Upload
others
View
31
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Škola chirurgie sietnice a
sklovca
Odlúpenie sietnice - definícia
Oddelenie neuroepitelu (NE) od pigmentového
epitelu sietnice (RPE)
• nahromadenou tekutinou (SRT)
Konvexný tvar, undulácie
• alebo trakciou
Strechovitý tvar, nepohyblivé, menej SRT
Odlúpenie sietnice -
rozdelenie
• Rhegmatogénne
• Trakčné
• Exsudatívne
Príčina:
- diera, trhlina, ora abris
- ťah epiretinálnych membrán
(DR, PPV)
- exsudácia a hromadenie tekutiny
pod neuroretinou
(TU, zápal)
Odlúpenie sietnice -
liečba
Rhegmatogénne, príčinou je trhlina alebo diera sietnice
• Neodkladná operácia, urgentnosť podľa rozsahu odlúpenia sietnice a postihnutia MK
• Blokovanie trhliny
• odstránenie SRT
• Nové chorioretinálne adhezie na fixáciu sietnice
Trakčné
• Plánovaná operácia
• Odstránenie trakcie
Exsudatívne
Liečba základného ochorenia
Rhegmatogénne OS -
príčina
• Diera
Okrúhly tvar, v teréne mriežkovej degenerácie, pomalý priebeh, často prítomná PVR
• Trhlina
Tvar podkovy, v mieste vitreoretinálnejadhézie (cievy), rýchlejší priebeh
• Ora abris
Široký odtrh od ora serrata, po kontúzii, rýchly priebeh
Patogenéza vzniku trhliny
Syneréza, ZAS, VR adhézie (fyz./pat), trauma
• sietnica zdravá – väčšia trauma – vznik trhliny
• sietnica oslabená – mikrotraumatizácia - diery
Symptomatológia
• Chmáry, mušky-syneréza až ZAS
• Záblesky-trakcia až trhlina
• Padajúce sadze, zákaly -krvácanie, pigment, trhlina in situ
• Opona pred okom, vidí len časť ZP-
periférne OS
• Zhoršenie CZO- odlúpenie MK
• Pohyb ruky- totálne OS, PVR
Anamnéza
SA: pracovné zaradenie, iné aktivity, fyzická záťaž
AA: 0 OA: celkové ochorenia, užívané lieky
Rizikové faktory: RA: OS OA: myopia, OS druhého oka, ochorenia oka, úrazy oka, operácie oka
TO: ťažkosti – začiatok, trvanie, charakter
Vyšetrenia
Základné vyšetrenie:
AR/Fokomer, VOT, V, Amsler, PE
Nález: hypotonia, pokles vizu, skotómy,
Biomikroskopia:
Nález: relatívny aferentný pupilárny defekt, jemná uveitída, zákaly skl, pigment, hemorágie v skl, kondenzácia skl, balóny OS,
trhlina/diera
Inveterované OS: sekluzia, katarakta, PVRC5,ftíza
Panfundoskopia
• OS - rozsah, tvar, veľkosť a výška balónov
• Trhlina/diera – počet, veľkosť, tvar, lokalizácia
• Sietnica – stav MK, periferia, iné zmeny
• Sklovec – stupeň PVR
Schéma
Diagnóza
Liečba
Prognoza
poučenie pacienta
Lincoffove pravidlá
lokalizácie trhliny
Balon OS v dolnej polovici
Plochý, nepresahuje stredovú čiaru
Trhlina v dolnej polovici
Na strane vyššieho OS
ak je OS symetrické
Trhlina pri č.6
Lincoffove pravidlá
lokalizácie trhliny
• 2 vysoké balony OS v dolnej pol.
• Trhlina temporálne hore
• PO: č.11 LO: č.1
Lincoffove pravidlá
lokalizácie trhliny
• Vysoké OS, dolná polovica a jeden
horný kvadrant
• Trhlina hore na strane vyššieho OS
• Vysoké OS horná polovica a jeden
dolný kvadrant
• Trhlina v hornej polovici pri č 12
Indikácia operácie a
prognóza
• Veľkosť, počet a lokalizácia trhlín
• Rozsah OS
• Stav sietnice a makuly
• Trvanie odlúpenia
• Pokročilosť PVR
Voliť výkon minimálne invazívny
Dosiahnuť kompletné priloženie počas operácie
Indikácia operácie
• Laser – trhlina in situ
• Pneumoretinopexia – malé OS
• PL – fakické oko, trhlina vhodná na PL, PVR - 0,A,B
• CE – fakické oko, diera, diery, periferna degenerácia, PVR 0,A,B
• PPV – pseudofakia, PVR - C,D, KI celk.anestézie
• F+PPV – katarakta + OS
Patogenéza PVR
trhlina sietnice je rana, ktorá vyvolá prirodzené reparatívne
procesy v momente svojho vzniku
porucha hematoretinálnej bariery – cytokíny
transformácia bbRPE a makrofagov na fibroblasty
snahe uzatvoriť trhlinu fibroproliferáciou prekáža – SRT
proliferácia a kontrakcia fibrocytov na oboch povrchoch sietnice
a v sklovci
Prejavy a prevencia PVR
• Kondenzácia sklovca
• Tvorba membrán na oboch povrchoch sietnice
• Kontrakcia membrán, fixné riasy sietnice
• Fibrotizácia sietnice
• Prevencia PVR – uzatvorenie trhliny, priloženie, prihojenie sietnice, obnova hematoretinálnej bariery
• Minimálna operačná trauma, priloženie sietnice už na operačnom stole, kontrola pooperačného zápalu
Klasifikácia PVR
• PVR A – pigment v skl., kondenzácia sklovca
• PVR B – kondenzácia sklovca, nariasenie povrchu sietnice
• PVR C – riasy v celej hrúbke sietnice, 1-3kvadranty
PVR C1 – 1 kv, PVR C2 – 2kv, PVR C3 – 3kv
• PVR D – riasy vo všetkých kvadrantoch, rigidita sietnice
PVR D1 – centrálny prstenec/ široký tunel
PVR D2 – periférny prstenec/ úzky tunel
Príprava pacienta na
operáciu
Liečba:
• Atropin 1% gtt 5xd
• Tobradex/Spersadex gtt 5xd
• Diluran 2x1/2
• Ibalgin 2x400
Režim:
Ak MK leží
• Prísny kľudový režim
• Polohovanie na trhlinu
• Interné a ARO vyšetrenie na lôžku
Radiálna plombáž
Indikácia
• Fakické oko, bez katarakty
• 1 trhlina, 2 trhliny v rôznych kvadrantoch
• Lokalizované OS
• PVR A-B
• Punkcia SRT
• Kryo
• Vzduch / trhlina v hor. ½
• Ringer / trhlina v dol. ½
Perilimbálna plombáž
Indikácia
• Fakické oko, bez katarakty
• 2 trhliny v rovnakej výške v rozsahu 1 kvadrantu
• Lokalizované OS
• PVR A-B
• Punkcia SRT
• Kryo
• Vzduch / trhlina v hor. ½
• Ringer / trhlina v dol. ½
Ekvatoriálna serkláž
Indikácia
• Fakické oko, bez katarakty
• Diera/diery v rovnakej výške
• Známky periférnej degenerácie
• Lokalizované OS
• PVR A-B
• Punkcia SRT
• Kryo
• Vzduch / trhlina v hor. ½
• Ringer / trhlina v dol. ½
Akcentovaná serkláž
Indikácia
• Fakické oko, bez katarakty
• Viac dier v rôznej výške
• Známky periférnej degenerácie
• Reziduálna trakcia po CE
• Odblokovaná trhlina po CE
• PVR A-B-C
• Punkcia SRT
• Kryo
• Vzduch / trhlina v hor. ½
• Ringer / trhlina v dol. ½
Kombinovaná sekláž a
plombážIndikácia
• Fakické oko, bez katarakty
• Periferna degenerácia/diery
• Radiálna trhlina/trhliny
• Lokalizované OS
• PVR A-B
• Punkcia SRT
• Kryo
• Vzduch / trhlina v hor. ½
• Ringer / trhlina v dol. ½
Operačný postup -
plombáž
• Spojovka odpreparovaná od limbu v rozsahu OS
• Podvlečené priame svaly ( 2, alebo 4 )
• Lokalizácia trhliny
Indentácia skléry
kontrola nepriamym oftalmoskopom,
označenie rozsahu (šírka a dolný okraj)
• Zmeranie šírky trhliny
• Výber a príprava plomby
Plomby z penového silikonu: 3,4,5,7mm
Operačný postup - plombáž
• Naloženie radiálnych U stehov
• Ethibond 5/0, 3ks. v 2/3 hrúbky sklery
• 1mm na oboch stranách od označenej šírky trhliny
Punkcia SRT
• Výber lokalizácie punkcie
Prístup, mimo veľkých ciev, pod plombou, mimo predpokladanej trhliny, v mieste najvyššieho balóna OS
• Koagulácia episklerálnych ciev
• Radiálny nárez a lamelovanie sklery diamantovým nožom
• Punkcia chorioidey a RPE tupou ohnutou Bowman sondou
Pozor na veľké cievy, riziko krvácania pod sietnicu!
• Evakuácia SRT pritláčaním sondy na okraje punkcie
Prevencia lézie sietnice
• Doplňovanie objemu 29G ihlou cez pars plana vzduch/ringer
Prevencia hypotonie a krvácania
Pozor na preplnenie, riziko inkarcerácie sietnice do sklerotomie!
Operačný postup -
plombáž
• Sutúra punkcie SRT Vicryl 8/0
• Kryoretinopexia
• Kontrola evakuácie SRT, sietnica leží
• Kryo na okraje označenej trhliny
• Kontrola premrazenia a lokalizácie
zásahov indirektným oftalmoskopom
• Fixácia plomby pripravenými stehmi
• Odstránenie fixačných stehov spod svalov
• Sutúra spojovky Vicryl 8/0
Operačný postup - serkláž
• Spojovka odpreparovaná od limbu 360st
• Podvlečené všetky priame svaly
• Lokalizácia výšky trhliny
• Fixácia CE v každom kvadrante U stehom Ethibond 5/0 (požadované vpáčenie dosiahneme podľa šírky stehu) začiatok temp.dolu,opasok temp.hore
• Punkcia SRT pod CE
• Doplnenie tenzie cez pars plana 29G ihlou, trhlina hore –vzduch, dole - Ringer
• Dotiahnutie CE kontrola vpáčenia indirektným oftalmoskopom
• Kryo pod kontrolou zraku, periferne od CE, 3zás/kv
• Odstránenie fixačných stehov
• Sutura spojovky
Operačný postup -
ekvatoriálna serkláž• Spojovka odpreparovaná od limbu 360st
• Podvlečené všetky priame svaly
• Lokalizácia výšky trhliny
• Fixácia CE v každom kvadrante U stehom Ethibond 5/0 (požadované vpáčenie dosiahneme podľa šírky stehu) začiatok temp.dolu,opasok temp.hore
• Punkcia SRT pod CE
• Doplnenie tenzie cez pars plana 29G ihlou, trhlina hore –vzduch, dole - Ringer
• Dotiahnutie CE kontrola vpáčenia indirektným oftalmoskopom
• Kryo pod kontrolou zraku, periferne od CE, 3zás/kv
• Odstránenie fixačných stehov
• Sutura spojovky
PPV
indikácia
• Pseudofakia, katarakta, sekundárna katarakta
• Početné trhliny v rôznej výške
• Trhlinu nenachádzam
• MK diera
• Obrovská trhlina, ora abris
• PVR C-D
• Hemoftalmus
• Kontraindikácia CA
Operačný postup
• 23G PPV
• Odlúpená, mobilná sietnica! Hrozí naloženie infúzie subretinálne
• Resekcia predného sklovca za šošovkou, centrálny tunel, ZAS, kontrola MK cez plankonkávnu šošovku
• Resekcia periférneho sklovca cez Biom, odsatie SRT cez trhlinu
TPFC na zadný pól, repozícia sietnice
• Výmena tekutiny za vzduch
• Odsávanie reziduálnej SRT z periferie cez trhlinu
• Endolaser alebo kryo
• Tamponáda sietnice expanzným plynom alebo SO
Operačný postup PVR C2
• 1,5ml TPFC na zadný pól
• membranektómia
• Vitrektómia bázy sklovca s impresiou cez koaxiálne osvetlenie mikroskopu
• Doplnenie TPFC
• Endolaser/kryo
• Vzduch
• Tamponáda plyn/SO
• Sutura sklerotomií a spojovky
Operačný postup PVR D2
Lensektomia (F/F+PC IOL)
Vitrektomia kondenzovaného sklovca
ME povrchových membrán
1,5ml TPFC ME perifernych membrán
RT a extrakcia subretinálnych pruhov
360 st. RE
TPFC a laserbaráž
Výmena TPFC/vzduch/SO
Pooperačná starostlivosť
• Atropin 1% gtt 5xd
• Tobradex/Spersadex gtt 5xd
• Masť na noc
• Ibalgin 2x400
• Prísny kľudový režim
• Polohovanie oproti trhline
• Domáca liečba
• KO za 14 dní
• PN 4-6 týždňov
• Telesné šetrenie 6M
Komplikácie
Operačné
• Krvácanie, inkarcerácia sietnice
• Infúzia, TPFC, SO, krv subretinálne
Pooperačné včasné
• Krvácanie, uveitída, endoftalmitída
• Hypotónia, sekundárny glaukóm
• String sy
Pooperačné pozdné
• Reziduálne OS
• Reamócia (nová trhlina/PVR)
Neskoré
• Vylučovanie CE,PL, emulzifikácia SO
Režim pacienta
pred operáciou
a po operácii
sietnice a sklovca
Ochorenia sietnice a sklovca
vyžadujúce chirurgickú liečbu
Krvácanie do sklovca,
zákaly sklovca
Povrchové a
subretinálne jazvenie
Diera makuly
Odlúpenie sietnice
Idiopatické
pri cukrovke
hypertenzii
cievnych oklúziách
VPDM
úrazoch
zápaloch
trhlinách sietnice
Klinické prejavy
Krvácanie do sklovca
Povrchové a subretinálnejazvenie
Diera makuly
Odlúpenie sietnice
náhly pokles videnia pohyblivé zákaly
postupný pokles videnia, deformácia obrazu, centrálny skotóm(Amsler)
mušky a záblesky pred okom, pokles videnia
zaťahovanie opony pred okom
Režim pacienta pred
operáciou pre krvácanie
do sklovca
Kľudový režim
Polosed
Obojstranná oklúzia
na sedimentáciu
voľných krvných
elementov
Obojstranná oklúzia
Bez oklúzie
Neustále pohyby oka
bránia sedimentácii
Obojstranná oklúzia
Bez pohybov oka
Sedimentácia hemoftalmu
Režim pacienta pred
operáciou makuly
Epiretinálna membrána
ME
Diera makuly
Bez zvláštnych
režimových opatrení
Odlúpenie sietnice –
trhlina hore
Režim pacienta pred operáciou
odlúpenia sietnice – trhlina hore
Zmenšiť balóny odlúpenia
Atropin, Diluran – rezorbcia SRT
Zabrániť progresii do MK
Absolútny kľud a polohovanie
v ľahu na boku „ na trhlinu „
využitie gravitácie,
MK nad trhlinou
MK
MK
MK
Odlúpenie sietnice –
balóny dolu
Režim pacienta pred operáciou
odlúpenia sietnice – trhlina dolu
Zmenšiť balóny odlúpenia
Atropin, Diluran – rezorbcia SRT
Zabrániť progresii do MK
Absolútny kľud a polohovanie v sede
využitie gravitácie, MK nad trhlinou
MK
Operácia odlúpenia
sietnice
Lokalizácia trhliny
Uzatvorenie trhliny
Priloženie sietnice
Sterilný zápal
Tvorba primárnej väzby
Tvorba pevnej jazvy
- plombou
- punkcia SRT/ bez
- kryo/laser okolo trhliny
- 14 dní prísny kľud a
polohovanie
- ďalších14 dní po
1.kontrole, relatívny kľud
Odlúpenie sietnice – trhlina hore
stav pred a po operácii
Pred Po
Režim pacienta po operácii
odlúpenia sietnice – trhlina hore
Episklerálna plombáž vpáčením
blokuje trhlinu zvonku
Punkcia SRT umožní
ihneď priloženie sietnice
Bublina plynu
blokuje trhlinu zvnútra
Kľudový režim
Polohovanie v sede, plyn stúpa nad kvapalinu !!
Trhlina najvyššie
Pacient vidí pohyblivú čiernu bublinu dolu ( prevrátený obraz)
Režim pacienta po operácii
odlúpenia sietnice – trhlina dolu
Episklerálna plombáž
Punkcia SRT
Náhrada objemu
zväčša Ringrom
Kľudový režim
Polohovanie v sede - gravitácia
Režim pacienta po PPV
Náhrada sklovca
Ringer
Plyn
Silikónový olej
Kľudový režim
Kľudový režim a polohovanie
polohovanie
Režim pacienta po PPV -
tamponáda plynom
Dočasná, plyn sa
vstrebáva
Pacient vidí bublinu pred
okom
Prechodná plynová
katarakta
Polohovanie bubliny
plynu
Operačná evakuácia
nie je nutná
Režim pacienta po PPV –
tamponáda plynom Vzduch
Rýchlo sa zmenšujúca bublina
Účinnosť 3-4 dni
Pacient ju vidí dolu a pri pohybe
Polohovanie v sede alebo na bruchu
Bez rizika vzostupu VOT
Spontánna rezorbcia
Expanzný plyn
Pomaly sa zmenšujúca bublina
Účinnosť 3-4 týždne
Reverzibilná plynová katarakta
Polohovaniena bruchu
Riziko vzostupu VOT do 24 hod a v lietadle1mesiac
Spontánna rezorbcia
Režim pacienta po PPV -
tamponáda silikónovým olejom
Silikónový olej
Stály objem
Účinnosť – trvalá a nemenná
Dobrá transparencia
Hypermetropický efekt +6,0Ds
Polohovanie na bruchu (na boku, v sede )
Riziko trvalého vzostupu VOT – sek.G
Nutná operačná evakuácia
Polohovanie po PPV
Nesprávna poloha
olej aj plyn stúpajú nahor
V polohe na chrbte je tamponáda sietnice nedostatočná
V polohe na bruchu je tamponáda sietnice dostatočná
Správna poloha
Polohovanie
Záver
Polohovanie pacienta pred operáciou sietnice a sklovca
využíva zákony gravitácie
na zlepšenie anatomických pomerov v oku
čo má význam pre:
plánovanie operačného postupu
priebeh a trvanie operácie
výsledok operácie
Záver
Polohovanie pacienta pooperácii sietnice a sklovca
využíva poznatky o chovaní plynu a oleja v kvapaline
je zamerané na:
maximálne využitie účinku tamponády na hojenie sietnice
minimalizáciu pooperačných komplikácií