrakcí

šedého zákalu. Při operativním zákroku došlo k odstranění obsahu zkalené čočky ven z oka

velkým řezem, prázdné a čisté pouzdro původní čočky bylo v oku ponecháno, a když se

časem zakalilo, musel se v něm udělat další otvor, aby světlo mohlo dopadat na sítnici. (5)

V roce 1750 vyvinul Ital Tadini skleněnou nitrooční čočku určenou ke korekci afakie. V roce

1795 provedl Ital Casamaata jako první intraokulární korekci afakie skleněnou nitrooční

čočkou. Éru úspěšné implantace nitroočních čoček však zahájil až Sir Harold Ridley, který

během druhé světové války zjistil, že střepiny z polymetylmetakrylátu nevyvolávaly v nitru

oka poraněných letců žádné zánětlivé změny a dobře se vhojovaly. 29. listopadu 1949 provedl

v londýnské nemocnici St. Thomas první úspěšnou implantaci nitrooční čočky z plexiskla u

45leté ženy. První nitrooční čočky vyrobené podle skutečných čoček byly příliš lomivé a

výsledná refrakce byla silně myopická. Operace však proběhla anatomicky bez komplikací a

21

čočka se dobře vhojila. Přístup ostatních oftalmologů k této operaci byl dlouhou dobu velmi

kritický. Až po zavedení II. generace nitroočních čoček a zlepšení operační techniky byla tato

metoda přijata jako standardní operační postup. Sir Ridley se dočkal uznání až v posledních

letech svého života. V roce 2000 mu anglická královna Alžběta II udělila titul rytíře.

Na přelomu 19. století se prosadily dvě modifikace operace šedého zákalu – intrakapsulární a

extrakapsulární extrakce.

Při intrakapsulární extrakci se čočka odstranila z oka úplně celá i s pouzdrem. Základem

operace je při velkém řezu vybavení celé zkalené čočky Davielovou lžičkou. Konečným

vývojem intrakapsulární techniky extrakce katarakty byla tzv. kryoextrakce. Čočka se po

otevření oka namrazila na speciální sondu a kývavým pohybem byla z oka vytažena. Při

tomto způsobu ale hrozí nebezpečí narušení přední sklivcové membrány a následné

komplikace. Při intrakapsulární extrakci nezůstává z původní čočky v oku nic.

Při extrakapsulární extrakci se v oku ponechá vlastní pouzdro původní čočky, které i při

zkalení obsahu čočky zůstane čiré, a do tohoto pouzdra se pak usadí nová nitrooční čočka z

umělé hmoty. Extrakapsulární extrakce se prosadila především po tom, když v 60. letech 20.

století Harms a Mackensen zavedli operační mikroskop, Kelman fakoemulzifikaci

(ultrazvukové rozmělnění a následné odsátí čočky) a hlavně poté, kdy Harold Ridley v roce

1949 zavedl implantaci umělých nitroočních čoček.

Historickým vývojem prošly i metody znecitlivění – anestezie oka. Z počátku se při operaci

šedého zákalu využívalo jen celkové anestezie. Se zdokonalováním operačních technik se

kolem 80. let minulého století začala využívat lokální anestezie prováděná vpichem, kdy se

znecitlivělo jen oko a oblast kolem oka. Až ke konci minulého století s rozšířením

ambulantních zákroků se začalo využívat anestetických kapek, které se aplikují bezbolestně a

rychle působí.

5 LÉČBA KATARAKTY

V současnosti neexistují žádné léky nebo kapky, které by mohly odstranit zákal a zlepšit

vidění. Jedinou možností je operační zákrok, při kterém se z oka odstraní zakalená nitrooční

22

čočka a nahradí se čočkou umělou. Základním důvodem k operaci je pokles zrakové ostrosti

v míře, která omezuje pacienta v jeho každodenních aktivitách.

5.1 Předoperační vyšetření

Oční vyšetření je zcela bezbolestné. Začíná podrobnou anamnézou celkových a očních

onemocnění. Dále zahrnuje vyšetření vizu (centrální zrakové ostrosti), změření nitroočního

tlaku, vyšetření předního segmentu oka na štěrbinové lampě a vyšetření očního pozadí pomocí

oftalmoskopu nebo biomikroskopicky pomocí Volkovy čočky a štěrbinové lampy po

důkladném rozšíření zornice speciálními kapkami. Lékaři určí pokročilost šedého zákalu a

rozhodne o operaci. Není vhodné operaci příliš odkládat. Zbytečné vyčkávání může mít za

následek obtížnější průběh operace a zdlouhavější pooperační hojení. Součástí

předoperačního vyšetření je i tzv. biometrie a interní předoperační vyšetření. Biometrie je

vyšetření oka, při kterém se stanoví optická mohutnost umělé čočky, kterou se při operaci

nahradí čočka zkalená. Při biometrii se keratometrií určí zakřivení rohovky a ultrazvukem se

změří axiální délka oka. Takto získané hodnoty se dosadí do empiricky zjištěných vzorců,

pomocí kterých vypočteme již zmíněnou refrakční mohutnost umělé čočky. Hodnota refrakční

mohutnosti implantované čočky ovlivní výslednou pooperačí refrakci. Vyšetření je také

bezbolestné, provádí se jen v místním znecitlivění kapkami.

Dále je nezbytné vyšetření celkového zdravotního stavu pacienta obvodním lékařem. Důležité

jsou informace, zda pacient je či není na dlouhodobé medikaci, jaké momentálně užívá léky,

jaký je celkový zdravotní stav, především zda pacient nemá cukrovku, netrpí ischemickou

chorobou srdeční, chronickou obstrukční chorobou plic, nemá-li problémy s krvácivostí a

alergií na léky. Obvodní ošetřující lékař zváží, je-li pacient schopen operace, popřípadě jsou-

li nutná nějaká další předoperační opatření.

Ve většině případů oboustranné katarakty doporučujeme nejdříve operovat oko

s pokročilejším zákalem. Výjimečně postupujeme opačně, například u pacientů s těžkým

celkovým onemocněním, kdy nepředpokládáme druhou operaci, nebo u pacientů, u kterých je

na jednom oku nález, při kterém lze očekávat komplikace jak vlastní operace, tak

v pooperačním období.

23

Před operací musí být pacientovi vysvětlen princip operace, její případná rizika a

předpokládaný pooperační průběh a rehabilitace.

5.2 Příprava před operací

Operace šedého zákalu obvykle nevyžaduje speciální přípravu. Pacient dále užívá své trvalé

léky, pouze několik dní před operací začne kapat do oka antibiotické kapky. V naprosté

většině případů se operace provádí v lokálním znecitlivění, jen výjimečně je nutná celková

anestézie (např. u dětí, u neklidných pacientů, alergiků na lokální anestetika).

5.3 Operace šedého zákalu

5.3.1 Intrakapsulární extrakce ( intracapsular cataract extraction – ICCE )

Její kořeny sahají až do 18. století, kdy se na ni přešlo z metody reklinace čočky.

Intrakapsulární extrakce byla poprvé provedena r. 1753 v Londýně. Zákrok provedl Samuel

Sharp, který také zavedl používání svalového háčku. Háčkem se vnější manipulací

mechanicky přerušoval dolní závěsný aparát a potom byla tímto háčkem vytlačována čočka

z oka limbálním řezem. Tento postup byl na přelomu 19. a 20. století proveden u více než

50 000 operovaných očí.

Dalšího vývoje se intrakapsulární extrakce dočkala v polovině 20. století, kdy v letech 1960 –

1961 zavedl polský oftalmolog Tadeus Krwawicz metodu kryoextrakce zakalené čočky.

Princip spočíval v zasunutí sondy namražené tekutým dusíkem a vynětí čočky ze závěsného

aparátu včetně pouzdra.

Výhodou intrakapsulární extrakce je, že vylučuje tvorbu sekundární katarakty zbytněním

čočkového pouzdra, které je zcela odstraněno. Nevýhodou je především rozsah vstupu do

očního bulbu. Řez je nutné provádět v délce přes 10 mm, což vyžaduje dlouho dobu

rekonvalescence.

Dnes se tento postup užívá jen vyjímečně, kupříkladu u nemocných se subluxovanou čočkou

po úraze.

24

5.3.2 Extrakapsulární extrakce (Extracapsular cataract extraction – ECCE)

Je odstranění zkaleného čočkového jádra a kortexu čočky se zachováním převážné části

čočkového pouzdra v původním postavení. Zachování pouzdra je pro oko velmi významné,

jelikož umožňuje implantaci umělé nitrooční čočky do fyziologicky adekvátní části oka.

Nejmodernější a nejužívanější metodou při operaci šedého zákalu je v současnosti

fakoemulzifikace (phakos znamená řecky čočka a emulzifikace je proces, při kterém vzniká

směs s vlastnostmi tekutiny), při které kdy se čočka rozruší pomocí malé speciální

ultrazvukové sondy a po odsátí a vypláchnutí je nahrazena čočkou umělou, která tak plně

nahradí optickou mohutnost původní zkalené čočky. Jediné, co nelze obnovit, je akomodace

původní čočky. Po operaci je čočka zpravidla zaostřena do dálky a na blízko pacient nosí

brýle se spojkami do +3,5 D. Možné je ale i nastavení opačné. Operace se provádí tzv.

bezstehovou chirurgií, speciálními řezy rohovky o šířce do 3 mm v tzv.topické anestézii – při

ní se aplikují anestetické kapky na rohovku a spojivku, dochází ke znecitlivění oka, pacient je

během operace při plném vědomí. Rohovkový řez se nešije, případně se uzavírá jedním

stehem. Tato technika snižuje množství pooperačních komplikací, urychluje obnovu zraku a

zkracuje délku výkonu a tak lze výkon provádět i ambulantně, tj. bez hospitalizace pacienta.

Obrázek 7 Odsávání jádra čočky

25

Obrázek 8 Vložení a rozvinutí IOČ v oku

Vidění se po operaci katarakty stabilizuje velmi rychle, řádově během několika

dnů. K úplnému ustálení stavu a stabilizaci dioptrií dochází obvykle během 3 –

4 týdnů.

5.4 AFAKIE

Afakie je stav chybění oční čočky. Nejčastěji vznikne po operaci katarakty, po úrazech, po

zásahu elektrickým proudem, vysoké dávce RTG záření a výjimečně může být vrozená.

Nepřítomností čočky se mění optické vlastnosti oka, oko se stane vysoce hypermetropickým a

čočku chybějící v oku je nutno nahradit čočkou kontaktní nebo brýlovou. Obvyklá hodnota

afakické korekce je okolo +10 D.

5.5 KOMPLIKACE OPERACE ŠEDÉHO ZÁKALU

5.5.1 Komplikace během operace

Krvácení do nitra oka. Výjimečně může dojít k výraznějšímu krvácení, které může

vést ke slepotě oka. Nutností je uzavření rány pevným stehem.

Komplikace v souvislosti s předchozím onemocněním oka a jeho nefyziologickými či

patologickými stavy.

Ruptura zadního pouzdra – první známkou této komplikace je náhlé prohloubení

přední komory. Velmi záleží, v jaké fázi operace komplikace vznikne. Řešením je

tzv.vitrektomie, kterou se vyčistí rána a přední komora od sklivce. Umělá nitrooční čočka se

v tomto případě implantuje poté buď do místa sulcus ciliaris, případně do přední komory.

26

5.5.2 Pooperační komplikace

Vyšší nitrooční tlak – relativně běžná pooperační komplikace. Vzniká většinou jako

následek nedostatečného odstranění viskoelastického materiálu.

Odchlípení sítnice – nejčastěji se vyskytuje v prvních šesti měsících po operaci. Větší

pravděpodobnost vzniku je u pacientů s porušením zadního pouzdra čočky, u očí

s predispozičními faktory, jako je myopie, s periferní degenerací sítnice a trhlinami, u očí s již

operovaným odchlípením sítnice, nebo u odchlípení sítnice druhého oka.

Cystoidní makulární edém – vzniká za několik týdnů po operaci a přetrvává několik

měsíců. Je způsoben otokem, tedy nahromaděním tekutiny v makulární oblasti a je příčinou

poklesu zrakové ostrosti po operaci.

Endoftalmitida – obávaná a často devastující pooperační komplikace. Začíná několik

dní po operaci a projevuje se silnou bolestí oka, zarudnutím, světloplachostí a snížením

zrakové ostrosti. Objeví se hnis v přední komoře a dochází ke ztrátě tzv. červeného reflexu.

Začneme ihned podávat širokospektrá antibiotika jak lokálně, tak celkově. Přesto jsou

výsledky léčby stran vidění velmi nejisté, a často končí i slepotou.

Striata rohovky – nařasení rohovky následkem manipulace během operace,

5.6 UMĚLÉ NITROOČNÍ ČOČKY (IOČ) (Intraocular lenses - IOL)

Umělé nitrooční čočky jsou trvalé plastické čočky chirurgicky implantované do oka tak, aby

nahradily nebo doplnily vlastní nitrooční čočku. Místa, kam jsou IOL implantována jsou dvě-

přední a zadní komora. IOL má část haptickou a optickou. Haptická část slouží k fixaci čočky

a optická nahrazuje optickou funkci odstraněné čočky. Základní dělení čoček je založeno na

místě, kam jsou implantovány, podle materiálu, ze kterého jsou vyrobeny, a dále jestli jsou

zhotoveny z jednoho kusu materiálu nebo z více kusů jednoho či více materiálů. Do čoček se

běžně přidávají látky, které absorbují světlo určité vlnové délky. Prakticky všechny IOL jsou

upraveny tak, že absorbují UV záření. Některé speciální čočky absorbují i vyšší vlnové délky

modrého světla, o kterých se předpokládá, že by mohly být škodlivé.

5.6.1 Tvrdé nitrooční čočky

Skupinu tvrdých nitroočníh čoček zastupují čočky vyrobené z polymetylmetakrylátu

(PMMA). Nejsou flexibilní, ale mají výborné optické vlastnosti. Nevýhodou je, že tvrdá IOL

vyžaduje rozšíření vstupní rány podle průměru čočky. Při extrakapsulární extrakci katarakty

27

se používaly čočky s optikou o průměru 6,5-7,0 mm, po fakoemulzifikaci se implantují čočky

s optickou částí velkou 5,0-5,5 mm. Proto se tento druh čoček u nás již nepoužívá, avšak v

rozvojových zemích jsou stále rozšířené pro jejich nízkou cenu a dostatečnost.

5.6.2 Měkké nitrooční čočky

Měkké nitrooční čočky se začaly využívat až koncem 70. a 80. let minulého století. První

použitelnou měkkou IOL vyrobil ze silikonu v r. 1984 Mazzocco.

Do popředí se dostaly díky tomu, že jsou měkké a flexibilní a lze je složit či srolovat a

implantovat pomocí speciální implantační pinzety nebo speciálního injektoru řezem

o velikosti od 3 mm a menší. Implantace měkké nitrooční čočky se provádí pomocí

speciálního injektoru nebo uchopením do pinzety. Čočka se nástrojem složí nebo sroluje a

vloží se do pouzdra čočky naplněného viskoelastickým materiálem. Srolovaná nebo složená

čočka se po vsunutí do pouzdra ihned pozvolna rozvine. Zkontroluje se poloha a odstraní se

viskoelastický materiál.

5.7 Typy nitroočních čoček

IOL se mohou členit podle počtu ohnisek a to na monofokální a multifokální. Monofokální

lámou paprsky do jednoho oka na sítnici, umožňují ostré vidění na stanovenou vzdálenost,

nejčastěji na dálku. Pro vidění na blízko je pak nutné použít brýle na čtení. Multifokální mají

více ohnisek a díky své konstrukci dovolují odtré vidění na všechny vzdálenosti plynule, bez

použití brýlí. Nevýhodou multifokálních čoček je, že obraz vidíme se sníženým kontrastem a

mají více rušivých optických jevů oproti monofokálních IOL.

Také můžeme členit čočky na torické a asférické. Asférické čočky mají v periferii menší

zakřivení a jsou tenčí než torické IOL. Torické čočky se používají ke korekci astigmatismu.

Téměř 20% nemocných se šedým zákalem má současně rohovkový astigmatismus 1,5 D a

více. Běžné nitrooční čočky tuto vadu neodstraní a musí být po operaci korigována brýlemi,

nebo odstraněna dalším chirurgickým zákrokem. Torické silikonové nitrooční čočky umožní

při operaci šedého zákalu současně odstranit i zakřivení rohovky 1,5 až 3,0 dioptrie. Při

jejich využití je však potřeba vyvarovat se pootočení.

28

6 KAZUISTIKY

6.1 Kazuistika 1

Muž, 77 let

V posledních asi 2 letech pozoruje postupné, bezbolestné zhoršování vidění

obou očí do dálky i do blízka, horší je pravé oko. Kromě poklesu vidění jiné

obtíže s očima neudává, oči nebolí.

Osobní anamnéza: cukrovku (diabetes mellitus) nemá, hypertenzi neléčí,

obtíže se srdcem neudává, v r. 1950 měl úraz levého ramene, s následnou

ortopedickou operací, v mládí měl opakované angíny a infekce středního ucha,

v dětství prodělal infekční žloutenku. V poslední době si ztěžuje na horší sluch

(hypacusis) a hučení v levém uchu (tinitus). Jinak se s ničím neléčí.

Alergie: neudává.

Oční anamnéza: V mládí viděl dobře, na obě oči stejně, s očima se nikdy

neléčil, nešilhal, neměl glaukom, záněty očí ani úrazy očí, nebyl ošetřen

laserem, na blízko má brýle asi od 50 let.

Nikdy na očním nebyl ani operován ani hospitalizován

Sociální a pracovní anamnéza: Nyní je ve starobním důchodu, dříve

pracoval jako zámečník.

Oční medikace: nic neužívá.

Celková medikace: Betaloc tbl.

Oční nález:

OP vizus: 6/12 s +2,25 dpt

OL vizus 6/9 s +1,5 dpt

29

OP: spojivka klidná, rohovka hladká, lesklá, transparentní, přední komora

přiměřeně hluboká, čirá, duhovka klidná, zornice okrouhlá, volná, reaguje na

osvit i na konvergenci, čočka se kalí v jádře i koře.

OL: spojivka klidná, rohovka hladká, lesklá, transparentní, přední komora je

přiměřeně hluboká, čirá, duhovka klidná, zornice okrouhlá, volná, reagujena

osvirt i na konvergenci, čočka se počíná kalit v jádře i koře.

Při vyšetření byly stanoveny tyto diagnózy

Senilní kortikální a nukleární katarakta obou očí, nález je více vyjádřen vpravo

Hypermetropie obou očí.

Presbyopie obou očí.

Po pohovoru s pacientem byl objednán k ambulantní operaci šedého zákalu OP na

polovinu března 2012.

Dále byl předběžně stanoven termín operace šedého zákalu druhého, levého oka

s odstupem 5 týdnů po první operaci.

Jako operační výkon bylo v souhrnu uvedeno: rohovkový tunel, ccc,

fakoemulsifikace, implantace IOL Rayner +20,5 D do pouzdra, bez stehu na

tunel.

Jako prevence pooperační elevace nitroočního tlaku bylo doporučeno podat

Diluran 1 tbl. odpoledne

Pacient byl zkontrolován operatérem následující den, po operaci.

Při kontrole: OP vizus 6/6 s -0,5 dpt

OP: přiměřená pooperační reakce, temporálně je adaptovaný rohovkový

tunel, jinde je rohovka hladká, lesklá, nebarví se fluoresceinem a tunel je

těsný, neprosakuje. Endotel rohovky je bez náletu zánětlivých elementů, PK

přiměřeně hluboká, čirá, zornice volná, ZK IOČ in situ

30

Doporučena medikace do OP: Maxitrol kapky 5x denně a další pooperační

kontrola u ošetřujícího oftalmologa za týden v místě bydliště.

6.2 Kazuistika 2

Žena, 85 let

V posledním roce pozorovala zhoršování vidění obou očí do dálky i do blízka,

horší je pravé oko. Jiné potíže neuvádí.

Osobní anamnéza: v mládí nestonala, obtíže se srdcem neudává, v r. 1953

prodělala infekční žloutenku, léčí se s Parkinsonovou chorobou

Alergie: neudává.

Oční anamnéza: V mládí viděla dobře, s očima se nikdy neléčila. Brýle na

blízko nosí od 55 let, na dálku brýle nikdy nenosila.

Objektivní nález: bulby ve středním postavení, molitida všemy směry volná,

dominuje parkinsonský třes

Sociální a pracovní anamnéza: Nyní je v důchodu, dříve pracovala jako

učitelka v mateřské škole.

Oční medikace: nic neužívá.

Oční nález:

OP vizus 0,5 s +1,0 dpt

OL vizus 0,6 s -1,0 dpt

OP: okolí oka bez patologického nálezu, ptóza víčka, bulbus klidný, spojivka

bez patologického nálezu, rohovka transparentní, PK normální hloubky, čirá,

duhovka klidná, normální kresby, zornice okrouhlá, volná, v centru, reaguje

přiměřeně na osvit a konvergenci, čočka in situ, kalí se kortikonukleárně,

sklivcový prostor s opacitami, papila růžová, ohraničená, s centrální exkavací,

31

sítnice leží, nález na cévách přiměřený věku, centrální krajina s přesuny

pigmentu.

OL:okolí oka bez patologického nálezu, ptóza víčka, bulbus klidný, spojivka

bez patologického nálezu, rohovka transparentní, přední komora normální

hloubky, čirá, duhovka klidná, normální kresby, zornice okrouhlá, volná, v

centru, reaguje přiměřeně na osvit a konvergenci, čočka in situ, kalí se

kortikonukleárně, sklivcový prostor s opacitami, papila růžová, ohraničená, s

centrální exkavací, sítnice leží, nález na cévách přiměřený věku, centrální

krajina s přesuny pigmentu.

Při vyšetření byla stanovena tato diagnóza:

Senilní nukleární katarakta obou očí.

Po pohovoru s pacientkou byla objednána k ambulantní operaci šedého zákalu OP

na 30.10. 2006.

Dále byl předběžně stanoven termín operace šedého zákalu druhého, levého oka

s odstupem 3 týdny po první operaci.

Jako operační výkon bylo v souhrnu uvedeno: topická anestezie,

temporální rohovkový řez, ccc, fakoemulsifikace, neporušené zadní pouzdro,

implantace IOČ AMO AR40e SENSAR, bez stehu.

Na konci operace aplikován Timoptol kapky 0,5%, Maxitrol mast.

Pacient byl zkontrolován operatérem následující den po operaci.

Při kontrole: OP: vizus 0,8 s -0,5 dpt

OP: zevní nález v normě, bulbus klidný, spojivka klidná, rohovka transparentní,

temporální CCI, rána nefiltruje, přední komora hluboká, čirá, duhovka klidná,

normální kresby, zornice okrouhlá, volná, reaguje přiměřeně, IOL ve vaku, reflex

výbavný

32

Doporučena medikace do OP: Dexamethasone kapky 5x denně a kontrola u

ošetřujícího oftalmologa do dvou týdnů v místě bydliště.

6.3 Souhrn kazuistik

V obou kazuistikách jsem demonstrovala nejčastější způsob péče o pacienty

se senilní kataraktou a se zdárným průběhem bez komplikací. Oběma

pacientům s po operaci zlepšila kvalita života a mohli se svým denním

aktivitám věnovat bez obtíží, které by jin způsoboval pokles zrakových

funkcí.

33

ZÁVĚR

Katarakta je jedno z nejčastějších onemocnění, z kterým se setkáváme v praxi. Včasná

diagnostika je velmi důležitá v péči o pacienty s tímto onemocněním. Správné načasování

operační léčby je velmi důležité pro dosáhnutí optimálního výsledku. Navzdory tomu, že

v současnosti je vyvíjen tlak k operacím i raných stádií katarakty k náhradě čočky, k operaci

by mělo být přistoupeno až po pečlivém vyšetření pacienta. Správná volba implantátu, pečlivé

naplánování a provedení operace se nám vrátí spokojeností pacienta, který se může více méně

vrátit k plnohodnotnému osobnímu, sportovnímu a pracovnímu způsobu života.

34

SEZNAM OBRÁZKŮ

Obrázek 1 Vertikální řez čočkou dospělého člověka ...................................................... 12

Obrázek 2 Srovnání normálního zraku a zraku postiženého kataraktou ......................... 13

Obrázek 3 Nukleární katarakta ........................................................................................ 15

Obrázek 4 Kortikální katarakta ....................................................................................... 16

Obrázek 5 Zadní subkapsulární katarakta ....................................................................... 16

Obrázek 6 Provádění deklinace ve středověku ............................................................... 20

Obrázek 7 Odsávání jádra čočky ..................................................................................... 24

Obrázek 8 Vložení a rozvinutí IOČ v oku ..................................................................... 25

35

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

1. ŘEHÁK, S. a kolektiv, Oční lékařství, Učebnice pro lékařské fakutly

Praha, Avicenum, 1989, 2.vydání

2. HYCL, Josef, Oftalmologie:minimum pro praxi,

Praha, TRITON, 2006, 2.vydání, ISBN 80-7254-829-1

3. AUTRATA, R., ČERNÁ, J., Nauka o zraku

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, NCONZO,

Vinařská 6, 603 00, 2006, 226 s., ISBN 80-7013-362-7

4. KUCHYNKA, Pavel, Oční lékařství

Praha, Grada Publishing, a.s., 2007, 812s., ISBN 978-80-247-1163-8

5. ROZSÍVAL, P. Oční lékařství. Praha: Galén, 2006, ISBN 80-7254-071-8.

6. KOLÍN, Jan, Oční lékařství, Vydala Univerzita Karlova v Praze, Nakladatelství Karolinum,

Praha, 2007, ISBN 978-80-246-1325-3

7. HYCL,J., TRYBUČKOVÁ,L., Atlas oftalmologie, TRITON, Praha, 2008, 239s., ISBN 978-

80-7387-160-4

8. TECHNICKÝ SBORNÍK OČNÍ OPTIKY,SNTL, Praha, 1975, 580s.

9. Dostupné na http://www.mojeoci.cz/sedy-zakal-lecba-sedeho-zakalu.php

10. Dostupné na http://www.4oci.cz/historie-operace-katarakty_4c317

11. Dostupné na http://nemoci.vitalion.cz/ocni-lekarstvi

12. Dostupné na http://www.lexum.cz/centrum-lecby-sedeho-zakalu/uvod

13. Dostupné na http://cs.wikipedia.org/wiki/Intrakapsul%C3%A1rn%C3%AD_extrakce

14. Dostupné na http://www.videni.cz/nemoci-oci/sedy-zakal-katarakta

15. Dostupné na http://www.zdrav.cz

16. Dostupné na http://www.ocnicentrumpalanek.cz/index.php?page=katarakta

17. Dostupné na http://www.wikiskripta.eu/index.php/Katarakta

18. Dostupné na http://nemoci.vitalion.cz/sedy-zakal/