Ošetření subgingiválního prostoru v praxi dentální hygienistky
Absolventská práce
Diana Fabiánová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Mgr. Markéta Michálková
Datum odevzdání práce: 18. 4. 2014 Datum obhajoby:
Praha 2014
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací.
Praha 18. dubna 2014
Podpis
Děkuji Mgr. Markétě Michálkové za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také
Mgr. Ireně Skálové za konzultaci ohledně českého jazyka.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis
ABSTRAKT Fabiánová Diana
Ošetření subgingiválního prostoru v praxi dentální hygienistky
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: Mgr. Markéta Michálková
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 54 stran
Téma mé absolventské práce je „Ošetření subgingiválního prostoru v praxi dentální
hygienistky“. Skládá ze dvou částí. První část je teoretická a obsahuje popis parodontu, který
musíme znát pro správné ošetření povrchu kořene. Dále obsahuje rozdělení onemocnění
parodontu, vyšetření, které je podstatné pro správnou diagnózu, léčbu a hygienickou fázi.
Druhá část je praktická. Zde jsou uvedené nejzásadnější možnosti mechanické léčby, kde se
nalézá popis nástrojů a přístrojů a jejich použití. Jako další uvádím možnosti chemické léčby,
kam patří chlorhexidin, antibiotická léčba, ozon, a enzymatická léčba. V neposlední řadě
uvádím chirurgickou terapii pro ucelení subgingiválního ošetření, i když nepatří do pravomoci
dentální hygienistky. Mým cílem bylo sjednotit informace o možnostech ošetření
subgingiválního prostoru, jelikož v dnešní době je toto ošetření nezbytnou součástí pro
úspěšnou léčbu onemocnění parodontu. Zároveň je třeba mít na paměti, že subgingivální
prostor je citlivé a velmi zranitelné místo, a proto je nutné mu věnovat patřičnou péči. Sběrem
informací jsem došla k názoru, že není až tak důležité, jakou metodu si zvolíme, hlavně se
musí správně zhodnotit vyšetření a dojít ke správnému a účinnému výsledku, tedy zachování
zdravé dutiny ústní. Poznání a technologie jdou neustále dopředu, stále se objevují nové a
nové poznatky, tudíž je nutné jít s dobou a neustále doplňovat informace a zkušenosti.
Klíčová slova: ošetření, léčba, parodont, subgingivální prostor, parodontitis
ABSTRACT Fabiánová Diana
Ošetření subgingiválního prostoru v praxi dentální hygienistky
Treatment of Subgingival Space in the Practice of Dental Hygienists
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Tutor: Mgr. Markéta Michálková
Graduate thesis, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2014, 54 pages
The topic of my graduate thesis is “ Treatment of Subgingival Space in the Practice of Dental
Hygienists”. It consists of two parts. The first part is theoretical and it provides the description
of periodontal which is necessary to know for the proper treatment of the root surface. Further
it includes the summary of periodontal diseases as well as examination of them, which is
important for specification of proper diagnosis, treatment and hygienic phase. The second part
is the practical one. It contains the most important mechanical treatment options, in which the
tools, equipment and their use has been described. Besides mechanical treatment there are
possibilities of chemical treatment to be taken into consideration such as chlorhexidine,
antibiotic therapy, ozone and enzymatic treatment. Last but not least I mention the surgical
therapy for the completion of subgingival treatment, although the same is not within the
competence of dental hygienists. My goal was to draw together informations about options of
treatment of subgingival space because nowadays these ways of treatment are representing the
essential part of the successful treatment of periodontal disease and definitely should not be
neglected. It should also be kept in mind that the subgingival space is very sensitive and
vulnerable place, and therefore it is necessary to take proper care. During collection of
informations I came to the conclusion that the method you choose is not the most important
point, especially the results of examination must be properly analysed and so to come to a
correct and efficient outcome, thus maintaining a healthy oral cavity. Research, knowledge
and technologies are developing rapidly, there are still new and new discoveries. That is why
it is necessary to follow developments, to be in the picture and to gather new informations and
experience.
Keywords: subgingival space, periodontal, treatment, therapy, parodontosis
Obsah Úvod...................................................................................................................................... 9
1. Anatomie parodontu .................................................................................................. 10
1.1 Gingiva .................................................................................................................. 10
1.2 Zubní cement ......................................................................................................... 11
1.3 Periodoncium ......................................................................................................... 12
1.4 Alveolární kost ...................................................................................................... 13
1.5 Sulcus gingivalis .................................................................................................... 13
2. Gingivitida .................................................................................................................. 15
3. Parodontitida .............................................................................................................. 17
3.1 Klinický obraz ....................................................................................................... 17
3.2 Neagresivní parodontitis ........................................................................................ 19
3.3 Agresivní parodontitis ............................................................................................ 19
4. Vyšetření subgingivální oblasti .................................................................................. 22
4.1 Anamnéza .............................................................................................................. 22
4.2 Kompletní parodontologické vyšetření ................................................................... 22
5. Hygienická fáze .......................................................................................................... 29
6. Mechanická léčba ....................................................................................................... 31
6.1 Ruční nástroje pro ošetření subgingiválního prostoru ............................................. 31
6.1.1 Kyrety ............................................................................................................ 32
6.1.2 Kořenové pilníčky .......................................................................................... 36
6.1.3 Motyčky ......................................................................................................... 37
6.2 Přístroje pro ošetření subgingiválního prostoru ...................................................... 37
6.2.1 Přístrojové scalery .......................................................................................... 37
6.2.2 Vector ............................................................................................................. 40
6.2.3 Air flow .......................................................................................................... 40
7. Chemická léčba subgingiválního prostoru ................................................................ 44
7.1 Chlorhexidin .......................................................................................................... 44
7.2 Antibiotická léčba .................................................................................................. 44
7.3 Enzymatická léčba ................................................................................................. 45
7.4 Ozon ...................................................................................................................... 45
8. Chirurgická léčba parodontu..................................................................................... 47
8.1 Laser ...................................................................................................................... 48
Závěr .................................................................................................................................. 50
Použité zdroje ..................................................................................................................... 51
Seznam obrázků a tabulek ................................................................................................. 53
9
Úvod
Jako téma mé absolventské práce jsem si vybrala „subgingivální ošetření v praxi dentální
hygienistky“, protože se stále klade větší důraz na ošetření nejen viditelné části zubu, ale i
části neviditelné. Onemocnění parodontu je v dnešní době stále aktuálnější a hodně se o něm
diskutuje, avšak i dnes jsou velké nedostatky v souvislosti s těmito onemocněními. Ošetření
subgingiválního prostoru je stížené nejen svou lokalizací, citlivostí, špatnou viditelností ale
především i špatnou motivovaností pacienta. Jelikož ošetření většinou nemá viditelné
estetické výsledky, je z tohoto důvodu onemocnění parodontu bráno laickou veřejností jako
dědičné a nevyléčitelné. O to více je ale ošetření právě tohoto prostoru důležité, správná
terapie může dopomoci k delší životnosti a funkčnosti zubů a parodontu. Nelze ani
opomenout, že zánět v dutině ústní může být významným mezičlánkem jiných onemocnění.
Absolventská práce se skládá ze dvou částí. První, teoretická část, je zaměřena na anatomii
parodontu, onemocnění parodontu, vyšetření a hygienickou fázi. Všechny tyto aspekty jsou
nutné pro výběr správné léčby. Druhá část, praktická, obsahuje jednotlivé možnosti ošetření,
jako mechanická léčba zahrnující přístroje i ruční nástroje, chemická léčba, dopomáhající
léčbě mechanické a v neposlední řadě chirurgická léčba, která se aplikuje v případě selhání či
nedostatečnosti předešlých terapií. Pro lepší představu jsou přiložené fotografie a obrázky
znázorňující správné přiložení nástrojů, které je nezbytné znát pro přesnější a komfortnější
ošetření.
Cílem mé práce je shromáždit a sjednotit informace o problematice ošetření subgingiválního
prostoru. Zároveň upozornit na to, jak je tento prostor citlivé a velmi zranitelné místo, které
špatným vyšetřením a volbou terapie můžeme snadno poranit, ne-li zhoršit průběh
onemocnění.
10
1. Anatomie parodontu
Parodont, je závěsný aparát zubu, který se podílí na jeho upevnění k alveolu. Je závislý
na přítomnosti zubu, tudíž před vývojem a po ztrátě zubu zaniká. Vlivem stáří parodont
ustupuje. Skládá se z alveolární kosti, zubního cementu a periodoncia, které lze zařadit do
tkání podpůrných a dále z gingivy a sulkulárního žlábku, nazývané tkáně krycí.
Obrázek 1 Parodont
1.1 Gingiva
Pod pojmem gingiva chápeme sliznici dutiny ústní. Pokrývá povrch alveolární kosti obou
čelistí, oblasti krčků zubů a mezizubní prostory. Je to velmi důležitý ukazatel při
diagnostikování parodontálních onemocnění.
U zdravé gingivy je nejvyšší bod uložen přibližně 2 mm nad cemento-sklovinou hranicí, což
se však vlivem stárnutí mění, gingiva se snižuje směrem apikálně a obnažují se krčky. Má
neuvěřitelně velkou schopnost regenerace.
Sulcus gingivalis
Periodoncium
Alveolární kost
Gingiva
11
Zdravá, má světlerůžovou barvu a tužší konzistenci. Můžeme zde nalézt i jemné dolíčkování,
také nazývaný stippling. Povrch tvoří dláždicový rohovějící epitel. Nenalezneme tu elastická
vlákna, ani žlázky. Největší část tvoří vazivo, které se skládá z kolagenních vláken.
V subepitelové vazivové tkáni se nachází cévní pleteň, tzv. plexus gingivalis. Tyto krevní
cévy obsahují imunologické buňky, které se dokáží šířit do okolí. Zcela postrádá slizniční
svalovinu.
Rozdělujeme ji na připojenou, volnou a mezizubní.
Gingiva připojená, latinsky gingiva accreta, je část, která se připojuje k alveolárnímu
výběžku. Její šířka je velmi různá, pohybuje se od 2 do 9 mm, to však záleží na výšce
alveolární kosti. Mezi připojenou a volnou gingivou se nachází paramarginální rýha. Směrem
apikálně se zase nachází mukogingivální hranice, oddělující připojenou gingivu a ostatní
alveolární sliznici. Od volné gingivy se liší tím, že je nepohyblivá a více mechanicky odolná.
Gingivu volnou, neboli marginální, latinsky gingiva marginalis, nalezneme okolo krčků zubů,
avšak nemá kostní podklad. Mezi stěnou zubu a volnou gingivou se nachází tzv. fyziologický
dásňový žlábek, sulcus gingivalis, který je vyplněn sulkulární tekutinou, napomáhající
k ochraně proti zevním škodlivinám. Rozeznáváme zde stěnu gingivální- paries gingivalis a
stěnu zubní- paries dentalis. Dno sulcu tvoří gingivodentální uzávěr.
Gingiva mezizubní, jinak gingiva interdentalis, je část v mezizubních prostorech. Nazýváme ji
též interdentální papila. Nalezneme ji mezi aproximálními plochami sousedících zubů,
nedosahuje však bodu kontaktu. Z toho vyplývá její trojúhelníkový tvar. Ve směru
horizontálním měří papila 2 – 7 mm a 0,3 – 1,5 mm ve směru vertikálním. Papila je složena
z orální a vestibulární papily, mezi nimiž se nachází sedlo, které je svou velikostí závislé na
tvaru zubu. Pokud se sousedící zuby navzájem nedotýkají, papily se nevytvoří.
1.2 Zubní cement
Zubní cement, latinsky substancia ossea dentis, je tenká vrstva tvrdé tkáně, která pokrývá
povrch zubního kořene. Jeho funkcí je především udržet zub v zubním lůžku, ale také má
reparativní a adaptivní funkci. Sahá od cemento-sklovinné hranice po hrot kořene.
12
Povrch cementu není hladký a se stoupajícím věkem může zhrubnout. Na tento fakt by se
mělo myslet při jeho ošetření, nýbrž cílem není dokonale hladký kořen. Cement se utváří
nejen v době vývoje zubů, ale po celý život. Především je to patrné u velmi zatížených zubů,
či po traumatu. Obsahuje z větší části anorganické látky a to hlavně hydroxiapatit.
Rozlišujeme několik typů buněk: cementoblasty, které najdeme ve všech typech cementu,
jejichž funkce je tvořit precement, obsahující kolagenní vlákna a dále cementocyty, které se
tvoří z cementoblastů a fibroblasty.
Histologicky rozeznáváme tři typy cementu:
Acelulární afibrilární cement, který nalezneme pouze na izolovaných okrscích. Jak z názvu
vyplývá, neobsahuje ani buňky ani kolagenní vlákna.
Acelulární fibrilární, neboli vláknitý cement, který se též označuje jako cement primární.
Nachází se především ve střední třetině kořene a v krčkové oblasti.
Celulární fibrilární cement, jinak označovaný jako sekundární cement, nalézáme hlavně
v oblasti hrotu kořene. Vyrovnává kořenové nerovnosti a tvoří se jako náhrada acelulárního
fibrilárního cementu.
1.3 Periodoncium
Periodoncium jinak ozubice, je soubor vazivových vláken zajišťující spojení zubu s okolními
tkáněmi. Mezi kořenem zubu a alveolem se nachází periodontální štěrbina, obsahující právě
tato vlákna, jinak nazývaná ligamenta. Jsou to pevné svazky kolagenních vláken, umožňující
fyziologický pohyb zubu a to směrem horizontálním, rotačním a vertikálním, to vše však
ve velmi malém rozsahu. Rozsah zaleží na velikosti periodontální štěrbiny, která se pohybuje
kolem 0,25 mm v horní čelisti a 0,15 – 0,20 mm v dolní. U kořenového hrotu se štěrbina
rozšiřuje a vzniká tzv. periapikální prostor. Dále zde nalézáme cévy a nervy, proplétající
ligamenta. Během celého lidského života dochází k neustálé přestavbě těchto vláken.
Pokud dochází k onemocnění parodontu, jsou ligamenta narušena a k jejich regeneraci
dochází pouze v případě dokonalého subgingiválního ošetření kořene.
13
Máme dvě hlavní rozlišení ligament.
Supraalveolární vazy se nachází mezi alveolem a okrajem dásně. Dle místa svých úponů je
rozdělujeme na vazy: dentogingivální, dentoperiostální, alveologingivální, transgingivální,
transseptální, intercirkulární, interpapilární, intergingivální, periosteogingivální, cirkulární a
semicirkulární.
Intraalveolární vazy, které se rozdělují podle průběhu a lokalizace na: šikmá, gingivální,
transseptální, horizontální, hřebenovitá, cirkulární a apikální.
1.4 Alveolární kost
V obou čelistech nalezneme alveoly, v kterých je zub zasazen. Latinsky nazýváme alveol
v horní čelisti processus alveolaris maxillae, v dolní processus alveolaris mandibulae.
Alveolární kost je utvořena z kompaktní kosti, na povrchu a spongiózní kosti pod kompaktou.
Kost je na různých místech různě vyvinuta, v laterálních úsecích je silnější než ve frontálních.
Kompakta (lamina kompakta), je hutná kost tvořená zevní a vnitřní kompaktou. Zevní
kompakta je velmi tenká, u některých zubů natolik, že se v ní objevují otvory nazývané
fenestrace. Ve vnitřní kompaktě, nazývané lamina cibriformis, nalézáme otvory sloužící pro
prostup cév a nervů. Dále slouží jako úpon pro ligamenta.
Spongióza neboli trámčina tvoří větší objem alveolární kosti. Je velmi aktivní a nalezneme
v ní červenou kostní dřeň.
Alveolární kost je neustále vystavena přestavbě. Vlivem stárnutí dochází k postupnému
řídnutí kosti, zvané osteoporóza.
1.5 Sulcus gingivalis
Dásňový žlábek je fyziologická prohlubeň mezi zubem a vnitřním okrajem gingivy. Jeho
hloubka při zdravém parodontu se uvádí 0,2 – 3 mm.
14
Jeho dno je tvořeno gingivodentálním spojením. Tato forma spojovacího epitelu leží při
zdravém parodontu na cemento-sklovinné hranici. Žlábek se může prohlubovat při různých
zánětlivých, ale i nezánětlivých reakcích. Spojovací epitel je na šířku přibližně 0,15 mm a na
výšku asi 2 mm. Probíhá kolem celého zubu. Spojení mezi jeho buňkami je tvořeno
desmozomy, které jsou v řidší hustotě a tím umožňují imunitním buňkám penetrovat skrz.
Regenerace buněk spojovacího epitelu je velmi rychlá a lehce se vytváří nové, a to má
největší význam právě pro zhojení pravých parodontálních váčků. Doba obměny buněk je
kolem šesti dní. Epitel je tvořen dvěma vrstvami buněk a to stratum suprabasale a stratum
basale.
Sulkulární tekutina
Sulkulární tekutina je fyziologická výplň sulcus gingivalis, jejíž funkce jsou:
a) čistit gingivální žlábek
b) působit antibakteriálně
c) působit protizánětlivě
d) zlepšovat adhezi epitelových buněk k povrchu zubu
Vzniká jako transudát krevní plazmy. U zdravé gingivy je přítomnost sulkulární tekutiny
minimální, někdy i nulová, avšak množství se zvyšuje při zánětu. Pokud se zánět neléčí,
množství tekutiny se hromadí. Obsahuje především enzymy, leukocyty, buněčné elementy,
glukózy a elektrolyty. Množství sulkulární tekutiny také ovlivňuje žvýkání, kousání tvrdých
potravin, kouření, hormony a i čistění zubů.(7, 9, 10, 12, 16, 17, 18)
15
2. Gingivitida
Gingivitida je zánět gingivy. Nedochází ke ztrátě spojovací tkáně. Uvádí se, že je to
nejčastější zánět v lidském těle. Vzniká na základě působení bakterií. Hlavním znakem je tedy
zánět a nepravý parodontální kapsa.
Zánětlivá gingiva je lesklá, začervenalá, zduřelá a zbytnělá, snadno krvácí a může být slabě
bolestivá.
Můžeme je rozdělit:
a) Plakem podmíněné, kam patří:
- gingivitida zapříčiněná pouze plakem
- gingivitida zapříčiněná krevním onemocněním či hormonálními změnami, kam patří
gingivitida pubertální, těhotenská, menstruální, diabetická, při leukémii a jiné
- gingivitida zapříčiněná léky
- gingivitida zapříčiněná nedostatkem živin především absence vitamínu C
b) Plakem nepodmíněné gingivitidy:
- bakteriálního původu jako například treponema pallidum či streptokoky
- virového původu, jako jsou orální formy herpesu, varicella zoster a jiné
- mykotického původu, především vlivem kandidy
- genetického původu
- při kožních onemocněních či alergii
- při traumatizaci gingivy chemicky, mechanicky a tepelně
- a jiné
Gingivitidy dále dělíme na 4 fáze zánětu:
1. Fáze iniciální
Jedná se o první stadium zánětu gingivy. Při této fázi nejsou viditelné žádné změny. Zvyšuje
se množství sulkulární tekutiny s přítomností krvinek, ale není přítomné krvácení.
16
Při přítomnosti plaku dochází k této fázi po 2 – 4 dnech. Změny jsou reversibilní, pokud se
příčina odstraní, gingiva se uzdraví do původního stavu.
2. Fáze včasná
Pokud se iniciální fáze neléčí, dochází zhruba po 14 dnech k fázi včasné. V této fázi je
přítomnost staršího hrubšího plaku, gingiva je oteklá a při podráždění dochází ke krvácení.
Začíná citlivost na tlak, která je ale individuální. I tato fáze je reversibilní a dochází
k úplnému zhojení.
3. Fáze etablovaná
Po vytvoření plaku vzniká po několika týdnech. Při této fázi je sekulární tekutina ve velkém
množství, obsahuje i více leukocytů. Zde již dochází k tvorbě nepravé parodontální kapsy.
Gingiva krvácí, je bolestivá, zarudlá a oteklá.
4. Fáze pokročilá
Již dochází k destrukcím, odbourává se kolagen, začíná se rozpouštět kost, bakterie prostupují
dále do sulcu. Vniká pravá parodontální kapsa a změny jsou viditelné na rentgenových
snímcích. V této fázi jsou změny ireversibilní.(10, 17)
17
3. Parodontitida
Parodontitida je onemocnění, které postihuje složky závěsného aparátu zubu. Dochází zde
k ireversibilním změnám. Při neléčení dochází k větší ztrátě aparátu až úplné ztrátě zubu. Lze
diagnostikovat klinickým vyšetřením, rentgenovým vyšetřením ale i mikrobiálními a
biochemickými testy. Primárně parodontitidy ovlivňuje dlouhodobá přítomnost plaku, který
produkuje bakterie. Tyto bakterie pak vytváří toxiny, které napadají nejprve gingivu, pak i
ostatní části parodontu. Organismus na to reaguje zánětem.
Progrese onemocnění závisí na typu zánětu, životním stylu, myšleno především kouření,
na celkovém onemocnění a ve velké míře na ústní hygieně a motivaci dodržovat pravidelné
kontroly. Dále existují i další faktory, které za určitých podmínek, mohou zvýšit
pravděpodobnost výskytu parodontitíd. Patří sem například stěsnání zubů a jiné ortodontické
anomálie, atypická anatomie zubu, dýchání ústy, chybně provedené výplňové i protetické
práce, patologické změny a další.
3.1 Klinický obraz
Při parodontitidě je klinický obraz velmi variabilní. Mezi tři hlavní znaky patří pravá
parodontální kapsa, plakem podmíněná gingivitida a resorpce alveolární kosti. Jako dalšími
průvodními znaky jsou foetor ex ore (zápach z úst, halitosis), obnažování povrchu kořene,
vznik furkací, viklavost, hnisavé exsudace, pulpoparodontální postižení, parestezie gingivy,
parodontální abscesy a ztráta zubů.
Při parodontitidě se střídají fáze klidu (stagnace), kdy se váčky neprohlubují a ani nekrvácejí,
není přítomen zánět a fáze aktivity (exacerbace), při které dochází k úbytku kosti a krvácení.
Průběh je chronický.
Pravá parodontální kapsa
Pravé parodontální kapsy se mohou vyskytovat jak u jediného zubu, tak i u větších skupin, či
v celém chrupu, ale vždy jsou spojeny s parodontitidou. Je to důsledek ztráty podpůrných
tkání parodontu. Nejčastěji jsou lokalizovány aproximálně. Obsah kapsy je především tvořený
18
subgingiválním plakem, často i zubním kamenem, který je nutný odstranit, aby mohlo dojít
k regeneraci. Nalezneme tam však i odloučené epitelie, leukocyty, zánětlivý exsudát a další.
Kapsy dělíme na dvě skupiny podle vrcholu kostního mezizubního septa na:
a) Supraalveolární, kde se dno nachází nad vrcholem septa
b) Intraalveolární, kde se dno nalézá pod resorbovaným kostním septem. Ty se dále
rozdělují na jednostěnné, dvoustěnné, třístěnné a kombinované.
Obrázek 2 Pravá parodontální kapsa
Nepravá parodontální kapsa a jeho příčina
Nepravá parodontální kapsa se od pravé liší tím, že není spojována se ztrátou kosti, ani ztrátou
attachmentu. Jedná se tedy o zbytnění gingivy.
Jako příčina se nejčastěji uvádí vliv léků. A to některá antiepileptika, antidiuretika a
antihypertenziva. Poté také mohou být příčinou některá onemocnění jako leukémie, ale také
nedostatek vitamínu C. Jako další se uvádí zbytnění vlivem začínajícího zánětu, který může
bez ošetření přejít v kapsu pravou.
Cemento-sklovinná hranice
Dno parodontální kapsy
Alveolární kost
Kořen zubu
19
Obrázek 3 Nepravá parodontální kapsa
3.2 Neagresivní parodontitis
Neagresivní parodontitis lze jinak označit jako chronická. Je to nejčastější forma onemocnění
parodontu. Progrese je pomalá. Přítomnost lokálních dráždivých faktorů určuje destruktivní
změny parodontu. Často se objevuje subgingivální zubní kámen. Tato forma parodontitidy se
objevuje po 35 roku života, může být jak lokální tak generalizovaná. V biofilmu plaku
převládají G- bakterie a některé patogeny. Zde nepomůže antibiotická léčba, ale pouze
správná hygiena a dokonalé odstranění nečistot.
Můžeme ji rozdělit na dvě formy- středně těžkou a pokročilou formu. U středně těžké je ztráta
kosti kolem 3 – 5 mm. Těžká forma už je velmi vážná, dochází k viklavosti až ztrátě zubů.
3.3 Agresivní parodontitis
Agresivní parodontitis je velmi rychle progredující, vzniká zde masivní úbytek kosti.
Objevuje se často u mladých lidí. Může být jak generalizovaná, tak i lokalizovaná. Opět zde
nalezneme G- bakterie ale i specifické patogeny. Často jsou přítomny defekty v imunitním
Cemento-sklovinná hranice
Alveolární kost
Nateklá gingiva
Dno parodontální kapsy
20
systému. Závažnost onemocnění se nepřipisuje přítomnosti plaku ani kamene. Je zde velký
sklon k recidivě.
Léčba tohoto druhu parodontitidy může být velmi komplikovaná. Samozřejmě je důležitá
správná a důkladná hygiena. Při agresivní parodontitidě se antibiotická léčba nasazuje, ničí
však pouze bakterie na okolních tkáních, nikoliv bakterie plaku, proto je nutné správné
čistění. Dále je důležité důkladné profesionální ošetření subgingiválního prostoru a to hlavně
odstranění zubního kamene. Tkáně pak dostanou šanci se zhojit. Rozhodující je i spolupráce
pacienta ve fázi recall.
Rozlišujeme hned několik typů, patřících do této skupiny:
Prepubertální forma parodontitidy
Tato parodontitida je celkem vzácná. Může se objevovat jak lokalizovaná tak i generalizovaná
forma. Postihuje trvalý i mléčný chrup. Vzniká již při prořezávání mléčných zubů. Nereaguje
na léčbu, mohou se podávat antibiotika, aby se onemocnění zpomalilo, ale nelze ji zastavit.
Lokalizovaná juvenilní forma (LJP)
Objevuje se už v dětském věku. Dochází k velmi rychlé a aktivní destrukci, později může
dojít ke zpomalení nebo úplnému zastavení. Tato destrukce není závislá na množství plaku.
Může být dědičná. I zde lze použít antibiotika, mechanické ošetření a chemickou léčbu.
Generalizovaná juvenilní forma
U této formy je prokázána chyba v imunitním systému. Léčba je opět antibiotická,
mechanická, chemická a v nutném případě i chirurgická.
Rychle progredující forma (RPP)
Objevuje se u lidí mezi pubertou a 30 rokem života. V aktivní fázi je gingiva velmi zanícená a
hnisavá. Onemocnění je velmi rezistentní na léčbu, lze ji pouze zpomalit, ale destrukce je
velmi rychlá, proto je nutné zahájit léčbu včas. Terapie je mechanické ošetření a nasazení
antibiotik.
21
Refrakterní forma parodontitidy
Pod toto označení patří původně chronické parodontitidy nereagující na léčbu. Je vhodné
nasadit buďto lokální nebo celková antibiotika.(4, 7, 10, 17)
22
4. Vyšetření subgingivální oblasti
Práce v subgingivální oblasti není příliš jednoduchá a pro pacienty mnohdy ani příjemná.
Na rozdíl od supragingivální oblasti, je subgingivální zcela závislá na profesionální péči. Není
ani tolik přístupná, proto se musí postupovat důkladně a pečlivě. Vyšetření má za úkol zjistit
hloubku kapsy, jeho aktivitu a především přítomnost plaku či zubního kamene, který je nutné
odstranit, aby došlo k regeneraci.
Pro vyšetření subgingiválního prostoru používáme různé nástroje: zubní zrcátko,
parodontologickou sondu, Nabersovou sondu, zubní sondu a další pomůcky.
4.1 Anamnéza
Anamnestické údaje získáme pomocí dotazníku, který nakonec pacient potvrdí podpisem.
Některé informace získáme i krátkým rozhovorem.
Anamnéza by měla mít několik částí. Anamnézu rodinnou, kde nás zajímají celkové choroby
a choroby týkající se dutiny ústní, dědičnosti a podobně. Osobní anamnéza by měla obsahovat
konkrétní celková onemocnění daného pacienta, alergie, úrazy, operace, léky, které užívá a
jeho životní návyky (kouření,…). Dále by pacient měl vyplnit stomatologickou anamnézu,
kde nás zajímá, jak často chodí na preventivní zubní prohlídky, jaké má hygienické návyky,
měl-li úrazy zubu, případně se ptáme na příčinu chybění zubů a zda pacient podstoupil
ortodontickou léčbu. Nezapomeneme se zeptat i na nynější onemocnění a potíže.
4.2 Kompletní parodontologické vyšetření
Pokud chceme onemocnění parodontu bezpečně vyléčit, je nutné ho správně rozpoznat a
zvolit správnou terapii. Mimo jiné nám pečlivý záznam ukáže úspěšnost léčby.
Vždy kontrolujeme stav ústní hygieny a to při každé návštěvě. Zaměřujeme se na množství
plaku, a to jak viditelného, tak pouhým okem neviditelný. Mimo jiné se soustřeďujeme
23
na výplně, náhrady, ortodontické anomálie, extrakce a další. Stav parodontu hodnotíme
pomocí následujících aspektů.
CPITN
Pro určení stavu parodontu využíváme index nazývaný CPITN (Community Periodontal
Index of Treatment Need, Ainamo et al., 1982). Vyšetření rozdělujeme na dvě části, CPI,
které hodnotí stav parodontu a TN, což znamená následná léčba.
Celý chrup, rozdělíme na sextanty. Pokud je pacientovi méně než 19 let, využívá se
k diagnostice pouze modifikované vyšetření, při kterém se v každém kvadrantu hodnotí pouze
jeden zub. Pokud zub není přítomen, zvolíme vedlejší.
16 11 26
46 31 36
U dospělého chrupu hodnotíme všechny přítomné zuby. Aby hodnota byla směrodatná, je
nutné, aby byly v sextantu přítomné minimálně dva zuby.
17- 14 13-23 24-27
47-44 43-33 34-37 Tabulka 1 hodnoty CPITN
Hodnoty CPI Hodnota TN
CPI 0= žádný nález TN 0= není potřebná žádná léčba
CPI 1= krvácení TN I = instruktáž a motivace
CPI 2= krvácení a přítomnost plaku a
zubního kamene+ jiné dráždění,
hloubka parodontální kapsy do 3,5 mm
TN II= instruktáž a motivace, odstranění zubního
kamene a plaku, úprava dalšího dráždění
CPI 3= krvácení a přítomnost plaku a
zubního kamene + jiné dráždění,
hloubka parodontální kapsy do 5,5 mm
TN II= instruktáž a motivace, odstranění zubního
kamene a plaku, úprava dalšího dráždění
24
CPI 4= krvácení a přítomnost plaku a
zubního kamene + jiné dráždění,
hloubka parodontální kapsy nad 6 mm TN 3= nutná komplexní léčba
Pro toto vyšetření volíme WHO sondu s kulovitým zakončením s kalibrací 0,5 mm,
3,5 – 5,5 mm, 8,5 mm, 11,5 mm.
Viklavost
Viklavost neboli pohyblivost zubů z pohledu nefyziologického, patří mezi jeden z hlavních
znaků parodontitidy. Může k ní však dojít i vlivem jiných faktorů, jako například trauma,
ortodontické anomálie, parafunkce a další.
Nejčastější měření pohyblivosti zubů je rozdělení na tři základní stupně
I. pohyb horizontálně do 1 mm
II. pohyblivost horizontální do 3 mm
III. pohyblivost vertikální i horizontální
Vyšetření viklavosti provádíme bimanuálně pomocí prstů (ukazováčků) nebo s pomocí
nástroje, například sondy.
Furkace
Furkace je větvení mezi vícekořenovými zuby. U dvoukořenových zubů to nazýváme
bifurkace, u tříkořenových trifurkace. Hloubka furkace se mění v závislosti na ztrátě kosti
v mezikořenových prostorech. Pro vyšetření furkací se používá speciální Nabersova sonda,
která patří do skupiny parodontálních sond a může být opatřena kalibrováním do 3 mm.
Pracovní část sondy je oblá a má tupý konec. Pro měření furkací se nejčastěji používá
klasifikace dle Hampa:
F1 = hloubka furkace do 3 mm
F2 = hloubka furkace více než 3 mm, furkace je však neprůchodná
F3 = furkace je průchodná
25
Dále lze furkace vyšetřit rentgenovým vyšetřením, kde se furkace projeví jako projasnění
v mezikořenovém prostoru.
Terapie furkací je velmi obtížná. Provádíme ji pouze u funkčních vitálních zubů. U 3. stupně
furkací je další zachování zubu velmi těžké, jelikož se mezi kořeny špatně čistí, muže dojít
k zubnímu kazu nebo další ztrátě kosti a následné ztrátě zubu. Důležitá je správná motivace a
instruktáž.
Obrázek 4 Furkační postižení (A) I. stupeň (do 1/3 délky), (B) II. stupeň (přes 1/2 délky), (C) III. stupeň (skrz)
Tabulka 2 Vícekořenové zuby s uvedením polohy kořenů a odpovídajících furkačních vchodů
Typ zubu
Poloha zubních kořenů Poloha furkačních vchodů
Horní moláry meziobukálně
distobukálně
palatinálně
bukálně
meziopalatinálně
distopalatinálně
Horní premoláry bukálně
palatinálně
mediálně
distálně
Dolní moláry mediálně
distálně
Bukálně
Lingválně
26
Obrázek 5 Furkační sonda
Aktivita parodontální kapsy
Aktivita parodontální kapsy může být buď aktivní, nebo neaktivní. Pokud je kapsa aktivní,
vytéká z něj hnis a krvácí, znamená to tedy, že parodontitida je stále aktivní. Naopak
neaktivní kapsa značí neaktivní parodontitidu. Kapsa v tomto případě nekrvácí a není
přítomnost hnisu.
Diagnostika stavu alveolární kosti na RTG
Pomocí rentgenových snímků je možné zjistit stav alveolární kosti a sledovat případné
změny. Diagnostika je důležitá především na začátku parodontologických změn, kdy nejsou
destrukce tolik patrné pouhým okem. Na vrcholu zdravé alveolární kosti se nalézá tzv. lamina
dura, na snímcích zobrazená jako souvislý bílý pruh. Pokud je vidět rozrušení ve formě
projasnění, znamená to, že alveolární kost je poškozená. Podle stavu resorpce lze
diagnostikovat stadium parodontitidy. Pokud je přítomný pokles okraje lamina dura a přitom
je neporušená, může se parodontitida vyloučit (jedná se o atrofii parodontu). Rentgenové
snímky pomáhají určit, jedná-li se o formu generalizovanou či lokalizovanou. Dále lze určit,
je-li to resorpce horizontální, vertikální či terasovitá a jsou-li přítomné furkace.
Hloubka parodontální kapsy
Pro léčebné účely se dělí kapsy podle hloubky. Tato hloubka se měří od konce marginální
gingivy po dno parodontálního chobotu. Měření provádíme zavedením kalibrované sondy do
27
sulcu. Toto vyšetření je základní při hodnocení stavu parodontu. Sondu zavádíme souběžně
s dlouhou osou zubu na 6 místech. Často vyšetření ztěžuje bolestivost a krvácení.
Dle hodnot tedy dělíme kapsy na:
- Mělké do 3,5 mm
- Středně hluboké od 4 do 6 mm
- Hluboké nad 6 mm
Hodnoty se vlivem terapie mohou měnit, je tedy nutné, pečlivě vést záznamy. Jedinou
možností dosáhnout zmenšení hloubky je zhojení. Je tedy nutné pečlivé subgingivální
ošetření, které by mělo být vždy podložené rentgenovým vyšetřením.
Obrázek 6 příklady vyšetřovacích sond
Recesy
Jedná se o ztrátu attachmentu neboli ústup gingivy od cemento-sklovinné hranice. Recesy se
měří od cemento-sklovinné hranice až po dno kapsy. Jelikož je cemento-sklovinná hranice
výchozím bodem pro měření recesu, nemusí se shodovat s velikostí parodontální kapsy.
Vlivem ztráty těchto struktur dochází k obnažování kořene. Pacient si proto může stěžovat na
citlivost na termické podněty, na citlivost při jídle a podobně. Dalšími komplikacemi
obnažených kořenů mohou být krčkové kazy či klínovité defekty. Měření recesu se provádí
kalibrovanou sondou a následně je třeba určit příčinu vzniku recesu.
28
Šířka připojené gingivy
Fyziologická hodnota připojené gingivy se uvádí 2 – 10 mm. Pokud je šířka do 1 mm, jedná
se o tzv. mělké vestibulum.
Úpon slizničních řas
Za fyziologický úpon slizničních řas se považuje úpon gingivální slizniční, tedy do připojené
gingivy. Pokud však úpon sahá k papile či papilou prochází až na patro, jedná se o
patologický jev. Vyšetření prováníme například pomocí sondy, kdy boční stranou zatlačíme
na úpon a pokud dojde k pohybu papily a její animizace, nejedná se o patologický jev, pokud
však je anemizace dlouhodobá, dochází již k patologickým změnám a to například k ústupu
gingivy, ale i k resorpci kosti. (4, 9, 15, 16, 17)
29
5. Hygienická fáze
Hygienická fáze jsou vhodné hygienické podmínky pro pacienta. Jedná se o plán prevence a
léčby. V první řadě je nutná důvěra a spolupráce mezi pacientem a odborníkem. Plán je nutné
sestavovat individuálně, musí se brát v úvahu věk pacienta, pohlaví, manuální zručnost,
intelekt, finanční možnosti, životní styl a další.
Cílem hygienické fáze je především sestavení vhodných hygienických podmínek v dutině
ústní, seznámení pacienta s příznaky zánětu a vzniku zubního kazu, což umožňuje lepší
motivaci a spolupráci pacienta, dále je cílem celkové zlepšení ústního zdraví a redukce zánětu
parodontu a kazů.
Hygienická fáze zahrnuje dvě období. Fázi iniciální, která spočívá v 2-5 sezeních v co
nejkratším časovém úseku po sobě a fázi recall, která se řídí dle typu pacienta, kdy pacient
dochází na sezení zhruba 1-6 do roka.
Plán prevence a léčby se skládá z jednotlivých
a) Vyšetření
- anamnéza- rodinná, alergická, osobní, stomatologická, sociální, pracovní, výživový
protokol a další
- intraorální vyšetření- stav ústní hygieny, stav parodontu
- extraorální vyšetření- symetrie obličeje, poruchy inervace a podobně
- kazivost
- vývojové poruchy
- citlivost zubů
- vlivy vedoucí ke ztrátě skloviny, například bruxismus
- rentgenové snímky
- anomálie čelistí či anomálie obličejové
- stav mukogingivální oblasti
b) Stanovení diagnózy
c) Provizorní léčebný plán
- návrh léčebného plánu
- časová a finanční náročnost
30
- recall
d) Hygienická fáze léčby
- motivace a instruktáž
- fluoridace
- supragingivální a subgingivální
- úprava výplní, provizorní výplně
- leštění zubů
- extrakce a endodontické ošetření
e) Přehodnocení léčby dle reakce tkání parodontu a zubů a spolupráce pacienta
f) Definitivní plán léčby
- chirurgie
- protetika, implantáty
- výplně
- a další
g) Přehodnocení
h) Recall
(12, 17)
31
6. Mechanická léčba
Mechanická léčba je nejzákladnější možnost ošetření. Jedná se o mechanické odstranění
nánosů, kam patří jak ruční nástroje, tak i přístroje. Pro výběr nástroje jsou důležité podmínky
pro ošetření (hloubka kapsy, přístupnost konkrétního místa a podobně), ale i požadavky a
návyky ošetřujícího.
6.1 Ruční nástroje pro ošetření subgingiválního prostoru
Ruční nástroje slouží k odstranění nánosu plaku a zubního kamene. Všechny nástroje mají
společné 3 části:
Obrázek 7 Popis nástroje
Rukojeť – vyrábí se z různých materiálů, lze na ní najít označení identifikující nástroj, nebo i
barevné označení pro lepší orientaci
Dřík – je velmi důležitý k odlišením nástroje, některé nástroje jsou jiné pouze v této části.
Lze podle něj určit lokalizaci použití, delší dříky patří do laterálního úseku, kratší pro
frontální. Dřík může být více jednoduchý a rovný nebo vícedílný a zakřivený. Dřík hned
za pracovní plochou se označuje jako dřík první.
Pracovní část – jinak řečený ostří nebo list se liší u jednotlivých nástrojů
Dále lze ruční nástroj posuzovat podle ergonomického hlediska, tedy tvaru, hmotnosti nebo
odolnosti.
Při práci s ručním nástrojem je důležité vyhledat správný opěrný bod, aby nedošlo k špatnému
pohybu a poranění pacienta. Ošetřující by si vždy měl kontrolovat svůj pohyb a stabilizovat
Rukojeť Dřík
Pracovní
část
32
nástroj. Také to zvyšuje pohodlí při práci a snižuje únavu ruky. Nejideálnější je se opírat
prsteníčkem ruky o vedlejší zub od vyšetřovaného či jiné pevné zuby. Měkké tkáně jako
například tváře a podobně nejsou vhodné, protože nejsou dostatečně pevné.
Určitě by se nemělo zapomínat na správný pohyb s nástrojem. Patří sem:
Adaptace – správné a bezpečné přiložení nástroje k ploše zubu, řezná hrana by se měla
dotýkat přední třetinou ošetřované plochy
Angulace – vytvoření požadovaného úhlu mezi nástrojem a ošetřovanou plochou, kdy úhel je
závislý na typu výkonu
Aktivace – nástroj se drží pevně a dochází k nepřerušovanému pohybu, který je nutný
kontrolovat, aby nedošlo k poškození okolních tkání
Uvolnění – dochází k uvolnění tlaku na nástroj
6.1.1 Kyrety
Mezi nejdůležitější subgingivální ruční nástroje patří kyreta. Aby nedošlo k poranění okolních
tkání, je kyreta na konci zaoblená. Řezné hrany jsou otočené směrem k vyšetřované ploše a
horní hrana je zabroušená. Dřík je složen ze tří částí Každá nese označení pro svou
identifikaci.
Kyrety rozdělujeme do tří základních skupin:
a) Kyrety univerzální
Univerzální kyreta je indikovaná bez rozdílu na všechny zuby i plochy. Kyreta má dvě stejné,
řezné, ostré hrany. Mezi prvním dříkem a čepelí nástroje je úhel 90˚. Spíše se ale využívají
při operacích parodontu než k běžnému ošetření parodontální kapsy, jelikož má obě hrany
ostré, dochází k zbytečné traumatizaci okolních tkání.
33
b) Speciální kyrety- Graceyho kyrety
Graceyho kyrety vytvořili C. Gracey a H. Friedman. Na rozdíl od univerzální kyrety mají
pouze jednu řeznou hranu ostrou. Obě řezné hrany jsou jinak dlouhé a neprobíhají v jedné
rovině. Vždy je jedna rovina níže než druhá a tak se zamezuje možnosti poškodit okolní
měkké tkáně. Úhel mezi prvním dříkem a čepelí je 60- 70˚. Každý nástroj má své specifické
určení místa výkonu. Tyto kyrety jsou oboustranné párové nástroje. Úplná sada Graceyho
kyret je tvoře sedmi nástroji, pro praxi však lze zvolit i redukovanou sadu o 4 nástrojích
(základní). Vždy jsou označené kódem, či barvou pro lepší orientaci a identifikaci.
Gracey 1/2 a 3/4 jsou určeny na frontální zuby
Gracey 5/6 jsou určeny také na frontální úsek zubů ale i premolárů
Gracey 11/12 (15-16) jsou určeny pro meziální plochy molárů a premolárů
Gracey 13/14 (17-18) jsou určeny na distální plochy molárů a premolárů
V redukované neboli základní sadě nalezneme pouze kyrety 5/6 (žlutá), 7/8 (šedivá), 11/12
(červená) a 13/14 (modrá)
Obrázek 8 Gracey kyreta 5/6
Obrázek 10 Gracey kyreta 5/6 přiložena z orální strany
Obrázek 11 Gracey kyreta 5/6 z vestibulární strany
Obrázek 9 Použití Gracey kyrety 5/6 pro horní i dolní oblouk
34
Obrázek 12 Gracey 7/8
Obrázek 16 Gracey kyreta 11/12
Obrázek 14 gracey kyreta 7/8 z orální strany Obrázek 15 Gracey kyreta 7/8 z vestibulární strany
Obrázek 18 Gracey kyreta z orální strany
Obrázek 19 Gracey kyreta z vestibulární strany
Obrázek 13 použití Gracey kyrety 7/8 pro horní i dolní čelist
Obrázek 17 použití Gracey kyrety 11/12 pro horní i dolní čelist
35
Obrázek 20 Gracey kyreta 13/14
Aby práce s těmito kyretami byla efektivní, je nutné vybírat správnou kyretu podle
vyšetřované plochy, mělo by se dbát i na správnou ostrost nástroje. Pracovní postup by měl
být zub od zubu, aby se nevynechalo žádné místo, je tedy nutné střídat kyrety podle ploch a
vždy vyčistit dokonale daný zub.
Existují i modifikace Graceyho kyret. Patří sem After five, která má o 3 mm, proto se
využívají pro kapsy hlubší než 5 mm. Dále sem patří Mini five. Ta má tenčí a 50% kratší
pracovní část a opět o 3 mm delší první dřík. Mini five se tedy používá do úzkých a
hlubokých kapes.
c) Kyrety do mezikořenových prostorů- bifurkační
Tvar těchto kyret je konkávní s mírně se rozšiřujícím zaobleným koncem
Obrázek 22 Gracey kyreta z orální strany Obrázek 23 Gracey kyreta z vestibulární strany
Obrázek 21 použití Gracey kyrety 13/14 pro horní i dolní čelist
36
d) Langerovy kyrety
Langerovy kyrety jsou něco mezi univerzální a Graceyho kyrety. Čepel je jako u univerzální
kyrety a číst dříku jako Graceyho. Těchto kyret je 5
L 5/6 na frontální úsek
L 1/2 na horní laterální úsek
L 3/4 na dolní laterální úsek
L 17/18 pro ošetření všech kořenů v laterálním úseku chrupu
Existují ale i modifikace, které jsou však totožné s modifikacemi Graceyho kyret.
6.1.2 Kořenové pilníčky
Kořenové pilníčky jsou vhodné na odstranění velkých nánosů subgingiválního nánosu
kamene. Pilníček s více řeznými hranami lze použít na vyhlazení kořenů, ale i výplní.
Obrázek 24 Pracovní část kořenového pilníčku
37
6.1.3 Motyčky
Motyčky se dnes používají do subgingiválního prostoru na odstranění zubního kamene, ale i
na odstranění jeho zbytků, také je lze použít do mezikořenových defektů.
Pracovní část motyčky je hákovitě zahnutá a je buďto konkávní, nebo rovná, s dříkem drží
osu 90-100˚.
Obrázek 25 Pracovní část motyčky
6.2 Přístroje pro ošetření subgingiválního prostoru
S moderní technologií a pro usnadnění namáhavé práce odstraňování subgingiválních nálezů
se začali používat přístroje. Většinou pracují na podobném principu jako ruční nástroje. Šetří
nejen námahu ale i čas, jednou z nevýhod může být pořizovací cena.
6.2.1 Přístrojové scalery
Přístrojové scalery, jinak řečené ultrazvuk je neodmyslitelnou součástí zubních ordinací.
Nejprve se tyto přístroje používaly jen na odstraňování supragingiválních nánosů. K tomu
byly uzpůsobené pracovní části. Postupem času se začaly objevovat koncovky užší, jemnější a
delší, určené do prostoru pod gingivou. Odstraňují nejen zubní kámen, ale nánosy plaku.
Všechny tyto přístroje vypouští do vzduchu infekční aerosol.
38
Rozdělení
Rozdělujeme je na magnetické ultrazvukové přístroje, piezoelektrické přístroje a pneumatické
zvukové přístroje.
Magnetické ultrazvukové přístroje pracují na principu přeměny elektrické energie na
magnetickou, která přechází v mechanickou. Tvoří se drobné elipsovité vlny. Tyto vlny je
možné redukovat jeho snižováním a zvyšováním dle potřeby, obecně ale vyrobí 18 000 až
45 000 vln během sekundy. Použití subgingivální koncovky napodobuje pohyb jako práce
s parodontální sondou. Jako pracovní část se používá její boční plocha.
Piezoelektrické ultrazvukové přístroje přeměňují elektrickou energii na lineární vlnění.
Vzniká 25 000 – 50 000 vln za sekundu. Jelikož přístroj pracuje na principu dlátka, nesmí se
jeho hrot stavět proti povrchu zubu. U těchto přístrojů nedochází k uvolňování tepla, ale i
přesto je nutné chlazení, jelikož se teplo uvolňuje třením koncovky o ošetřující plochu. Místo
vody je možné použít i dezinfekční roztoky. Jelikož tyto přístroje nemají magnetickou energii,
je možné je použít i na pacienty s kardiostimulátorem. Vždy používáme jen boční plochu.
Mezi pneumatické zvukové přístroje patří air scalery. Pracuje na principu elipsovitých
kruhových vln. Opět zde nedochází k tvorbě tepla samotným přístrojem, nýbrž k tvorbě tepla
třením koncovky o ošetřovanou plochu, proto je nutné chlazení. Práce se provádí hrotem a
bočními stranami.
Kontraindikace
Kontraindikuje se použití v případě, že přístroj vydává magnetickou energii, jelikož tím může
být ovlivněna činnost a funkce kardiostimulátoru. Lze však pacienta chránit po dobu ošetření
zástěrou používanou pro rentgen tedy olověnou zástěrou, která magnetické vlny pohltí.
Koncovky do subgingiválního prostoru
Pro ošetření subgingivální oblasti, vždy vybíráme koncovky pro ni určené. Dále potom
hodnotíme, v jaké hloubce a v jakém množství se zubní kámen objevuje.
39
Koncovky do tohoto prostoru musí být tvarované tak, aby se dostaly mezi gingivu a zub bez
násilí tedy aby nedošlo k poškození měkkých tkání.
Koncovky do subgingiválního prostoru jsou méně robustní, více tenké či speciálně
zakřivené pro lepší dosah nerovnosti zubů. Čím užší hrot koncovky, tím se dostane hlouběji.
Pro ošetření furkací se používají vlevo, nebo vpravo zahnuté koncovky, které mohou být
zakončené kuličkou.
Obrázek 26 Koncovka určená do mělkých váčků Obrázek 27 Koncovka určená do hlubokých váčků
Obrázek 28 Ultrazvuková koncovka do furkací
Na implantáty jsou určené koncovky s hrotem potaženým speciálním plastem.
Pro subgingivální čistění držíme koncovku lehce, abychom nepoškodili struktury v dané
oblasti. Zapnutá koncovka musí být v neustálém pohybu. Nikdy nesměrujeme hrot koncovky
proti zubu a vždy striktně dodržujeme použití boční hrany koncovky.
40
6.2.2 Vector
Vector je přístroj, určený především k léčbě parodontitidy, umožňuje hloubkové a bezbolestné
čistění parodontálních kapes. Pracovní plochu tvoří tenoučká sonda, která tak umožňuje lehké
zavedení mezi gingivu a zub. Kvůli malému přísunu vody, neohrožuje okolí velkým
množstvím aerosolu. Nedochází k vibrujícím pohybům, proto nedojde k přehřívání. Vektor
pracuje na principu lineárně-vertikálních kmitavých pohybů. Společně s rozkmitanou
tekutinou a dynamickou energií se z ošetřovaného povrchu odstraňují nečistoty. Cílem
Vectoru je redukovat počet mikroorganismů v parodontální kapse.
Obrázek 29 Přiložení Vectoru
Je především určen do velmi hlubokých parodontálních kapes, kam se také šetrně dostane a
nenastává traumatizace okolní měkké tkáně. Podobně jako při čistění ultrazvukem, nedochází
k odtrhávání kusů zubního kamene, ale dochází k jeho rozdrolení. Voda je přivázena kolem
nástroje přímo do kapsy, proto je zajištěn výplach. Nástrojem se pohybuje paralelně
s povrchem zubu. Lze také použít speciální tekutiny jako hydroxiapatitová tekutina, která
povrch lépe vyleští. Nebo brousící prostředek s částečkami křemíku, s kterým je možné
opracovat tvrdší materiály například výplně, okraje kavity a podobně. Kontraindikace
Vektoru je pro všechny pacienty, na které nemůžeme použít ultrazvuk.
6.2.3 Air flow
Přístroj Air flow byl vyvinutý roku 1979. V dnešní době jsou k sehnání dva typy přístroje,
buď mohou být spojeny externě i s ultrazvukovým přístrojem, nebo jako přístroj s nádobkou,
který se připojuje na turbínku. Česky se nazývá toto čistění jako pískování.
41
Princip použití
Přístroj pracuje na systému prášek, voda, vzduch. Prášek je umístěn v nádobce se stlačeným
vzduchem. Při spuštění se začne uvolňovat stlačený vzduch, smísí se s práškem, který přivádí
ven z nádobky. Poté se smísí s vodou a dopadá na povrch zubu. Vzniklý proud a správné
namíření koncovky zapříčiní důkladné, ale zároveň šetrné ošetření zubu. Částice se poté
odrážejí od povrchu zubu a vniká infekční aerosol, proto je nutné používat ochranné pomůcky
jak pro pacienta tak pro ošetřujícího.
Výběr prášku pro subgingivální ošetření
Obecně má prášek různou zrnitost, rozeznávají se především dva typy a to pro supragingivální
a subgingivální ošetření.
Pro subgingivální ošetření musí být vybrán prášek s jemnou abrazivitou, aby nepoškozoval
okolní měkké tkáně, musí být biokompatibilní a jako další ukazatel je, že není slaný na rozdíl
od prášku indikovaného na supragingivální oblast.
Tímto subgingiválním ošetřením se snižuje počet bakterii v kapse a urychluje se tak jeho
regenerace.
Pracovní postup při subgingiválním ošetření
Jak je výše zmíněno, při tomto ošetření vzniká infekční aerosol. Je tedy nutné před započetím
práce nejprve připravit pacienta ale i ošetřujícího na výkon.
Pokud pacient nosí brýle, sundáme mu je. Jelikož proud air flow je silný, vždy zvolíme
příslušné zakrytí očí. Je vhodná i ochrana oděvu. Ošetřující samozřejmě používá rukavice,
roušku a také štít.
Pro subgingivální ošetření směřujeme hrot vždy směrem k parodontální kapse pod úhlem 30 -
60˚ ke kořeni. Nikdy nesměřujeme koncovku přímo podél kořene zubu, jelikož by mohlo dojít
k poškození měkkých tkání. Optimální vzdálenost je od 3 – 5 mm. Hrot by měl být v blízkosti
krčku zubu.
42
Obrázek 30 Air flow při ošetření subgingiválně
Pracovní pohyb je v podobě drobných kmitavých pohybů, proud by na jedno místo neměl
dopadat déle jak 3 vteřiny. Koncovkou pohybujeme kolem sulku.
Při ošetření používáme velkou savku, kterou zachytáváme přebytečnou vodu s práškem a tím
i omezujeme množství infekčního aerosolu.
Perio flow tryska je speciálně tvarovaný násadec na jedno použití. Svým tvarem je uzpůsoben
i do hlubokých parodontálních kapes. Vydává jemné turbulence, které jsou šetrné k okolním
měkkým tkáním. Nejprve zavedeme koncovku do váčku, kde následně pohybujeme lehce
nahoru a dolu.
Obrázek 31 Přiložaní perio flow trysky
43
Indikace a kontraindikace
Air flow pro subgingivální ošetření se indikuje:
- pro konečné ošetření a vyleštění zubu po odstranění zubního kamene
- pro odstranění subgingiválního biofilmu a povlaku
Air flow pro subgingivální ošetření se kontraindikuje:
- při onemocněních dýchacích cest jako například astma, jelikož prášek může dýchací
cesty podráždit. (1,2, 8,14,16, 17, 19)
44
7. Chemická léčba subgingiválního prostoru
Společně s mechanickým ošetřením můžeme využít i schopnosti chemické léčby. Dopomáhají
k lepšímu a rychlejšímu hojení a tedy i úlevě pro pacienta.
Patří sem přípravky s obsahem esenciálních olejů, antiseptikum triklosan nebo hexetidin a
hlavně chlorhexidin. Také sem patři antibiotická a enzymatická léčba.
7.1 Chlorhexidin
Chlorhexidin je silné antiseptikum používané pro terapii mnoha orálních onemocnění
infekčního původu. Má velmi širokospektrý účinek, působí jak na G- tak na G+ bakterie, viry
tak i na kvasinky. Antibakteriální efekt je různý, záleží na koncentraci a druhu
mikroorganismu. Redukuje tvorbu nového plaku, avšak nerozpouští plak již vytvořený. Jeho
redukce se ale soustřeďuje především na supragingivální plak, chceme-li tedy ošetřit
subgingivální prostor, musíme chlorhexidin použít cíleně.
Při používání chlorhexidinu dochází často k reversibilním místním nežádoucím účinkům.
Zabarvuje zuby a měkké tkáně, především hřbet jazyka. Dochází i k poruchám chuti, uvádí se
vznik takzvaných pachutí. Všechny tyto změny jsou ale po vysazení vráceny zpět do normálu.
Dnes se používají koncentrace od 0,1 % po 2,0 %.
7.2 Antibiotická léčba
Každého hned napadne, proč nevyužít antibiotickou léčbu. To však není zas tak jednoduché.
Aplikace celkových antibiotik se doporučuje pouze u agresivních parodontitid nebo třeba
rychle progredujících parodontálních abscesů po řádných mikrobiálních testech. Ale vždy se
u této metody musí použít i jiné léčebné postupy. Pro ostatní typy parodontitid a gingivitid
stačí mechanické ošetření a antiseptické doplňky.
45
Dále můžeme použít antibiotika lokálně, zamezíme tak celkovým nežádoucím účinkům a
vlivem aplikace přímo na místo, mají většinou větší účinek než celková. Ale i zde bychom
měli zvážit použití dle mikrobiálních testů.
Antibiotika se ale dají použít jako tzv. antibiotické krytí před nebo po výkonu
v subgingiválním prostoru. Především u různých systémových chorob je důležité předcházet
celkovým někdy i životu ohrožujícím infekcím. Což opravdu není žádoucí a je tedy nutné na
to vždy pamatovat. Při subgingiválním ošetření se dostávají nežádoucí mikroorganismy
z plaku a dutiny ústní do krevního oběhu. Dentální hygienistka není oprávněna podávat
antibiotickou léčbu, proto je vždy nutná spolupráce s lékařem.
7.3 Enzymatická léčba
Enzymatická léčba se objevila roku 1988 vyvinutím léčiva s obsahem doxycyklinu. Tento lék
ale nevyužívá antibiotické schopnosti, nýbrž pracuje na bázi enzymatické. Tedy neničí
bakterie, ale aktivitu určitých enzymů (kolagenózy), který jsou zodpovědné za rozpad
attachmentu. Touto léčbou se nedá nahradit mechanické ošetření. V současné době se ve světě
k enzymatické léčbě přistupuje stále častěji, protože je snížená rezistence bakterií. Avšak
v České republice není dostupná v plném rozsahu.
7.4 Ozon
Použití ozonu ve stomatologii je moderní metoda. Využívá se pro dva hlavní účely,
na ošetření kazu a na ošetření parodontózy. Je prokázáno, že ozon má výrazné baktericidní
účinky, které se dají úspěšně použít právě v boji proti patogenům v parodontálních kapsách.
V dnešní době je možné použít ozon přímo na tkáně parodontu a to buď jako léčba, tak i jako
prevence.
Pomocí dvojitých silikonových nosičů, se aplikuje ozon na všechny parodontální tkáně
současně. Pacient pouze skousne nosiče a ozonový přístroj dezinfikuje tkáně během několika
málo vteřin bez vedlejších účinků. Tato metoda úspěšně oddaluje, nebo úplně vyloučí
chirurgickou terapii. Pozitivně působí jak na tvrdé zubní tkáně, tak na patogenitu biofirmu a
46
zánět a významně urychluje hojení. Metoda je bezbolestná, časově úsporná, jedinou
nevýhodou může být finanční stránka ošetření. Dále lze využít na afty, herpetická
onemocnění a citlivé krčky.(3,6, 11, 13, 14, 16, 17)
47
8. Chirurgická léčba parodontu
K chirurgické léčbě parodontu se přistupuje v případě, že předchozí snahy iniciální terapie
nefungují a problémy stále přetrvávají, dokonce se i zhoršují. Smysl chirurgické léčby je:
a) ošetření povrchu kořene pod přímou kontrolou zraku
b) eliminace či redukce retenčních míst pro plak
c) podpora regenerace tkání parodontu
d) úprava anatomických poměrů
Kontraindikace chirurgické terapie jsou například celková onemocnění ohrožující zdraví i
život pacienta (onkologická onemocnění, krvácivé stavy, závažné kardiovaskulární choroby,
selhání orgánů (ledvin, plic, jater), vážná neurologická onemocnění a další. Dále se
k chirurgické terapii nepřistupuje při nespolupráci pacienta, při graviditě nebo při příliš
destruktivních změnách na parodontu.
Mezi metody chirurgické terapie patří:
a) Gingivektomie, jinými slovy odstranění gingivální stěny kapsy. Tento zákrok se
indikuje při hyperplazii, u defektů měkkých tkání a nevhodného tvaru gingivy.
Výhodou je menší časová náročnost a odstranění celé stěny kapsy. Nevýhodou je
velká ztráta tkáně a dlouhá doba hojení. Pokud se zákrok provádí pouze v rozsahu
marginální gingivy, jedná se o gingivoplastiku. Je-li zákrok omezen na papilu,
hovoříme o papilektomii.
b) Klínovitá excize je zákrok sloužící k odstranění parodontální kapsy na aproximální
plošce zubního kořene. Zákrok se provádí při perzistenci kapsy na distální ploše
kořene s výjimkou 3. molárů nebo na aproximální ploše kořene převrácené do mezery.
Jedná se o zákrok malého rozsahu, ale v špatně přístupných místech.
c) Lalokové operace rozdělujeme na operace s plně mobilizovaným lalokem, či
s částečně mobilizovaným lalokem. Operace s plně mobilizovaným lalokem je
operační postup k odstranění hlubokých parodontálních kapes umožňující zhojení
pomocí dlouhého spojovacího epitelu. Používá se především do hlubokých kapes
nad 5 mm. Operace je přehledná, spolehlivá. Zato operace s částečně mobilizovaným
lalokem je určena pro méně hluboké kapsy. Zákrok je šetrný, ale méně přehledný.
48
d) Otevřená kyretáž je odstranění i měkkých tkání parodontální kapsy
e) Regenerativní operační metody zahrnují lalokové operace společně s aplikací
transplantátu do parodontální kapsy. Tato operace umožňuje vyšší pravděpodobnost
nárůstu alveolární kosti. Dále sem patří řízená tkáňová regenerace, která umožňuje
novotvorbu parodontu.
f) Kombinované operace jsou operace lalokové společně s jinými metodami. Například
gingivektomie, klínovitá elize, hemisekce zubu, implantáty, extrakce a další.
g) Mukogingivální operace slouží především k odstranění nežádoucího tahu na sliznici
dutiny ústní. Patří sem frenulektomie a operace se záměnou laloku.
Při každém chirurgickém zákroku je nutná individuální pooperační péče. Cílem je tlumit
bolest a otoky. Důležité je také upravit konzistenci stravy, tedy připravovat kašovitá jídla,
nikoli tuhá a vyvarovat se jídlům dráždivým. Dále omezit kouření a nekonzumovat
alkohol. Rány se mohou ošetřit vatovou štětičkou namočenou v antiseptickém roztoku. Po
každém jídle je vhodná opatrná ústní hygiena.
8.1 Laser
První funkční laser byl použit poprvé roku 1960. Od té doby se počet laserů zvýšil a jejich
použití je velmi rozmanité. Ve stomatologii se používají: CO2 laser, Nd: YAG laser, Er: YAG
laser, diodový laser, Er,Cr: YSGG laser.
CO2 laser
CO2 laser má ze všech laserů nejdelší vlnovou délku. S tímto laserem se především řežou
měkké tkáně, avšak pro subgingiválním ošetření je zcela nevhodný. Při jeho použití na zubní
tkáně dochází k velkému zahřívání a vylučování tepla, které by mohlo poškodit jak tvrdé
zubné tkáně, tak i zubní dřeň.
Nd: YAG laser
Nd: YAG laser má mnohem menší vlnovou délku a jeho paprsek lze snadno zavést
do parodontální kapsy. Ale i u tohoto typu dochází k poškození tvrdých zubních tkání a zubní
49
dřeně. Pro odstraňování zubního kamene je nevhodný, spíše se využívá při odstraňování
změněného epitelu a granulací. Dále potom je vhodné použití před ručním odstraněním
kamene, mechanické odstranění je potom snazší. Je vhodný i pro různé krvácivé choroby,
jelikož má hemostatické účinky a částečně i analgetické.
Er: YAG laser
V závislosti pro subgingiválním ošetření je nejvíce využíván laser Er: YAG. Tento laser
neatakuje tolik tvrdé zubní tkáně a termální vedlejší účinky jsou minimální, jelikož jeho
součástí je i chlazení. Je vhodný pro ošetření tvrdých zubních tkání, avšak pro svůj velmi
objemný hrot je omezena jeho dostupnost do subgingiválních oblastí.
Diodový laser
Diodové lasery mají velmi krátkou vlnovou délku. Je vhodný do parodontální kapsy. Využívá
se pro jeho antibakteriální schopnost a schopnost odstraňovat granulační tkáň, nelze s ním
však odstraňovat tvrdá zmineralizovaná depozita. Povrch kořene po použití těchto laserů
nevykazuje žádné výrazné změny.
Er, Cr: YSGG laser
Tento laser je specifický, protože využívá energii společně s vodním sprejem. Proto je vhodný
na všechny orální tkáně a to včetně tvrdých zubních tkání. Vlivem vhodného chlazení lze
laser použít i do hlubokých parodontálních kapes. I Er, Cr: YSGG laser má antibakteriální
účinek a pro pacienta je velmi šetrný.(12, 15, 17)
50
Závěr
Povědomí o nemocech parodontu se stále rozšiřují, stejně tak i možnosti ošetření a poznatky o
těchto nemocech. Je tedy důležité sbírat nové poznatky, informace a zkušenosti, abychom
pacientovi mohli nabídnout efektivní, pečlivou a komfortní léčbu. Dále jsem došla k závěru,
že není až tak podstatné, jakou metodu léčby použijeme, podstatné je správné určení diagnózy
na základě vyšetření a následné ošetření, kdy se budeme řídit pravidly použití pro jednotlivé
metody. Jedině tak dojdeme k cíli, kterým je zachování zdravé dutiny ústní a spokojenost
pacienta.
51
Použité zdroje
1) Air-Flow ® Prášky. Electro Medical Systems SA, 2013. Propagační leták 05/2013.
2) Air-Flow® kills biofilm. Electro Medical Systems SA, 2013. Propagační leták
03/2013
3) BECK, Frank. Použití ozonu v parodontologii. StomaTeam [online]. 2010 č. 6 [cit.
2014-03-18]. Dostupné z: http://www.stomateam.cz/cz/pouziti-ozonu-v-
parodontologii/
4) EICKHOLZ, Peter. Parodontologie od A do Z: základy pro praxi. Praha: Quintessenz,
2013. ISBN 978-808-6979-106.
5) Fabiánová Diana, Obrázky, foto- vlastní
6) KILIAN, Jan et al. Prevence ve stomatologii. 2. rozšíř. vyd. Praha: Galén: Karolinum,
1999. ISBN 80-7262-022-3.
7) KILIAN, Jan. Stomatologie: pro studující všeobecného lékařství. 2. vyd. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0772-7.
8) KOVAĽOVÁ, Eva a Michal ČIERNY. Orálna hygiena I. Prešov: Akcent, 2006, ISBN
80-969-4193-3.
9) KOVAĽOVÁ, Eva, Peter BIROŠ, Ivo DŘÍZHAL a Peter ABELOVSKÝ. Dentálna
radiologia v praxi. Prešov: Pavol Šidelský – Akcent print, 2005. ISBN 80-969274-7-7
10) KOVAĽOVÁ, Eva, Tatiana KLAMÁROVÁ a Alica MÜLLER. Orálna hygiena IV.
Prešov: Prešovská univerzita, 2012. ISBN 978-805-5505-671MEYER, Stefan.
11) Antibiotika v parodontologii. StomaTeam [online]. 2009 č. 3 [cit. 2013-08-31].
Dostupné z: http://www.stomateam.cz/cz/antibiotika-v-parodontologii/
12) MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. Praktická parodontologie: klinické postupy. Praha:
Quintessenz, 2002, ISBN 80-902-1188-7.
13) Plasma therapy being on everyone's lips - Facts with teeth. In: Ozonytron [online]. ©
2013 MIO international Ozonytron GmbH [cit. 2014-0408]. Dostupné z:
www.ozonytron.com/en/application-area/dentistry
14) POLENÍK, Pavel. Subgingivální ošetření v praxi zubního lékaře. Praha: Quintessenz,
2008, ISBN 978-80-86979-04-5.
15) SLEZÁK, Radovan. Praktická parodontologie. Praha: Quintessenz, 1995. ISBN 80-
901-0248-4.
16) SLEZÁK, Radovan. Preklinická parodontologie. Hradec Králové: Nucleus HK, 2007.
Edice zubního lékařství. ISBN 978-808-7009-185.
52
17) Studijní materiál z 2. a 3. ročníku obor Diplomovaná dentální hygienistka
18) ŠEDÝ, Jiří a René FOLTÁN. Klinická anatomie zubů a čelistí. Praha: Triton, 2009,
ISBN 978-807-3873-127.
19) VECTOR - bezbolestná léčba paradentózy. In: Dentanova: [online]. © 2009 [cit.
2014-04-08]. Dostupné z: www.mojezubniordinace.cz/zubni-pece/vector.asp
53
Seznam obrázků a tabulek
Obrázek 1 Parodont (5) ........................................................................................................ 10
Obrázek 2 Pravá parodontální kapsa (5) ............................................................................... 18
Obrázek 3 Nepravá parodontální kapsa (5) ........................................................................... 19
Obrázek 4 Furkační postižení (5) ......................................................................................... 25
Obrázek 5 Furkační sonda (5) .............................................................................................. 26
Obrázek 6 příklady vyšetřovacích sond (5) ........................................................................... 27
Obrázek 7 Popis nástroje (5) ................................................................................................ 31
Obrázek 8 Gracey kyreta 5/6 (5) .......................................................................................... 33
Obrázek 9 Použití Gracey kyrety 5/6 pro horní i dolní čelist (5) ........................................... 33
Obrázek 10 Gracey kyreta 5/6 přiložena z orální strany (5) .................................................. 33
Obrázek 11 Gracey kyreta 5/6 přiložena z vestibulární strany(5) .......................................... 33
Obrázek 12 Gracey 7/8 (5) ................................................................................................... 34
Obrázek 13 použití Gracey kyrety 7/8 pro horní i dolní čelist (5) ......................................... 34
Obrázek 14 Gracey kyreta 7/8 z orální strany (5).................................................................. 34
Obrázek 15 Gracey kyreta 7/8 z vestubulární strany (5)........................................................ 34
Obrázek 16 Gracey kyreta 11/12 (5) ..................................................................................... 31
Obrázek 17 Použití Gracey kyrety 11/12 pro horní i dolní čelist (5) ..................................... 34
Obrázek 18 Gracey kyreta z orální strany (5) ....................................................................... 10
Obrázek 19 Gracey kyreta z vestubulární strany (5) ............................................................. 34
Obrázek 20 Gracey kyreta 13/14 (5) ..................................................................................... 35
Obrázek 21 Použití Gracey kyrety 13/14 pro horní i dolní čelist (5) ..................................... 35
Obrázek 22 Gracey kyreta 13/14 z orální strany (5) .............................................................. 35
Obrázek 23 Gracey kyreta z vestibulární strany (5) .............................................................. 35
Obrázek 24 Pracovní část kořenového pilníčku (5) ............................................................... 36
Obrázek 25 Pracovní část motyčky (5) ................................................................................. 37
Obrázek 26 Koncovka určená do mělkých váčků (5) ............................................................ 31
Obrázek 27 Koncovka určená do hlubokých váčků (5) ......................................................... 39
Obrázek 28 Ultrazvuková koncovka do furkací (5)............................................................... 39
Obrázek 29 Přiložení Vectoru (5) ......................................................................................... 40
Obrázek 30 Air flow při ošetření subgingiválně (5) .............................................................. 42
Obrázek 31 Přiložení perio flow trysky (5) ........................................................................... 42
54
Tabulka 1 hodnoty CPITN (16) ............................................................................................ 23
Tabulka 2 Furkačních vchodů (4) ......................................................................................... 25