PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut

Ketua : Sunarto Reksoprawiro, dr., SpB(K)Onk

Anggota : Burmansyah Senapi, dr., SpB(K)Onk Dimyati Achmad, dr., SpB(K)Onk Drajat R. Suardi, dr., SpB(K)Onk Eddy H. Tanggo, dr., SpB(K)Onk Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk I.N.W. Steven Christian, dr., SpB(K)Onk K.M. Yamin Alsoph, dr., SpB(K)Onk Subianto, dr., SpB(K)Onk Teguh Aryandono, dr., SpB(K)Onk H. Zafiral Azdi Albar, dr., SpB(K)Onk

50

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT

I. PENDAHULUAN

A. Batasan

Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.

Batas-batas rongga mulut ialah :

Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah Atas : palatum durum dan molle Lateral : bukal kanan dan kiri Bawah : dasar mulut dan lidah Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula, arkus glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah, papilla sirkumvalata lidah.

Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini :

a. bibirb. lidah 2/3 anteriorc. mukosa bukald. dasar mulute. ginggiva atas dan bawahf. trigonum retromolarg. palatum durumh. palatum molle

Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah :a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibulab. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi.c. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi.

B. Epidemiologi

1. Insidens dan frekwensi relatifBerapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui dengan pasti. Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1,5%-5% dari seluruh kanker. Insidens kanker rongga mulut pada

51

Kan

ker

R.

Mu

lut

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis yaitu 13.0 per 100.000, dan yang rendah di Jepang yaitu 0.5 per 100.000, sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5.8 per 100.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.2 per 100.000 (Renneker, 1988). Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100.000 atau 40% dari seluruh kanker, sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3-5 per 100.000 atau 3-5% dari seluruh kanker. Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%), kemudian dasar mulut (15%), dan bibir (13%).

2. Distribusi kelaminKanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3/2 - 2/1

3. Distribusi umurKanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).

4. Distribusi geografisKanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia. Yang tinggi insidensnya di Perancis dan India, sedang yang rendah di Jepang.

5. Etiologi dan faktor resikoEtiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen, yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau.RIsiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang perokok, nginang/susur, peminum alkohol, gigi karies, higiene mulut yang jelek

II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

A. Tipe Histologi

NO TIPE HISTOLOGI ICD.M1 Squamous cell carc. 5070/32 Adenocarcinoma 8140/33 Adenoid cyst.carc 8200/34 Ameloblastic carc 9270/25 Adenolymphoma 8561/36 Mal. mixed tumor 8940/37 Pleomorphic carc 8941/38 Melanoma maligna 8720/39 Lymphoma maligna 9590/3-9711/3

Sebagian besar (90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik, tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang, jelek atau anaplastik. Bila gambaran patologis menunjukkan suatu

52

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

rabdomiosarkoma, fibrosarkoma, malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainnya, perlu diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut (C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi, kulit atau tulang yang mengadakan invasi ke rongga mulut.

B. Derajat Diferensiasi

DERAJAT DIFERENSIASIGRADE

KETERANGAN

G1 Differensiasi baikG2 Differensiasi sedangG3 Differensiasi jelekG4 Tanpa differensiasi =

anaplastik

C. Laporan Patologi Standard

Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi :

1. tipe histologis tumor2. derajat diferensiasi (grade)3. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium

patologis (pTNM)

T = Tumor primer - Ukuran tumor

- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe - Radikalitas operasi

N = Nodus regional- Ukuran KGB - Jumlah KGB yang ditemukan- Level KGB yang positif- Jumlah KGB yang positif - Invasi tumor keluar kapsel KGB - Adanya metastase ekstra nodal

M = Metastase jauh

III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS

53

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari UICC, 2002. Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit.

Stadium karsinoma rongga mulut :

ST T N M TNM

KETERANGAN

0 TIS N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumorTIS Tumor in situ

I T1 N0 M0 T1 2 cmT2 >2 cm - 4 cm

II T2 N0 M0 T3 > 4 cmT4a

T4b

Bibir :infiltrasi tulang, n.alveolaris inferior, dasar mulut, kulitRongga mulut : infiltrasi tulang, otot lidah (ekstrinsik /deep), sinus maksilaris, kulit

Infiltrasi masticator space, pterygoid plates, dasar tengkorak, a.karotis interna

III T3 N0 M0T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase regionalT2 N1 M0 N1 KGB Ipsilateral singel, 3

cmT3 N1 M0 N2a KGB Ipsilateral singel, >3 - 6

cmN2b KGB Ipsilateral multipel, < 6

cmIVA T4

Tiap T

N0,N1N2

M0M0

N2c KGB Bilateral /kontralateral, < 6 cm

N3 KGB > 6 cmIVB Tiap

T N3 M0

IVC Tiap T

Tiap N

M1 M0 Tidak ditemukan metastase jauh

54

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

M1 Metastase jauh

Luas ekstensi kanker:

NO LUAS EKSTENSI1 Kanker In Situ2 Kanker lokal3 Ekstensi lokal4 Metastase jauh5 Ekstensi lokal disertai

meta jauh

IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Klinis

a. AnamnesaAnamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya.

1. Keluhan 2. Perjalanan penyakit3. Faktor etiologi dan risiko 4. Pengobatan apa yang telah diberikan5. Bagaimana hasil pengobatan 6. Berapa lama kelambatan

b. Pemeriksaan fisik

1) Status generalPemeriksaan umum dari kepala sampai kakiTentukan tentang : a. penampilan

b. keadaan umum c. metastase jauh

2) Status lokalDengan cara : 1. Inspeksi

2. Palpasi bimanual

Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala.

55

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Seluruh rongga mulut dilihat, mulai bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut.

Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal, ventral, dan lateral lidah, dasar mulut dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksaTentukan dimana lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa besarnya dalam cm, berapa luas infiltrasinya, bagaimana operabilitasnya

3) Status regionalPalpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher leher ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukurannya ( yang terbesar ), dan mobilitasnya.

2. Pemeriksaan Radiografi

a. X-foto polos

o X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramik, oklusal, dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada mandibula

o X-foto kepala lateral, Waters, oklusal, dikerjakan pada tumor gingiva, maksila atau tumor yang lekat pada maksila

o X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum

o X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru

b. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi )

o USG hepar untuk melihat metastase di heparo CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor

lokoregionalo Scan tulang, kalau diduga ada metastase ke tulang

3. Pemeriksaan Laboratorium

56

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi

4. Pemeriksaan Patologi

Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti.Spesimen diambil dari biopsi tumorBiopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher.

Biopsi eksisi : bila tumor kecil, 1 cm atau kurang eksisi yang

dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1

cm dari tepi tumor) Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel

Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe, diferensiasi dan luas invasi dari tumor.

Tumor besar yang diperkirakan masih operabel :Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging)

Tumor besar yang diperkirakan inoperabel :Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker).

MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN

1. Diagnosis utamaIalah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang merupakan diagnosis klinis

2. Diagnosis komplikasiIalah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu

3. Diagnosis sekunderIalah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya.

4. Diagnosis patologiIalah gambaran mikroskopis dari kanker itu

57

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

V. PROSEDUR TERAPI

Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisipliner yang melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu:

- oncologic surgeon- plastic & reconstructive surgeon- radiation oncologist- medical oncologist- dentists- rehabilitation specialists

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah eradikasi dari tumor, pengembalian fungsi dari rongga mulut, serta aspek kosmetik /penampilan penderita.

Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi ialah

a) Umur penderita b) Keadaan umum penderita c) Fasilitas yang tersediad) Kemampuan dokternyae) Pilihan penderita.

Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2), tindakan operasi atau radioterapi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi, dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi.

Untuk T3 dan T4, terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil yang paling baik. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3,T4).

Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal, tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar.

Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak, dalam tahap penelitian kemoterapi hanya digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan post-operatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.

Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9 berikut:

Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut

58

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

ST T.N.M. OPERASI RADIOTERAPI

KHEMOTERAPI

I T1.N0.M0 Eksisi radikal

atau

Kuratif, 50-70 Gy

Tidak dianjurkan

II T2.N0.M0 Eksisi radikal

atau

Kuratif, 50-70 Gy

Tidak dianjurkan

III T3.N0.M0T1,2,3.N1.M0

Eksisi radikal

dan Post op. 30-40 Gy

(dan)

CT

IVA

T4N0,1.M0Tiap T.N2.M0

Eksisi radikal

dan Post.op 30-40 Gy

IVB

Tiap T.N3.M0-operabel

-inoperabel

Eksisi radikal

-

dan Post.op 30-40 GyPaliatif, 50-70 Gy

(dan)

CT

IVC

TiapT.tiapN.M1

Paliatif Paliatif Paliatif

Residif lokal Operasi untuk residif post RT

RT untuk residif post op

dan CT

Metastase Tidak dianjurkan

Tidak dianjurkan

CT

Karsinoma bibir

T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : eksisi luas

Bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik

T3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma dasar mulutT1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : tidak lekat periosteum eksisi luas

Lekat periosteum eksisi luas dengan mandibulektomi marginal

T3,4 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma lidah

T1,2 : eksisi luas atau radioterapiT3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca

bedah

59

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Karsinoma bukalT1,2 : eksisi luas

Bila mengenai komisura oris, radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik

T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah

Karsinoma ginggivaT1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginalT3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi

supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) :

eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma palatum

T1 : eksisi luas sampai dengan periostT2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnyaT3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi

supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Maksilektomi infrastruktural parsial / total tergantung luas

lesi + diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah

Karsinoma trigonum retromolar

T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginalT3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal

+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedahT4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi

segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4, penanganan N0 dapat dilakukan deseksi leher selektif atau radioterapi regional pasca bedah. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan deseksi leher radikal. Bila memungkinkan, eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus dilakukan secara en-block.Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase, penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ektra kelenjar getah bening)

A. Terapi Kuratif

Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadium I, II, dan III.

60

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

1. Terapi utamaTerapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah

Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan:a) Menurut prosedur yang benar, karena kalau salah hasilnya tidak menjadi kuratif.b) Fungsi mulut untuk bicara, makan, minum, menelan, bernafas, tetap baik.c) Kosmetis cukup dapat diterima.

a. OperasiIndikasi operasi:1) Kasus operabel 2) Umur relatif muda3) Keadaan umum baik4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat

Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah :1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor dengan ekstensinya2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor3) Eksisi luas tumor

o Tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumor

o Menginvasi tulang,eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi

4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau modifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana memungkinkan.5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan dengan pemeriksaan potong beku . Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor.6) Rekonstruksi defek yang terjadi.

b. RadioterapiIndikasi radioterapi1) Kasus inoperabel 2) T1,2 tempat tertentu (lihat diatas)3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua

61

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

5) Menolak operasi 6) Ada ko-morbiditas yang beratRadioterapi dapat diberikan dengan cara:1) Teleterapi memakai: ortovoltase, Cobalt 60, Linec dengan dosis 5000 - 7000 rads.2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 2000-3000 rads.

2. Terapi tambahana. Radioterapi

Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi.

(1) Radioterapi pasca-bedahDiberikan pada T3 dan T4a setelah operasi, kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal, radikalitasnya diragukan, atau terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker.

(2) Radioterapi pra-bedahRadioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel.

b. OperasiOperasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah radioterapi menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi.

c. KemoterapiKemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker, kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi.

3. Terapi Komplikasi a. Terapi komplikasi penyakit

Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit, tetapi dapat terjadi komplikasi karena terapi.Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misalnya:1) Nyeri: analgetika 2) Infeksi: antibiotika3) Anemia: hematinik 4) Dsb.

b. Terapi komplikasi terapi1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya

4. Terapi bantuan Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb.

5. Terapi sekunder Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis penyakitnya.

62

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

B. Terapi PaliatifTerapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi.Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang:1. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang

pendek3. Terapi kuratif gagal4. Usia sangat lanjutKeluhan yang perlu dipaliasi antara lain:1. Loko regional a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan, minum, menelan d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan2. Sistemik:

a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara d) Batuk-batuk e) Badan mengurus f) Badan lemah

(1) Terapi utama1. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 5000-7000 rads. Kalau perlu kombinasikan dengan operasi2. Ada metastase jauh: Kemoterapi Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain:

1) Karsinoma epidermoid: Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin, Methotrexate, Bleomycin, Cyclophosphamide, Adryamycin, dengan angka remisi 20 -40%. Misalnya:

a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m2 2x seminggu b) Obat kombinasi:

V = Vincristin : 1,5 mg/m2 hl B = Bleomycin : 12 mg/m2 hl + 12 jam

diulang tiap M = Methotrexate : 20 mg/m2 h3, 8 2-3 minggu

2) Adeno karsinoma : Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil, Mithomycin-C, Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20- 30%. Misalnya: a) Obat tunggal : Flourouracil:

Dosis permulaan : 500 mg/m2

Dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu

63

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

b) Obat kombinasi:

F = Flourouracil: 500 mg/m2, hl,8,14,28 A = Adryamycin: 50 mg/m2, hl,21 diulang

tiapM = Mithomycin-C: 10 mg/m2, h1 6

minggu

(2) Terapi tambahan Kalau perlu: Operasi, kemoterapi, atau radioterapi

(3) Terapi komplikasi1. Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO” 2. Sesak nafas: trakeostomi3. Sukar makan: gastrostomi4. Infeksi: antibiotika5. Mulut berbau: obat kumur6. Dsb.

(4) Terapi bantuan1. Nutrisi yang baik2. Vitamin

(5) Terapi sekunder Bila ada penyakit sekunder, terapinya sesuai dengan penyakit yang bersangkutan.

Leukoplakia/Eritroplakia

Hilangkan faktor penyebab, Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau)

Klas I Klas II Klas III Klas IV Klas V

3 bl

Ulangan sitologi

Bila 2x ulangan sitologi Biopsi hasilnya tetap Klas I-III

64

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Suspek Karsinoma Rongga Mulut, N0,M0

< 1 cm > 1 cm

biopsi eksisional (eksisi luas) biopsi insisional

ganas tak ganas ganas tak ganas

tak radikal radikal eksisi

re-eksisi/ operabel inoperabel/meragukanradioterapi lokal

T1 T2 T3,4a kemo dan/radioterapi lokal preoperatif

radioterapi operabel inoperabel

eksisi luas eksisi luas + deseksi KGB leher selektif*/

radioterapi lokoregional

radioterapi

tak radikal radikal lokoregional +

(sitostatika)

65

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

re-eksisi / meta kgb(+) meta kgb (-) radioterapi lokal

T low grade T high grade radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi radioterapi lokal lokoregional * Diseksi suprahioid untuk karsinoma bibir Diseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut Diseksi bilateral untuk lesi di garis tengah

N POSITIP

N 1,2 N 3

T di operasi T di radioterapi radioterapi preoperatif

Deseksi leher radikal radioterapi operabel inoperabel (RND) lokoregional dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) T dioperasi T diradioterapi

radioterapi sisa (+) sisa (-) lokoregional

+

(sitostatika) diseksi leher radikal (RND) + radioterapi

T ( -) T (+) lokoregional + (sitostatika)

66

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

ND parsial/ sitostatika radioterapi RND modifikasi lokoregional

+ (sitostatika)

Letak lesi ditengah (midline) : Untuk T 3,4 penanganan N negatif bilateralN positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.

*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler4. High grade malignancy

M POSITIP

sitostatika+

paliatif (bila perlu):operasi (trakeotomi,gastrostomi)

radioterapimedikamentos

TUMOR RESIDIF

terapi primer operatif terapi primer radioterapi

operabel inoperabel operabel inoperabel

67

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

operasi radioterapi operasi sitostatika + + +radioterapi (sitostatika) sitostatika +(sitostatika)

Residif lokal/regional/jauh (metastase) penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan

PERLAKUAN PADA MANDIBULA

tumor lekat mandibula jarak dengan tumor < 1cm

radiologis

infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+)

reseksi segmental enblok

reseksi marginal enblok

REKONSTRUKSI

68

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Jaringan lunak mandibula maksila

rekonstruksi temporer rekonstruksi segera dengan kawat Kirschner/plat protese (obturator)

1 tahun

residif (-) residif (+)

rekonstruksi permanen penanganan tumor residif tandur tulang

VI. PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur

hidupPada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak.

Pada follow up ditentukan:1) Lama hidup dalam tahun dan bulan2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan3) Keluhan penderita4) Status umum dan penampilan5) Status penyakit

(1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru

6) Komplikasi terapi7) Tindakan atau terapi yang diberikan

69

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

LAMPIRAN

A. Klasifikasi Kanker Rongga Mulut

Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut

NO JENIS KANKER NO.ICD JENIS KANKER NO.ICD

1 KANKER BIBIR C00Bibir atas, bagian luar

C00.0 Bibir, bagian dalam C00.5

Bibir bawah, bagian luar

C00.1 Sudut bibir C00.6

Bibir, bagian luar

C00.2 Bibir, tumpang tindih C00.8

Bibir atas, bagian dalam

C00.3 Bibir, tanpa spesifikasi

C00.9

Bibir bawah, bagian dalam

C00.4

2 KANKER PANGKAL LIDAH C013 KANKER LIDAH, BAGIAN LAINNYA C02

Lidah, permukaan C02.0 Lidah, tonsil lingua C02.4

70

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

dorsalLidah, bagian tepi C02.1 Lidah, tumpang tindih C02.8Lidah, permukaan ventral

C02.2 Lidah, tanpa spesifikasi

C02.9

Lidah, 2/3 bagian anterior

C02.3

4 KANKER GUSI C03Gusi atas C03.0 Gusi, tanpa spesifikasi C03.9Gusi bawah C03.1

5 KANKER DASAR MULUT C04Dasar mulut, anterior

C04.0 DM, tumpang tindih C04.8

Dasar mulut, lateral C04.1 DM, tanpa spesifikasi C04.96 KANKER PALATUM C05

Palatum durum C05.0 Palatum, tumpang tindih

C05.8

Palatum molle C05.1 Palatum, tanpa spesifikasi

C05.9

Uvula C05.27 KANKER MULUT, LAINNYA DAN TANPA

SPESIFIKASI C06

Mukosa pipi C06.0 Mulut, tumpang tindih C06.8Vestibulum oris C06.1 Mulut, tanpa

spesifikasiC06.9

Regio retromolar C06.2

B. Prosedur Diagnostik

1. Pemeriksaan toluidine blueUntuk memudahkan melihat adanya kanker dapat digunakan larutan toluidine biru yang akan memberi warna biru pada sel kanker. Jaringan normal tidak mengisap warna, sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma tidak konstan mengisap warna.Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut sebagai berikut:1. Kumur dengan larutan asam asetat 1% : 20 detik2. Kumur dengan air : 20 detik, 2 x3. Kumur dengan larutan toluidine blue 1% : 5-10 cc4. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit5. Kumur dengan air.Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian, pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%.

71

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

Adapun larutan toluidine biru terdiri dari :1. Toluidine chlorida : 1 gr2. Asam asetat : 10 cc3. Alkohol absolut : 4,2 cc4. Aquadest : 100 cc

2. Pemeriksaan panendoskopiPada kanker rongga mulut, paru, dan esofagus kadang didapatkan synchronous tumor (10%), oleh karena itu ada yang menganjurkan pemeriksaan panendoskopi dilakukan sebagai prosedur diagnostik baku.

3. Pemeriksaan sitologiSitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superfisialBila hasilnya :

Klas I- III : lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi. Bila 2x ulangan sitologi tetap klas I-III

maka perlu dibiopsiKlas IV-V : lakukan biopsi

4. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET)Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin sebagai tracer memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk karsinoma rongga mulut. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Untuk staging memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%, sedangkan untuk dteksi kekambuhan memiliki sensitivias 92% dan spesifisitas 81%.

C. Prosedur Terapi

1. Vascular access surgeryUntuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada karsinoma rongga mulut yang inoperabel, dapat dilakukan graft vena safena parva pada a. karotis eksterna dengan membuat loop berbentuk α, dengan memfiksasi graft tersebut dibawah permukaan kulit.

2. Neo-ajuvan kemo/radioterapiUntuk karsinoma rongga mulut T3,T4 yang akan dilakukan operasi dapat diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi terlebih dahulu agar batas tumor menjadi lebih jelas sehingga memudahkan eksisinya. Dianjurkan eksisi tetap 1-2 cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan kemo/radioterapi.

3. BrachytherapyBrachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan efektivitas yang lebih tinggi daripada external beam radiotherapy. Untuk lesi yang besar, brachytherapy dikombinasi dengan external beam radiotherapy.

72

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

KEPUSTAKAAN

1. J, Carew JF, Shah JP. Cancer of the Head and Neck, in Surgical Oncology-

Contemporary Principles & Practice, Blaad KI, Daly JM, Karakousis CP

(eds.),

Mc.Graw-Hill Co.,New York, 2001, pp.519-525

1. Greene FL,Balch CM, Fleming ID, Fritz ADG, Haller DG, Morrow M, Page

DL. AJCC Cancer Staging Handbook- TNM Classification of Malignant

Tumors, Springer-Verlag Heidelberg, Heidelberg, 2002.

73

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

2. Kazi RA. Current Concepts In the Management of Oral Cancer.

http://www.indiandoctors.com/papers.htm

3. Mashberg, A.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. A screening method

for recognation of squamous carcinoma. Continuing study of oral

cancer. IV. JAMA, 245: 2408-2410,1981.

4. Million RR, Cassisi NJ, Mancuso AA. Oral Cancer, in Management of Head

and Neck Cancer: A Multidisciplinary Aproach, Million RR and Cassisi NJ

(eds), 2nd ed.,JB Lippincott Co., Philadelphia, 1994, pp.321-400

5. National Cancer Institute. Lip and Oral Cavity Cancer, Treatment

statement for health professionals, Med.News,

http://www.meb.unibonn.de/cancer.gov/CDR0000062930.html

6. Ord RA, Blanchaert RH. Current management of oral cancer- A

multidisciplinary approach, JADA 2001; 132: 195-235

7. Panje, W.R.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. In Comprehensive

Management of Head and Neck Tumors, Thawley, S.E., Parje, W.R. (eds),

Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1987,pp.460-606

8. Rubin P, McDonald S. and Oazi R.: Clinical Oncology. A multidisciplinary

Approach for Physicians and Students. 7th. ed., WB.Saunders Co.

Philadelphia, 1993, pp.332-336

9. Ship JA, Chavez EM, Gould KL, Henson BS, Sarmadi M. Evaluation and

Management of Oral Cancer. Home Health Care Consultant 1999;6: 2-12

10.WHO : ICD-10 International Classification of Disease and Related Health

Problems, WHO, Geneve, 1992.

11.WHO : ICD-0. International Classification of Disease for Oncology. 2nd

ed. WHO, Geneve,1990.

74

PROTOKOL PERABOI 2003 Kanker Rongga Mulut

12.Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy

G P, O’Sullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging

Manual, 5th ed , Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 24-40

13.Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours,

6th ed, New York, Wiley-Liss, 2002, 22-26

14.Schantz S P, Harrison L B, Forastiere A A, Tumors of the Nasal Cavity

and Paranasal Sinuses, Nasopharynx, Oral Cavity, and Oropharynx, in

DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles &

Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 797-

860

15.Laramore G E, Coltrera M D, Hunt K J, Tumors of the Head and Neck, in

Rubin P, Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for

Physicians and Students, 8th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company,

2001, 405-461

16.Bradford C R, Head and Neck Malignancies, in Norton J A, Bollinger R R,

Chang A E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed),

Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag,

2000, 1779-1794

75