Infark Miokard Akut tanpa Elevasi STPatofisiologi

Non ST elevation myocardial Infarction (NSTEMI) dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena trombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang tak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag dan limfosit T yang menunjukkan adanya proses inflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan sitokin proinflamasi seperti TNF , dan IL-6. Selanjutnya IL-6 akan merangsang pengeluaran hsCRP di hati.Gejala Klinis

Nyeri dada dengan lokasi khas substernal atau kadangkala di epigastrium dengan ciri seperti diperas, perasaan seperti diikat, perasaan terbakar, nyeri tumpul, rasa penuh, berat atau tertekan, menjadi presentasi gejala yang sering ditemukan pada NSTEMI. Analisi bedasarkan gambaran klinis menunjukkan bahwa mereka yang memiliki gejala dengan onset baru angina berat/terakselerasi memiliki prognosis lebih baik dibandingkan dengan yang memiliki nyeri pada waktu istirahat. Walaupun gejala khas rasa tidak enak di dada iskemia pada NSTEMI telah diketahui dengan baik, gejala tidak khas seperti dispneu, mual, diaforesis, sinkop atau nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas, atau leher juga terjadi dalam kelompok yang lebih besar pada pasien-pasien berusia lebih dari 65 tahun.

PenatalaksanaanPasien NSTEMI harus istirahat di tempat tidur dengan pemantauan EKG untuk deviasi segmen ST dan irama jantung. Empan komponen utama terapi harus dipertimbangkan pada setiap pasien NSTEMI yaitu:

a. Terapi antiiskemia

Untuk mengihalangkan nyeri dada dan mencegah nyeri dada berulang, dapat diberikan terapi awal mencakup nitrat dan penyekat beta. Terapi antiiskemia terdiri dari nitrogliserin sublingual dan dapat dilanjutkan dengan intravena, dan penyekat beta oral (pada keadaan tertentu dapat diberikan intravena). Antagonis kalsium nondihidropiridin diberikan pada pasien dengan iskemia refrakter atau tidak toleran dengan obat penyekat beta.

b. Terapi antiplatelet/antikoagulan

Aspirin

Peran penting aspirin adalah menghambat siklooksigenase-1 yang telah dibuktikan dari penelitian klinis multipel dan beberapa meta-analisis, sehingga aspirin menjadi tulang punggung dalam penatalaksanaan UA/NSTEMI

Klopidogrel

Thienopyridine ini memblok reseptor adenosine diphosphate P2Y12 pada permukaan platelet dan dengan demikian menginhibisi aktivasi platelet. Keuntungan terbesar adalah penurunan kejadian infark miokard, walaupun kecenderungan kematian dan strok tidak bermakna secara statistik. Aspirin ditambahkan pada paseien dengan UA/NSTEMI, kecuali mereka dengan risiko pendarahan dan pasien yang memerlukan CABG segera. Antagonis GP Iib/IIIaTerbukti kuat pada penelitian multipel bahwa antagonis GP Iia/IIIb mengurangi insidens kematian atau infark miokard pada pasien UA/NSTEMI yang menjalani PCI dan penggunaannya pada keadaan ini diindikasikan secara jelas. UFH (unfractionated Heparin)

Manfaat UFH jika ditambahkan aspirin telah dibuktikan dalam tujuh penelitian acak dan kombinasi. Namun demikian banyak kerugian UFH, termasuk di dalamnya ikatan non spesifik dan menyebabkan inaktivasi platelet, endotel vaskular, fibrin, platelet faktor 4 dan sejumlah protein sirkulasi

LMWH (Low Molekuler Weight Heparin)

LMWH adalah inhibitor utama pada sirkulasi trombin dan juga pada faktor Xa sehingga obat ini mempengaruhi tidak hanya kinerja trombin dalam sirkulasi, seperti juga UFH, tapi juga mengurangi pembentukan trombin.

c. Terapi invasif (kateterisasi dini/revaskularisasi)

Pada kondisi tidak ditemukan kontraindikasi spesifik, strategi invasif saat ini direkomendasikan pada pasien UA/NSTEMI dengan risiko tinggi/sedang. Pasien itu sebaiknya mendapatkan aspirin dan heparin atau mungkin enkosaparin. Klopidogrel sebaiknya dimulai segera, jika kateterisasi diundur > 24-36 jam, dan angiogram awal menyingkirkan indikasi untuk CABG segera.d. Perawatan sebelum meninggalkan RS dan sesudah perawatan RS

Tatalaksana terhadap faktor risiko adalah mencapai berat badan optimal, nasihat diet, menghentikan merokok, olahraga, pengontrolan hipertensi dan tatalaksana intensif diabetes melitus dan deteksi adanya diabetes yang tidak dikenali sebelumnya.