1

الباب الرابع-د استمارة املشروعات اإلنشائية اجلديدة

2

اسم المشروع

ال نعم هل سبق طلب المشروع سابقا ؟

الجهة الطالبة

.................................………اســـــم اجلهــة

................................................توقيع املخول باالعتماد

/ / : التاريــــخ

...........................................…:هــــةاجل اســم

:................................................توقيع املخول باالعتماد

/ / :التاريـــخ

االعتماد

غري موافق موافق :وزارة التخطيــــــط

غري موافق فقموا :اللجنة العليا للمخطط اهليكلي

المنفذةالجهة

3

اجلهة طالبة املشروع

األولاجلزء

اجلهة طالبة املشروع

)17 –4 ةصفح (

اجلزء الثاين

اجلهة املسؤولة عن تنفيذ املشروع ) 20 – 18صفحة (

اجلزء الثالث

اجلهات املرتبطة بتنفيذ املشروع ) 28 - 21صفحة (

4

: ت األساسيــــة للمشــــروع االبيان

أوال

اثاني : مبررات وجـــدوى المشـــــروع

ثالثا : لمشــــروع ت امكونـا

رابعا : سعة المشروع بطاقته القصوى

اخامس : التكالـيف االستثماريـة

سادسا : الخدمة تكاليف التشغيل عند دخول المشروع

الجزء األول

5

.......................................................... الجهة الطالبة للمشروع -1 ........................................................... القطـــــــــــــــــــــــــــاع -2 ::.........................................................روعللمشالجهة المنفذة -3 .........:.................................................موقــع المشـــــــــــروع -4

:.................................المنطقة : ...........................المحافظة

.2آم - 2م) ( :مساحـــــــــــــة الموقـــــــــــــــــــع

. 2م) : ( المساحــــــة الكليــة للمبانـــــــــــــي

2م) : (ألعمال اإلنشائية المساحة الكلية لباقي ا )أماآن االنتظار –الطرق –الحدائق (

ألف دينار التكاليف الكلية -5 شهـــــــــر فترة إنجاز المشروع -6

) / / ( إلى ) / / ( من

: طبيعة المشروع -7

استكمال إحالل وتجديد توسعة جديد

أوال

البيانات األساسية للمشروع

6

:جديدة غير متوفرة) منتجات ( لتوفير خدمات ) أ( ) : المنتجات ( لمواجهة قصور حالي في الخدمة ) ب( :لمواجهة طلب متوقع في المستقبل) ج( :لتحقيق التوازن الخدمي بين المناطق المختلفة ) د(

ثانيا وجدوى المشروع مبررات

مبررات طلب المشروع - 1

7

:االقتصاديـة –أ :عية االجتما -ب

:البيئيـــــــة -ج

أهداف المشروع - 2

8

):الفئة وحجمها ونسبتها التقديرية ( االستفادة المباشرة ) أ(

- - - -

) : التقديريةالفئة وحجمها ونسبتها ( االستفادة غير المباشرة ) ب( - - - -

)حاليًا ومستقبًال ( الفئات المستفيدة من المشروع - 3

9

:االقتصادية

- - - - :يةاالجتماع-- - - - البيئية -- - - - أخرى -- - -

:اآلثار اإليجابية ) أ(

اآلثار اإليجابية والسلبية المترتبة على المشروع - 4

10

:االقتصادية - - - -

:االجتماعية - - - -

البيئية - - - - -

أخرى - - -

السلبية اآلثار)ب(

11

وتكلفتها التقديريةما هي الخطوات الالزمة لعالج اآلثار السلبية ) ج( - - -

: ائل األخرى لتحقيق األهداف المطلوبة إذا رفض المشروع تذآر البد- - - - - -

األخرىالبدائل -5

12

)يرفق أي رسم أو تصميم أو خرائط للمشروع إن وجدت ( :توصيف آامل للمشروع -1 :بيانات مكملة لمكونات المشروع -2

أو عدة مشاريع أخــرى يذآر ما إذا آان المشروع سيقام مع مشروع آخر [) أ (

]على نفس الموقع ومدى ارتباط خدمات) سواء لنفس الجهة أو لجهة أخرى ( توضح المراحل مع. إذا آان المشروع سيتم تنفيذه على مراحل متعددة [)ب( ]تحديد تكلفة ومكونات آل مرحلة

ا المشروع ضرورة تذآر المشاريع األخرى ، التي يترتب على تنفيذ هذ [) ج (

]تنفيذها ، الستكمال مقومات خدماته

ثالثا مكونات المشروع

13

:توضح الطاقة القصوى للمشروع عند دخوله الخدمة ) 1( - - - اريخ )2( ح ت وى ، توض ه القص وغ طاقت ل بل ل قب دة مراح ر بع روع يم ان المش اذا آ

وسعة آل مرحلة - - - - -

رابعا سعة المشروع بطاقته القصوى

14

:*ليف الكلية للمشروع التكا -1

) 1( جدول رقم

التكاليف الكلية )دينار باآللف(توزيع اإلنفاق على سنوات الخطة

المتبقيالمبلغ ** بيان القيمة

7 6 5 4 3 2 1

ة ارية للدراس اب استش أتع والتصميم

أعمال مدنية وإنشائية المعدات والتجهيزات تكلفة األعمال اإلشرافية التكاليف إجمالي

) 19تدرج التكلفة الكلية للمشروع المقدرة من قبل الجهة المنفذة وطبقا لما هو وارد في صفحة * (

لبيان إجمالي اإلنفاق خالل سنوات ) 6(شروعات الخطط الخمسية تستخدم الخانة في حالة استخدام االستمارة لم** الخطة

خامسا التكاليف االستثمارية

15

:مصادر تمويل المشروع -2

% .............نسبة ..................................مبلغ الميزانيــة العامـــة - % .............نسبة ..................................غ ــمبل تمويــــــل ذاتــــي - % .............نسبة ..................................مبلغ ي ع الخارجامن القط - % .............نسبة ..................................غ ــمبل ادر أخـــرىــمص -

16

)2(جدول رقم

التكاليف البيان )بااللف دينار (حسب السنوات تكاليف التشغيل 1 2 3 4 5 الجملة

الجاري اإلنفاق) أ(

لقوى العاملة ا

لمستلزمات السلعية ا

لصيانة البسيطة ا

الجاري اإلنفاقجملة االستثماري اإلنفاق) ب(

ت والتجهيزات وسائل النقل والمعدا لصيانة الدورية ا

االستثماري اإلنفاقجملة إجمالي التكاليف

قوة العمل المطلوبة هي القوة المطلوب إضافتها إلى القوى العاملة المتوفرة لدى الجهة * . / تحسب طاقة التشغيل آاملة اعتبارا من السنة المالية * . ) 20يؤخذ في االعتبار تاريخ دخول المشروع الخدمة الوارد في صفحة (

سادسا المشروع الخدمةتكاليف التشغيل عند دخول

17

)3(جدول رقم

التكاليف السنوية الرمز المجموعات المهنية الوظيفة العدد )ك .ألف د(

األطباء والعلميون

المهندسون

االقتصاديون والقانونيون والمحاسبون

ونالمدرس

المديرون والمشرفون

األدباء والفنانون واالجتماعيون

رجال األعمال

الفنيون في الهندسة

الفنيون في الطب والعلوم

الكتبة ورجال المطافئ والشرطة

العمال الحرفيون في اإلنتاج

العمال نصف المهرة في اإلنتاج

عمال الخدمات وعمال الزراعة

العمال العاديون

) 1 - أ(

) 2 - أ(

) 3 - أ(

) 4 - أ(

) 5 - أ(

) 6 - أ(

) 1 -ب(

) 2 -ب(

) 3 -ب(

) 1 -ج(

) 2 -ج(

)1 - د(

)2 - د(

)هـ (

إجمالي تكاليف العمالة السنوية

العمالة الالزمة لتشغيل المشروع

18

: ...................................................اسم الجهة

التكاليــــف الكليــــة للمشــــــــــــــــــروع -1 بنود التكاليف الكلية موزعة على السنوات -2

فترة إنجاز المـــشروع -3

الجزء الثاني

الجهة المسئولة عن التنفيذ

19

:التكاليف الكلية للمشروع -1 ........%بنسبة ........................استشارية للدراسة والتصميم مبلغ أتعاب - ........%بنسبة.........................ـــال مدنية وإنشائـــيـــــــــــــة مبلغ أعم - ........%بنسبة .........................المعــــــــــــدات والتجهيــــــــزات مبلغ - ........%بنسبة..........................مبلغ اإلشرافية األعمالتكلفة -

%100بنسبة .................. التكاليف الكلية مبلغ إجمالي

بنود التكاليف الكلية موزعة على السنوات -2

معدات إشراف جملةوإنشائيةمدنية وتجهيزات دراسة

وتصميم السنة

األولىالسنة السنة الثانية السنة الثالثة السنة الرابعة السنة الخامسة

اإلجمالي

20

) 4( جدول رقم

المشروع إنجازفترة -3

الفتـــــــرة المرحلة التاريخ )شهر(

من إلى

الدراسة األولية

)أ(

)ب( ــــــمالتصميـــ من إلى

)ج( اإلعالن والتعاقد من إلى

)د( مرحلة التنفيذ من إلى

اإلجمالي

/ / : التاريخ المتوقع لدخول المشروع الخدمة

21

ـــــــــــــــــــــــــــتبلديــــــــــــــــــــــة الكويـ: أوال

وزارة األشغــــــــال العامـــــــــــــــــــــــــــة: ثانيـــا

وزارة الكهربـــــــــــــــاء والمــــــــــــــــــــاء: ثالثــــا

ـــــالتوزارة المواصـــــــــــــــــــــــــــــــــــ: رابعــا

وزارة النفـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــط: خامسا

الهيئـــــــــــــة العامـــــــــــــة للبيئـــــــــــــــة: سادسا

الهيئة العامة لشئون الزراعة والثروة السمكية: سابعا

الجزء الثالث

الجهات المرتبطة بتنفيذ المشروع

22

عوائق عليه

توفر الموقع ؟ -1 متوفر غير متوفر

غير مالئم

مالئمة الموقع ؟ -2 مالئم

) / / : ( تاريخ تخصيص وتسليم الموقع -3

:مالحظات - - - يمكن توفيرها التيفي حالة عدم مالئمة أو توفر الموقع المطلوب تبين المواقع البديلة *

:حسب األولويات التالية

: طقة المن : المحافظة - : المنطقة : المحافظة - : المنطقة : المحافظة - : المنطقة : المحافظة - : المنطقة : المحافظة -المنطقة : - المحافظة :

بيانات عن الموقع -4 - - -

بلدية الكويت : أوال

23

: توفر الطرق الكافية -1 متوفر غير متوفر : المالحظاتاألسباب و )ا( - - - ) / / ( اقرب تاريخ لتوفير الطرق المطلوبة للمشروع )ب(

:إمكانية ربط المشروع بالمجاري ومالئمة السعة -2 ممكن غير ممكن األسباب والمالحظات ) أ( - - - ) / / ( أقرب تاريخ لتوفير ربط المجارى للمشروع )ب( :مالحظات -3 - -

:وزارة األشغال العامة : ثانيا

24

:إمكانية توفر االحتياجات لتشغيل المشروع في التاريخ المقرر -1

غير ممكن

:الكهرباء ممكن

ممكن غير ممكن :المـــــاء

)في حالة عدم اإلمكانية ( أقر ب تاريخ لتوفير االحتياجات -2

) / / ( :الكهرباء

) / / ( : المــــاء

:وزارة الكهرباء والماء: ثالثا

25

إمكانية توفير احتياجات المشروع من خدمات الوزارة في التاريخ المطلوب -1

غير ممكن ممكن

وزارة المواصالت: رابعا

26

مالئمة الموقع وعدم تعارضه مع المشاريع النفطية -1

غير مالئم مالئم

:أسباب عدم المالئمة - - - -

:وزارة النفـــط : خامسا

27

.هل هناك تأثير سلبي على البيئة نتيجة تنفيذ المشروع -1

ال نعم :في حالة وجود آثار سلبية تبين -2

-

-

-

- :في حالة وجود تأثير سلبي على البيئة ما هي المقترحات لتالفي هذه اآلثار -3

.السلبية ت على المشروع لتالفي اآلثاراقتراح تعديالت أ وإضافا -أ

.إلغاء المشروع واستبداله بمشروع آخر -ب

عدم إقامة أي مشروعات في المنطقة -ج

).تذآر ( أخرى -د

الهيئة العامة للبيئة: سادسا

28

موافقة الهيئة العامة للزراعة والثروة السمكية على إقامة المشروع في الموقع - المقترح

الهيئة العامة لشئون الزراعة والثروة السمكية: سابعا