Ošetření subgingiválního prostoru v praxi dentální hygienistky

Absolventská práce

Diana Fabiánová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Mgr. Markéta Michálková

Datum odevzdání práce: 18. 4. 2014 Datum obhajoby:

Praha 2014

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací.

Praha 18. dubna 2014

Podpis

Děkuji Mgr. Markétě Michálkové za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také

Mgr. Ireně Skálové za konzultaci ohledně českého jazyka.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

ABSTRAKT Fabiánová Diana

Ošetření subgingiválního prostoru v praxi dentální hygienistky

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: Mgr. Markéta Michálková

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 54 stran

Téma mé absolventské práce je „Ošetření subgingiválního prostoru v praxi dentální

hygienistky“. Skládá ze dvou částí. První část je teoretická a obsahuje popis parodontu, který

musíme znát pro správné ošetření povrchu kořene. Dále obsahuje rozdělení onemocnění

parodontu, vyšetření, které je podstatné pro správnou diagnózu, léčbu a hygienickou fázi.

Druhá část je praktická. Zde jsou uvedené nejzásadnější možnosti mechanické léčby, kde se

nalézá popis nástrojů a přístrojů a jejich použití. Jako další uvádím možnosti chemické léčby,

kam patří chlorhexidin, antibiotická léčba, ozon, a enzymatická léčba. V neposlední řadě

uvádím chirurgickou terapii pro ucelení subgingiválního ošetření, i když nepatří do pravomoci

dentální hygienistky. Mým cílem bylo sjednotit informace o možnostech ošetření

subgingiválního prostoru, jelikož v dnešní době je toto ošetření nezbytnou součástí pro

úspěšnou léčbu onemocnění parodontu. Zároveň je třeba mít na paměti, že subgingivální

prostor je citlivé a velmi zranitelné místo, a proto je nutné mu věnovat patřičnou péči. Sběrem

informací jsem došla k názoru, že není až tak důležité, jakou metodu si zvolíme, hlavně se

musí správně zhodnotit vyšetření a dojít ke správnému a účinnému výsledku, tedy zachování

zdravé dutiny ústní. Poznání a technologie jdou neustále dopředu, stále se objevují nové a

nové poznatky, tudíž je nutné jít s dobou a neustále doplňovat informace a zkušenosti.

Klíčová slova: ošetření, léčba, parodont, subgingivální prostor, parodontitis

ABSTRACT Fabiánová Diana

Ošetření subgingiválního prostoru v praxi dentální hygienistky

Treatment of Subgingival Space in the Practice of Dental Hygienists

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Tutor: Mgr. Markéta Michálková

Graduate thesis, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2014, 54 pages

The topic of my graduate thesis is “ Treatment of Subgingival Space in the Practice of Dental

Hygienists”. It consists of two parts. The first part is theoretical and it provides the description

of periodontal which is necessary to know for the proper treatment of the root surface. Further

it includes the summary of periodontal diseases as well as examination of them, which is

important for specification of proper diagnosis, treatment and hygienic phase. The second part

is the practical one. It contains the most important mechanical treatment options, in which the

tools, equipment and their use has been described. Besides mechanical treatment there are

possibilities of chemical treatment to be taken into consideration such as chlorhexidine,

antibiotic therapy, ozone and enzymatic treatment. Last but not least I mention the surgical

therapy for the completion of subgingival treatment, although the same is not within the

competence of dental hygienists. My goal was to draw together informations about options of

treatment of subgingival space because nowadays these ways of treatment are representing the

essential part of the successful treatment of periodontal disease and definitely should not be

neglected. It should also be kept in mind that the subgingival space is very sensitive and

vulnerable place, and therefore it is necessary to take proper care. During collection of

informations I came to the conclusion that the method you choose is not the most important

point, especially the results of examination must be properly analysed and so to come to a

correct and efficient outcome, thus maintaining a healthy oral cavity. Research, knowledge

and technologies are developing rapidly, there are still new and new discoveries. That is why

it is necessary to follow developments, to be in the picture and to gather new informations and

experience.

Keywords: subgingival space, periodontal, treatment, therapy, parodontosis

Obsah Úvod...................................................................................................................................... 9

1. Anatomie parodontu .................................................................................................. 10

1.1 Gingiva .................................................................................................................. 10

1.2 Zubní cement ......................................................................................................... 11

1.3 Periodoncium ......................................................................................................... 12

1.4 Alveolární kost ...................................................................................................... 13

1.5 Sulcus gingivalis .................................................................................................... 13

2. Gingivitida .................................................................................................................. 15

3. Parodontitida .............................................................................................................. 17

3.1 Klinický obraz ....................................................................................................... 17

3.2 Neagresivní parodontitis ........................................................................................ 19

3.3 Agresivní parodontitis ............................................................................................ 19

4. Vyšetření subgingivální oblasti .................................................................................. 22

4.1 Anamnéza .............................................................................................................. 22

4.2 Kompletní parodontologické vyšetření ................................................................... 22

5. Hygienická fáze .......................................................................................................... 29

6. Mechanická léčba ....................................................................................................... 31

6.1 Ruční nástroje pro ošetření subgingiválního prostoru ............................................. 31

6.1.1 Kyrety ............................................................................................................ 32

6.1.2 Kořenové pilníčky .......................................................................................... 36

6.1.3 Motyčky ......................................................................................................... 37

6.2 Přístroje pro ošetření subgingiválního prostoru ...................................................... 37

6.2.1 Přístrojové scalery .......................................................................................... 37

6.2.2 Vector ............................................................................................................. 40

6.2.3 Air flow .......................................................................................................... 40

7. Chemická léčba subgingiválního prostoru ................................................................ 44

7.1 Chlorhexidin .......................................................................................................... 44

7.2 Antibiotická léčba .................................................................................................. 44

7.3 Enzymatická léčba ................................................................................................. 45

7.4 Ozon ...................................................................................................................... 45

8. Chirurgická léčba parodontu..................................................................................... 47

8.1 Laser ...................................................................................................................... 48

Závěr .................................................................................................................................. 50

Použité zdroje ..................................................................................................................... 51

Seznam obrázků a tabulek ................................................................................................. 53

9

Úvod

Jako téma mé absolventské práce jsem si vybrala „subgingivální ošetření v praxi dentální

hygienistky“, protože se stále klade větší důraz na ošetření nejen viditelné části zubu, ale i

části neviditelné. Onemocnění parodontu je v dnešní době stále aktuálnější a hodně se o něm

diskutuje, avšak i dnes jsou velké nedostatky v souvislosti s těmito onemocněními. Ošetření

subgingiválního prostoru je stížené nejen svou lokalizací, citlivostí, špatnou viditelností ale

především i špatnou motivovaností pacienta. Jelikož ošetření většinou nemá viditelné

estetické výsledky, je z tohoto důvodu onemocnění parodontu bráno laickou veřejností jako

dědičné a nevyléčitelné. O to více je ale ošetření právě tohoto prostoru důležité, správná

terapie může dopomoci k delší životnosti a funkčnosti zubů a parodontu. Nelze ani

opomenout, že zánět v dutině ústní může být významným mezičlánkem jiných onemocnění.

Absolventská práce se skládá ze dvou částí. První, teoretická část, je zaměřena na anatomii

parodontu, onemocnění parodontu, vyšetření a hygienickou fázi. Všechny tyto aspekty jsou

nutné pro výběr správné léčby. Druhá část, praktická, obsahuje jednotlivé možnosti ošetření,

jako mechanická léčba zahrnující přístroje i ruční nástroje, chemická léčba, dopomáhající

léčbě mechanické a v neposlední řadě chirurgická léčba, která se aplikuje v případě selhání či

nedostatečnosti předešlých terapií. Pro lepší představu jsou přiložené fotografie a obrázky

znázorňující správné přiložení nástrojů, které je nezbytné znát pro přesnější a komfortnější

ošetření.

Cílem mé práce je shromáždit a sjednotit informace o problematice ošetření subgingiválního

prostoru. Zároveň upozornit na to, jak je tento prostor citlivé a velmi zranitelné místo, které

špatným vyšetřením a volbou terapie můžeme snadno poranit, ne-li zhoršit průběh

onemocnění.

10

1. Anatomie parodontu

Parodont, je závěsný aparát zubu, který se podílí na jeho upevnění k alveolu. Je závislý

na přítomnosti zubu, tudíž před vývojem a po ztrátě zubu zaniká. Vlivem stáří parodont

ustupuje. Skládá se z alveolární kosti, zubního cementu a periodoncia, které lze zařadit do

tkání podpůrných a dále z gingivy a sulkulárního žlábku, nazývané tkáně krycí.

Obrázek 1 Parodont

1.1 Gingiva

Pod pojmem gingiva chápeme sliznici dutiny ústní. Pokrývá povrch alveolární kosti obou

čelistí, oblasti krčků zubů a mezizubní prostory. Je to velmi důležitý ukazatel při

diagnostikování parodontálních onemocnění.

U zdravé gingivy je nejvyšší bod uložen přibližně 2 mm nad cemento-sklovinou hranicí, což

se však vlivem stárnutí mění, gingiva se snižuje směrem apikálně a obnažují se krčky. Má

neuvěřitelně velkou schopnost regenerace.

Sulcus gingivalis

Periodoncium

Alveolární kost

Gingiva

11

Zdravá, má světlerůžovou barvu a tužší konzistenci. Můžeme zde nalézt i jemné dolíčkování,

také nazývaný stippling. Povrch tvoří dláždicový rohovějící epitel. Nenalezneme tu elastická

vlákna, ani žlázky. Největší část tvoří vazivo, které se skládá z kolagenních vláken.

V subepitelové vazivové tkáni se nachází cévní pleteň, tzv. plexus gingivalis. Tyto krevní

cévy obsahují imunologické buňky, které se dokáží šířit do okolí. Zcela postrádá slizniční

svalovinu.

Rozdělujeme ji na připojenou, volnou a mezizubní.

Gingiva připojená, latinsky gingiva accreta, je část, která se připojuje k alveolárnímu

výběžku. Její šířka je velmi různá, pohybuje se od 2 do 9 mm, to však záleží na výšce

alveolární kosti. Mezi připojenou a volnou gingivou se nachází paramarginální rýha. Směrem

apikálně se zase nachází mukogingivální hranice, oddělující připojenou gingivu a ostatní

alveolární sliznici. Od volné gingivy se liší tím, že je nepohyblivá a více mechanicky odolná.

Gingivu volnou, neboli marginální, latinsky gingiva marginalis, nalezneme okolo krčků zubů,

avšak nemá kostní podklad. Mezi stěnou zubu a volnou gingivou se nachází tzv. fyziologický

dásňový žlábek, sulcus gingivalis, který je vyplněn sulkulární tekutinou, napomáhající

k ochraně proti zevním škodlivinám. Rozeznáváme zde stěnu gingivální- paries gingivalis a

stěnu zubní- paries dentalis. Dno sulcu tvoří gingivodentální uzávěr.

Gingiva mezizubní, jinak gingiva interdentalis, je část v mezizubních prostorech. Nazýváme ji

též interdentální papila. Nalezneme ji mezi aproximálními plochami sousedících zubů,

nedosahuje však bodu kontaktu. Z toho vyplývá její trojúhelníkový tvar. Ve směru

horizontálním měří papila 2 – 7 mm a 0,3 – 1,5 mm ve směru vertikálním. Papila je složena

z orální a vestibulární papily, mezi nimiž se nachází sedlo, které je svou velikostí závislé na

tvaru zubu. Pokud se sousedící zuby navzájem nedotýkají, papily se nevytvoří.

1.2 Zubní cement

Zubní cement, latinsky substancia ossea dentis, je tenká vrstva tvrdé tkáně, která pokrývá

povrch zubního kořene. Jeho funkcí je především udržet zub v zubním lůžku, ale také má

reparativní a adaptivní funkci. Sahá od cemento-sklovinné hranice po hrot kořene.

12

Povrch cementu není hladký a se stoupajícím věkem může zhrubnout. Na tento fakt by se

mělo myslet při jeho ošetření, nýbrž cílem není dokonale hladký kořen. Cement se utváří

nejen v době vývoje zubů, ale po celý život. Především je to patrné u velmi zatížených zubů,

či po traumatu. Obsahuje z větší části anorganické látky a to hlavně hydroxiapatit.

Rozlišujeme několik typů buněk: cementoblasty, které najdeme ve všech typech cementu,

jejichž funkce je tvořit precement, obsahující kolagenní vlákna a dále cementocyty, které se

tvoří z cementoblastů a fibroblasty.

Histologicky rozeznáváme tři typy cementu:

Acelulární afibrilární cement, který nalezneme pouze na izolovaných okrscích. Jak z názvu

vyplývá, neobsahuje ani buňky ani kolagenní vlákna.

Acelulární fibrilární, neboli vláknitý cement, který se též označuje jako cement primární.

Nachází se především ve střední třetině kořene a v krčkové oblasti.

Celulární fibrilární cement, jinak označovaný jako sekundární cement, nalézáme hlavně

v oblasti hrotu kořene. Vyrovnává kořenové nerovnosti a tvoří se jako náhrada acelulárního

fibrilárního cementu.

1.3 Periodoncium

Periodoncium jinak ozubice, je soubor vazivových vláken zajišťující spojení zubu s okolními

tkáněmi. Mezi kořenem zubu a alveolem se nachází periodontální štěrbina, obsahující právě

tato vlákna, jinak nazývaná ligamenta. Jsou to pevné svazky kolagenních vláken, umožňující

fyziologický pohyb zubu a to směrem horizontálním, rotačním a vertikálním, to vše však

ve velmi malém rozsahu. Rozsah zaleží na velikosti periodontální štěrbiny, která se pohybuje

kolem 0,25 mm v horní čelisti a 0,15 – 0,20 mm v dolní. U kořenového hrotu se štěrbina

rozšiřuje a vzniká tzv. periapikální prostor. Dále zde nalézáme cévy a nervy, proplétající

ligamenta. Během celého lidského života dochází k neustálé přestavbě těchto vláken.

Pokud dochází k onemocnění parodontu, jsou ligamenta narušena a k jejich regeneraci

dochází pouze v případě dokonalého subgingiválního ošetření kořene.

13

Máme dvě hlavní rozlišení ligament.

Supraalveolární vazy se nachází mezi alveolem a okrajem dásně. Dle místa svých úponů je

rozdělujeme na vazy: dentogingivální, dentoperiostální, alveologingivální, transgingivální,

transseptální, intercirkulární, interpapilární, intergingivální, periosteogingivální, cirkulární a

semicirkulární.

Intraalveolární vazy, které se rozdělují podle průběhu a lokalizace na: šikmá, gingivální,

transseptální, horizontální, hřebenovitá, cirkulární a apikální.

1.4 Alveolární kost

V obou čelistech nalezneme alveoly, v kterých je zub zasazen. Latinsky nazýváme alveol

v horní čelisti processus alveolaris maxillae, v dolní processus alveolaris mandibulae.

Alveolární kost je utvořena z kompaktní kosti, na povrchu a spongiózní kosti pod kompaktou.

Kost je na různých místech různě vyvinuta, v laterálních úsecích je silnější než ve frontálních.

Kompakta (lamina kompakta), je hutná kost tvořená zevní a vnitřní kompaktou. Zevní

kompakta je velmi tenká, u některých zubů natolik, že se v ní objevují otvory nazývané

fenestrace. Ve vnitřní kompaktě, nazývané lamina cibriformis, nalézáme otvory sloužící pro

prostup cév a nervů. Dále slouží jako úpon pro ligamenta.

Spongióza neboli trámčina tvoří větší objem alveolární kosti. Je velmi aktivní a nalezneme

v ní červenou kostní dřeň.

Alveolární kost je neustále vystavena přestavbě. Vlivem stárnutí dochází k postupnému

řídnutí kosti, zvané osteoporóza.

1.5 Sulcus gingivalis

Dásňový žlábek je fyziologická prohlubeň mezi zubem a vnitřním okrajem gingivy. Jeho

hloubka při zdravém parodontu se uvádí 0,2 – 3 mm.

14

Jeho dno je tvořeno gingivodentálním spojením. Tato forma spojovacího epitelu leží při

zdravém parodontu na cemento-sklovinné hranici. Žlábek se může prohlubovat při různých

zánětlivých, ale i nezánětlivých reakcích. Spojovací epitel je na šířku přibližně 0,15 mm a na

výšku asi 2 mm. Probíhá kolem celého zubu. Spojení mezi jeho buňkami je tvořeno

desmozomy, které jsou v řidší hustotě a tím umožňují imunitním buňkám penetrovat skrz.

Regenerace buněk spojovacího epitelu je velmi rychlá a lehce se vytváří nové, a to má

největší význam právě pro zhojení pravých parodontálních váčků. Doba obměny buněk je

kolem šesti dní. Epitel je tvořen dvěma vrstvami buněk a to stratum suprabasale a stratum

basale.

Sulkulární tekutina

Sulkulární tekutina je fyziologická výplň sulcus gingivalis, jejíž funkce jsou:

a) čistit gingivální žlábek

b) působit antibakteriálně

c) působit protizánětlivě

d) zlepšovat adhezi epitelových buněk k povrchu zubu

Vzniká jako transudát krevní plazmy. U zdravé gingivy je přítomnost sulkulární tekutiny

minimální, někdy i nulová, avšak množství se zvyšuje při zánětu. Pokud se zánět neléčí,

množství tekutiny se hromadí. Obsahuje především enzymy, leukocyty, buněčné elementy,

glukózy a elektrolyty. Množství sulkulární tekutiny také ovlivňuje žvýkání, kousání tvrdých

potravin, kouření, hormony a i čistění zubů.(7, 9, 10, 12, 16, 17, 18)

15

2. Gingivitida

Gingivitida je zánět gingivy. Nedochází ke ztrátě spojovací tkáně. Uvádí se, že je to

nejčastější zánět v lidském těle. Vzniká na základě působení bakterií. Hlavním znakem je tedy

zánět a nepravý parodontální kapsa.

Zánětlivá gingiva je lesklá, začervenalá, zduřelá a zbytnělá, snadno krvácí a může být slabě

bolestivá.

Můžeme je rozdělit:

a) Plakem podmíněné, kam patří:

- gingivitida zapříčiněná pouze plakem

- gingivitida zapříčiněná krevním onemocněním či hormonálními změnami, kam patří

gingivitida pubertální, těhotenská, menstruální, diabetická, při leukémii a jiné

- gingivitida zapříčiněná léky

- gingivitida zapříčiněná nedostatkem živin především absence vitamínu C

b) Plakem nepodmíněné gingivitidy:

- bakteriálního původu jako například treponema pallidum či streptokoky

- virového původu, jako jsou orální formy herpesu, varicella zoster a jiné

- mykotického původu, především vlivem kandidy

- genetického původu

- při kožních onemocněních či alergii

- při traumatizaci gingivy chemicky, mechanicky a tepelně

- a jiné

Gingivitidy dále dělíme na 4 fáze zánětu:

1. Fáze iniciální

Jedná se o první stadium zánětu gingivy. Při této fázi nejsou viditelné žádné změny. Zvyšuje

se množství sulkulární tekutiny s přítomností krvinek, ale není přítomné krvácení.

16

Při přítomnosti plaku dochází k této fázi po 2 – 4 dnech. Změny jsou reversibilní, pokud se

příčina odstraní, gingiva se uzdraví do původního stavu.

2. Fáze včasná

Pokud se iniciální fáze neléčí, dochází zhruba po 14 dnech k fázi včasné. V této fázi je

přítomnost staršího hrubšího plaku, gingiva je oteklá a při podráždění dochází ke krvácení.

Začíná citlivost na tlak, která je ale individuální. I tato fáze je reversibilní a dochází

k úplnému zhojení.

3. Fáze etablovaná

Po vytvoření plaku vzniká po několika týdnech. Při této fázi je sekulární tekutina ve velkém

množství, obsahuje i více leukocytů. Zde již dochází k tvorbě nepravé parodontální kapsy.

Gingiva krvácí, je bolestivá, zarudlá a oteklá.

4. Fáze pokročilá

Již dochází k destrukcím, odbourává se kolagen, začíná se rozpouštět kost, bakterie prostupují

dále do sulcu. Vniká pravá parodontální kapsa a změny jsou viditelné na rentgenových

snímcích. V této fázi jsou změny ireversibilní.(10, 17)

17

3. Parodontitida

Parodontitida je onemocnění, které postihuje složky závěsného aparátu zubu. Dochází zde

k ireversibilním změnám. Při neléčení dochází k větší ztrátě aparátu až úplné ztrátě zubu. Lze

diagnostikovat klinickým vyšetřením, rentgenovým vyšetřením ale i mikrobiálními a

biochemickými testy. Primárně parodontitidy ovlivňuje dlouhodobá přítomnost plaku, který

produkuje bakterie. Tyto bakterie pak vytváří toxiny, které napadají nejprve gingivu, pak i

ostatní části parodontu. Organismus na to reaguje zánětem.

Progrese onemocnění závisí na typu zánětu, životním stylu, myšleno především kouření,

na celkovém onemocnění a ve velké míře na ústní hygieně a motivaci dodržovat pravidelné

kontroly. Dále existují i další faktory, které za určitých podmínek, mohou zvýšit

pravděpodobnost výskytu parodontitíd. Patří sem například stěsnání zubů a jiné ortodontické

anomálie, atypická anatomie zubu, dýchání ústy, chybně provedené výplňové i protetické

práce, patologické změny a další.

3.1 Klinický obraz

Při parodontitidě je klinický obraz velmi variabilní. Mezi tři hlavní znaky patří pravá

parodontální kapsa, plakem podmíněná gingivitida a resorpce alveolární kosti. Jako dalšími

průvodními znaky jsou foetor ex ore (zápach z úst, halitosis), obnažování povrchu kořene,

vznik furkací, viklavost, hnisavé exsudace, pulpoparodontální postižení, parestezie gingivy,

parodontální abscesy a ztráta zubů.

Při parodontitidě se střídají fáze klidu (stagnace), kdy se váčky neprohlubují a ani nekrvácejí,

není přítomen zánět a fáze aktivity (exacerbace), při které dochází k úbytku kosti a krvácení.

Průběh je chronický.

Pravá parodontální kapsa

Pravé parodontální kapsy se mohou vyskytovat jak u jediného zubu, tak i u větších skupin, či

v celém chrupu, ale vždy jsou spojeny s parodontitidou. Je to důsledek ztráty podpůrných

tkání parodontu. Nejčastěji jsou lokalizovány aproximálně. Obsah kapsy je především tvořený

18

subgingiválním plakem, často i zubním kamenem, který je nutný odstranit, aby mohlo dojít

k regeneraci. Nalezneme tam však i odloučené epitelie, leukocyty, zánětlivý exsudát a další.

Kapsy dělíme na dvě skupiny podle vrcholu kostního mezizubního septa na:

a) Supraalveolární, kde se dno nachází nad vrcholem septa

b) Intraalveolární, kde se dno nalézá pod resorbovaným kostním septem. Ty se dále

rozdělují na jednostěnné, dvoustěnné, třístěnné a kombinované.

Obrázek 2 Pravá parodontální kapsa

Nepravá parodontální kapsa a jeho příčina

Nepravá parodontální kapsa se od pravé liší tím, že není spojována se ztrátou kosti, ani ztrátou

attachmentu. Jedná se tedy o zbytnění gingivy.

Jako příčina se nejčastěji uvádí vliv léků. A to některá antiepileptika, antidiuretika a

antihypertenziva. Poté také mohou být příčinou některá onemocnění jako leukémie, ale také

nedostatek vitamínu C. Jako další se uvádí zbytnění vlivem začínajícího zánětu, který může

bez ošetření přejít v kapsu pravou.

Cemento-sklovinná hranice

Dno parodontální kapsy

Alveolární kost

Kořen zubu

19

Obrázek 3 Nepravá parodontální kapsa

3.2 Neagresivní parodontitis

Neagresivní parodontitis lze jinak označit jako chronická. Je to nejčastější forma onemocnění

parodontu. Progrese je pomalá. Přítomnost lokálních dráždivých faktorů určuje destruktivní

změny parodontu. Často se objevuje subgingivální zubní kámen. Tato forma parodontitidy se

objevuje po 35 roku života, může být jak lokální tak generalizovaná. V biofilmu plaku

převládají G- bakterie a některé patogeny. Zde nepomůže antibiotická léčba, ale pouze

správná hygiena a dokonalé odstranění nečistot.

Můžeme ji rozdělit na dvě formy- středně těžkou a pokročilou formu. U středně těžké je ztráta

kosti kolem 3 – 5 mm. Těžká forma už je velmi vážná, dochází k viklavosti až ztrátě zubů.

3.3 Agresivní parodontitis

Agresivní parodontitis je velmi rychle progredující, vzniká zde masivní úbytek kosti.

Objevuje se často u mladých lidí. Může být jak generalizovaná, tak i lokalizovaná. Opět zde

nalezneme G- bakterie ale i specifické patogeny. Často jsou přítomny defekty v imunitním

Cemento-sklovinná hranice

Alveolární kost

Nateklá gingiva

Dno parodontální kapsy

20

systému. Závažnost onemocnění se nepřipisuje přítomnosti plaku ani kamene. Je zde velký

sklon k recidivě.

Léčba tohoto druhu parodontitidy může být velmi komplikovaná. Samozřejmě je důležitá

správná a důkladná hygiena. Při agresivní parodontitidě se antibiotická léčba nasazuje, ničí

však pouze bakterie na okolních tkáních, nikoliv bakterie plaku, proto je nutné správné

čistění. Dále je důležité důkladné profesionální ošetření subgingiválního prostoru a to hlavně

odstranění zubního kamene. Tkáně pak dostanou šanci se zhojit. Rozhodující je i spolupráce

pacienta ve fázi recall.

Rozlišujeme hned několik typů, patřících do této skupiny:

Prepubertální forma parodontitidy

Tato parodontitida je celkem vzácná. Může se objevovat jak lokalizovaná tak i generalizovaná

forma. Postihuje trvalý i mléčný chrup. Vzniká již při prořezávání mléčných zubů. Nereaguje

na léčbu, mohou se podávat antibiotika, aby se onemocnění zpomalilo, ale nelze ji zastavit.

Lokalizovaná juvenilní forma (LJP)

Objevuje se už v dětském věku. Dochází k velmi rychlé a aktivní destrukci, později může

dojít ke zpomalení nebo úplnému zastavení. Tato destrukce není závislá na množství plaku.

Může být dědičná. I zde lze použít antibiotika, mechanické ošetření a chemickou léčbu.

Generalizovaná juvenilní forma

U této formy je prokázána chyba v imunitním systému. Léčba je opět antibiotická,

mechanická, chemická a v nutném případě i chirurgická.

Rychle progredující forma (RPP)

Objevuje se u lidí mezi pubertou a 30 rokem života. V aktivní fázi je gingiva velmi zanícená a

hnisavá. Onemocnění je velmi rezistentní na léčbu, lze ji pouze zpomalit, ale destrukce je

velmi rychlá, proto je nutné zahájit léčbu včas. Terapie je mechanické ošetření a nasazení

antibiotik.

21

Refrakterní forma parodontitidy

Pod toto označení patří původně chronické parodontitidy nereagující na léčbu. Je vhodné

nasadit buďto lokální nebo celková antibiotika.(4, 7, 10, 17)

22

4. Vyšetření subgingivální oblasti

Práce v subgingivální oblasti není příliš jednoduchá a pro pacienty mnohdy ani příjemná.

Na rozdíl od supragingivální oblasti, je subgingivální zcela závislá na profesionální péči. Není

ani tolik přístupná, proto se musí postupovat důkladně a pečlivě. Vyšetření má za úkol zjistit

hloubku kapsy, jeho aktivitu a především přítomnost plaku či zubního kamene, který je nutné

odstranit, aby došlo k regeneraci.

Pro vyšetření subgingiválního prostoru používáme různé nástroje: zubní zrcátko,

parodontologickou sondu, Nabersovou sondu, zubní sondu a další pomůcky.

4.1 Anamnéza

Anamnestické údaje získáme pomocí dotazníku, který nakonec pacient potvrdí podpisem.

Některé informace získáme i krátkým rozhovorem.

Anamnéza by měla mít několik částí. Anamnézu rodinnou, kde nás zajímají celkové choroby

a choroby týkající se dutiny ústní, dědičnosti a podobně. Osobní anamnéza by měla obsahovat

konkrétní celková onemocnění daného pacienta, alergie, úrazy, operace, léky, které užívá a

jeho životní návyky (kouření,…). Dále by pacient měl vyplnit stomatologickou anamnézu,

kde nás zajímá, jak často chodí na preventivní zubní prohlídky, jaké má hygienické návyky,

měl-li úrazy zubu, případně se ptáme na příčinu chybění zubů a zda pacient podstoupil

ortodontickou léčbu. Nezapomeneme se zeptat i na nynější onemocnění a potíže.

4.2 Kompletní parodontologické vyšetření

Pokud chceme onemocnění parodontu bezpečně vyléčit, je nutné ho správně rozpoznat a

zvolit správnou terapii. Mimo jiné nám pečlivý záznam ukáže úspěšnost léčby.

Vždy kontrolujeme stav ústní hygieny a to při každé návštěvě. Zaměřujeme se na množství

plaku, a to jak viditelného, tak pouhým okem neviditelný. Mimo jiné se soustřeďujeme

23

na výplně, náhrady, ortodontické anomálie, extrakce a další. Stav parodontu hodnotíme

pomocí následujících aspektů.

CPITN

Pro určení stavu parodontu využíváme index nazývaný CPITN (Community Periodontal

Index of Treatment Need, Ainamo et al., 1982). Vyšetření rozdělujeme na dvě části, CPI,

které hodnotí stav parodontu a TN, což znamená následná léčba.

Celý chrup, rozdělíme na sextanty. Pokud je pacientovi méně než 19 let, využívá se

k diagnostice pouze modifikované vyšetření, při kterém se v každém kvadrantu hodnotí pouze

jeden zub. Pokud zub není přítomen, zvolíme vedlejší.

16 11 26

46 31 36

U dospělého chrupu hodnotíme všechny přítomné zuby. Aby hodnota byla směrodatná, je

nutné, aby byly v sextantu přítomné minimálně dva zuby.

17- 14 13-23 24-27

47-44 43-33 34-37 Tabulka 1 hodnoty CPITN

Hodnoty CPI Hodnota TN

CPI 0= žádný nález TN 0= není potřebná žádná léčba

CPI 1= krvácení TN I = instruktáž a motivace

CPI 2= krvácení a přítomnost plaku a

zubního kamene+ jiné dráždění,

hloubka parodontální kapsy do 3,5 mm

TN II= instruktáž a motivace, odstranění zubního

kamene a plaku, úprava dalšího dráždění

CPI 3= krvácení a přítomnost plaku a

zubního kamene + jiné dráždění,

hloubka parodontální kapsy do 5,5 mm

TN II= instruktáž a motivace, odstranění zubního

kamene a plaku, úprava dalšího dráždění

24

CPI 4= krvácení a přítomnost plaku a

zubního kamene + jiné dráždění,

hloubka parodontální kapsy nad 6 mm TN 3= nutná komplexní léčba

Pro toto vyšetření volíme WHO sondu s kulovitým zakončením s kalibrací 0,5 mm,

3,5 – 5,5 mm, 8,5 mm, 11,5 mm.

Viklavost

Viklavost neboli pohyblivost zubů z pohledu nefyziologického, patří mezi jeden z hlavních

znaků parodontitidy. Může k ní však dojít i vlivem jiných faktorů, jako například trauma,

ortodontické anomálie, parafunkce a další.

Nejčastější měření pohyblivosti zubů je rozdělení na tři základní stupně

I. pohyb horizontálně do 1 mm

II. pohyblivost horizontální do 3 mm

III. pohyblivost vertikální i horizontální

Vyšetření viklavosti provádíme bimanuálně pomocí prstů (ukazováčků) nebo s pomocí

nástroje, například sondy.

Furkace

Furkace je větvení mezi vícekořenovými zuby. U dvoukořenových zubů to nazýváme

bifurkace, u tříkořenových trifurkace. Hloubka furkace se mění v závislosti na ztrátě kosti

v mezikořenových prostorech. Pro vyšetření furkací se používá speciální Nabersova sonda,

která patří do skupiny parodontálních sond a může být opatřena kalibrováním do 3 mm.

Pracovní část sondy je oblá a má tupý konec. Pro měření furkací se nejčastěji používá

klasifikace dle Hampa:

F1 = hloubka furkace do 3 mm

F2 = hloubka furkace více než 3 mm, furkace je však neprůchodná

F3 = furkace je průchodná

25

Dále lze furkace vyšetřit rentgenovým vyšetřením, kde se furkace projeví jako projasnění

v mezikořenovém prostoru.

Terapie furkací je velmi obtížná. Provádíme ji pouze u funkčních vitálních zubů. U 3. stupně

furkací je další zachování zubu velmi těžké, jelikož se mezi kořeny špatně čistí, muže dojít

k zubnímu kazu nebo další ztrátě kosti a následné ztrátě zubu. Důležitá je správná motivace a

instruktáž.

Obrázek 4 Furkační postižení (A) I. stupeň (do 1/3 délky), (B) II. stupeň (přes 1/2 délky), (C) III. stupeň (skrz)

Tabulka 2 Vícekořenové zuby s uvedením polohy kořenů a odpovídajících furkačních vchodů

Typ zubu

Poloha zubních kořenů Poloha furkačních vchodů

Horní moláry meziobukálně

distobukálně

palatinálně

bukálně

meziopalatinálně

distopalatinálně

Horní premoláry bukálně

palatinálně

mediálně

distálně

Dolní moláry mediálně

distálně

Bukálně

Lingválně

26

Obrázek 5 Furkační sonda

Aktivita parodontální kapsy

Aktivita parodontální kapsy může být buď aktivní, nebo neaktivní. Pokud je kapsa aktivní,

vytéká z něj hnis a krvácí, znamená to tedy, že parodontitida je stále aktivní. Naopak

neaktivní kapsa značí neaktivní parodontitidu. Kapsa v tomto případě nekrvácí a není

přítomnost hnisu.

Diagnostika stavu alveolární kosti na RTG

Pomocí rentgenových snímků je možné zjistit stav alveolární kosti a sledovat případné

změny. Diagnostika je důležitá především na začátku parodontologických změn, kdy nejsou

destrukce tolik patrné pouhým okem. Na vrcholu zdravé alveolární kosti se nalézá tzv. lamina

dura, na snímcích zobrazená jako souvislý bílý pruh. Pokud je vidět rozrušení ve formě

projasnění, znamená to, že alveolární kost je poškozená. Podle stavu resorpce lze

diagnostikovat stadium parodontitidy. Pokud je přítomný pokles okraje lamina dura a přitom

je neporušená, může se parodontitida vyloučit (jedná se o atrofii parodontu). Rentgenové

snímky pomáhají určit, jedná-li se o formu generalizovanou či lokalizovanou. Dále lze určit,

je-li to resorpce horizontální, vertikální či terasovitá a jsou-li přítomné furkace.

Hloubka parodontální kapsy

Pro léčebné účely se dělí kapsy podle hloubky. Tato hloubka se měří od konce marginální

gingivy po dno parodontálního chobotu. Měření provádíme zavedením kalibrované sondy do

27

sulcu. Toto vyšetření je základní při hodnocení stavu parodontu. Sondu zavádíme souběžně

s dlouhou osou zubu na 6 místech. Často vyšetření ztěžuje bolestivost a krvácení.

Dle hodnot tedy dělíme kapsy na:

- Mělké do 3,5 mm

- Středně hluboké od 4 do 6 mm

- Hluboké nad 6 mm

Hodnoty se vlivem terapie mohou měnit, je tedy nutné, pečlivě vést záznamy. Jedinou

možností dosáhnout zmenšení hloubky je zhojení. Je tedy nutné pečlivé subgingivální

ošetření, které by mělo být vždy podložené rentgenovým vyšetřením.

Obrázek 6 příklady vyšetřovacích sond

Recesy

Jedná se o ztrátu attachmentu neboli ústup gingivy od cemento-sklovinné hranice. Recesy se

měří od cemento-sklovinné hranice až po dno kapsy. Jelikož je cemento-sklovinná hranice

výchozím bodem pro měření recesu, nemusí se shodovat s velikostí parodontální kapsy.

Vlivem ztráty těchto struktur dochází k obnažování kořene. Pacient si proto může stěžovat na

citlivost na termické podněty, na citlivost při jídle a podobně. Dalšími komplikacemi

obnažených kořenů mohou být krčkové kazy či klínovité defekty. Měření recesu se provádí

kalibrovanou sondou a následně je třeba určit příčinu vzniku recesu.

28

Šířka připojené gingivy

Fyziologická hodnota připojené gingivy se uvádí 2 – 10 mm. Pokud je šířka do 1 mm, jedná

se o tzv. mělké vestibulum.

Úpon slizničních řas

Za fyziologický úpon slizničních řas se považuje úpon gingivální slizniční, tedy do připojené

gingivy. Pokud však úpon sahá k papile či papilou prochází až na patro, jedná se o

patologický jev. Vyšetření prováníme například pomocí sondy, kdy boční stranou zatlačíme

na úpon a pokud dojde k pohybu papily a její animizace, nejedná se o patologický jev, pokud

však je anemizace dlouhodobá, dochází již k patologickým změnám a to například k ústupu

gingivy, ale i k resorpci kosti. (4, 9, 15, 16, 17)

29

5. Hygienická fáze

Hygienická fáze jsou vhodné hygienické podmínky pro pacienta. Jedná se o plán prevence a

léčby. V první řadě je nutná důvěra a spolupráce mezi pacientem a odborníkem. Plán je nutné

sestavovat individuálně, musí se brát v úvahu věk pacienta, pohlaví, manuální zručnost,

intelekt, finanční možnosti, životní styl a další.

Cílem hygienické fáze je především sestavení vhodných hygienických podmínek v dutině

ústní, seznámení pacienta s příznaky zánětu a vzniku zubního kazu, což umožňuje lepší

motivaci a spolupráci pacienta, dále je cílem celkové zlepšení ústního zdraví a redukce zánětu

parodontu a kazů.

Hygienická fáze zahrnuje dvě období. Fázi iniciální, která spočívá v 2-5 sezeních v co

nejkratším časovém úseku po sobě a fázi recall, která se řídí dle typu pacienta, kdy pacient

dochází na sezení zhruba 1-6 do roka.

Plán prevence a léčby se skládá z jednotlivých

a) Vyšetření

- anamnéza- rodinná, alergická, osobní, stomatologická, sociální, pracovní, výživový

protokol a další

- intraorální vyšetření- stav ústní hygieny, stav parodontu

- extraorální vyšetření- symetrie obličeje, poruchy inervace a podobně

- kazivost

- vývojové poruchy

- citlivost zubů

- vlivy vedoucí ke ztrátě skloviny, například bruxismus

- rentgenové snímky

- anomálie čelistí či anomálie obličejové

- stav mukogingivální oblasti

b) Stanovení diagnózy

c) Provizorní léčebný plán

- návrh léčebného plánu

- časová a finanční náročnost

30

- recall

d) Hygienická fáze léčby

- motivace a instruktáž

- fluoridace

- supragingivální a subgingivální

- úprava výplní, provizorní výplně

- leštění zubů

- extrakce a endodontické ošetření

e) Přehodnocení léčby dle reakce tkání parodontu a zubů a spolupráce pacienta

f) Definitivní plán léčby

- chirurgie

- protetika, implantáty

- výplně

- a další

g) Přehodnocení

h) Recall

(12, 17)

31

6. Mechanická léčba

Mechanická léčba je nejzákladnější možnost ošetření. Jedná se o mechanické odstranění

nánosů, kam patří jak ruční nástroje, tak i přístroje. Pro výběr nástroje jsou důležité podmínky

pro ošetření (hloubka kapsy, přístupnost konkrétního místa a podobně), ale i požadavky a

návyky ošetřujícího.

6.1 Ruční nástroje pro ošetření subgingiválního prostoru

Ruční nástroje slouží k odstranění nánosu plaku a zubního kamene. Všechny nástroje mají

společné 3 části:

Obrázek 7 Popis nástroje

Rukojeť – vyrábí se z různých materiálů, lze na ní najít označení identifikující nástroj, nebo i

barevné označení pro lepší orientaci

Dřík – je velmi důležitý k odlišením nástroje, některé nástroje jsou jiné pouze v této části.

Lze podle něj určit lokalizaci použití, delší dříky patří do laterálního úseku, kratší pro

frontální. Dřík může být více jednoduchý a rovný nebo vícedílný a zakřivený. Dřík hned

za pracovní plochou se označuje jako dřík první.

Pracovní část – jinak řečený ostří nebo list se liší u jednotlivých nástrojů

Dále lze ruční nástroj posuzovat podle ergonomického hlediska, tedy tvaru, hmotnosti nebo

odolnosti.

Při práci s ručním nástrojem je důležité vyhledat správný opěrný bod, aby nedošlo k špatnému

pohybu a poranění pacienta. Ošetřující by si vždy měl kontrolovat svůj pohyb a stabilizovat

Rukojeť Dřík

Pracovní

část

32

nástroj. Také to zvyšuje pohodlí při práci a snižuje únavu ruky. Nejideálnější je se opírat

prsteníčkem ruky o vedlejší zub od vyšetřovaného či jiné pevné zuby. Měkké tkáně jako

například tváře a podobně nejsou vhodné, protože nejsou dostatečně pevné.

Určitě by se nemělo zapomínat na správný pohyb s nástrojem. Patří sem:

Adaptace – správné a bezpečné přiložení nástroje k ploše zubu, řezná hrana by se měla

dotýkat přední třetinou ošetřované plochy

Angulace – vytvoření požadovaného úhlu mezi nástrojem a ošetřovanou plochou, kdy úhel je

závislý na typu výkonu

Aktivace – nástroj se drží pevně a dochází k nepřerušovanému pohybu, který je nutný

kontrolovat, aby nedošlo k poškození okolních tkání

Uvolnění – dochází k uvolnění tlaku na nástroj

6.1.1 Kyrety

Mezi nejdůležitější subgingivální ruční nástroje patří kyreta. Aby nedošlo k poranění okolních

tkání, je kyreta na konci zaoblená. Řezné hrany jsou otočené směrem k vyšetřované ploše a

horní hrana je zabroušená. Dřík je složen ze tří částí Každá nese označení pro svou

identifikaci.

Kyrety rozdělujeme do tří základních skupin:

a) Kyrety univerzální

Univerzální kyreta je indikovaná bez rozdílu na všechny zuby i plochy. Kyreta má dvě stejné,

řezné, ostré hrany. Mezi prvním dříkem a čepelí nástroje je úhel 90˚. Spíše se ale využívají

při operacích parodontu než k běžnému ošetření parodontální kapsy, jelikož má obě hrany

ostré, dochází k zbytečné traumatizaci okolních tkání.

33

b) Speciální kyrety- Graceyho kyrety

Graceyho kyrety vytvořili C. Gracey a H. Friedman. Na rozdíl od univerzální kyrety mají

pouze jednu řeznou hranu ostrou. Obě řezné hrany jsou jinak dlouhé a neprobíhají v jedné

rovině. Vždy je jedna rovina níže než druhá a tak se zamezuje možnosti poškodit okolní

měkké tkáně. Úhel mezi prvním dříkem a čepelí je 60- 70˚. Každý nástroj má své specifické

určení místa výkonu. Tyto kyrety jsou oboustranné párové nástroje. Úplná sada Graceyho

kyret je tvoře sedmi nástroji, pro praxi však lze zvolit i redukovanou sadu o 4 nástrojích

(základní). Vždy jsou označené kódem, či barvou pro lepší orientaci a identifikaci.

Gracey 1/2 a 3/4 jsou určeny na frontální zuby

Gracey 5/6 jsou určeny také na frontální úsek zubů ale i premolárů

Gracey 11/12 (15-16) jsou určeny pro meziální plochy molárů a premolárů

Gracey 13/14 (17-18) jsou určeny na distální plochy molárů a premolárů

V redukované neboli základní sadě nalezneme pouze kyrety 5/6 (žlutá), 7/8 (šedivá), 11/12

(červená) a 13/14 (modrá)

Obrázek 8 Gracey kyreta 5/6

Obrázek 10 Gracey kyreta 5/6 přiložena z orální strany

Obrázek 11 Gracey kyreta 5/6 z vestibulární strany

Obrázek 9 Použití Gracey kyrety 5/6 pro horní i dolní oblouk

34

Obrázek 12 Gracey 7/8

Obrázek 16 Gracey kyreta 11/12

Obrázek 14 gracey kyreta 7/8 z orální strany Obrázek 15 Gracey kyreta 7/8 z vestibulární strany

Obrázek 18 Gracey kyreta z orální strany

Obrázek 19 Gracey kyreta z vestibulární strany

Obrázek 13 použití Gracey kyrety 7/8 pro horní i dolní čelist

Obrázek 17 použití Gracey kyrety 11/12 pro horní i dolní čelist

35

Obrázek 20 Gracey kyreta 13/14

Aby práce s těmito kyretami byla efektivní, je nutné vybírat správnou kyretu podle

vyšetřované plochy, mělo by se dbát i na správnou ostrost nástroje. Pracovní postup by měl

být zub od zubu, aby se nevynechalo žádné místo, je tedy nutné střídat kyrety podle ploch a

vždy vyčistit dokonale daný zub.

Existují i modifikace Graceyho kyret. Patří sem After five, která má o 3 mm, proto se

využívají pro kapsy hlubší než 5 mm. Dále sem patří Mini five. Ta má tenčí a 50% kratší

pracovní část a opět o 3 mm delší první dřík. Mini five se tedy používá do úzkých a

hlubokých kapes.

c) Kyrety do mezikořenových prostorů- bifurkační

Tvar těchto kyret je konkávní s mírně se rozšiřujícím zaobleným koncem

Obrázek 22 Gracey kyreta z orální strany Obrázek 23 Gracey kyreta z vestibulární strany

Obrázek 21 použití Gracey kyrety 13/14 pro horní i dolní čelist

36

d) Langerovy kyrety

Langerovy kyrety jsou něco mezi univerzální a Graceyho kyrety. Čepel je jako u univerzální

kyrety a číst dříku jako Graceyho. Těchto kyret je 5

L 5/6 na frontální úsek

L 1/2 na horní laterální úsek

L 3/4 na dolní laterální úsek

L 17/18 pro ošetření všech kořenů v laterálním úseku chrupu

Existují ale i modifikace, které jsou však totožné s modifikacemi Graceyho kyret.

6.1.2 Kořenové pilníčky

Kořenové pilníčky jsou vhodné na odstranění velkých nánosů subgingiválního nánosu

kamene. Pilníček s více řeznými hranami lze použít na vyhlazení kořenů, ale i výplní.

Obrázek 24 Pracovní část kořenového pilníčku

37

6.1.3 Motyčky

Motyčky se dnes používají do subgingiválního prostoru na odstranění zubního kamene, ale i

na odstranění jeho zbytků, také je lze použít do mezikořenových defektů.

Pracovní část motyčky je hákovitě zahnutá a je buďto konkávní, nebo rovná, s dříkem drží

osu 90-100˚.

Obrázek 25 Pracovní část motyčky

6.2 Přístroje pro ošetření subgingiválního prostoru

S moderní technologií a pro usnadnění namáhavé práce odstraňování subgingiválních nálezů

se začali používat přístroje. Většinou pracují na podobném principu jako ruční nástroje. Šetří

nejen námahu ale i čas, jednou z nevýhod může být pořizovací cena.

6.2.1 Přístrojové scalery

Přístrojové scalery, jinak řečené ultrazvuk je neodmyslitelnou součástí zubních ordinací.

Nejprve se tyto přístroje používaly jen na odstraňování supragingiválních nánosů. K tomu

byly uzpůsobené pracovní části. Postupem času se začaly objevovat koncovky užší, jemnější a

delší, určené do prostoru pod gingivou. Odstraňují nejen zubní kámen, ale nánosy plaku.

Všechny tyto přístroje vypouští do vzduchu infekční aerosol.

38

Rozdělení

Rozdělujeme je na magnetické ultrazvukové přístroje, piezoelektrické přístroje a pneumatické

zvukové přístroje.

Magnetické ultrazvukové přístroje pracují na principu přeměny elektrické energie na

magnetickou, která přechází v mechanickou. Tvoří se drobné elipsovité vlny. Tyto vlny je

možné redukovat jeho snižováním a zvyšováním dle potřeby, obecně ale vyrobí 18 000 až

45 000 vln během sekundy. Použití subgingivální koncovky napodobuje pohyb jako práce

s parodontální sondou. Jako pracovní část se používá její boční plocha.

Piezoelektrické ultrazvukové přístroje přeměňují elektrickou energii na lineární vlnění.

Vzniká 25 000 – 50 000 vln za sekundu. Jelikož přístroj pracuje na principu dlátka, nesmí se

jeho hrot stavět proti povrchu zubu. U těchto přístrojů nedochází k uvolňování tepla, ale i

přesto je nutné chlazení, jelikož se teplo uvolňuje třením koncovky o ošetřující plochu. Místo

vody je možné použít i dezinfekční roztoky. Jelikož tyto přístroje nemají magnetickou energii,

je možné je použít i na pacienty s kardiostimulátorem. Vždy používáme jen boční plochu.

Mezi pneumatické zvukové přístroje patří air scalery. Pracuje na principu elipsovitých

kruhových vln. Opět zde nedochází k tvorbě tepla samotným přístrojem, nýbrž k tvorbě tepla

třením koncovky o ošetřovanou plochu, proto je nutné chlazení. Práce se provádí hrotem a

bočními stranami.

Kontraindikace

Kontraindikuje se použití v případě, že přístroj vydává magnetickou energii, jelikož tím může

být ovlivněna činnost a funkce kardiostimulátoru. Lze však pacienta chránit po dobu ošetření

zástěrou používanou pro rentgen tedy olověnou zástěrou, která magnetické vlny pohltí.

Koncovky do subgingiválního prostoru

Pro ošetření subgingivální oblasti, vždy vybíráme koncovky pro ni určené. Dále potom

hodnotíme, v jaké hloubce a v jakém množství se zubní kámen objevuje.

39

Koncovky do tohoto prostoru musí být tvarované tak, aby se dostaly mezi gingivu a zub bez

násilí tedy aby nedošlo k poškození měkkých tkání.

Koncovky do subgingiválního prostoru jsou méně robustní, více tenké či speciálně

zakřivené pro lepší dosah nerovnosti zubů. Čím užší hrot koncovky, tím se dostane hlouběji.

Pro ošetření furkací se používají vlevo, nebo vpravo zahnuté koncovky, které mohou být

zakončené kuličkou.

Obrázek 26 Koncovka určená do mělkých váčků Obrázek 27 Koncovka určená do hlubokých váčků

Obrázek 28 Ultrazvuková koncovka do furkací

Na implantáty jsou určené koncovky s hrotem potaženým speciálním plastem.

Pro subgingivální čistění držíme koncovku lehce, abychom nepoškodili struktury v dané

oblasti. Zapnutá koncovka musí být v neustálém pohybu. Nikdy nesměrujeme hrot koncovky

proti zubu a vždy striktně dodržujeme použití boční hrany koncovky.

40

6.2.2 Vector

Vector je přístroj, určený především k léčbě parodontitidy, umožňuje hloubkové a bezbolestné

čistění parodontálních kapes. Pracovní plochu tvoří tenoučká sonda, která tak umožňuje lehké

zavedení mezi gingivu a zub. Kvůli malému přísunu vody, neohrožuje okolí velkým

množstvím aerosolu. Nedochází k vibrujícím pohybům, proto nedojde k přehřívání. Vektor

pracuje na principu lineárně-vertikálních kmitavých pohybů. Společně s rozkmitanou

tekutinou a dynamickou energií se z ošetřovaného povrchu odstraňují nečistoty. Cílem

Vectoru je redukovat počet mikroorganismů v parodontální kapse.

Obrázek 29 Přiložení Vectoru

Je především určen do velmi hlubokých parodontálních kapes, kam se také šetrně dostane a

nenastává traumatizace okolní měkké tkáně. Podobně jako při čistění ultrazvukem, nedochází

k odtrhávání kusů zubního kamene, ale dochází k jeho rozdrolení. Voda je přivázena kolem

nástroje přímo do kapsy, proto je zajištěn výplach. Nástrojem se pohybuje paralelně

s povrchem zubu. Lze také použít speciální tekutiny jako hydroxiapatitová tekutina, která

povrch lépe vyleští. Nebo brousící prostředek s částečkami křemíku, s kterým je možné

opracovat tvrdší materiály například výplně, okraje kavity a podobně. Kontraindikace

Vektoru je pro všechny pacienty, na které nemůžeme použít ultrazvuk.

6.2.3 Air flow

Přístroj Air flow byl vyvinutý roku 1979. V dnešní době jsou k sehnání dva typy přístroje,

buď mohou být spojeny externě i s ultrazvukovým přístrojem, nebo jako přístroj s nádobkou,

který se připojuje na turbínku. Česky se nazývá toto čistění jako pískování.

41

Princip použití

Přístroj pracuje na systému prášek, voda, vzduch. Prášek je umístěn v nádobce se stlačeným

vzduchem. Při spuštění se začne uvolňovat stlačený vzduch, smísí se s práškem, který přivádí

ven z nádobky. Poté se smísí s vodou a dopadá na povrch zubu. Vzniklý proud a správné

namíření koncovky zapříčiní důkladné, ale zároveň šetrné ošetření zubu. Částice se poté

odrážejí od povrchu zubu a vniká infekční aerosol, proto je nutné používat ochranné pomůcky

jak pro pacienta tak pro ošetřujícího.

Výběr prášku pro subgingivální ošetření

Obecně má prášek různou zrnitost, rozeznávají se především dva typy a to pro supragingivální

a subgingivální ošetření.

Pro subgingivální ošetření musí být vybrán prášek s jemnou abrazivitou, aby nepoškozoval

okolní měkké tkáně, musí být biokompatibilní a jako další ukazatel je, že není slaný na rozdíl

od prášku indikovaného na supragingivální oblast.

Tímto subgingiválním ošetřením se snižuje počet bakterii v kapse a urychluje se tak jeho

regenerace.

Pracovní postup při subgingiválním ošetření

Jak je výše zmíněno, při tomto ošetření vzniká infekční aerosol. Je tedy nutné před započetím

práce nejprve připravit pacienta ale i ošetřujícího na výkon.

Pokud pacient nosí brýle, sundáme mu je. Jelikož proud air flow je silný, vždy zvolíme

příslušné zakrytí očí. Je vhodná i ochrana oděvu. Ošetřující samozřejmě používá rukavice,

roušku a také štít.

Pro subgingivální ošetření směřujeme hrot vždy směrem k parodontální kapse pod úhlem 30 -

60˚ ke kořeni. Nikdy nesměřujeme koncovku přímo podél kořene zubu, jelikož by mohlo dojít

k poškození měkkých tkání. Optimální vzdálenost je od 3 – 5 mm. Hrot by měl být v blízkosti

krčku zubu.

42

Obrázek 30 Air flow při ošetření subgingiválně

Pracovní pohyb je v podobě drobných kmitavých pohybů, proud by na jedno místo neměl

dopadat déle jak 3 vteřiny. Koncovkou pohybujeme kolem sulku.

Při ošetření používáme velkou savku, kterou zachytáváme přebytečnou vodu s práškem a tím

i omezujeme množství infekčního aerosolu.

Perio flow tryska je speciálně tvarovaný násadec na jedno použití. Svým tvarem je uzpůsoben

i do hlubokých parodontálních kapes. Vydává jemné turbulence, které jsou šetrné k okolním

měkkým tkáním. Nejprve zavedeme koncovku do váčku, kde následně pohybujeme lehce

nahoru a dolu.

Obrázek 31 Přiložaní perio flow trysky

43

Indikace a kontraindikace

Air flow pro subgingivální ošetření se indikuje:

- pro konečné ošetření a vyleštění zubu po odstranění zubního kamene

- pro odstranění subgingiválního biofilmu a povlaku

Air flow pro subgingivální ošetření se kontraindikuje:

- při onemocněních dýchacích cest jako například astma, jelikož prášek může dýchací

cesty podráždit. (1,2, 8,14,16, 17, 19)

44

7. Chemická léčba subgingiválního prostoru

Společně s mechanickým ošetřením můžeme využít i schopnosti chemické léčby. Dopomáhají

k lepšímu a rychlejšímu hojení a tedy i úlevě pro pacienta.

Patří sem přípravky s obsahem esenciálních olejů, antiseptikum triklosan nebo hexetidin a

hlavně chlorhexidin. Také sem patři antibiotická a enzymatická léčba.

7.1 Chlorhexidin

Chlorhexidin je silné antiseptikum používané pro terapii mnoha orálních onemocnění

infekčního původu. Má velmi širokospektrý účinek, působí jak na G- tak na G+ bakterie, viry

tak i na kvasinky. Antibakteriální efekt je různý, záleží na koncentraci a druhu

mikroorganismu. Redukuje tvorbu nového plaku, avšak nerozpouští plak již vytvořený. Jeho

redukce se ale soustřeďuje především na supragingivální plak, chceme-li tedy ošetřit

subgingivální prostor, musíme chlorhexidin použít cíleně.

Při používání chlorhexidinu dochází často k reversibilním místním nežádoucím účinkům.

Zabarvuje zuby a měkké tkáně, především hřbet jazyka. Dochází i k poruchám chuti, uvádí se

vznik takzvaných pachutí. Všechny tyto změny jsou ale po vysazení vráceny zpět do normálu.

Dnes se používají koncentrace od 0,1 % po 2,0 %.

7.2 Antibiotická léčba

Každého hned napadne, proč nevyužít antibiotickou léčbu. To však není zas tak jednoduché.

Aplikace celkových antibiotik se doporučuje pouze u agresivních parodontitid nebo třeba

rychle progredujících parodontálních abscesů po řádných mikrobiálních testech. Ale vždy se

u této metody musí použít i jiné léčebné postupy. Pro ostatní typy parodontitid a gingivitid

stačí mechanické ošetření a antiseptické doplňky.

45

Dále můžeme použít antibiotika lokálně, zamezíme tak celkovým nežádoucím účinkům a

vlivem aplikace přímo na místo, mají většinou větší účinek než celková. Ale i zde bychom

měli zvážit použití dle mikrobiálních testů.

Antibiotika se ale dají použít jako tzv. antibiotické krytí před nebo po výkonu

v subgingiválním prostoru. Především u různých systémových chorob je důležité předcházet

celkovým někdy i životu ohrožujícím infekcím. Což opravdu není žádoucí a je tedy nutné na

to vždy pamatovat. Při subgingiválním ošetření se dostávají nežádoucí mikroorganismy

z plaku a dutiny ústní do krevního oběhu. Dentální hygienistka není oprávněna podávat

antibiotickou léčbu, proto je vždy nutná spolupráce s lékařem.

7.3 Enzymatická léčba

Enzymatická léčba se objevila roku 1988 vyvinutím léčiva s obsahem doxycyklinu. Tento lék

ale nevyužívá antibiotické schopnosti, nýbrž pracuje na bázi enzymatické. Tedy neničí

bakterie, ale aktivitu určitých enzymů (kolagenózy), který jsou zodpovědné za rozpad

attachmentu. Touto léčbou se nedá nahradit mechanické ošetření. V současné době se ve světě

k enzymatické léčbě přistupuje stále častěji, protože je snížená rezistence bakterií. Avšak

v České republice není dostupná v plném rozsahu.

7.4 Ozon

Použití ozonu ve stomatologii je moderní metoda. Využívá se pro dva hlavní účely,

na ošetření kazu a na ošetření parodontózy. Je prokázáno, že ozon má výrazné baktericidní

účinky, které se dají úspěšně použít právě v boji proti patogenům v parodontálních kapsách.

V dnešní době je možné použít ozon přímo na tkáně parodontu a to buď jako léčba, tak i jako

prevence.

Pomocí dvojitých silikonových nosičů, se aplikuje ozon na všechny parodontální tkáně

současně. Pacient pouze skousne nosiče a ozonový přístroj dezinfikuje tkáně během několika

málo vteřin bez vedlejších účinků. Tato metoda úspěšně oddaluje, nebo úplně vyloučí

chirurgickou terapii. Pozitivně působí jak na tvrdé zubní tkáně, tak na patogenitu biofirmu a

46

zánět a významně urychluje hojení. Metoda je bezbolestná, časově úsporná, jedinou

nevýhodou může být finanční stránka ošetření. Dále lze využít na afty, herpetická

onemocnění a citlivé krčky.(3,6, 11, 13, 14, 16, 17)

47

8. Chirurgická léčba parodontu

K chirurgické léčbě parodontu se přistupuje v případě, že předchozí snahy iniciální terapie

nefungují a problémy stále přetrvávají, dokonce se i zhoršují. Smysl chirurgické léčby je:

a) ošetření povrchu kořene pod přímou kontrolou zraku

b) eliminace či redukce retenčních míst pro plak

c) podpora regenerace tkání parodontu

d) úprava anatomických poměrů

Kontraindikace chirurgické terapie jsou například celková onemocnění ohrožující zdraví i

život pacienta (onkologická onemocnění, krvácivé stavy, závažné kardiovaskulární choroby,

selhání orgánů (ledvin, plic, jater), vážná neurologická onemocnění a další. Dále se

k chirurgické terapii nepřistupuje při nespolupráci pacienta, při graviditě nebo při příliš

destruktivních změnách na parodontu.

Mezi metody chirurgické terapie patří:

a) Gingivektomie, jinými slovy odstranění gingivální stěny kapsy. Tento zákrok se

indikuje při hyperplazii, u defektů měkkých tkání a nevhodného tvaru gingivy.

Výhodou je menší časová náročnost a odstranění celé stěny kapsy. Nevýhodou je

velká ztráta tkáně a dlouhá doba hojení. Pokud se zákrok provádí pouze v rozsahu

marginální gingivy, jedná se o gingivoplastiku. Je-li zákrok omezen na papilu,

hovoříme o papilektomii.

b) Klínovitá excize je zákrok sloužící k odstranění parodontální kapsy na aproximální

plošce zubního kořene. Zákrok se provádí při perzistenci kapsy na distální ploše

kořene s výjimkou 3. molárů nebo na aproximální ploše kořene převrácené do mezery.

Jedná se o zákrok malého rozsahu, ale v špatně přístupných místech.

c) Lalokové operace rozdělujeme na operace s plně mobilizovaným lalokem, či

s částečně mobilizovaným lalokem. Operace s plně mobilizovaným lalokem je

operační postup k odstranění hlubokých parodontálních kapes umožňující zhojení

pomocí dlouhého spojovacího epitelu. Používá se především do hlubokých kapes

nad 5 mm. Operace je přehledná, spolehlivá. Zato operace s částečně mobilizovaným

lalokem je určena pro méně hluboké kapsy. Zákrok je šetrný, ale méně přehledný.

48

d) Otevřená kyretáž je odstranění i měkkých tkání parodontální kapsy

e) Regenerativní operační metody zahrnují lalokové operace společně s aplikací

transplantátu do parodontální kapsy. Tato operace umožňuje vyšší pravděpodobnost

nárůstu alveolární kosti. Dále sem patří řízená tkáňová regenerace, která umožňuje

novotvorbu parodontu.

f) Kombinované operace jsou operace lalokové společně s jinými metodami. Například

gingivektomie, klínovitá elize, hemisekce zubu, implantáty, extrakce a další.

g) Mukogingivální operace slouží především k odstranění nežádoucího tahu na sliznici

dutiny ústní. Patří sem frenulektomie a operace se záměnou laloku.

Při každém chirurgickém zákroku je nutná individuální pooperační péče. Cílem je tlumit

bolest a otoky. Důležité je také upravit konzistenci stravy, tedy připravovat kašovitá jídla,

nikoli tuhá a vyvarovat se jídlům dráždivým. Dále omezit kouření a nekonzumovat

alkohol. Rány se mohou ošetřit vatovou štětičkou namočenou v antiseptickém roztoku. Po

každém jídle je vhodná opatrná ústní hygiena.

8.1 Laser

První funkční laser byl použit poprvé roku 1960. Od té doby se počet laserů zvýšil a jejich

použití je velmi rozmanité. Ve stomatologii se používají: CO2 laser, Nd: YAG laser, Er: YAG

laser, diodový laser, Er,Cr: YSGG laser.

CO2 laser

CO2 laser má ze všech laserů nejdelší vlnovou délku. S tímto laserem se především řežou

měkké tkáně, avšak pro subgingiválním ošetření je zcela nevhodný. Při jeho použití na zubní

tkáně dochází k velkému zahřívání a vylučování tepla, které by mohlo poškodit jak tvrdé

zubné tkáně, tak i zubní dřeň.

Nd: YAG laser

Nd: YAG laser má mnohem menší vlnovou délku a jeho paprsek lze snadno zavést

do parodontální kapsy. Ale i u tohoto typu dochází k poškození tvrdých zubních tkání a zubní

49

dřeně. Pro odstraňování zubního kamene je nevhodný, spíše se využívá při odstraňování

změněného epitelu a granulací. Dále potom je vhodné použití před ručním odstraněním

kamene, mechanické odstranění je potom snazší. Je vhodný i pro různé krvácivé choroby,

jelikož má hemostatické účinky a částečně i analgetické.

Er: YAG laser

V závislosti pro subgingiválním ošetření je nejvíce využíván laser Er: YAG. Tento laser

neatakuje tolik tvrdé zubní tkáně a termální vedlejší účinky jsou minimální, jelikož jeho

součástí je i chlazení. Je vhodný pro ošetření tvrdých zubních tkání, avšak pro svůj velmi

objemný hrot je omezena jeho dostupnost do subgingiválních oblastí.

Diodový laser

Diodové lasery mají velmi krátkou vlnovou délku. Je vhodný do parodontální kapsy. Využívá

se pro jeho antibakteriální schopnost a schopnost odstraňovat granulační tkáň, nelze s ním

však odstraňovat tvrdá zmineralizovaná depozita. Povrch kořene po použití těchto laserů

nevykazuje žádné výrazné změny.

Er, Cr: YSGG laser

Tento laser je specifický, protože využívá energii společně s vodním sprejem. Proto je vhodný

na všechny orální tkáně a to včetně tvrdých zubních tkání. Vlivem vhodného chlazení lze

laser použít i do hlubokých parodontálních kapes. I Er, Cr: YSGG laser má antibakteriální

účinek a pro pacienta je velmi šetrný.(12, 15, 17)

50

Závěr

Povědomí o nemocech parodontu se stále rozšiřují, stejně tak i možnosti ošetření a poznatky o

těchto nemocech. Je tedy důležité sbírat nové poznatky, informace a zkušenosti, abychom

pacientovi mohli nabídnout efektivní, pečlivou a komfortní léčbu. Dále jsem došla k závěru,

že není až tak podstatné, jakou metodu léčby použijeme, podstatné je správné určení diagnózy

na základě vyšetření a následné ošetření, kdy se budeme řídit pravidly použití pro jednotlivé

metody. Jedině tak dojdeme k cíli, kterým je zachování zdravé dutiny ústní a spokojenost

pacienta.

51

Použité zdroje

1) Air-Flow ® Prášky. Electro Medical Systems SA, 2013. Propagační leták 05/2013.

2) Air-Flow® kills biofilm. Electro Medical Systems SA, 2013. Propagační leták

03/2013

3) BECK, Frank. Použití ozonu v parodontologii. StomaTeam [online]. 2010 č. 6 [cit.

2014-03-18]. Dostupné z: http://www.stomateam.cz/cz/pouziti-ozonu-v-

parodontologii/

4) EICKHOLZ, Peter. Parodontologie od A do Z: základy pro praxi. Praha: Quintessenz,

2013. ISBN 978-808-6979-106.

5) Fabiánová Diana, Obrázky, foto- vlastní

6) KILIAN, Jan et al. Prevence ve stomatologii. 2. rozšíř. vyd. Praha: Galén: Karolinum,

1999. ISBN 80-7262-022-3.

7) KILIAN, Jan. Stomatologie: pro studující všeobecného lékařství. 2. vyd. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0772-7.

8) KOVAĽOVÁ, Eva a Michal ČIERNY. Orálna hygiena I. Prešov: Akcent, 2006, ISBN

80-969-4193-3.

9) KOVAĽOVÁ, Eva, Peter BIROŠ, Ivo DŘÍZHAL a Peter ABELOVSKÝ. Dentálna

radiologia v praxi. Prešov: Pavol Šidelský – Akcent print, 2005. ISBN 80-969274-7-7

10) KOVAĽOVÁ, Eva, Tatiana KLAMÁROVÁ a Alica MÜLLER. Orálna hygiena IV.

Prešov: Prešovská univerzita, 2012. ISBN 978-805-5505-671MEYER, Stefan.

11) Antibiotika v parodontologii. StomaTeam [online]. 2009 č. 3 [cit. 2013-08-31].

Dostupné z: http://www.stomateam.cz/cz/antibiotika-v-parodontologii/

12) MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. Praktická parodontologie: klinické postupy. Praha:

Quintessenz, 2002, ISBN 80-902-1188-7.

13) Plasma therapy being on everyone's lips - Facts with teeth. In: Ozonytron [online]. ©

2013 MIO international Ozonytron GmbH [cit. 2014-0408]. Dostupné z:

www.ozonytron.com/en/application-area/dentistry

14) POLENÍK, Pavel. Subgingivální ošetření v praxi zubního lékaře. Praha: Quintessenz,

2008, ISBN 978-80-86979-04-5.

15) SLEZÁK, Radovan. Praktická parodontologie. Praha: Quintessenz, 1995. ISBN 80-

901-0248-4.

16) SLEZÁK, Radovan. Preklinická parodontologie. Hradec Králové: Nucleus HK, 2007.

Edice zubního lékařství. ISBN 978-808-7009-185.

52

17) Studijní materiál z 2. a 3. ročníku obor Diplomovaná dentální hygienistka

18) ŠEDÝ, Jiří a René FOLTÁN. Klinická anatomie zubů a čelistí. Praha: Triton, 2009,

ISBN 978-807-3873-127.

19) VECTOR - bezbolestná léčba paradentózy. In: Dentanova: [online]. © 2009 [cit.

2014-04-08]. Dostupné z: www.mojezubniordinace.cz/zubni-pece/vector.asp

53

Seznam obrázků a tabulek

Obrázek 1 Parodont (5) ........................................................................................................ 10

Obrázek 2 Pravá parodontální kapsa (5) ............................................................................... 18

Obrázek 3 Nepravá parodontální kapsa (5) ........................................................................... 19

Obrázek 4 Furkační postižení (5) ......................................................................................... 25

Obrázek 5 Furkační sonda (5) .............................................................................................. 26

Obrázek 6 příklady vyšetřovacích sond (5) ........................................................................... 27

Obrázek 7 Popis nástroje (5) ................................................................................................ 31

Obrázek 8 Gracey kyreta 5/6 (5) .......................................................................................... 33

Obrázek 9 Použití Gracey kyrety 5/6 pro horní i dolní čelist (5) ........................................... 33

Obrázek 10 Gracey kyreta 5/6 přiložena z orální strany (5) .................................................. 33

Obrázek 11 Gracey kyreta 5/6 přiložena z vestibulární strany(5) .......................................... 33

Obrázek 12 Gracey 7/8 (5) ................................................................................................... 34

Obrázek 13 použití Gracey kyrety 7/8 pro horní i dolní čelist (5) ......................................... 34

Obrázek 14 Gracey kyreta 7/8 z orální strany (5).................................................................. 34

Obrázek 15 Gracey kyreta 7/8 z vestubulární strany (5)........................................................ 34

Obrázek 16 Gracey kyreta 11/12 (5) ..................................................................................... 31

Obrázek 17 Použití Gracey kyrety 11/12 pro horní i dolní čelist (5) ..................................... 34

Obrázek 18 Gracey kyreta z orální strany (5) ....................................................................... 10

Obrázek 19 Gracey kyreta z vestubulární strany (5) ............................................................. 34

Obrázek 20 Gracey kyreta 13/14 (5) ..................................................................................... 35

Obrázek 21 Použití Gracey kyrety 13/14 pro horní i dolní čelist (5) ..................................... 35

Obrázek 22 Gracey kyreta 13/14 z orální strany (5) .............................................................. 35

Obrázek 23 Gracey kyreta z vestibulární strany (5) .............................................................. 35

Obrázek 24 Pracovní část kořenového pilníčku (5) ............................................................... 36

Obrázek 25 Pracovní část motyčky (5) ................................................................................. 37

Obrázek 26 Koncovka určená do mělkých váčků (5) ............................................................ 31

Obrázek 27 Koncovka určená do hlubokých váčků (5) ......................................................... 39

Obrázek 28 Ultrazvuková koncovka do furkací (5)............................................................... 39

Obrázek 29 Přiložení Vectoru (5) ......................................................................................... 40

Obrázek 30 Air flow při ošetření subgingiválně (5) .............................................................. 42

Obrázek 31 Přiložení perio flow trysky (5) ........................................................................... 42

54

Tabulka 1 hodnoty CPITN (16) ............................................................................................ 23

Tabulka 2 Furkačních vchodů (4) ......................................................................................... 25