INFARK MIOKARD AKUT TANPA ELEVASI STOleh : Miranti Dwi Hartanti, S.Ked

PENDAHULUANAngina pektoris tak stabil (unstable angina = UA) Suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran klinis Infark miokard akut tanpa elevasi ST (non ST elevaion infarction = NSTEMI)

D/ ditegakkan >> manifestasi klinis UA menunjukkan bukti nekrosis miokard ( biomarker jantung)

Gejala paling sering = NYERI DADA

PRINSIP PENATALAKSANAAN TIDAK BERBEDA

5,3 juta kunj. per tahun dengan 1/3 disebabkan UA/NSTEMI

PATOFISIOLOGIkonsentrasi ester kolesterol dengan proporsi as. lemak tak jenuh tinggi Mempunyai inti lipid yg besar Densitas otot polos rendah Fibrous cap yg tipis Konsentrasi faktor jar. tinggi

Disfungsi endotel pemb. darah sel makrofag dan limfosit T Mengeluarkan sitokin proinflamasi (TNF- dan IL-6) IL-6 merangsang pengeluaran hsCRP di hepar Derupsi plak Plak membesar dan menutupi lumen pembuluh darah

Ruptur Terbentuk trombus

Plak yg tidak stabil

Trombosis akut atau vasokonstriksi koroner Penurunan suplai O2 dan/atau kebutuhan O2 miokard

Oklusi persisten atau vasospasme

NSTEMI

Fase awal disfungsi endotel Ruptur plak

Pembentukan fatty streak

Pembentukan lesi semakin kompleks

EVALUASI KLINIS Nyeri dada pada lokasi khas substernal kadang di epigastrium dengan ciri spti diperas Perasaan seperti diikat Perasaan terbakar Nyeri tumpul Rasa penuh Berat dan tertekanGejala tidak khas pada kelompok usia > 65 tahun : Dispneu Mual Diaforesis Sinkop Nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas, atau leher

BIOMARKER KERUSAKAN MIOKARD Troponin T atau troponin I > lebih spesifik awal tropomin pada darah perifer setelah 3 4 jam dan menetap sampai 2 minggu CK dan CKMB

SKOR RISIKO TIMISkor risiko TIMI untuk UA / NSTEMI Usia > 65 tahun 3 faktor risiko PJK Stenosis sebelumnya 50 % Deviasi ST 2 kejadian angina 24 jam Aspirin dalam 7 hari terakhir Peningkatan petanda jantung

PENATALAKSANAAN Pasien harus istirahat bedrest dengan pemantauan ECG untuk deviasi segmen ST dan irama jantung 4 komponen terapi yang harus dipertimbangkan : a. Terapi antiiskemia b. Terapi antitrombolitik c. Terapi invasif (kateterisasi dini / revaskularisasi) d. Perawatan sebelum meninggalkan dan sesudah perawatan RS

TERAPI ANTIISKEMIA Nitrat dan penyekat beta : untuk menghilangkan nyeri dada dan mencegah nyeri dada berulang. Pemberian nitrogliserin sublingual dilanjutkan IV, dan penyekat beta oral (keadaan tertentu dapat IV) (eg. gol. nitrat : ISDN dan gol -blocker : propanolol, bisoprolol) Antagonis kalsium nondihidropiridin : pasien dengan iskemia refrakter atau tidak toleran dengan penyekat beta (eg. Amlodipin dan diltiazim)

TERAPI ANTITROMBOLITIKTerapi Antiplatelet Aspirin Dosis awal 165 325 mg formula nonenterik dilanjutkan 75 160 mg /hari formula enterik atau nonenterik Dosis loading 300 mg dilanjutkan 75 mg/hari

Klopidogrel (Plavix)

Abciximab (Reopro)

Epifibatid (Integrilin) Tirofiban (Aggrastat)

0,25 mg/kg bolus dilanjutkan infus 0,125/kg per menit (max. 10 ug/mnt) untuk 12-24 jam 180 ug/kg bolus dilanjutkan infus 2 ug/kg per menit untuk 72-96 jam 0,4 ug/kg per menit untuk 30 menit dilanjutkan infus 0,1 ug/kg per menit untuk 48-98 jam

Terapi Antikoagulan

Dalteparin (Fragmin)Enoksaparin (Lovenox)

Heparin (UFH)

120 IU/g SC tiap 12 jam (max 10.000 IU 2 kali sehari) 1 mg/kg SC tiap 12 jam; dosis awal boleh didahului bolus 30 mg IV Bolus 60 -70 U/kg (max 5000 U) IV dilanjutkan infus 12-15 U/kg per jam (max awal 1000 U/jam) dititrasi sampai Aptt 1,5 2,5 kali kontrol

TERAPI INVASIFRekomendasi Klas I (Level of Evidence A) - Angina rekuren saat istirahat/aktivias tingkat rendah walaupun mendapat terapi - Peninggian troponin I atau T - Depresi segmen T baru - Angina/iskemia rekuren baru dengan gejala gagal jantung kongestif, ronki, regurgitasi mitral - Tes stres positif - Fraksi ejeksi < 40% - Penurunan tekanan darah - Takikardia ventrikel sustained - PCI < 6 bulan, CABG sebelumnya

TERAPI PADA NSTEMI STABILObat Aspirin Klopidogrel atau tiklodipin -Blocker ACE Inhibitor Kerja Obat Antiplatelet Antiplatelet Jika kontraindikasi aspirin Antiiskemik Fraksi ejeksi < 40 atau Gagal jantung kongestif Fraksi ejeksi > 40 Antianginal Untuk gejala iskemik IA IA IA I/A IIa/A IC Untuk gejala iskemik harus dihindari) jika -blocker tidak berhasil (LoE : B) atau kontraindikasi atau menyebabkan efek samping yang tidak dapat diterima (LoE : C) Antitrombotik IIb/B Klas / LoE

Nitrat Antagonis kalsium (antagonis dihidropiridin kerja singkat harus dihindari)

Warfarin intensitas rendah dengan atau tanpa aspirin Diridamol

Antiplatelet

IIIA

TATALAKSANA FAKTOR RISIKO Mencapai BB yang optimal Nasihat diet Menghentikan merokok Olahraga Pengontrolan hipertensi Tatalaksana diabetes melitus Deteksi adanya diabetes yang tidak terkendali sebelumnya

TERIMA KASIH