Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Škola chirurgie sietnice a sklovca
17.-19.9.2013
Banská Bystrica
Diabetický edém makuly
diagnostika a liečba
Gajdošová M.
Ondrejková M.
• Diabetes mellitus (DM) - epidémia 21 st- v súčasnosti má DM 285 mil. ľudí
• Diabetická retinopatia (DR) prevalencia 33,2%
• najčastejšia príčina straty videnia:
• Diabetický edém makuly (DEM) - postihuje cca 14 % pacientov s DM mierna NPDR- 3%, stredná NPDR 38%, PDR 71%
• neliečený vedie ku zhorš. videnia u 25-30 % pac .
Škola chirurgie sietnice a sklovcaLiečba DEM
Škola chirurgie sietnice a sklovcaDEM definícia
• Diabetický edém makuly (DEM): -zhrubnutie retiny v rozsahu 2PD od centra makuly
• Klinicky signif. edém makuly (KSEM): - zhrubnutie v rozsahu 500 u od centra fovey- tvrdé exsudáty 500 u od centra fovey s priľahlým zhrubnutím retiny- zhrubnutie retiny o rozsahu 1PD do 1PD od centra fovey
Liečba DEM je výzvouNové trendy v liečbe: individuálny prístup
• antiVEGF • ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, pegaptanib
• depotné steroidy• Iluvien - 0,2 mg/d – 18-36 mesiacov
• Ozurdex – 700 ug, - 4- 6 mesiacov mesiace,
• laser: má stále svoje miesto ! - mikropulzné lasery, SRT (selective retinal therapy)
• chirurg. liečba: PPV s MLI peelingom (EVRS society)
Škola chirurgie sietnice a sklovcaLiečba DEM
Diagnostika DEM: CZO, OP, FOTO, OCT, FA
• Nová klasifikácia DEM: (OCT a liečba)
• podľa etiólogie:• Vazogénny DEM, mikroanuryzmy a teleangiektázie – LK• Nevazogénny DEM – ivt - antiVEGF/steroidy• Trakčný DEM - PPV• zmiešaný DEM - kombinácia • podľa lokalizácie:• Foveálny DEM - ivt• Extrafoveálny DEM - LK
Škola chirurgie sietnice a sklovcaOCT klasifikácia DEM podľa Otaniho:
• Fokálny
• Difúzny: špongiovitý, cystický, ablácia NE
• - konzervatívna liečba:
• LK, ivt. anti-VEGF, steroidy
Fokálny DEM Difúzny DEM
Difúzny DEM:
- špongiovitý
- cystoidný
- ablácia neuroepitelu
Fokálny DEM:
OCT radiálny scan sietnicou:
Škola chirurgie sietnice a sklovcaOCT klasifikácia DEM podľa Otaniho
• Poruchy vitreoretinálneho rozhrania:VMTS, epiretinálna membrána
• - chirurgická liečba - pars plana vitrektomia (PPV)
VMTS: Epiretinálna membrána
Škola chirurgie sietnice a sklovcaStratégia liečby DEM podľa:
• kompenzácie DM (HbA1C, TK, lipidy...)
• typu a lokalizácie (OCT, FA)
vazogénny, nevazogénny, trakčný, zmiešaný
foveálny, extrafoveálny
• dĺžky trvania
• predchádzajúcej liečby ( ALK, ivt. inj..)
Škola chirurgie sietnice a sklovca
Liečba DEM:
• Kompenzácia DM (prevencia vzniku)
• Laserkoagulácia
• Farmakoterapia: ivt antiVEGF, steroidy
• Chirurgická: PPV, MLI peeling
• Kombinovaná:
• antiVEGF/steroidy + laser
• steroidy + antiVEGF
• PPV/MLI peeling + steroidy/anti VEGF
• Kompenzácia DM:sledovanie HbA1C, spolupr. s diabetológom
• UKPSD trial (Stratton BMJ 2000):
• zníženie HbA1C o 1% znižuje
- o 21% riziko smrti, o 14% riziko IM
- o 37% mikrovaskulárne komplikácie (retinopatia, nefropatia)
• TK 130/80
• TAG: 1,7 mmol/l, LDL: 1,8 mmol/l
Pacient s DEM: DM II na PAD, 10 rokov zle komp., HT, HLP, nefropatia
Máj 2009
VOD:1,0 VOS:1,0
po kompenzácii DM (prechod na na inzulín): vpravo fok. LK vľavo spont. regresia
Nov. 2009
VOD:1,0 VOS: 1,0
Škola chirurgie sietnice a sklovcaLiečba DEM:
• Laserkoagulácia: extrafoveálne mikroaneuryzmy
• Anti-VEGF:• mikronaeuryzmy v centre fovey
DEM viac ako 350 um
• mikroaneuryzmy extrafoveálne
predpríprava na LK
DEM pretrvávajúci alebo recidivujúci po LK
• Steroidy:• masívny dif. DEM viac ako 600 u s tvrdými exsudátmi
• DEM nereagujúci na LK ani anti-VEGF (chronický)
Laserkoagulácia:Cieľ: redukcia progresie straty videniaIndikácie: extrafoveálny vazogénny fokálny DEM
• Fokálne (mikroaneryzmy)/grid (difúzne presakovanie) – len pri masívnych edémoch
• EDTRS study: laserkoagulácia KSEM redukuje riziko straty videnia o 50%, iba 13% pac. stratí 3 riadky a viac, čo nastane až u 33% pac. bez ALK (Arch Opht 1985) 17% pac. získalo 3R a viac
• LK je najúčinnejšia pred poklesom CZO
• Nevýhody: paracentrálne skotómy, ktoré sa môžu zväčšovať, zníženie citlivosti na kontrast, poruchy farebného videnia, pokles CZO, hemorágie...
DEM extrafoveálne
Pacient indikovaný na laserextrafoveálne mikroaneuryzmy
12/10 pred ALK : 12/11 po ALK :
VOD: 0,6 VOD: 0,8
Pred LK : Pred LK :
Po LK : Po LK :
Fokálny DEM extrafoveálne:Difúzny DEM :
• DM - vysoká hladina VEGF 165 - zvýšená permeabilita ciev, porucha HOB, vznik NV - vznik DR, DEM, PDR
• antiVEGF-indikácie:• mikroaneuryzmy v centre makuly • DEM viac ako 350 u • mikroaneuryzmy extrafoveálne - DEM viac ako 400u• predpríprava na LK • DEM pretrvávajúci alebo recidivujúci po LK• výhody: lepšia CZO oproti laseru, menej NÚ • nevýhody: krátkodobý účinok, časté, opakované
aplikácie, menej účinné v redukcii edému viac ako 500 u, riziko cerebrovaskulárnych komplikácií
Farmakoterapia - intravitreálne aplikácie:
Účinnosť ivt ranibizumabu v liečbe DEM potvrdili štúdie:
• READ I - ranibizumab vs sham , (zisk +7P)
• READ II - rb vs rb+laser vs laser, (zisk +10,3,+8,9, +1,4P)
• READ III – porovnanie úč. 0,3 a 0,5 mg rb
• RIDE,RISE: rb á 4 týždne 2 roky (26 inj) lepší ako sham
• RESOLVE: OCT - 225 u a VA-79P guided: 61% pac +10P
rb (0,3 a 0,5mg) vs sham, 3 inj potom PRN 10 inj /1 rok
• RESTORE: VA guided stabil VA 2 mes za sebou: rb vs rb + laser vs laser 3 inj potom PRN, po 12m extenzia vš rb PRN ( zisk +8,0, + 6,7, + 6,0P) a viac - 37%,43%/16% ) inj 14,2, 13,5, 7,5 inj /3 roky
• DRCR net.study: rb+prompt vs rb+deferred laservs prompt laser vs Triam +prompt laser 6 inj á1M, potom PRN (zisk +6,8, +9,7P) inj 12inj, 15 inj /3 roky
Pacient indikovaný na antiVEGF: mikroaneuryzmy v centre fovey
FAG
PO pred A1 VOD 0,6, 64P LO pred A1 VOD 0,3, 62P
Pred začatím liečby anti VEGF:
OCT: 499/589 OCT: 490/613
Efekt anti VEGF liečby:
LO po A5 VOS 0,5, 64 P –zisk 2PPO po A5 VOD 0,6, 72P –zisk 8P
OCT: 217/373 OCT: 484/494
• steroidy: (ivt injekcie, implantáty)
• blokujú viaceré príčiny vzniku DEM: (chronický zápal, VEGF, leukostáza, tigh junctions, antioxidačná kapacita RPE,...) -
• Indikácie:• masívny, difúzny DEM s tvrdými exsudátmi viac ako
600u
• CEM a DEM nereag. na laser ani antiVEGF (chronický)
• Výhody: lepšia redukcia edému, dlhšie trvajúci účinok ako u antiVEGF
• Nevýhody: 40 % pac sek. glaukóm do 3mesiacov, katarakta (50% pac do 1 roka Triam, 30% Ozurdex, Iluvien)
Výsledky štúdií:
• DRCR net Protocol B trial ivt. triam vs. laser for DME (2 ročná št. )
• Záver: oči s ALK získali 1P, po 1 mg Triamu stratili 2P a po 4 mg Triamu 3P - laser je účinnejší a má menej NÚ
• Príčina: hlavne progr. katarakty - pseudofakickí pacienti mali benefit (DRCR.net 3 years results)
• Illuvien (FAME study-3 ročná 31-33% získalo 3R a viac) Ozurdex
• Výhody: lepšia redukcia hrúbky, dlhšie trvajúci účinok ako u anti VEGF
• Nevýhody: 40 % pac sek. glaukóm do 3m, katarakta u 50% pac do 1 roka
pacient indikovaný na Triam: difúzny DEM s tvrdými exsudátmi viac ako 600 u
Chirurgická liečba DEM:(pars plana vitrektómia – PPV/+/- MLI peeling)
• Mechanizmus účinku: mechanické uvoľnenie ťahu, zlepšenie oxygenácie, redukcia VEGF
• Indikácie:
• VMTS, napnutá či zhrubnutá ZSM
• epiretinálna membrána ERM
• DEM nereagujúci na laser, ivt inj
• Nevýhody – katarakta, riziko AS, endoftalmitídy..
Pacienti indikovaní na PPV pre poruchy vitreoretinálneho rozhrania:
VMTS: epiretinálna membrána:
VOS: 0,3 nat, 0,5 s kor
VOS: 0,7 nat, nekor.
VOD: 0,2 s kor
VOD: 0,4 s kor
Pred PPV: Pred PPV:
Po PPV: Po PPV:
Kombinovaná liečba:
• antiVEGF/steroidy + laser
• steroidy + antiVEGF
• PPV/MLI peeling + steroidy/anti VEGF
• Prečo kombinácia antiVEGF s laserom ?
• rýchlejšie dosiahnutie lepšieho vízu oproti laseru
• možnosť doplniť účinok antiVEGF liečby
• rýchlejšia a účinnejšia redukcia edému
• udržanie efektu antiVEGF liečby s menším počtom injekcií
• Kedy laser?
• po antiVEGF liečbe pri pretrvávaní edému (fokálne)
kombinácia antiVEGF+laser+kompenzácia DM: DEM s abl NE a PDR, juvenilný diabetik HbA1C 10,3%:
03/2011 pred anti VEGF
06/2011 FAG po A3
06/2011 po A3
12/2011 po A3 a ALK
VOD 0,2 VOD 0,4
VOD 0,6
03/2011 pred anti VEGF :
06/2011 po A3:
12/2011 po A3 a LK :
VOD 0,2
VOD 0,4
VOD 0,6
Pred začatím liečby Po antiVEGF a LK
• Prečo kombinácia steroidu s laserom/antiVEGF ?
• masívny difúzny edém – rýchla redukcia edému jednou inj. (zistíme potenciál zlepšenia CZO a redukcie edému)
• možnosť pokračovať s laserom/antiVEGF
• menšia plocha laseru, menej intenzívne stopy
• udržanie efektu steroidnej liečby
• Kedy laser ?
• ak pacient ešte vôbec nebol ošetr. laserom ( po 1-2 mesiacoch)
• Kedy antiVEGF ?
• pri recidíve edému a dobrej CZO
kombinácia Triam+ laser+komp DM: dif DEM a ťažká NPDR: HbA1C 11,0%, 6 r. nebol na kontrole!
VOD 0,05 nat VOS 0,2 s kor
OCT PO pred a po Triame a LK:
VOD 0,05 nat VOD 0,16 s kor
OCT LO pred a po Triame a LK:
VOS: 0,2 s kor VOS 0,4 s kor
Po kombinácii po Triamu, LK a komp. DM:
VOD: 0,05
VOD: 0,16
VOS: 0,2
VOS: 0,4
• VMT, zhrubnutá či napnutá ZSM, DEM nereagujúci na liečbu:
• PPV, ablácia ZSM, MLI peeling ev. Triam/anti-VEGF
Škola chirurgie sietnice a sklovcaNaša stratégia liečby DEM:
• Fok./dif. DEM (OCT,FAG,HbA1c)
• hrúbka viac ako 350u :
• lézie extrafoveálne:
• laserkoagulácia
- pri čiastočnej regresii: doplnenie LK
- bez efektu (redukcia menej ako 100 u): zvážiť antiVEGF
• lézie v FAZ:
• ivt. anti-VEGF – 6 inj á 1m podľa efektu rozhodnúť čo ďalej doplniť laser, alebo zmeniť liečbu
• (DRCR.net Study Group, 2012 )
• Dif. DEM:
• masívny necystický, hrúbka viac ako 500 u:
• cystický (CEM):
• Kombinácia anti-VEGF/Triam + laser
• - bez efektu:
• reinjekcia, alebo výmena látky
• PPV, MLI peeling
Škola chirurgie sietnice a sklovcaLiečba DEM:
• Záver:• Najdôležitejšie je zabrániť vzniku DEM
• Dôsledná kompenzácia DM – edukácia pacientov
• Včasný záchyt (dispenzarizácia, selfmonitoring )
• Rýchla a dôsledná liečba.
• Dlhodobé udržanie použiteľného vízu pacienta
• Zabrániť vzniku závažných, zrak ohrozujúcich komplikácií.
• Ideálny a univerzálny spôsob liečby DEM stále neexistuje, preto je potrebný individuálny prístup.
• Štúdie stále hľadajú ideálny dávkovací režim, ktorým by sme dosiahli najlepší a dlhodobý účinok s najmenším množstvom ivt aplikácií.