Diagnostika HPV u žen před vakcinací

Absolventská práce

Andrea Hégrová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný zdravotní laborant

Vedoucí práce: prim. MUDr. Vladimír Fibiger

Datum odevzdání práce: 22. 4. 2011

Datum obhajoby: 20. - 22. 6. 2011

Praha 2011

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval  a samostatně, a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 31. března 2011

Podpis

Děkuji prim. MUDr. Vladimíru Fibigerovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také

MVDr. Jitce Musilové za cenné rady při zpracování této práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých

informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo

nábřeží 6.

Podpis

ABSTRAKT

Hégrová Andrea

Diagnostika HPV u žen před vakcinací

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6Vedoucí práce: prim. MUDr. Vladimír Fibiger

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, stran 51

Klíčová slova: Primární prevence, karcinom, vysokorizikové typy HPV, Silgard, Cervarix

Ve své práci jsem se zabývala možností primární prevence proti papilomavirovým infekcím,

které jsou spojovány se vznikem karcinomu hrdla děložního. Vysokorizikové typy HPV jsou

detekované v cervikálních výtěrech v  99,7 % u dlaždicobuněčných karcinomů a v 56-94 %

u adenokarcinomů hrdla děložního. Zaujala mne možnost ochrany před tímto rizikem

v podobě preventivní vakcinace, která byla u nás zahájena v roce 2006. Snažila jsem se zjistit,

je-li očkování určeno všem ženám, a zda je nutné nechat se vyšetřit na přítomnost virové HPV

DNA před samotným očkováním. Promořenost papilomaviry dosahuje v populaci 80 %, jedná

se o nejčastější sexuálně přenosné infekční agens. Většina infekcí do roka spontánně vymizí,

ale pokud přejde v infekci perzistentní, je tady riziko vývoje v karcinom. Proto by možnost

očkování mohla výrazně snížit riziko výskytu nádorů i závažných intraepiteliálních změn. Do

svého pozorování jsem zahrnula ženy ve věku 15 až 55 let, které projevily zájem nechat se

očkovat proti vysokorizikovým typům HPV-16 a 18. Očkovací látky dostupné na našem trhu

navozují protilátkovou ochranu právě proti těmto dvěma typům. Jedná se o profylaktickou

tetravalentní vakcínu Silgard a profylaktickou bivalentní vakcínu Cervarix. Očkovací látka

Silgard je navíc určena i k primární prevenci infekcí vyvolaných nízkorizikovými typy HPV 6

a 11 projevujícími se genitálními bradavicemi a laryngeálními papilomy. Cervikální výtěry

vyšetřovaných žen byly zpracovány hybridizační metodou Hybrid Capture II společnosti

Digene v DNA laboratoři v České Lípě. Ze 115 testovaných vzorků byla prokázána

přítomnost vysokorizikových HPV-16 a 18 v 15 případech. Vzhledem k tomu, že vakcína

nemůže zabránit již probíhající infekci, není pro těchto 15 žen očkování zcela plnohodnotné.

Vakcinací však získají možnost ochrany před dalšími reinfekcemi. Zjištěné výsledky

dokazují, že vyšetření před očkováním má smysl u všech žen, které již zahájily sexuální život.

Tyto ženy by měly být upozorněny na možnost nechat se před vlastní vakcinací vyšetřit na

přítomnost vakcinálních typů ve svém organizmu a na možnou sníženou efektivitu v případě

vakcinace.

ABSTRAKT

Hégrová Andrea

Diagnostika HPV u žen před vakcinací

Diagnosis of HPV in Women before Vaccination

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6Vedoucí práce: prim. MUDr. Vladimír Fibiger

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, stran 51

Klíčová slova: primary prevention, cancer, high risk HPV, Silgard, Cervarix

I dealt with a possibility of the primary precaution against papillomavirus infections, which

are associated with occurrence of the cervix cancer. The high-risk types of HPV are detected

in cervical swap in 99.7% in squamous-cell cancers and in 56-94% in adenocarcinoma

of cervix. I was interested in possibility of using the preventive vaccination, which had begun

in 2006, as a protection against this risk. I tried to find out, if the vaccination is designed for

all women, and if it is necessary to determine the presence of HPV DNA virus before the

vaccination. Saturation of the papilomavirus reach 80% of the population, and it is the most

frequently sexually transmitted agent. Most of the infections disappeared within a year, but if

it converts into the persistent infection, there is a risk of cancer progression. The vaccination

should therefore markedly reduce the risk of cancer occurrence and serious intra-epithelial

changes. I investigated the results of the group of woman in age 15 to 55, which had been

vaccinated against high-risk types HPV-16 and HPV-18. Vaccines, which are available on the

market, provide the protection just against these two types. It is the prophylactic tetravalent

vaccine Silgard and the prophylactic bivalent vaccine Cervarix. Vaccine Silgard is more over

designed for primary prevention against infections caused by low-risk types HPV-6 and HPV-

11, which are demonstrated by genital warts and laryngeal papillomas. Cervical swabs of

examined women had been processed by hybridization method Hybrid Capture II from

company Digene in DNA-lab in Ceska Lipa. The 115 samples had been tested. The presence

of the high risk HPV-16 and HPV-18 had been identified in 15 cases. Because the vaccine

can't prevent from already persistent infection, the vaccination is lower effective for these 15

women, but they had got the protection against further reinfections. These results prove that

the investigation before the vaccination make sense for the women who have already started

their sexual life. These women should be also informed about the possibility to check the

presence of the vaccine types in their organism and about the lower vaccination efficiency.

Úvod ............................................................................................................................... 11

1 Historie .................................................................................................................. 12

2 Papilomavirus ...................................................................................................... 13

2.1 Charakteristika ....................................................................................................... 13

2.2 Klasifikace papilomavirů ....................................................................................... 13

2.3 DNA papilomavirů ................................................................................................ 14

2.4 Replikace viru ........................................................................................................ 14

2.5 HPV a imunitní systém .......................................................................................... 15

2.6 Karcinogenita ......................................................................................................... 16

3 HPV-infekce ......................................................................................................... 17

3.1 Přenos infekce ........................................................................................................ 17

3.2 Rizikové faktory .................................................................................................... 17

3.3 Projevy infekce ...................................................................................................... 18

3.4 Průběh genitální infekce ........................................................................................ 18

4 Nádory .................................................................................................................... 20

4.1 Vznik karcinomu ..................................................................................................... 20

4.2 Karcinom vulvy ....................................................................................................... 20

4.3 Karcinom cervixu .................................................................................................... 20

4.4 Karcinom penisu ...................................................................................................... 22

5 Diagnostika papilomavirové infekce .................................................................... 23

5.1 Nepřímé metody ...................................................................................................... 23

5.1.1 Kolposkopie ............................................................................................................. 23

5.1.2 Cytologie .................................................................................................................. 23

5.1.3 Histologie ................................................................................................................. 24

5.1.4 Sérologie .................................................................................................................. 24

5.2 Přímé metody ........................................................................................................... 25

5.2.1 Metody na bázi hybridizace ..................................................................................... 25

5.2.2 Metody na bázi PCR ................................................................................................ 25

6 Terapie .................................................................................................................... 27

6.1 Topická farmaka ...................................................................................................... 27

6.2 Dermatochirurgické destrukční metody .................................................................. 29

7 Vakcinace ................................................................................................................ 32

7.1 Silgard ...................................................................................................................... 32

7.2 Cervarix.................................................................................................................... 34

8 Vlastní pozorování ................................................................................................. 38

8.1 Diskuse .................................................................................................................... 44

Závěr .................................................................................................................................. 45

Seznam použitých zkratek .................................................................................................. 46

Seznam použité literatury a zdrojů informací .................................................................. 47

Přílohy .................................................................................................................................. 48

Úvod

Papilomaviry infikují celou řadu obratlovců včetně člověka. Byly izolovány z lézí šelem,

kopytníků, mořských savců i ptáků. Lidské papilomaviry (human papillomavirus-HPV)

provází lidstvo pravděpodobně již od jeho vzniku jako živočišného druhu. Již v dobách

Hippokratových (400 let př. n. l.) byl zaznamenán výskyt genitálních bradavic spojovaný se

sexuální promiskuitou. Název genitálních bradavic, condyloma, je řeckého původu a znamená

„okrouhlé zduření okolo anu“. Lidé od nepaměti spojovali výskyt genitálních bradavic se

sexuálním chováním, avšak teprve v roce 1954 americký lékař Barret se spolupracovníky

prokázal a popsal sexuální přenos genitálních bradavic. Papilomaviry byly považovány za

víceméně neškodné původce různých benigních lézí člověka až do objevu dvou nových typů

HPV (typu 16 a 18) v buňkách karcinomu děložního hrdla (KDH). Od tohoto objevu se začaly

shromažďovat důkazy o etiologickém vztahu HPV a KDH a poté připravovat vakcína, která

by pomohla eliminovat toto závažné onemocnění. V současné době je známo asi 300 typů

papilomavirů, z nichž asi 120 infikuje člověka a z toho asi 40 typů infikuje genitální trakt.

Podle schopnosti vyvolat nádorové onemocnění jsou papilomaviry děleny na nízkorizikové a

vysokorizikové. Z celkem 15 onkogenních typů HPV jsou za nejvíce rizikové považovány

typy 16 a 18. Papilomaviry (PV) infikují epiteliální buňky kůže a sliznic a vyvolávají benigní

nebo maligní léze. Lidské papilomaviry (HPV) jsou velmi důležitým infekčním agens, přímo

se podílejícím na rozvoji cytologických abnormalit a neoplázií hrdla děložního, ale i dalších

lidských nádorů v anogenitální oblasti a v oblasti hlavy a krku. Na celém světě každý rok

onemocní karcinomem děložního hrdla téměř 500 000 žen a na jeho následky zemře více než

270 000 žen, v České republice pak více než 400. Nemoc postihuje ženy v produktivním věku

a její výskyt v mladších věkových skupinách roste. Papilomavirové infekce jsou velmi časté,

ženy se infikují papilomaviry záhy po započetí sexuálního života. Většina infekcí však

proběhne klinicky zcela bezpříznakově a časem většina z nich spontánně vymizí. Preventivní

vakcíny mají zabránit vstupu vakcinálních typů HPV do vnímavých buněk, a tak znemožnit

rozvoj KDH (karcinomu děložního hrdla) vyvolaného těmito typy. Vakcíny by mohly snížit

incidenci malignit v dalších anatomických lokalitách, kauzálně spojených se stejnými typy

HPV.

11

1 Historie

Kondylomata zevního genitálu byla popisována již v 1. století n. l. v antickém Řecku.

V 19. století byl prokázán přenos nejprve psích a v roce 1907 i lidských bradavic.

V roce 1934 – zjištěny viry indukující karcinomatosní změny papilomů.

V roce 1954 – Barret popsal sexuální přenos jako hlavní cestu přenosu HPV infekce.

V roce 1961 – Ito a Evans označili genom papilomaviru jako možný samostatný karci-

nogen.

V roce 1963 – Crawford popsal fyzikální vlastnosti papilomavirové DNA.

V roce 1973 – zur Hausen poprvé vyslovil hypotézu o možné úloze lidských papilo-

mavirů ve vzniku cervikálního karcinomu.

V roce 1976 – Meisels popsal typické cytologické změny vyvolané lidskými papilo-

maviry, tj. koilocyty a koilocytární atypii. Byly identifikovány genotypy.

V roce 1980 – Gissman izoloval typ HPV 6 z genitálních kondylomat.

V roce 1981 – Syrjänen doložil progresivní potenciál jednotlivých typů papilomavirů.

V roce 1983 – zur Hausen izoloval typ HPV-16 a poté HPV-18.

V roce 1989 – Dyson a spol. prokázali vazbu onkoproteinu E6 papilomaviru na buně-

čný pRB protein.

V roce 1990 – Wernes a Scheffner prokázali vazbu onkoproteinu E6 na buněčný p53

protein.

V roce 1994 – zur Hausen vyslovil další hypotézu papilomavirové kancerogeneze, po-

dle které je pro vznik karcinomu nutná infekce buňky a inkorporace viru do jejího

genomu a jsou potřebné změny dvou alelových párů hostitelské buňky a dále nerozpo-

znání této infikované buňky imunitním systémem.

V roce 2006 – uvedena do klinické praxe první vakcína proti lidským papilomavirům.

V roce 2008 – zur Hausen získal Nobelovu cenu za objev vztahu mezi infekcí papilo-

maviry a karcinomem hrdla děložního. [4]

12

2 Papilomavirus

2.1 Charakteristika

Papilomaviry patří mezi jedny z nejodolnějších virů – vyschlé vydrží nejméně týden, nevadí

jim zahřívání na 56 °C, nedají se inaktivovat alkoholem. PV nemají lipoproteinový obal a to

jim poskytuje větší rezistenci a současně menší antigenicitu. Nelze je kultivovat na běžných

tkáňových kulturách. Jsou druhově specifické, infikují většinu vyšších obratlovců, ale mezi

jednotlivými druhy jsou nepřenosné. Kromě druhové specifity jsou také tkáňově specifické.

Infikují výhradně epiteliální buňky kůže a sliznic, a to nezralé buňky bazální vrstvy epitelu.

Předpokládá se, že se virus k těmto buňkám dostane přes mikroskopická poranění nebo

přímým kontaktem, k jakému dochází nejčastěji v místě přechodu dvou epitelů –

dlaždicového a cylindrického. V bazální vrstvě epitelu dochází k částečné expresi virového

genomu, virové partikule se tvoří zhruba za měsíc po infekci ve vrchních vrstvách

epiteliálních buněk, které již ukončily svůj vývoj.

2.2 Klasifikace papilomavirů

Papilomaviry jsou malé neobalené DNA viry, které jsou od roku 2000 zařazeny do

samostatné čeledi Papillomaviridae. Dále jsou členěny do rodů označovaných řeckými

písmeny (alfa, beta atd.) a do druhů označovaných arabskými číslicemi (1,2 atd.). Do rodu

alfa a beta patří většina identifikovaných typů lidských papilomavirů (HPV). Obě tyto

skupiny mají odlišné biologické vlastnosti i vývojový cyklus. Genitální typy lidských

papilomavirů patří do rodu alfa, typy infikující kožní epitely do rodu beta. Podle schopnosti

vyvolat neoplastickou transformaci jsou papilomaviry děleny na nízkorizikové (LR) a

vysokorizikové (HR) typy jak je popsáno v tabulce číslo 1. [8]

13

Tabulka 1 Rozdělení HPV dle rizikovosti

HR HPV- high risk

(vysokorizikové HPV)HPV 16, -18, -31, -33, -35, -39, 45, -51, -52, -56, -58, -59, -68, -73, -82

LR HPV- low risk

(nízkorizikové HPV)HPV 6, -11, -40, -42, -43, -44, -54, -61, -70, -72, -81, cand 89

Typy s neurčitým rizikem HPV 34, -57, -83

2.3 DNA papilomavirů

Je dvouzávitnicová o molekulové hmotnosti 5 krát 109 daltonů a obsahuje 7 500–8 000 párů

bází. Je kruhově uspořádaná. Podle míry homologie DNA se papilomaviry dělí na více než

400 typů (genotypů), z nichž člověka infikuje asi 120 typů. Jednotlivé typy se vzájemně liší

více než deseti procenty sekvence genu kódujícího hlavní obalový protein L1. Genom PV

kóduje až osm časných proteinů (E-early), které nejsou součástí virové struktury, a dva

obalové proteiny (L1 a L2), které tvoří virovou kapsidu. Kromě kódujících sekvencí obsahuje

virová DNA ještě další nekódující oblast, ve které jsou uloženy regulační elementy nutné pro

replikaci viru.

2.4 Replikace viru

Je spojena s diferenciací cílové buňky. V nižších vrstvách epitelu vznikají pouze časné virové

proteiny. Důležité jsou časné proteiny E1 a E2 nutné pro replikaci DNA a regulaci exprese

dalších časných proteinů. Protein E1 kóduje tvorbu jaderného fosfoproteinu a protein E2 se

uplatňuje jako transkripční faktor. Vlivem těchto proteinů se buňky dělí a vertikálně

expandují, čímž se oddálí jejich přechod do diferenciačního stádia. Vzniká velké množství

virové DNA. Teprve ve vyšších vrstvách diferencujícího se epitelu se začnou tvořit obalové

proteiny a vzniknou kompletní, infekční, virové částice. Tyto zralé viriony se uvolňují

s odlupujícími se odumřelými povrchovými buňkami a jsou zdrojem infekce pro další

osoby. [4]

14

2.5 HPV a imunitní systém

Celý průběh infekce HPV od vstupu do bazálních buněk až po uvolňování infekčních částic

z odumírajících povrchových buněk se odehrává ve velice tenké (méně než 3 mm) vrstvě

epitelu. Samotný infekční cyklus HPV je tak v podstatě únikovým mechanismem, který brání

hostiteli rozpoznat infekci. Replikace viru a uvolňování virionů není příčinou buněčné smrti,

neboť diferencující se keratinocyt je ve své podstatě programován ke smrti bez ohledu na to,

jestli je HPV infikován nebo ne. Tato „přirozená“ smrt buňky neaktivuje imunitní systém,

nedochází k zánětlivé reakci s tvorbou prozánětlivých cytokinů nutných pro aktivaci a migraci

dendritických buněk do postiženého místa. Přítomné viry by měly být rozpoznány

antigenprezentujícími buňkami (APC) epiteliálních tkání – Langerhansovými buňkami (LC).

Ty by se měly pohlcením patogenu aktivovat a migrovat do příslušné regionální lymfatické

uzliny, kde by virově specifické antigeny na jejich povrchu byly rozpoznány naivními

T lymfocyty. Po té by se T lymfocyty diferencovaly v efektorové buňky, cestovaly zpět do

místa infekce a zlikvidovaly infikované keratinocyty. K tomu však nedochází. Langerhansovy

buňky sice pohlcují virové částice, ale neaktivují se. Ani další mechanizmus, aktivace tvorby

interferonů alfa a beta HPV infikovanými keratinocyty, se proti infekci příliš neuplatňuje.

Interferony sice disponují protivirovými a imunostimulačními vlastnostmi, aktivují nezralé

dendritické buňky, ale virová DNA dokáže inhibovat jejich syntézu. HPV jsou schopné

úspěšně unikat nespecifické imunitní odpovědi a oddalovat aktivaci specifické imunity.

U imunosuprimovaných osob je prokázán zvýšený výskyt HPV infekcí. Ženy infikované HIV

trpí opakovaným výskytem cervikálních intraepiteliálních neoplázií a genitálních bradavic.

Tyto nálezy poukazují na klíčovou úlohu mechanizmů pro kontrolu HPV na úrovni CD4+

buněk. Selhání imunity zprostředkované buňkami ve smyslu vyčištění nebo kontroly HPV

infekce má zjevně za následek infekci perzistentní. Dendritické buňky se sice setkávají

s virově specifickými proteiny v nezánětlivém prostředí po dlouhou dobu, avšak jen vzácně.

To může navodit lokální toleranci v postižené tkáni. Efektorové buňky imunitního systému se

k infikovaným buňkám nedostanou nebo nejsou schopny je rozpoznat a zničit je.

Pokud dojde v buňkách perzistentně infikovaných rizikovými typy HPV k deregulaci tvorby

proteinů E6/E7 bez odpovídající imunitní odpovědi, nic nebrání rozvoji těžkých lézí až

karcinomu. [8, 9]

15

2.6 Karcinogenita

Podtypy HPV jsou rozděleny do dvou naprosto odlišných skupin podle schopnosti proniknout

do genomu infikované buňky:

Skupina nízkorizikových HPV (low risk HPV – LR HPV), není schopna pronikat do

genomu napadené buňky a podílet se na vývoji v karcinom. Vyvolává pouze benigní

onemocnění.

Skupina vysokorizikových HPV (high risk HPV – HR HPV), je schopna porušit

genom napadené buňky, proniknout do něj a vyvolávat známky různého stádia

neoplastické progrese. Interakcí virových onkogenů E6 a E7 s antionkogeny p53 a

pRb je porušen normální buněčný cyklus a vznikají tak podmínky pro neomezený

buněčný růst.

16

3 HPV-infekce

HPV napadá kůži a sliznice oblasti genitální, anální, dutiny ústní a dýchacích cest. Vstupní

branou infekce jsou mikrotraumata kůže nebo sliznic. Onemocnění je lokální, vyvolává

imunitní odpověď, ale k virémii nedochází. Inkubační doba kožních onemocnění je počítána

v týdnech, v anogenitální oblasti se může projevit za rok i delší dobu. Infekce se projevuje

typickými výrůstky nazývaných na kůži bradavicemi, na sliznicích papilomy, v genitální

oblasti kondylomaty. Často však papilomavirová infekce proběhne inaparentně, bez

klinických projevů. Nejvyšší promořenost vysokorizikovými typy HPV se vyskytuje u žen ve

věku 20–25 let, což souvisí s nástupem pohlavního života a právě ziskem viru v tomto

období. Naproti tomu u žen nad 35 let je pozitivita této skupiny virů daleko nižší. Tyto ženy

nebyly schopny se samy vyrovnat s virovou infekcí a jsou ve vysokém riziku rozvoje

prekanceróz. [5]

Současné studie na některých populacích ukazují, že mezi 40. a 50. rokem dochází k druhému

menšímu vzestupu výskytu HR HPV infekcí souvisejících pravděpodobně se změnou

sexuálních partnerů jak u mužů, tak i u žen. Předchozí prodělaná přirozená infekce totiž není

ochranou před reinfekcí.

3.1 Přenos infekce

HPV se přenáší přímým kontaktem s infikovanou kůží a sliznicí nebo kontaminovanými

předměty především porézního charakteru, nikoli výměnou tělních tekutin. HPV (LR i HR) je

přenosný pohlavním stykem, v daleko menší míře z matky na dítě během porodu anebo

nepřímou kontaminací. Výskyt kondylomat u dětí musí vést k vyšetření, které vyloučí

pohlavní zneužívání. Infekce papilomaviry patří k nejčastějším sexuálně přenosným

nemocem. [4]

3.2 Rizikové faktory

Mezi hlavní rizikové faktory genitální infekce, kromě přítomnosti HR HPV, patří: Rizikové

sexuální chování, věk coitarché (začátek sexuálního života), imunosupresivní vlivy,

hormonální antikoncepce, kouření, počet porodů a další sexuálně přenosné infekce (HIV,

17

Chlamydia trachomatis). Jako ochranný faktor se v současnosti ukazuje používání kondomu,

které zkracuje dobu přetrvání virové infekce, snižuje riziko vzniku lézí u infikovaných žen a

urychluje vyčištění infekce a regresi lézí. [8]

3.3 Projevy infekce

Na kůži se papilomavirová infekce projevuje vznikem rozmanitých druhů bradavic (veruk).

Jedná se o nadměrný růst rohových buněk a zmnožení kožního vaziva. Hluboká verruca

plantaris na chodidlech, mnohočetné verrucae vulgares na rukou především kolem nehtů či

ploché verrucae planae na pažích, obličeji a kolenou. Vznik těchto veruk je způsoben viry

HPV – 1, 2, 4, 7, 27, 57, 60, 65, z autoinokulace HPV – 6, 11. Původci vzácné dědičně

podmíněné epidermodysplasia verrucciformis, zvrhávající se na světlu vystavených místech

v karcinom, jsou HPV – 5, 8, 17, 20 a další.

V orofaryngeální oblasti jsou papilomavirové léze vzácné, projevující se jako samostatné

nebo vícečetné přisedlé či stopkaté papilomy až květákovité exofyty. Původci těchto infekcí

jsou nejčastěji HPV – 6 a 11.

Na sliznici zevního genitálu a v okolí anu se vyskytují anogenitální bradavice. Zpočátku se

projevují jako drobné papulky, které se později rozrůstají v mnohočetné stopkaté výrůstky

nazývané condylomata acuminata. Nejčastěji jsou vyvolány nízkorizikovými typy HPV – 6 a

11, nejedná se o prekancerózní léze.

Dalším projevem infekce HPV jsou intraepiteliální změny různého stupně závažnosti vy-

volané vysokorizikovými typy, nejčastěji HPV – 16 a 18. Podle současné klasifikace jsou

buněčné změny popisovány jako lehké skvamózní intraepiteliální léze (LSIL) a jako těžké

skvamózní intraepiteliální léze (HSIL). Konečným stádiem patologického procesu může být

vznik invazivního nádoru. [5]

3.4 Průběh genitální infekce

V průběhu života se s HPV infekcí setká až 80 % sexuálně aktivních žen a mužů. Infekce

většinou proběhne bez klinických příznaků a až 90 % infekcí do dvou let vymizí. Při

18

přetrvávání HPV infekce více než dva roky se jedná o infekci perzistentní, která může skončit

spontánním vyčistěním infekce nebo způsobit vznik lehké prekancerózy. Po 4–5 letech může

progredovat do těžké prekancerózy. Doba potřebná k vyčištění vysokorizikových typů HPV je

významně delší než v případě nízkorizikových. Zatím není známo, zda se jedná o kompletní

vymizení infekce, či zda virus zůstává v bazální vrstvě epitelu v latentní formě. Perzistence

viru má pravděpodobně za následek dlouhodobý kontakt dendritických buněk s virovými

antigeny v nezánětlivém prostředí, což může vést k navození lokální tolerance vůči virovým

antigenům. Poté je možný rozvoj léze (porucha struktury dlaždicobuněčného epitelu). [5]

19

4 Nádory

K nekontrolovatelné buněčné proliferaci spojené se vznikem nádoru dochází po zabudování

papilomavirových onkogenů do genomu infikované buňky. Promořenost HR HPV viry

v populaci je veliká, přesto se karcinom vyvine jen u malé části, což podtrhuje roli dalších

faktorů. Jedná se o multifaktoriální onemocnění.

4.1 Vznik karcinomu

Dysplastické změny dlaždicobuněčného epitelu, jsou charakterizovány poruchou diferenciace

dlaždicových buněk. Podle relativní tloušťky epitelu, který je změnami postižen, se rozlišuje

intraepitelová neoplázie IN – I, II, a III. Do této poslední kategorie spadá i karcinom in situ

(karcinom lokalizovaný v místě svého vzniku), neboť zasahují-li dysplastické změny celou

tloušťku epitelu, nelze rozlišit těžkou dysplázii od karcinomu in situ.

Změny epitelu vulvy jsou značeny – VIN, změny epitelu cervixu – CIN a změny epitelu

penisu – PIN. Dyspla-stický epitel může vrůstat do žlázek, nedochází však k průniku přes

bazální membránu. Pokud k tomuto průniku dojde, postižení nabývá charakteru invazivního

dlaždicobuněčného karcinomu. Nádor tak získává přístup k lymfatickým a krevním cévám a

nabývá schopnosti sířit se nejen lokálně, ale i formou lymfogenního a hematogenního

metastatického rozsevu.

4.2 Karcinom vulvy

Tento maligní novotvar není příliš častý, představuje asi 3 % všech malignit ženského

genitálu. Typický je pro mladší ženy, více se vykytuje u kuřaček a je doprovázen nálezem

karcinomu in situ či VIN II–III v okolní sliznici. Vzniká o mnoho let i desetiletí později po

objevení se prekancerózních změn epitelu sliznice. Riziko šíření karcinomu do okolí je

spojeno s velikostí nádoru a hloubkou invaze. Pacientky s nádorem větším než 2 cm přežívají

po radikální excizi 10 let pouze v 10 % případů.

20

4.3 Karcinom cervixu

Dlaždicobuněčný karcinom vyvíjející se na podkladě CIN tvoří 75 % všech nádorů čípku a

z 99,7 % je způsoben vysokorizikovými typy HPV. Od zavedení cytologického skríninku

v 50. letech 20. století se snížil výskyt invazivního karcinomu čípku zhruba o třetinu. Za

normálních okolností vytváří cervix (děložní hrdlo, čípek) ochrannou bariéru mezi nesterilním

prostředím vagíny a sterilním prostředím dutiny děložní. Čípek je častým sídlem infekcí

různého původu. Chronické záněty doprovázené současnou HPV infekcí mohou být příčinou

vzniku prekancerózních lézí. Riziko přechodu intraepitelových neoplázií do karcinomu je

různě vysoké u různých stupňů CIN. U CIN I je toto riziko zhruba 2 %, u CIN II je 5 % a u

CIN III dokonce až 20 %. To znamená, že čím je vyšší stupeň CIN, tím je také vyšší riziko

vzniku karcinomu. Prekancerózní změny sliznice mohou předcházet vzniku invazivního

karcinomu až o dvacet let.

Morfologie CIN:

CIN I (mírná dysplazie) je charakterizována přítomností koilocytů (vakuolizovaných

keratinocytů) v povrchových vrstvách epitelu. Koilocyty obsahují zvětšená,

deformovaná jádra a jejich cytoplasma je perinukleárně projasněná vlivem

cytopatického efektu HPV.

CIN II (střední dysplazie) je charakterizována poruchami vývoje a růstu

dlaždicobuněčného epitelu v různé tloušťce, od nejhlubších partií směrem k povrchu.

Postihuje asi dvě třetiny tloušťky epitelu.

CIN III (těžká dysplazie a karcinom in situ) je charakterizována postižením i

povrchové třetiny epitelu. Dysplastické změny zahrnují poruchy vyzrávání

dlaždicových buněk, ztrátu glykogenu v cytoplazmě, přítomnost atypických jader a

mitóz v celé tloušťce vrstvy epitelu.

Invazivní karcinom se vyvíjí v oblasti transformační zóny (přechod cylindrického a

dlaždicového epitelu) a dorůstá různé velikosti. Nádor může růst exofyticky

(květákovitě) nebo endofyticky (infiltrativně), v pozdějších fázích se šíří do parametrií

a okolních pánevních struktur, včetně močového měchýře a rekta. Při napadení

lymfatických cév nádor metastazuje do regionálních pánevních lymfatických uzlin a

21

vzdálené metastázy se vyskytují zejména v paraaortálních uzlinách, později v plicích,

játrech a kostech.

4.4 Karcinom penisu

Intraepitelová neoplázie penilní má podobné rysy jako intraepitelová neoplázie ženského

genitálu a je vyvolána HPV infekcí vysoce rizikovými sérotypy 16, méně často 18. Invazivní

karcinom se u evropské mužské populace vyskytuje zřídka a u osob s obřízkou se prakticky

nevyskytuje vůbec. Vyvíjí se u mužů ve věku kolem 60 let. [1]

22

5 Diagnostika papilomavirové infekce

Klinická forma infekce HPV je definována jako léze viditelná pouhým okem. Subklinickou

formu infekce lze prokázat kolposkopicky, histologicky a cytologicky. Latentní forma infekce

nevyvolává žádné morfologické změny epitelu a k jejímu průkazu je nutné použít

molekulárně biologické metody.

5.1 Nepřímé metody

5.1.1 KolposkopieZákladem této techniky je zjištění změn na děložním čípku pomocí kolposkopu, což je

optický přístroj umožňující zvětšení vyšetřovaného pole 2 až 60x. Pro zvýraznění

diagnostického pole se aplikuje potěr roztokem kyseliny octové, která rozpustí hlen a zvýrazní

případné patologické změny epitelu sliznice. Obdobným krokem je použití Lugolova činidla

(trijodidu draselného), který zbarvuje sliznici dožluta. Některá místa nemusí barvu přijmout a

zůstanou světlejší, zde je nutné provést další vyšetření. Kolposkopický nález se týká i cévních

změn v oblasti transformační zóny. Všeobecně kolposkopie není považována za skríninkový

nástroj, ale za ukazatele histologické diagnózy u žen s abnormálním cytologickým nálezem.

5.1.2 CytologieZ hlediska cytologického je specifickým projevem papilomavirové infekce vznik koilocytů a

dyskeratocytů jako výraz cytopatického efektu viru na buňku. Koilocyt je typická buňka

s větším, hyperchromním měchýřkovitým jádrem obklopeným cytoplasmatickým

projasněním. V jádře nejsou přítomna jadérka, periferní cytoplasma je světle modrá nebo

růžová. Dyskeratocyt je malou keratinizovanou buňkou s hyperchromním jádrem a žlutou

nebo oranžovou cytoplasmou, často přítomný ve shlucích. Cytologické vyšetření se provádí

stěrem z cervixu u žen a z análních stěrů u žen a homosexuálních mužů. Cytologický nález je

hodnocen klasifikačním systémem dle „Bethesda“ jako léze nízkého stupně (LSIL), léze

vysokého stupně (HSIL), invazivní karcinom a atypické buňky (ASCUS/AGUS). Tyto atypie

však nemají všechny příznaky, kterými jsou určeny cytologicky jasné diagnózy. Cytologie je

důležitou skríninkovou metodou v diagnostice karcinomu děložního hrdla. Jejím zavedením

do praxe zhruba v druhé polovině minulého století se snížila incidence tohoto onemocnění

v celosvětovém měřítku o 80 %. Další výzkum však ukázal, že cytologie se vyznačuje nízkou

23

reprodukovatelností a její citlivost ve skríninku je maximálně 60 %. Proto se při

pochybnostech o charakteru léze provádějí další vyšetření.

5.1.3 HistologieMikroskopická vyšetření řezu tkáně jsou indikována v případech nejasné diagnózy, při

zhoršujících se projevech během terapie nebo při neúčinnosti standardní léčby. V histo-

logickém obraze je infikovaný epitel charakterizovaný papilomatózou a akantózou (ztluštění

pokožky), hyperkeratózou (ztluštění rohové vrstvy kůže) a parakeratózou (porucha rohovatění

dlaždicového epitelu) a přítomností koilocytů. Histologický nález je hodnocen jako léze

nízkého (LGL) nebo vysokého (HGL) stupně a invazivní karcinom. Papilomy nabývají

histologických forem kondylomatózních, plochých a endofytických.

5.1.4 SérologieDetekovatelná hladina protilátek se v periferní krvi objevuje za 1 až 12 měsíců po infekci.

Jejich množství záleží mimo jiné na intenzitě a délce infekce, i když někteří lidé prokazatelné

množství protilátek nevytvoří nikdy. Detekce HPV specifických protilátek nemůže být

použita k diagnostickým účelům, protože jejich přítomnost je ukazatelem celoživotní

kumulativní infekce HPV. Titry protilátek proti HPV nesouvisí s tíží onemocnění ani neslouží

jako ukazatel úspěšnosti zvolené terapie. Jejich přítomnost je důkazem pouze toho, že se

organismus s HPV infekcí již setkal. Také příprava antigenů pro rutinní detekci HPV

specifických protilátek je problematická vzhledem k biologickým vlastnostem HPV. Poziti-

vita sérologických vyšetřovacích metod může být indikátorem nechráněných sexuálních

praktik u HPV infikovaných jedinců. U pacientů léčených pro akuminátní kondylomata, by

mělo být provedeno sérologické vyšetření k vyloučení syfilitické infekce. Zároveň by jim

měla být rutinně nabídnuta možnost HIV testu.

Protilátky proti virově specifickým proteinům jsou detekovány nejčastěji enzymoimuno-

analýzou (ELISA), v menší míře Western-blotovou analýzou nebo radioimunoprecipitací. [4]

5.2 Přímé metody

Některé metody přímého průkazu (elektronová mikroskopie, imunocytochemický a imuno-

histochemický průkaz) mají schopnost prokázat pouze produktivní fázi infekce, při které jsou

24

přítomny kompletní virové částice. Latentní infekci jimi odhalit nelze. Pro preventivní a

diagnostické účely se používají molekulárně biologické metody založené na průkazu HPV

specifických nukleových kyselin. Stejné metody se využívají i pro určování typu HPV.

5.2.1 Metody na bázi hybridizacePřímá hybridizace (Hybrid Capture II, firmy Digene) je v současnosti jedním

z nejpoužívanějších skríninkových testů cervikálních neoplázií. Metoda se provádí

v mikrotitračních destičkách. Je založena na hybridizaci s amplifikací signálu a

chemiluminiscentním vyhodnocením. Slouží k průkazu 18 typů HPV. Zastoupeny jsou v testu

typy HPV nízkého rizika – 6,11, 42, 43, 44 a z typů HPV vysokého rizika – 16, 18, 31, 33, 35,

39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 a 68. Metoda je standardizovaná, reprodukovatelná a její citlivost je

optimalizovaná pro klinické použití. Princip testu spočívá v tom, že buňky cervikálního stěru

jsou převedeny do formy buněčné suspenze, narušením buněčných stěn se zpřístupní

v buňkách potenciálně přítomná HPV DNA, která je vhodná pro navázání (hybridizaci)

specifické skupiny sond. Vzniklé hybridy se detekují pomocí specifických protilátek

konjugovaných s příslušným detekčním enzymem za použití chemiluminiscentního substrátu.

Metoda pracuje se směsnými sondami, vyšetření nerozliší jednotlivé typy virové HPV DNA.

Dalšími hybridizačními metodami jsou: Southern blot (SB), dot blot (DB), in situ hybridizace

na filtru (FISH), in situ hybridizace na sklíčkách (ISH). [8, 9]

5.2.2 Metody na bázi PCRJedná se o amplifikační techniku, kdy je úsek HPV DNA před detekcí nejprve namnožen

pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). V dalším kroku je k zvýšení specifity a

citlivosti, popřípadě k určení typu HPV, využíváno opět hybridizace a sekvenace produktů

PCR.

PCR probíhá v několika krocích. Začíná denaturací, kdy zahříváním na teplotu 94–98 °C

dochází k rozrušení vodíkových můstků v  molekule DNA a k rozvolnění dvoušroubovice na

jednovláknovou. Dalším krokem je nasednutí primerů na specifická místa DNA snížením

teploty na 50–60 °C. Místa vazby primerů vymezují oblast genomu, která bude v dalších

cyklech PCR amplifikována. Poté působením DNA-polymerázy při teplotě 70–74 °C probíhá

25

prodlužování nukleotidových řetězců, dochází k samotné syntéze DNA. Tyto kroky se

cyklicky opakují, třicet cyklů obvykle stačí k dostatečné amplifikaci původní molekuly DNA.

Tato technika je spíše vhodná k výzkumnému použití, pro účely epidemiologických studií.

PCR systémy jsou schopné v jednom kroku detekovat všechny genitální typy HPV. Metoda je

vysoce senzitivní, schopná detekovat 1 genom až na 106 buněk. To klade nároky na zabránění

kontaminace vzorků v laboratoři a otevírá otázku klinické interpretace takto minimálního

množství HPV DNA ve zkoumaném materiálu. Citlivost PCR reakce je také ovlivňována

typem materiálu vstupujícího do reakce (vyšší citlivost u purifikované DNA než u hrubých

lyzátů), dalším faktorem je typ HPV, typ použité Taq polymerázy, citlivost substrátu a délka

amplifikovaného fragmentu DNA.

Při interpretaci výsledků stanovení HPV DNA ve vzorku je v současnosti věnována také

pozornost množství virové nálože. Mezi normálním a abnormálním cytologickým nálezem

existuje hranice, která je přibližně 104 kopií HPV DNA na stěr. Léze s hodnotou nižší než 104

kopií HPV DNA na stěr mají tendenci k ústupu, zatímco vyšší dávka virů může znamenat

změnu léze k závažnějšímu nálezu. [8, 9]

26

6 Terapie

Léčba infekce dolního genitálního traktu lidskými papilomaviry je obtížná a po léčbě často

HPV pozitivita stále přetrvává. Na druhé straně následuje někdy po likvidaci jedné větší léze

spontánní regrese ostatních. Vliv imunitního systému na osud léze se zdá nesporný. Je třeba

rozlišit léčbu afekcí, vyvolaných lidskými papilomaviry a likvidaci virové infekce jako

takové. Dosavadní léčebné možnosti jsou zaměřeny právě na likvidaci papilomaviry

vyvolaných změn. Terapeutické metody jsou spojeny s lokálními nežádoucími reakcemi

v místě aplikace, které se projevují zarudnutím, svěděním, otokem a bolestivostí. V sou-

časnosti neexistuje léčebný postup, který by zajistil 100 % vyléčení bez rizika rekurence

(opětovného výskytu onemocnění).

6.1 Topická farmaka

Cytotoxické látky: podofylin, podofylotoxin, trichloroctová kyselina

DNA inhibitory: 5- fluorouracil

Modifikátory imunitní odpovědi: imiquimod, resiquimod

Prostatika: interferony, cidofovir, oxid dusnatý

Podofylin

Jedná se o rozmělněnou pryskyřici získanou extrakcí sušených kořenů rostliny Podophyllum

peltatum nebo Podophyllum emondi. Podofylin zastavuje buněčné dělení v premitotické fázi.

K léčbě se používá 15-25 % roztok podofylinu v absolutním alkoholu. Roztok se aplikuje na

postižená místa s omytím za 4 hodiny po aplikaci. Okolní kůži a sliznici je nutné chránit

zinkovou pastou. Podofylin vykazuje významné nežádoucí účinky systémového charakteru

(trombocytopenie, leukocytopenie, selhání kardiovaskulárního systému, kóma), pro svůj

onkogenní potenciál nesmí být používán na oblast cervixu a na anální sliznici. Používaný

roztok není standardizovaný, při odpařování alkoholu dochází k nekontrolovatelnému zvýšení

koncentrace účinných látek v receptuře.

27

Podofylotoxin

Používá se 0,5 % purifikovaný extrakt podofylinu v roztoku nebo 0,15 % extrakt v krému.

Jedná se o čištěný a standardizovaný produkt určený k domácí aplikaci pacientem. Léčebný

postup je složen ze čtyř cyklů, kdy každý cyklus obsahuje aplikaci podofylotoxinu 2x denně

po dobu tří dnů. Pak následuje čtyřdenní pauza. Účinnost léčby akuminátních kondylomat je

u mužů s obřízkou a u žen mnohem nižší (méně než 50 %) než u mužů neobřezaných (70–

90 %). Mechanizmus účinku a nežádoucí účinky jsou shodné jako u podofylinu.

Kyselina trichloroctová

Roztok kyseliny trichloroctové o koncentraci 80–90 % je aplikován v léčbě akuminátních

kondylomat pouze na klinickém pracovišti. Tato kyselina je silným leptadlem kůže a sliznic,

mechanizmus účinku je dán koagulační nekrózou buněčných proteinů. Aplikuje se 1x týdně,

maximálně v šesti cyklech. Po aplikaci roztoku vzniká v místě intenzivní pocit pálení během

pěti až deseti minut. Důležitá je ochrana okolní kůže či sliznice zinkovou pastou nebo bílou

vazelínou a dostupnost neutralizační látky pro případ nadměrné aplikace či zatečení roztoku

kyseliny.

Rizikem této metody je nekontrolovatelná hloubka penetrace kyselinou, což může vést k pro-

dlouženému hojení, vzniku ulcerací a jizvení. Úspěšnost léčby akuminátních kondylomat je u

70-81 % pacientů, avšak návratnost se pohybuje okolo 36 %.

5- fluorouracil

Jde o krém 5 % fluorovaného pyrimidinového antimetabolitu, jehož účinek je dán blokádou

syntézy DNA. Přípravek je možné použít při léčbě akuminátních kondylomat intrauretrálně i

intravaginálně. Aplikován je i po laserové ablaci, kdy redukuje riziko opětovného výskytu

akuminátních kondylomat. Aplikuje se zevně na akuminátní kondylomata s použitím zinkové

masti k ochraně okolní kůže a sliznice. Fluorouracil je silně toxický, jeho používání je limi-

továno nežádoucími účinky, které mohou být dlouhodobého charakteru. Je teratogenní.

Imiquimod

Patří do skupiny modifikátorů imunitní reakce, je derivátem imidazochinolinu. Vykazuje vý-

znamné antivirové a antitumorové účinky, které nejsou přímé, ale jsou dány stimulací

28

imunitního systému kůže. Imiquimod se váže na receptory imunitních buněk kůže s následnou

produkcí prozánětlivých cytokinů, které jsou zodpovědné za komplexní antivirový a

antitumorózní účinek. Krém se aplikuje na projevy akuminátních kondylomat 3x týdně na

6 hodin s následným omytím vodou a mýdlem. Maximální doba terapie je 16 týdnů. Po léčbě

vykazují dvě třetiny pacientů vymizení akuminátních kondylomat a také vykazují nejnižší

riziko opětovného návratu onemocnění. Preparát není určen k léčbě uretrálních a cervikálních

akuminátních kondylomat. Nežádoucí účinky preparátu jsou přechodného charakteru.

Interferony

Antivirové účinky lokálního interferonu alfa, beta i gama v terapii akuminátních kondylomat

se využívají v krémovém nebo gelovém vehikulu a také pro intralezionální aplikaci.

V intralezionální aplikaci se do podkoží v místě projevů akuminátních kondylomat aplikuje

dávka interferonu alfa 3x týdně po dobu 12 týdnů. Léčbu provází systémové nežádoucí

účinky podobné chřipce. Rutinně se léčba interferony nevyužívá z důvodu finanční zátěže,

systémových nežádoucích účinků a variabilní odpovědi na terapii. Terapie interferony je

doporučena pouze jako doplňková po laserové ablaci, pro snížení rizika návratu onemocnění.

Cidofovir

Lokální virostatikum s obsahem 1 % cidofoviru v krému se s úspěchem využívá zejména u

HIV pozitivních pacientů k léčbě akuminátních kondylomat .

Oxid dusnatý

Gelový preparát obsahující 3 % natrium nitrit, ze kterého je po topické aplikaci uvolněn oxid

dusnatý. Jedná se o nový prostředek zkoušený v léčbě akuminátních kondylomat pro své anti-

virotické a imunomodulační schopnosti (zvyšuje obranyschopnost organismu).

6.2 Dermatochirurgické destrukční metody

Kryoterapie

Chirurgické metody: shave elize, scissors elize,exkochleace

Elektrochirurgické metody

Laserové ablativní metody

29

Kryoterapie tekutým dusíkem

Léčba se provádí aplikací vatového tamponu promraženého tekutým dusíkem či přímou

aplikací kryosondy na ložisko akuminátních kondylomat. Může být opakována v týdenních

nebo dvoutýdenních intervalech. Jedná se o jednoduchou a levnou metodu, ale pro pacienta

bolestivou. Vzácně se vyskytuje jizvení ošetřených ploch. Účinnost kryodestrukčních metod

v léčbě akuminátních kondylomat je 63–89 %. Technika provedení však není standardizovaná

a v praxi jsou nutná opakovaná ošetření projevů onemocnění, riziko rekurence je 21–37 %.

Dermatochirurgické metody

Na většině pracovišť bývají metodou první volby. Pacienti s akuminátními kondylomaty jsou

léčeni exkochleací, shave excizí či scissors excizí. Volba chirurgické techniky je závislá na

lokalizaci kondylomat, na tradici pracoviště a zkušenostech ošetřujícího personálu. Před

vlastním výkonem je aplikováno anestetikum. Konečným bodem zákroku je objevení

krvácení z papilární dermis. Hlubší destrukce není doporučována, neboť vede k fibróze a

jizvení.

Chirurgickými metodami vizuálně vymizí všechny léze akuminátních kondylomat, avšak

riziko opětovného výskytu onemocnění po zákroku je 20–30 %.

Elektrochirurgie

Technika elektrokoagulace akuminátních kondylomat pracující na principu fyzikální destru-

kce projevů onemocnění bývá rutinně využívána. Riziko opětovného výskytu onemocnění po

výkonu je 25–33 %.

Laserová ablace

Terapie pomocí laseru může být využita k vaporizaci projevů akuminátních kondylomat na

méně přístupných místech, jako je ústí uretry nebo anální kanál. Riziko rekurence onemo-

cnění je 60–70 %.

Všechny elektrochirurgické a laserové výkony je nezbytné provádět v roušce a za použití

odsávacích zařízení, protože odpařováním lézí dochází k uvolňování HPV DNA, která může

být zdrojem infekce respiračního traktu ošetřujícího personálu.

30

Při léčbě zhoubných nádorů hrdla děložního je třeba postupovat individuálně. Volba léčebné

metody závisí na mnoha faktorech, jako je věk pacientky, rozsah poškozené tkáně, zachování

plodnosti a další. Mezi metody používané v těchto případech patří konizace, hysterektomie,

ozařování a chemoterapie. [2]

31

7 Vakcinace

Po mnoha letech výzkumu a ověřovacích klinických studiích byla v roce 2006 uvedena do

praxe profylaktická vakcína umožňující primární prevenci karcinomu hrdla děložního, ale i

dalších nemocí spojených s vakcinovanými typy lidských papilomavirů. Jedná se o tetra-

valentní vakcínu SILGARD/GARDASIL od firmy MSD. O rok později byla uvedena na trh

také bivalentní vakcína CERVARIX od firmy GSK. Cílem obou vakcín je vyvolat tvorbu

neutralizačních protilátek, které zabrání vstupu viru do vnímavých buněk. Jedná se o účinný

prostředek v prevenci přetrvávající infekce onkogenními typy HPV 16 a 18 a tím i vzniku

klinických projevů infekce od abnormálních cytologických nálezů po vznik karcinomu

děložního hrdla.

Vývoj vakcín byl umožněn po zjištění faktu, že hlavní obalový protein L1 viru je schopen

vytvářet částice podobné virovým partikulím (virus-like particles VLP). Tyto částice

neobsahují virovou DNA, a proto se nemohou množit na vnímavých buňkách ani je měnit.

Aplikace VLP spouští sled imunitních reakcí včetně tvorby protilátek. Očkovací látky jsou

připravovány rekombinantními technikami za použití kvasinek nebo virů. Dostupné očkovací

látky se liší jak spektrem účinnosti, tak použitým adjuvantním prostředkem (nosičem).

7.1 Silgard

Profylaktická tetravalentní vakcína Silgard obsahuje vysoce vyčištěné kapsidy (VLP-virus-

like particles) typů 16, 18 a typů 6, 11. Tyto kapsidy jsou vytvořené z obalových proteinů L1

produkovaných rekombinantně kvasinkami Saccharomyces cerevisiae. Jedná se o pouhé

napodobeniny zevní antigenní struktury viru tzv. viru podobné částice. VLP jsou adsorbovány

na hydrofosfosulfát hlinitý, který se vyznačuje dobrou schopností prezentace antigenu

imunitnímu systému při současně nízkém výskytu nežádoucích účinků.

Princip profylaktické vakcíny spočívá ve schopnosti organizmu vytvářet paměťové buňky a

protilátky proti předložené struktuře virus-like particles (VLP). Množství tvorby protilátek

souvisí s povrchovým nábojem použitého minerálního nosiče. Při použití nosiče (hydro-

fosfosulfát hlinitý) s nulovým povrchovým nábojem a při neutrálním pH, je vyšší vazebná

kapacita kapsid a tím i vyšší hladina protilátek.

32

Vakcína je určena k primární prevenci infekcí vyvolaných vysokorizikovými typy HPV 16 a

18 spojených  se vznikem intraepiteliálních lézí a karcinomu hrdla děložního, ale současně

i proti části nádorů vulvy, pochvy, penisu a anu a k primární prevenci infekcí vyvolaných

nízkorizikovými typy HPV 6 a 11 projevujícími se genitálními bradavicemi a laryngeálními

papilomy.

Jedna dávka (0,5ml) vakcíny obsahuje:

20 mikrogramů proteinu L1 HPV-6

40 mikrogramů proteinu L1 HPV-11

40 mikrogramů proteinu L1 HPV-16

20 mikrogramů proteinu L1 HPV-18

Vakcína je podávána intramuskulárně ve třech dávkách. V klasickém schématu je aplikována

druhá dávka po dvou měsících a třetí po šesti měsících od první dávky. Všechny dávky musí

být podány v průběhu jednoho roku. Pokud dojde k přerušení vakcinace, nezahajuje se znovu

od první dávky, vynechaná dávka se podá co nejdříve a další podle obvyklého schématu. Na

rozdíl od přirozené infekce, kdy jsou virové partikule nedostatečně prezentovány imunitnímu

systému a hladiny protilátek nízké, vyvolá intramuskulární aplikace tvorbu vysokých hladin

protilátek u všech vakcinovaných. Hladiny protilátek dosahují maxima sedmý měsíc po první

dávce vakcíny, poté klesnou a přibližně od 18. měsíce se hladiny protilátek nemění až do 64.

měsíce. Revakcinace tetravalentní vakcínou, provedená pět let po aplikaci první vakcinační

dávky, dosáhla tvorby vyšších hladin protilátek, než byla maximální hladina protilátek po třetí

dávce vakcíny. Tím byla prokázána vytvořená imunitní paměť, která je podkladem dlou-

hodobé ochrany.

Vedlejšími účinky očkování mohou být alergické reakce na složky vakcíny a horečnaté one-

mocnění. Objevily se lokální nežádoucí účinky ve smyslu bolesti, otoku, erytému a svědění.

Od zahájení očkování nejsou popisovány závažné komplikace v prokazatelné souvislosti

s touto vakcínou. Nebyl prokázán zvýšený výskyt neurodegenerativních chorob, na který bývá

poukazováno v souvislosti s očkováním. Nejsou známy žádné významné lékové interakce. [2]

Dosavadní prokázaná délka účinnosti vakcíny dosáhla pěti let. Z klinických studií je zjevné,

že vakcína je schopna účinně zabránit vzniku těžkých lézí spojených s vakcinálními typy

33

HPV. Nejlepších výsledků bylo dosaženo ve skupině dívek a žen, které se dosud nesetkaly

s infekcí vakcinálními typy HPV. Imunogenicita je prokázaná i u žen, které takovou infekci

prodělaly, zbavily se viru a jsou séropozitivní. Tyto ženy jsou chráněny vakcinací před

vznikem lézí. Naproti tomu ženy s probíhající infekcí některým z vakcinálních typů HPV a

sérologicky negativní, byly proti rozvoji lézí chráněny pouze asi v jedné čtvrtině případů.

U žen s perzistentní infekcí, charakterizovanou přítomností HPV DNA i protilátek, je vakci-

nace neúčinná. [7]

7.2 Cervarix

Profylaktická bivalentní vakcína Cervarix obsahuje viru podobné částice (VLP) onkogenních

typů 16 a 18. VLP jsou připravovány na hmyzích buňkách. Použitý adjuvantní systém

(ASO04) obsahuje kromě hliníkových solí (Al (OH)3) také detoxifikovaný lipopolysacharid

bakterie Salmoella minnesota (MPL). MPL zvyšuje interakci mezi imunogenem a antigen-

prezentujícími buňkami, zlepšuje prezentaci antigenu T-lymfocytům a navozuje tvorbu

vyšších a setrvalejších hladin protilátek. [10]

Jedna dávka (0,5 ml) vakcíny obsahuje:

20 mikrogramů proteinu L1 HPV-16

20 mikrogramů proteinu L1 HPV-18

Očkovací látka je podávána intramuskulárně ve třech dávkách, přičemž druhá dávka se

aplikuje po měsíci a třetí po šesti měsících od první dávky.

Mechanizmus účinku Cervarixu je obdobný jako u výše popisované vakcíny Silgard.

Cervarix je určen k prevenci vysokého stupně cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN stup-

ně II a III) a cervikálního karcinomu, které jsou spojeny s infekcí HPV typu 16 a 18.

U vakcinovaných žen se předpokládá zkřížená ochrana proti subtypům HPV 45, 31, 33, 35.

Zvláště příznivé hodnoty jsou pozorovány proti subtypu HPV 45 spojovaného s výskytem

adenokarcinomů.

34

Zkřížená ochrana znamená, že vakcína vyrobená pro prevenci typů HPV 16 a 18 může mít

vliv i na další podobné HPV typy díky podobnostem mezi L1 proteiny příslušných HPV. [10]

35

Tabulka 2 Porovnání obou vakcín

SILGARD CERVARIX

Užité typy L1 proteinů 6, 11, 16, 18 16, 18

Množství antigenu 20/40/40/20 mikrogramů 20/20 mikrogramů

Produkční systém Kvasinky CANADE Hmyzí buňky

Typ vakcíny Rekombinantní Rekombinantní

Adjuvans (nosič) AAHS (amorfní hydroxylfosfát/sulfát hlinitý, 500 µg Al3+/dávka)

ASO4(adjuvantní systém 04: Al(OH)3/MPL(monofosforyl-lipid A) 500 µg Al3+/50 µg/ dávka

Indikace v prevenci

CIN2/3 a ca cervicisVIN 2/3VaINgenitální bradavice

(pro léze spojené s obsaženými HPV typy)

AnoAnoAnoAno

AnoNeNeNe

Prokázaná účinnost Ženy 16–26 let Ženy 15–25 let

Prokázaná imunogenita Dívky 9–15 let

Chlapci 9–15 let

Dívky 10–25 let

Aplikační schéma (měsíce) 0–2–6 variabilní(4 měs. až rok) 0–1–6 bez variací

Aplikace Nitrosvalová Nitrosvalová

Délka ochrany Není stanovena Není stanovena

Hormonální antikoncepce Nemá vliv Nemá vliv

Užití v těhotenství Nedoporučeno Nedoporučeno

Možnost užití s jinými vakcínami

Hepatitis B Nezjišťováno

Cena tří dávek cca. 10 000 Kč cca. 10 000 Kč

36

Obě vakcíny prokazují efektivitu proti vakcinálním typům u naivních žen pro perzistentní

infekce i pro prekancerózy. Vakcíny se odlišují technologií výroby, kdy hlavním rozdílem je

použité adjuvans. Současná data ukazují také na rozdílné výsledky v dlouhodobých hodnotách

protilátek, ta však nelze prozatím objektivně posoudit. Obě vakcíny prokázaly minimum

nežádoucích účinků a jsou jednoznačně bezpečné. Výhodou tetravalentní vakcíny je účinek

i na nízkorizikové typy HPV 6 a 11 vyvolávající u žen condylomata acuminata. Přidanou

hodnotou obou vakcín je zkřížená ochrana i proti blízkým nevakcinálním typům. Ani jedna

z vakcín není u nás zařazena do očkovacího kalendáře s plným hrazením [6, 7]

37

8 Vlastní pozorování

V práci jsem sledovala přítomnost vysokorizikových typů HPV DNA (16,18) v odběrech žen

z gynekologické ambulance MUDr. Kahánka, které projevily zájem o vakcinaci v letech 2007

až 2010. Vyšetření byla prováděna v DNA laboratoři MUDr. Fibigera v České Lípě

hybridizační metodou Hybrid Capture II společnosti Digene.

Jedná se o mikrodestičkový hybridizační test s amplifikací výstupního signálu a chemilumi-

niscentní detekcí. Vzorky obsahující cílovou DNA hybridizují se specifickou směsí HPV

RNA sond. Výsledné RNA:DNA hybridy jsou zachycovány na povrchu jamek mikrodestičky,

jež jsou potažené specifickými protilátkami proti RNA:DNA hybridům. Zakotvené hybridy

poté reagují s konjugátem protilátek specifických pro RNA:DNA hybridy a alkalické

fosfatázy a jsou následně prokázány pomocí chemiluminiscentního substrátu. Ke každé

protilátce je konjugováno několik molekul alkalické fosfatázy. Mnohočetné konjugované

protilátky se váží na každý zachycený hybrid, což vede k podstatné amplifikaci (zesílení)

signálu. Při rozkladu substrátu navázanou alkalickou fosfatázou je emitováno záření, které je

měřeno luminometrem jako relativní jednotky záření (RLU). Intenzita emitovaného záření

ukazuje na přítomnost či nepřítomnost cílové DNA ve vzorku.

Pracovní postup hybridizačního testu je ve zjednodušené formě zachycen na obrázku 1.

Obrázek 1 Pracovní postup Hybrid Capture II

38

K testu byly použity cervikální výtěry odebrané do transportního média pomocí cervikálního

kartáčku firmy Digene. Do transportního média je přidán konzervační roztok, který má za

úkol zpomalit bakteriální růst a zachovat integritu DNA.

Obrázek 2 Odběrová souprava

39

V letech 2007 až 2010 bylo vyšetřeno celkem 115 výtěrů z cervixu. Z toho bylo 100 výtěrů

HPV - 16,18 negativních a 15 výtěrů HPV - 16,18 pozitivních.

100

15

HPV negativní HPV pozitivní

Obrázek 3 Celkový počet HPV negativních a pozitivních vzorků

40

Tabulka 3 Přehled vyšetření HPV - 16, 18

Věkové kategorie

15–20 21–25 26–30 31–35 36–40 41–45 46–50 nad 50

HPV (16,18)

negativní

2007 2 7 6 6 8 6 2 3

2008 1 8 10 6 4 4 5 1

2009 2 2 3 4 0 1 0 1

2010 0 2 3 2 0 1 0 0

HPV (16,18)

pozitivní

2007 0 1 2 2 1 0 0 0

2008 0 1 0 1 1 0 0 0

2009 1 1 1 1 1 0 0 0

2010 1 0 0 0 0 0 0 0

Tabulka ukazuje počet vyšetření rozdělených podle výsledků testů na přítomnost HPV - 16,18

v jednotlivých letech a podle věkových skupin vyšetřovaných žen.

41

15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 nad 500

5

10

15

20

25

30

HPV

Věkové kategorie

Poč

et v

yšet

ření

Obrázek 4 Celkový počet vyšetření podle věkových skupin

Největší zájem o vakcinaci projevily ženy ve věkové skupině 26-30 let.

42

15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 nad 500%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

HPV pozitivní HPV negativní

Obrázek 5 Zastoupení HPV (16, 18) pozitivních a HPV (16, 18) negativních podle věku

Nejvyšší výskyt vysokorizikových typů HPV – 16,18 byl prokázán ve vzorcích žen ve věku

15  až 20 let.

U žen nad 40 let nebyla přítomnost vysokorizikových typů HPV - 16,18 prokázána v žádném

vzorku.

43

8.1 Diskuse

Vyšetření žen před vakcinací na přítomnost vysokorizikových typů HPV 16 a 18 se jeví jako

zbytečné u dívek před zahájením pohlavního života. Tento fakt je v literatuře zcela jasně

definován vzhledem k tomu, že HPV infekce se přenáší při pohlavním styku. U žen, které již

svůj pohlavní život zahájily, jsem jednotný názor v této problematice nenalezla. Vyšetření

těchto žen před vakcinací mi připadá jako opodstatněné vzhledem k finančním nákladům na

vakcinaci i sníženou efektivitu v případě pozitivity některého vysokorizikového typu HPV.

V literatuře je spíše vyzdvihován přínos vakcinace u této části žen v souvislosti se zkříženou

protektivitou vakcíny proti dalším typům HPV a v případě další reinfekce. Vzhledem ke

krátkodobému používání očkování nejsou známa všechna fakta o dlouhodobém účinku

vakcíny ani nejsou stoprocentně potvrzena data o zkřížené protektivitě. Prozatímní výsledky

se jeví jako velice slibné, ale teprve další výzkum ukáže, zda se tyto optimistické hypotézy

naplní.

44

Závěr

Stanovení přítomnosti vysokorizikových typů HPV před vakcinací nemá význam u dívek před

započetím pohlavního života, vzhledem k tomu, že papilomavirové infekce patří mezi

sexuálně přenosná onemocnění. Dívky, které již svůj pohlavní život zahájily, se v prvních 5–

10 letech promoří různými typy papilomavirů jak nízkorizikových tak vysokorizikových. Ve

většině případů však dojde ke spontánnímu vyhojení infekce. Tyto dívky by se měly před

očkováním nechat vyšetřit na přítomnost typů HPV obsažených ve vakcíně a tím zjistit

nakolik bude očkování pro ně účinné. Je třeba brát v potaz, že vakcína není schopna zabránit

již probíhající infekci organismu. I v případě pozitivity některého z typů vysokorizikových

HPV (16,18) může dívka profitovat z vakcinace při dalších reinfekcích. Za předpokladu pot-

vrzení zkřížené protekce proti dalším typům vysokorizikových HPV by měly vakcinované

ženy získat ochranu i proti těmto typům. V této souvislosti jsou zajímavé výsledky zkříže-né

protekce proti HPV typu 45, který je spojován s výskytem adenokarcinomů. Na druhé straně

cena vakcíny je poměrně vysoká a není doposud hrazena pojišťovnami. Také nejsou

k dispozici data o dlouhodobém účinku vakcíny vzhledem k jejímu prozatím krátkodobému

používání od roku 2006. Je možné, že po určité době (nyní se předpokládá doba 10 let) bude

třeba ženy revakcinovat. Je třeba rovněž zdůraznit, že k rozvoji těžkých prekanceróz a inva-

zivního karcinomu hrdla děložního, je přítomnost některého typu vysokorizikových HPV

nezbytnou, ale ne jedinou podmínkou. Dalšími faktory podílejícími se na rozvoji lézí jsou

kouření, počet sexuálních partnerů, započetí sexuálního života, jiné genitální infekce, imuno-

supresivní vlivy a další. Jedná se o multifaktoriální onemocnění. V prevenci je třeba se

zaměřit i na propagaci těchto faktorů. Za současného stavu, kdy je vakcinace záležitostí pouze

individuální, nelze předpokládat v blízkých letech výrazný úbytek výskytu karcinomu hrdla

děložního. Pouze skríninkový program založený na celoplošné vakcinaci dívek před zahá-

jením pohlavního života může mít za výsledek během deseti až dvaceti let výrazný pokles

incidence a mortality karcinomu hrdla děložního.

45

Seznam použitých zkratek

% procento

APC antigenprezentující buňka

ASC-US atypické dlaždicové buňky nejasného významu

CD4+ T lymfocyty

CIN cervikální intraepiteliální neoplázie

DNA deoxyribonukleová kyselina

E (early) časný protein

HGL léze vysokého stupně závažnosti

HIV virus lidské imunitní nedostatečnosti

HPV lidský papilomavirus

HR HPV vysokorizikový lidský papilomavirus

IN intraepiteliální neoplázie

KDH karcinom děložního hrdla

L1 hlavní obalový protein viru

L2 druhý obalový protein viru

LC Langerhansovy buňky

LGL léze nízkého stupně závažnosti

LR HPV nízkorizikový lidský papilomavirus

PCR polymerázová řetězová reakce

PIN senilní intraepiteliální neoplázie

PV papilomavirus

p 53 tumor supresorový gen

pRb tumor supresorový gen

VIN vulvální intraepiteliální neoplázie

VLP viru podobná částice

46

Seznam použité literatury a zdrojů informací

1) Povýšil, Ctibor; Šteiner, Ivo et al. Speciální patologie. Druhé, doplněné a

přepracované vydání. Praha: Galén, 2007. ISBN 978–80–7262–494–2.

2) Fait, Tomáš. Očkování proti lidským papilomavirům. Praha: Maxdorf, 2009.

ISBN 978-80-7345-204-9.

3) Fait, Tomáš. Současný přístup k očkování proti HPV. Pediatrie pro praxi, 2009,

roč. 10, č. 1, s. 31–34. ISSN 1213–0494.

4) Freitag, Pavel. Papilomaviry. Praha: Triton, 1998. ISBN 80–85875–93–4.

5) Ondruš, Jiří. Klinické projevy infekce lidskými papilomaviry, léčba a prognóza.

Lékařské listy, 2008, roč. 57, č. 8, s. 13–16. ISSN 0044–1996.

6) Hamšíková, Eva. Vakcína proti lidským papilomavirům. Vakcinologie, 2007, roč. 1,

č. 1, s. 6–16. ISSN 1802–3150.

7) Hamšíková, Eva. Očkování proti HPV z pohledu virologa. Postgraduální medicína,

2008, roč. 10, č. 1, s. 92–97. ISSN 1212–4184.

8) Tachezy, Ruth. Epidemiologie papilomavirové infekce. Antibiotiká a rezistencia,

2008, roč. 7, č. 1, s. 6–9. ISSN 1336–1147.

9) Tachezy, Ruth. Detekce lidských papilomavirů a její klinické využití. Antibiotiká a

reistencia, 2008, roč. 7, č. 1, s. 25–29. ISSN 1336–1147.

10) Cibula, David. Cervarix- další krok v primární prevenci cervikálního karcinomu.

Moderní gynekologie a porodnictví, 2007, roč. 16, č. 4, s. 805–815. ISSN 1211–1058.

11) Halada, Petr. Profylaktická HPV vakcinace – ohlédnutí za uplynulým časem.

Lékařské listy, 2009, roč. 58, č. 9, s. 10–11. ISSN 0044–1996.

12) Chlíbek, Roman. Novinky ve vakcinaci proti HPV – výsledky srovnávací studie.

Zdravotnické noviny, 2009, roč. 58, č. 21, s. 14. ISSN 0044–1996.

47

Přílohy

Obrázek 6 Epitel cervixu

48

Obrázek 7 LGSIL - vlevo nahoře dvoujaderný koilocyt

Obrázek 8 LGSIL - kondylom s HPV cytopatickým efektem.

49

Obrázek 9 HGSIL – uprostřed větší skupina dyskariotických buněk – dvouja-

dernost, anisonukleósa.

Obrázek 11 HGSIL - CIN II.

50

Obrázek 10 HGSIL - uprostřed skupina dyskaryotických buněk s pleomorfií

a hyperchromázií jader, bez zřetelných hranic cytoplazmy.

Obrázek 12 HGSIL - CIN III.

51