Hospital Accreditation การพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล

Assoc.Prof.Pawin Puapornpong

ท ำไมตองมกำรรบรองคณภำพโรงพยำบำล ???

โรงพยาบาลแตละแหงอาจจะคดวาตนเองมมาตรฐานในการปฏบตอยแลว........ ท าไมตองมการรบรอง

คณภาพ???

ท ำไมตองมกำรรบรองคณภำพโรงพยำบำล ??

• เพราะเหตวา.....ไมมใครยนยนใหได วาทปฏบตนนมมาตรฐานหรอคณภาพเพยงใด เนองจากไมมการประเมน การตรวจสอบ หรอการรบรองจากหนวยงานใดเลย

• ปจจบนมปจจยแวดลอมหลายอยางทกระตนให โรงพยาบาลตาง ๆ ตองการการรบรองคณภาพโรงพยาบาล (HA) อาทเชน

• 1. ขอบญญตในรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย ฉบบปจจบน เนนการใหบรการ ทไดมาตรฐาน

• 2. การทโรงพยาบาลรฐถกผลกดนใหแปรสภาพเปนองคกรมหาชน ท าใหตองมการปรบเปลยนกระบวนทศนและพฒนาคณภาพใหไดมาตรฐาน เพอความอยรอดขององคกร และการยอมรบจากสงคม

• 3. ผรบบรการมความรและมระดบการศกษาทสงขน และมความคาดหวงทจะไดรบการบรการทไดมาตรฐาน และมคณธรรมเพมสงขน ดงจะเหนไดจากปรมาณการฟองรองคด เกยวกบการไดรบบรการทไมไดมาตรฐานสงมากขนอยางรวดเรว

ท ำไมตองมกำรรบรองคณภำพโรงพยำบำล ??

• 4. การเปลยนแปลงผรบผดชอบคาใชจายในการรกษาพยาบาลเปนองคกรทสาม (third party payment) เชน ส านกงานประกนสงคม บรษทประกนชวต บรษทประกนสขภาพ เปนตน ซงผรบผดชอบทเปนองคกรทสามเหลานมแนวโนมทจะเรยกรองการบรการทไดมาตรฐาน และมคณภาพจากโรงพยาบาลกมมากขน

• 5. สบเนองจากนโยบายของรฐบาลทเนนการสงเสรมสขภาพใหกบประชาชนโดย มการใชบตร 30 บาทรกษาไดทกโรค ถารฐบาลเปดโอกาสใหประชาชนมสทธเลอกสถานพยาบาลเอง โรงพยาบาลทไมไดรบรองคณภาพกคงจะอยไมได หรออาจจะมผไปใชบรการลดลง

• 6. ภาวะโลกาภวตนและการเปดเสรทางการเงนท าใหสามารถเคลอนไหวเงนทน จ านวนมหาศาลไดอยางเสรภายในระยะเวลาอนรวดเรว ประกอบกบการทถกแรงกดดนจากตางชาตใหเปดเสรดานธรกจบรการ ลวนท าใหการแขงขนธรกจบรการรนแรงขน ไมเพยงแตจะแขงขนกนเองแตจะตองแขงขนกบผประกอบการจากตางประเทศดวย ดงนน โรงพยาบาลทมบรการทไดมาตรฐานเปนทนาเชอถอเทานนจงจะสามารถด ารงสถานะในการแขงขนได

• 8. การประกาศรบรองสทธของผปวยของแพทยสภาและสภาวชาชพตางๆ กดดน ใหโรงพยาบาลตองพฒนาเพอการรบรองคณภาพ

HA คอ อะไร

• HA ยอมาจาก Hospital Accreditation • Hospital Accreditation เปนกลไกกระตนให เกดการ

พฒนาระบบงานภายในโรงพยาบาลอยางเปนระบบทวทงองคกร ท าใหองคกรเกดการเรยนรมการประเมนและพฒนาตนเองอยางตอเนอง โดยใชแนวทางทก าหนดไวในมาตรฐานโรงพยาบาล

HA คอ อะไร

• ถำพจำรณำตำมค ำจ ำกดควำมพบวำ

• 1. HA เปนกลไกอนหนง (Mechanism) ทมวตถประสงคเพอกระตนใหองคกรเกดการพฒนาระบบงาน

• 2. การพฒนาระบบงานจะตองเกดขนอยางเปนระบบและทวถงทงองคกร

• 3. HA จะชวยใหเกดการเรยนรในเรองการพฒนาคณภาพ และการแกไขปญหาทเปนประโยชนตอการบรหารคณภาพของโรงพยาบาล

• 4. HA คาดหวงทจะใหโรงพยาบาลมการประเมนตนเองและพฒนาตนเองใหมคณภาพด ขนอยางตอเนอง ไมหยดยง โดยใชแนวทางทก าหนดไวในมาตรฐานโรงพยาบาล

Accreditation คออะไร

• Accreditation คอ กระบวนการประกนคณภาพระบบบรการของสถานพยาบาลในทกดาน เปรยบเทยบกบมาตรฐานระดบชาตเปนระบบทท าดวยความสมครใจ ประกอบดวย การประเมนและปรบปรงตนเองของสถานพยาบาลและการตรวจสอบโดยกลมเพอนผเชยวชาญ (พรพ.) ซงถอวาเปนกลไกทใชในการประเมนผลการปฏบตงานของสถานพยาบาลทไดผลดทสด

Accreditation ท ำกนอยำงไร

• ตองท างานเปนทมตงแตขนเตรยมตว การเตรยมของโรงพยาบาลกอนทจะมการตรวจรบรองเปนสงทท ากนอยางจรงจงมาก มการจดตงคณะกรรมการตาง ๆ ขนมามากมาย เพอก ากบดแลงานแตละอยาง ทงในดานการบรหารและการบรการผปวย เชน การจดระบบ ขอมลขาวสาร การบรหารทรพยากร การดแลผปวยอายรกรรม การดแลผปวยสตกรรม การ ดแลผปวยศลยกรรม เปนตน

• การประเมนเนนทผปวยเปนศนยกลาง และใหหนวยงานหรอวชาชพทเกยวของทงหมดมารวมปรกษาหารอกน วาจะปรบปรงการดแลผปวยในความรบผดชอบของตนอยางไร

• กระบวนการประเมนคณภาพระบบบรการของสถานพยาบาล ประกอบดวยการ ประเมนและปรบปรงตนเองของสถานพยาบาล และการทบทวนโดยกลมเพอนผเชยวชาญจากสถาบนอน (peer review)

• หวใจของการพฒนาตามขอก าหนดในมาตรฐาน HA คอ การวเคราะหหาจดออนในระบบทเปนอย ด าเนนการปรบปรงใหดขนอยางตอเนอง และ จดท าคมอ แนวทางปฏบตงานส าหรบกระบวนการทส าคญ เพอเปนหลกของการธ ารงไว

คณคาของ accreditation มดงน

• 1. เปนการใชแนวความคดเชงบวกในการปรบปรงคณภาพ กระตนและสงเสรมให สถานพยาบาลมความมงมนทจะพฒนาเพอสความเปนเลศ ดวยการประเมนวาสถานพยาบาล มความพยายามทจะเรยนรและปรบปรงคณภาพ บรการ อยตลอดเวลาหรอไม บรการทให

• 2. เปนการใหแนวทางส าหรบการบรหารและการปฏบตงานทด มาตรฐานซงใชเปน แนวทางนเกดจากการปรกษากนอยางกวางขวาง และเปนการถายทอดจากมาตรฐานขนต าม พนฐานอยบนปรชญาของการปรบปรงคณภาพอยาง

ตอเนอง (Continuous Quality Improvement- -CQI) และสงเสรมใหเกดการใชทรพยากรอยางมประสทธภาพ และเปนประโยชนตอ ผปฏบต โดยมาตรฐานทใชเหมอนกนทงประเทศเปนพนฐานใหผบรหารและผปฏบตงานมง หนาพฒนาไปในทศทางเดยวกน

• 3. ความเตมใจในการประเมนและปรบปรงการท างานของสถานพยาบาลเองทงระหวาง เตรยมรบการประเมนและกระท าอยางตอเนอง หลงจากการประเมนโดยบคคลภายนอก

• 4. การทบทวนโดยกลมเพอนผเชยวชาญ คอ การทบคคลภายนอกเขามาส ารวจและ ยนยนผลการประเมนตนเองของสถานพยาบาล เปนกระบวนการเรยนรรวมกนซงเปลยนไปจากเดมทมกจะท าในลกษณะของการตรวจสอบ และไมเกดประโยชนอยางแทจรง

• คณคาของกระบวนการ Accreditation ขนอยกบการประเมนตนเองระหวางการ เตรยมตวของสถานพยาบาล และการปรกษาหารอกบผประเมนจากภายนอก หลกการเรอง การประเมนตนเองน เปนพนฐานทส าคญของกระบวนการ Accreditation ท าใหรสถานะ ของตวเองอยตลอดเวลา

มตของล าดบขนการพฒนา: บนไดสามขนส HA

• ทมาของบนไดสามขนส HA เกดจากความพยายามทจะท าใหโรงพยาบาลสวนใหญ มการพฒนาคณภาพและบรรลผลส าเรจของการพฒนาคณภาพ ในระดบทสอดคลองกบทรพยากรและภาระงานทเปนอย โดยเรมจากกจกรรมทนอยทสดแตสงผลกระทบมากทสด คอการน าปญหาและอบตการณส าคญมาทบทวนเพอหาทางปองกนมใหเกดเหตการณดงกลาวซ าขนอก และกาวไปสการออกแบบระบบงานทเหมาะสม

• บนไดสามขนส HA ท าใหโรงพยาบาลเหนจดเนนของการพฒนาในแตละชวงไดชดเจนขน โดยไดเลอกสงทมผลตอคณภาพและความปลอดภยทสงคมหวงกงวล มาด าเนนการตงแตในชวงเรมตน

• แมวาบนไดสามขนจะชแนะล าดบขนของการพฒนา แตในทางปฏบตจรงการพฒนาคณภาพของโรงพยาบาลจะไมจ ากดตนเองอยทบนไดขนใดขนหนง การประเมนการบรรลเกณฑของบนไดแตละขนจงเปนเพยงสงสมมต เพอใหการประเมนไมซบซอนเกนไป

ตารางเปรยบลกษณะของการพฒนาระหวางบนไดแตละขน ขนท 1 ขนท 2 ขนท 3

ภาพรวม ตงรบแลวใชวกฤตเปนโอกาส

วางระบบในเชงรก สรางวฒนธรรมคณภาพ

จดเรม น าปญหามาทบทวนเพอแกไขปองกน

วเคราะหเปาหมายและกระบวนการอยางเปนระบบ

ประเมนระดบการปฏบตตามมาตรฐาน HA และการวดผลลพธของงาน

กระบวนการคณภาพ การทบทวนคณภาพ/ปญหา/เหตการณส าคญ

Plan-Do-Check-Act(QA)

Check-Act-Plan-Do(CQI)

การเรยนรในทกระดบ

เครองชวดความส าเรจ ปฏบตตามแนวทางปองกนปญหาทก าหนด

QA/CQI ทสอดคลองกบเปาหมายหลกของหนวยงาน

เครองชวดคณภาพทดขน

มาตรฐาน HA ยงไมเนนมาตรฐาน HA มาตรฐาน HA ทจ าเปนและปฏบตไดไมยาก

มาตรฐาน HA ครบถวน

ประเมนตนเอง เพอปองกนความเสยง(ไมเนนแบบฟอรม)

เพอการหาโอกาสพฒนา เพอสงเคราะหความพยายามในการพฒนา และผลทไดรบ

ความครอบคลม ครอบคลมปญหาทเคยเกดขน ครอบคลมกระบวนการส าคญทงหมด เชอมโยงกระบวนการและระบบงาน

หลกคดส าคญ ท างานประจ าใหดมอะไรใหคยกนขยบทบทวน

เปาหมายชด วดผลไดใหคณคา อยายดตด

Core values ทง 5 กลม (ทศทางน า ผรบผล คนท างาน การพฒนา พาเรยนร)

• บนไดขนท 1 คอพนฐานทตองกาวย าซ าแลวซ าอก เพอเปนฐานทมนคงส าหรบขนตอไป • บนไดขนท 1 เมอท าเชยวชาญแลว ควรท าใหเปนเรองปกตประจ าทเรยบงายของทกคน

ไมตองเนนรปแบบ • บนไดขนท 2 ส HA คอการพฒนาในสวนตางๆ ของโรงพยาบาลอยางเปนระบบ สวน

ตางๆ ไดแก หนวยบรการ ระบบงาน กลมผปวย และองคกร พฒนาอยางเปนระบบไดแกการหมนวงลอการพฒนและการเรยนร (Plan-Do-Study-Act หรอ Design-Action-Learning-Improvement) ควบคกบการใชหลกคด “เปาหมายชด วดผลได ใหคณคา อยายดตด)

• บนไดขนท 3 ส HA คอการสรางวฒนธรรมคณภาพ วฒนธรรมความปลอดภย และวฒนธรรมการเรยนร มการน ามาตรฐานมาปฏบตตามเกณฑทก าหนดไว กอใหเกดผลลพธซงเปนทยอมรบไดและมแนวโนมทดขน

ระบบประกนคณภาพโรงพยาบาล ของศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ

• ศนยการแพทยฯ มปรชญาและนโยบายในการบรหารซงเนนหลกการ "ท าดวยกน ท าดวยใจ ท าดวยคณภาพและตอเนอง" โดยมเปาหมายอยางชดเจนในการสรางทมงานและพฒนาบคลากรทกระดบ

• ในป 2547 มเปาหมายทงการพฒนาระบบและกลไกการ ด าเนนงาน พฒนาคณภาพการบรการผปวย โดยจะเปดด าเนนการเพอรองรบผปวยไดไมนอยกวา 300 เตยง รวมทงคลนกพเศษ อกทงไดท าการขอการรบรองของโรงพยาบาล (HA)

• ขณะนอยระหวางการพฒนา HA ของโรงพยาบาล อยในขนท 2

แนวทางการบนทกและการตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยน ตามเกณฑ สปสช.

• การบนทกเวชระเบยนผปวยใน ประกอบดวยเนอหา 12 เรอง แบงเปน

1. เรองทตองมบนทกทกราย 7 เรอง ไดแก 1.Discharge summary: Dx, Op (ในสวนการสรปของแพทย)/ 2.Discharge summary: Other (ในสวนอนๆของใบสรปการจ าหนายและ

สวนประกอบอนๆ) 3.Informed consent

4.History

5.Physical exam

6.Progress note

7.Nurses note

แนวทางการบนทกและการตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยน ตามเกณฑ สปสช.

2. เรองทตองบนทกเพมเตม ในบางราย 5 เรอง ไดแก

1. Consultation record

2. Anesthetic record

3. Operative note

4. Labour record

5. Rehabilitation record

1. Discharge summary

• In-patient discharge summary • เปนการบนทกสรปเกยวกบการใหการดแลรกษาผปวยประเภทผปวยใน ไดแก

ปญหาของผปวย การวนจฉยโรค การรกษา ผลการรกษา เมอจ าหนายออกจากโรงพยาบาลประกอบดวย การสรปการวนจฉยโรค เรยงล าดบตามหลกเกณฑการใหรหสการวนจฉยโรคของ WHO (ICD-10) และการท าหตถการ (ICD-9-CM) ทงนจะตองมขอมลดงตอไปน

• 1. Principal diagnosis

• 2. การวนจฉยอน (ถาม) ตองครบถวน ถกตอง สอดคลองกบขอมลในเวชระเบยน โดยแบงออกเปน • - Comorbidity • - Complication • - Other diagnosis • - External cause

1. Discharge summary

• 3. Procedure/Operation • 4. Clinical summary • 5. Discharge status/type หมายถง สถานภาพผปวยขณะจ าหนาย/ประเภทการจ าหนายผปวย โดยมรายละเอยด

ดงน (เลขหนาคอรหสทใชในการบนทกขอมลทางสถตและตองเปนตวเลข standardทใชอย) • Discharge status: • 1 หมายถง complete recovery 6 หมายถง normal child discharged with mother

2 หมายถง improved 7 หมายถง normal child discharged separately 3 หมายถง not improved 8 หมายถง stillbirths 4 หมายถง normal delivery 9 หมายถง dead 5 หมายถง un-delivery

• Discharge type : • 1 หมายถง with approval 5 หมายถง other (specify)

2 หมายถง against advice 8 หมายถง dead, autopsy 3 หมายถง by escape 9 หมายถง dead, no autopsy 4 หมายถง by transfer

1. Discharge summary

6. การลงลายมอชอแพทย 7. ตวยอทเปนสากลสามารถใชในการสรปการวนจฉยโรคและการท าหตถการ คอ ตวยอทมอยในหนงสอ ICD-10, ICD-9-CM, Standard coding guidelines

เทานน

8. Cause of death

1. Discharge summary เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ

• โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด • เกณฑขอท 1 สรปการวนจฉยโรคในสวน Principal diagnosis ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน (ตรงกบ ผลการ

ตรวจสอบ) เกณฑขอท 2 สรปการวนจฉยโรคในสวนการวนจฉยอน, Procedure/Operation ถกตองและครบถวน ตรง กบขอมลใน เวชระเบยน (ตรงกบผลการตรวจสอบ) เกณฑขอท 3 ไมใชตวยอทไมเปนสากลในการสรป Principal diagnosis, การวนจฉยอน,Procedure/Operation เกณฑขอท 4 สรปการวนจฉยโรคในสวน Principal diagnosis, การวนจฉยอน, Procedure/Operation ดวยลายมอทสามารถอานไดโดยงาย เกณฑขอท 5 มการสรปในสวน clinical summary โดยตองมการบนทกสรปเนอหาเกยวกบ สาเหตหรอปญหาผปวยแรกรบหรอการวนจฉยโรคเมอสนสดการรกษา การ investigated การรกษา (การด าเนนของโรค) ผลการรกษา แผนการรกษาฟนฟและสรางเสรมสขภาพหลงจ าหนายผปวยโดยยอ ซงอาจจะสรปไวในสวนใดของเวชระเบยนกได เกณฑขอท 6 Discharge status ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน เกณฑขอท 7 Discharge type ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน เกณฑขอท 8 มการลงลายมอชอแพทยรกษา/ผสรป เกณฑขอท 9 สามารถรวา ผลงลายมอนน ชออะไร

• หกคะแนนขอละ 1 คะแนน จากคะแนนทได ในกรณ - กรณทผปวยเสยชวต ถาไมมการสรปสาเหตการตายหรอสรปสาเหตการตายไมถกตอง - กรณมการสรปหลายลายมอหรอแกไขโดยไมมการลงลายมอชอก ากบการแกไขนน

1. Discharge summary

คะแนนรวม = 10

เกณฑขอท 1 Principal & other diagnosis ถกตอง (1)

เกณฑขอท 2 Procedure/Operationถกตอง(1)

เกณฑขอท 3 ไมใชตวยอในPrincipal & other diagnosis

,Procedure/Operation(1)

เกณฑขอท 4 เขยนดวยลายมอทสามารถอานไดโดยงาย(1)

เกณฑขอท 6 Discharge status ถกตอง (1)

กณฑขอท 7 Discharge type ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน(1)

เกณฑขอท 8 มการลงลายมอชอแพทยรกษา/ผสรป(1)

เกณฑขอท 9 สามารถรวา ผลงลายมอนน ชออะไร(1)

Discharge summary

เกณฑขอท 5 มการสรปในสวน clinical summary โดยตองมการบนทกสรปเนอหาเกยวกบ สาเหตหรอปญหาผปวยแรกรบหรอการวนจฉยโรคเมอสนสดการรกษา การ investigated การรกษา (การด าเนนของโรค) ผลการรกษา แผนการรกษาฟนฟและสรางเสรมสขภาพหลงจ าหนายผปวยโดยยอ

2. Discharge summary : others

• เอกสารทใชประเมน คอ ใบบนทกสรปการจ าหนาย (In-patient discharge summary)

• รายละเอยดการบนทก • บนทกสรปการจ าหนายในสวนอน ๆ ทไมใชการวนจฉยโรคและการท าผาตด/

หตถการ ประกอบดวย • 1. ขอมลผปวย : ชอ-สกล, เพศ, อาย, วนเดอนปเกด, เลขประจ าตวประชาชน,

ทอยปจจบน 2. ขอมลญาต/ผทใหตดตอ : ชอ-สกล, ความสมพนธกบผปวย, ทอยทตดตอได, หมายเลขโทรศพท 3. ขอมลโรงพยาบาล : ชอโรงพยาบาล, HN, AN, วนเดอนปท admit, วนเดอนปท discharge, จ านวนวนนอน

2. Discharge summary เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ

• โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด • เกณฑขอท 1 มขอมลชอและนามสกล, เพศ, อายหรอวนเดอนปเกด (กรณไมทราบวนทเกด อนโลมใหมเฉพาะป

พ.ศ.ได) ของผปวยถกตองครบถวน เกณฑขอท 2 มขอมลเลขประจ าตวบตรประชาชน ของผปวย เกณฑขอท 3 มขอมลทอยปจจบนของผปวย เกณฑขอท 4 มขอมลชอและนามสกล ของญาต/ผทใหตดตอในกรณฉกเฉน, ความสมพนธกบผปวย (ยกเวนไมทราบวาผปวยเปนใคร อนโลมใหขอนไดคะแนน โดยอตโนมต) เกณฑขอท 5 มขอมลทอยหรอหมายเลขโทรศพททตดตอไดของญาต/ผทใหตดตอใน กรณฉกเฉน (กรณทเปนทอยเดยวกบผปวยแลวบนทกวา บดก.) (ยกเวนไมทราบวาผปวยเปนใคร อนโลมใหขอนไดคะแนน โดยอตโนมต) เกณฑขอท 6 มขอมลชอโรงพยาบาล, HN, AN ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน เกณฑขอท 7 มขอมล วนเดอนปท admit, วนเดอนปท discharge, ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน เกณฑขอท 8 มขอมลจ านวนวนนอน ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน เกณฑขอท 9 มความครบถวนของขอมลตามแบบฟอรม In-patient discharge summary และความเปนระเบยบเรยบรอยของ การบนทกขอมล (ถาขอ 1-8 มไมครบ ขอนไมไดคะแนน)

2. Discharge summary : others คะแนนรวม = 5

•เกณฑขอท 1 มขอมลชอและนามสกล, เพศ, อายหรอวนเดอนปเกด ถกตองครบถวน(1)

•เกณฑขอท 2 มขอมลเลขประจ าตวบตรประชาชน(0) •เกณฑขอท 3 มขอมลทอยปจจบนของผปวย(1)

•เกณฑขอท 4 มขอมลชอและนามสกล ของญาต/ผทใหตดตอในกรณฉกเฉน, ความสมพนธกบผปวย (0) •เกณฑขอท 5 มขอมลทอยหรอหมายเลขโทรศพททตดตอไดของญาต(0) •เกณฑขอท 6 มขอมลชอโรงพยาบาล, HN, AN ถกตอง(1)

•เกณฑขอท 7 มขอมล วนเดอนปท admit, discharge, ถกตอง(1)

•เกณฑขอท 8 จ านวนวนนอน(1) ถกตอง •เกณฑขอท 9 มความครบถวนตามแบบฟอรม In-patient discharge summary (0)

3. Informed consent

• เอกสารทใชประเมน คอ ใบรบทราบและยนยอมรบการรกษา/ท าหตถการ (Informed consent) ของผปวยและญาต

3. Informed consent เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ

• โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด • เกณฑขอท 1 บนทกชอ-สกล ผปวยถกตองชดเจน

เกณฑขอท 2 ลายมอชอ และชอ-สกลหรอลายพมพนวมอ (ตองระบวาเปนของใครและใชนวใด) ของผรบทราบขอมลและยนยอมใหท าการรกษา/หตถการ สวนในกรณเดกอายนอยกวา20 ป (ยกเวนกรณทสมรสและมอายมากกวา 17 ป บรบรณ) หรอกรณอยในสภาพทสตสมปชญญะไมสมบรณ โดยตองระบความสมพนธใหชดเจน (ลายมอชอทสามารถระบไดวาเปนใคร) เกณฑขอท 3 มลายมอชอพยาน ฝายผปวย 1 คน โดยระบชอ-สกล ความสมพนธกบผปวยอยางชดเจน (กรณทผปวยมาคนเดยว ใหระบวา?ผปวยมาคนเดยว?) เกณฑขอท 4 มลายมอชอพยานฝายเจาหนาทโรงพยาบาล 1 คน โดยระบชอ-สกล และต าแหนงหนาทชดเจน เกณฑขอท 5 มขอมลรายละเอยดเหตผล ความจ าเปน วธการรกษา/หตถการ การใชยาระงบความรสก ทแจงแกผปวยและญาตรบทราบ เกณฑขอท 6 มขอมลรายละเอยดเกยวกบทางเลอก ขอด ขอเสย ผลการรกษา ทแจงแกผปวยและญาตรบทราบ เกณฑขอท 7 มขอมลรายละเอยดเกยวกบระยะเวลาในการรกษา ความเสยงและภาวะแทรกซอน ทอาจเกดขนทแจงแกผปวยและญาตรบทราบ เกณฑขอท 8 ลายมอชอหรอชอผใหค าอธบาย เกยวกบการรกษาพยาบาลกอนการลงลายมอชอยนยอม รบการรกษา/ปฏเสธการรกษา เกณฑขอท 9 ระบวนเดอนป ทรบทราบและยนยอมใหท าการรกษา

3. Informed consent

คะแนนรวม = 5.5

•เกณฑขอท 1 บนทกชอ-สกลผปวยถกตอง(1) •เกณฑขอท 2 ลายมอชอ และชอ-สกลหรอลายพมพนวมอของผรบทราบขอมลและยนยอมใหท าการรกษา/หตถการ(1) •เกณฑขอท 3 มลายมอชอพยาน ฝายผปวย 1 คน โดยระบชอ-สกล ความสมพนธกบผปวยอยางชดเจน (0)

•เกณฑขอท 4 มลายมอชอพยานฝายเจาหนาทโรงพยาบาล 1 คน โดยระบชอ-สกล และต าแหนงหนาทชดเจน(1/2)

•เกณฑขอท 5 มขอมลความจ าเปน วธการรกษา/หตถการ การใชยาระงบความรสก ทแจงแกผปวยทราบ (1) •เกณฑขอท 6 มขอมลทางเลอก ขอด ขอเสย ผลการรกษาทแจงแกผปวยทราบ(0)

•เกณฑขอท 7 มขอมลรายละเอยดเกยวกบระยะเวลาในการรกษา ความเสยงและภาวะแทรกซอน ทอาจเกดขนทแจงแกผปวยและญาตรบทราบ(0)

•เกณฑขอท 8 ลายมอชอหรอชอผใหค าอธบาย เกยวกบการรกษาพยาบาล(1) •เกณฑขอท 9 ระบวนเดอนป ทรบทราบและยนยอมใหท าการรกษา(1)

4. History

เอกสารทใชประเมน คอ เอกสารบนทกแรกรบของแพทย (ในสวนทแพทยเปนผบนทกเทานน)

• รายละเอยดการบนทก • Chief complaint

• Present illness

• Past illness

• History

• Review of system • ลายมอชอแพทย ทสามารถสอถงแพทยเจาของลายมอชอได (ในกรณทแยกใบกบ

physical exam)

4. History เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ

โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด • เกณฑขอท 1 บนทก chief complaint : • เกณฑขอท 2 บนทก present illness : ในสวนของ what, when, why, how (เปนอะไรมา, เปนตงแต

เมอไหร, ไปท าอะไรมาอยางไร)ตองมอยางนอย 2 ขอ เกณฑขอท 3 บนทก present illness : ในสวนของ where, who, how many (เรมเปนระบบใดของรางกาย,บคคลทเกยวของกบการเจบปวยครงน เชน มคนในครอบครวเปนหรอไม, มการรกษาโดยแพทยมากอนหรอไม, ความถของอาการแสดง, การรกษาทไดมาแลว (มขอมลบางสวนได)) เกณฑขอท 4 บนทก past illness ทส าคญ และเกยวของกบปญหาทมา หรอสอดคลองกบปญหาทสงสย เกณฑขอท 5 บนทกประวตการแพยา เกณฑขอท 6 บนทก ประวตอนๆ ในสวนของ family history, personal history, social history , ประวตการ ท างานหรอรบบรการดานอาชวอนามย, growth and development/vaccination (เดกทกราย),ประวตประจ าเดอน (ผหญงทกราย อาย 11-60 ป) เกณฑขอท 7 บนทกการซกประวต การเจบปวยของระบบรางกายอนๆ (review of system) ทกระบบ (ไมใชสวนของ past illness) เกณฑขอท 8 มการลงนามแพทย ทรบผดชอบในการซกประวตหรอรกษาในครงนน (ในกรณทแยกใบกบphysical exam) เกณฑขอท 9 ระบแหลงทมาของขอมล เชน ประวตไดจากตวผปวยเองหรอญาต หรอประวตเกาจากเอกสารในเวชระเบยน หรอเอกสารใบสงตอทาง clinical (ใบ refer)

4. History

คะแนนรวม = 7.5

•เกณฑขอท 1 บนทก chief complaint(1)

•เกณฑขอท 2 บนทก present illness : what, when,

why, how ตองมอยางนอย 2 ขอ(1) • เกณฑขอท 3 บนทก present illness :where, who,

how many (มขอมลบางสวนได) (1) •เกณฑขอท 4 บนทกpast history (1) •เกณฑขอท 5 บนทกประวตการแพยา(1) •เกณฑขอท 6 บนทก family history, personal history,

social history , growth and development/vaccination (ประวตประจ าเดอน (ผหญงทกราย อาย 11-60 ป)(0.5) •เกณฑขอท 7 บนทกการซกประวต การเจบปวยของระบบรางกายอนๆ (review of system) ทกระบบ (0) •เกณฑขอท 8 มการลงนามแพทย ทรบผดชอบในการซกประวตหรอรกษาในครงนน(1) •เกณฑขอท 9 ระบแหลงทมาของขอมล เชน ประวตไดจากตวผปวยเองหรอญาต หรอประวตเกาจากเอกสารในเวชระเบยน หรอเอกสารใบสงตอทาง clinical (ใบ refer) (1)

5. Physical exam

• เอกสารทใชประเมน คอ เอกสารบนทกการตรวจรางกายแรกรบของแพทย • รายละเอยดการบนทก • การบนทกผลทไดจากการตรวจรางกายครงแรกเมอรบผปวย • 1. บนทก vital signs ครบถวน (T, P, R, BP) กรณเดกอาย 0-3 ป ใหบนทกอยาง

นอย T, P, R สวน 2. การตรวจรางกายต าแหนงทน าไปสการวนจฉยทสอดคลองกบ chief complaint โดยละเอยด 3. การตรวจรางกายทกระบบ (ด คล า เคาะ ฟง) กรณทบนทกผลการตรวจไมครบทกระบบ แตมการลงนามแพทย ใหถอวาไดมการตรวจรางกายทกระบบแตไมพบความผดปกตของระบบนนๆ 4. สรปขอวนจฉยขนตน (provisional diagnosis) ทเกยวของ/สอดคลองกบผลการตรวจ 5. ลงนามแพทย ทรบผดชอบในการตรวจรางกาย (ในกรณทแยกใบกบ history

5. Physical exam

• เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด

• เกณฑขอท 1 มการบนทก T, P, R เกณฑขอท 2 มการบนทก ในผใหญ BP ทกราย, น าหนก/สวนสงในกรณทใหยาเคมบ าบด/ ในเดก น าหนก/สวนสง ทกราย, BP (ยกเวนในเดกเลก) เกณฑขอท 3 มการบนทกการตรวจรางกายจากการดหรอเคาะอยางละเอยด

• เกณฑขอท 4 มการบนทกการตรวจรางกายจากการคล าหรอฟงอยางละเอยด • เกณฑขอท 5 มการบนทกโดยการวาดรปหรอแสดงกราฟก สงทตรวจพบความผดปกต

เกณฑขอท 6 มการบนทกการตรวจรางกายทกระบบ (กรณทบนทกผลการตรวจไมครบทกระบบ แตมการลงนามแพทย ใหถอวาไดมการตรวจรางกายทกระบบแตไมพบความผดปกตของระบบนนๆ) เกณฑขอท 7 มการสรปขอวนจฉยขนตน (provisional diagnosis)

• เกณฑขอท 8 มการบนทกแผนการรกษา เกณฑขอท 9 มการลงนามแพทยทรบผดชอบในการตรวจรางกาย

5. Physical exam

คะแนนรวม =8

•เกณฑขอท1 มการบนทก T, P, R (1)

•เกณฑขอท 2 มการบนทก BP ทกราย (1) •เกณฑขอท 3 มตรวจรางกายจากการดหรอเคาะอยางละเอยด (1)

•เกณฑขอท 4 ตรวจรางกายจากการคล าหรอฟงอยางละเอยด (1)

•เกณฑขอท 5 มการบนทกโดยการวาดรปสงทตรวจพบความผดปกต(0)

• เกณฑขอท 6 มการบนทกการตรวจรางกายทกระบบ (1) • เกณฑขอท 7 มการสรปขอวนจฉยขนตน (provisional

diagnosis) (1) •เกณฑขอท 8 มการบนทกแผนการรกษา(1)

•เกณฑขอท 9 มการลงนามแพทย (1)

6. Progress notes

• เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ • โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด • เกณฑขอท 1 มการบนทกทกวน ใน 3 วนแรก

เกณฑขอท 2 มการบนทกเนอหาครอบคลมรปแบบ S O A P (subjective, objective, assessment, plan)ใน 3 วนแรก เกณฑขอท 3 มการบนทกทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแล/การรกษา/ใหยา/มการท า Invasiveprocedure เกณฑขอท 4 บนทกเนอหาครอบคลมรปแบบ S O A P ทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแล/การรกษา/ใหยา/มการท า Invasive procedure เกณฑขอท 5 มการบนทกผลการประเมน investigation ทเกยวของกบการวนจฉยหรอเปลยนแปลงในการรกษา (โดยใหเปนดลยพนจของผตรวจสอบ) เกณฑขอท 6 มการลงวนเดอนปและลงนามก ากบในใบค าสงการรกษาทกครงทมการสงการรกษา เกณฑขอท 7 มการลงลายมอชอแพทยทกครงทมการบนทก เกณฑขอท 8 มการบนทกดวยลายมอทอานออกโดยงาย เกณฑขอท 9 มการบนทก progress note ลงตรงต าแหนงทหนวยบรการก าหนดใหบนทก

• หมายเหต ในกรณทผปวยนอนโรงพยาบาลนอยกวา 3 วน และไมมการเปลยนแปลงแพทยผดแล/การรกษา/ใหยา/การท า Invasive procedure จะใหคะแนนในเกณฑขอท 3 ไดกตอเมอไดคะแนนในเกณฑขอท 1 เทานน สวนการใหคะแนนในเกณฑขอท 4 กจะตองไดคะแนนในเกณฑขอท 2

6. Progress notes เนองจากไมม progress note

คะแนนรวม 0

•เกณฑขอท 1 มการบนทกทกวน ใน 3 วนแรก(0) •เกณฑขอท 2 มการบนทกเนอหาครอบคลมรปแบบ S O A P ใน 3 วนแรก (0) •เกณฑขอท 3 มการบนทกทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแล/การรกษา/ใหยา/มการท า Invasive procedure (0)

•เกณฑขอท 4 บนทกเนอหาครอบคลมรปแบบ S O A P ทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแล/การรกษา/ใหยา/มการท า Invasive procedure (0) เกณฑขอท 5 มการบนทกผลการประเมน investigation ทเกยวของกบการวนจฉยหรอเปลยนแปลงในการรกษา (โดยใหเปนดลยพนจของผตรวจสอบ) (0) •เกณฑขอท 6 มการลงวนเดอนปและลงนามก ากบในใบค าสงการรกษาทกครงทมการสงการรกษา (0) •เกณฑขอท 7 มการลงลายมอชอแพทยทกครงทมการบนทก (0) •เกณฑขอท 8 มการบนทกดวยลายมอทอานออกโดยงาย (0) •เกณฑขอท 9 มการบนทก progress note ลงตรงต าแหนงทหนวยบรการก าหนดใหบนทก (0)

7. Consultation record

• เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด

• เกณฑขอท 1 มการบนทกขอปรกษา โดยระบปญหาทตองการปรกษาทชดเจน เกณฑขอท 2 บนทก วน เวลา ความรบดวนจ าเปน และหนวยงาน ทขอปรกษา เกณฑขอท 3 บนทกประวตการตรวจรางกายและการรกษาโดยยอ ของแพทยผขอปรกษา เกณฑขอท 4 มการลงลายมอชอแพทยผขอปรกษา เกณฑขอท 5 บนทกการตรวจรางกาย/ค าวนจฉยของผรบปรกษา เกณฑขอท 6 บนทกความเหน/แผนการรกษา/การใหค าแนะน าแกผปวยและญาตของแพทยผรบปรกษา เกณฑขอท 7 บนทก วน เวลา ทผรบปรกษา มาตรวจผปวย เกณฑขอท 8 มการลงลายมอชอแพทยผรบปรกษา เกณฑขอท 9 แพทยผรบปรกษา บนทกผลการใหค าปรกษา ลงตรงต าแหนงทหนวยบรการก าหนด

7. Consultation record

• no Consultation record • คะแนนรวม =0

8. Anesthetic record

• เอกสารทใชประเมน คอ 1. บนทกการตรวจเยยมกอนและหลงการใหยาระงบความรสก 24 ชม. 2. บนทกการใหยาระงบความรสก 3.บนทกการเฝาระวงหลงผาตด (recovery unit) โดยบนทกนน ตองครบถวนตามแบบทก าหนด

Anesthetic record เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ

• โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด • เกณฑขอท 1 มการบนทกวธใหยาระงบความรสก

เกณฑขอท 2 มบนทก โรคกอนผาตด ซงตองสอดคลองกบการวนจฉยของแพทย เกณฑขอท 3 มบนทกชนดและชอการผาตด เกณฑขอท 4 มบนทก pre anesthetic round กอนการใหยาทออกฤทธตอระบบประสาท อยางนอย 1 วน เกณฑขอท 5 มบนทก post anesthetic round หลงการดแลผปวยหลงการใหยาทออกฤทธตอระบบประสาท 1 ชวโมง เกณฑขอท 6 มบนทก post anesthetic round หลงการดแลผปวยหลงการใหยาทออกฤทธตอระบบประสาท 24 ชวโมง เกณฑขอท 7 มบนทก สญญาณชพและบนทกการตดตามเฝาระวง ระหวาง ดมยา อยางเหมาะสม เกณฑขอท 8 มบนทก Intake output เกณฑขอท 9 มบนทกขอมลผปวย ครบถวนถกตอง ตามแบบบนทกการดมยาแตละชนด

Anesthetic record

Anesthetic record

คะแนนรวม = 8

•เกณฑขอท 1 มการบนทกวธใหยาระงบความรสก(1)

•เกณฑขอท 2 มบนทกโรคกอนผาตด(1)

•เกณฑขอท 3 มบนทกชนดและชอการผาตด(1)

•เกณฑขอท 4 มบนทก pre anesthetic round(0)

•กณฑขอท 5 มบนทก post anesthetic round หลงการใหยาทออกฤทธตอระบบประสาท 1 ชวโมง(1) •เกณฑขอท 6 มบนทก post anesthetic round หลงการใหยาทออกฤทธตอระบบประสาท 24 ชวโมง(1)

•เกณฑขอท 7 มบนทก สญญาณชพและบนทกการตดตามเฝาระวงระหวางดมยา(1)

•เกณฑขอท 8 มบนทก Intake output(1)

•เกณฑขอท 9 มบนทกขอมลผปวย ครบถวนถกตอง ตามแบบบนทกการดมยาแตละชนด(1)

9. Operative notes

• เอกสารทใชประเมน คอ เอกสารบนทกการผาตด/การท าหตถการ โดยแพทยผท าหตถการนน

• รายละเอยดการบนทก 1. รายละเอยดวธการผาตด สงทตรวจพบ สงทตดออก การสงชนเนอทางพยาธวทยา ภาวะแทรกซอนระหวางผาตด จ านวนเลอดทสญเสย 2. ชอการผาตด / หตถการ ระบต าแหนง ขาง วธทใชระงบความรสก วนท, เวลาทเรมและสนสดการผาตด(ทง LA และ GA) 3. Pre-op Dx : การวนจฉยโรคกอนผาตด 4. Post-op Dx : การวนจฉยโรคหลงผาตด 5. ชอ - สกลผปวย ชอแพทยผผาตด , Assistant, Scrub nurse

9. Operative notes เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ

โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด • เกณฑขอท 1 มการบนทกขอมลผปวยถกตอง ครบถวน

เกณฑขอท 2 มบนทกการวนจฉยโรคกอนท าหตถการ (pre operative diagnosis) เกณฑขอท 3 มบนทกชอการท าหตถการ เกณฑขอท 4 มบนทกรายละเอยดสงทตรวจพบ เกณฑขอท 5 มบนทกรายละเอยดวธการท าหตถการ รวมถงการตดชนเนอเพอสงตรวจ (ถาม) เกณฑขอท 6 มบนทกการวนจฉยโรคหลงท าหตถการ (post operative diagnosis) เกณฑขอท 7 มบนทกวน เวลา ทเรมตนและสนสดการท าหตถการ เกณฑขอท 8 มบนทก ชอคณะผรวมท าหตถการ (แพทย/วสญญ/scrub nurse) และวธการใหยาระงบความรสก เกณฑขอท 9 ลงลายมอชอแพทยผท าหตถการ

• หกคะแนนกงหนง ของคะแนนทไดรบจากการประเมน Operative note ทงหมด ในกรณท มการท าหตถการทส าคญหลายครงแตมการบนทก Operative note ไมครบทกครง

• หมายเหต ในกรณทม Operative note หลายใบ หากพบวามความสมบรณของการบนทกตางกน การประเมนใหใชคะแนนจากสวนทมความสมบรณนอยทสด

9. Operative notes

คะแนนรวม = 7 •เกณฑขอท 1 มการบนทกขอมลผปวยถกตองครบถวน(0)

•เกณฑขอท 2 มบนทกการวนจฉยโรคกอนท าหตถการ (pre operative

diagnosis) (1)

•เกณฑขอท 3 มบนทกชอการท าหตถการ (1)

•เกณฑขอท 4 มบนทกรายละเอยดสงทตรวจพบ(1)

•เกณฑขอท 5 มบนทกรายละเอยดวธการท าหตถการ (0)

•เกณฑขอท 6 มบนทกการวนจฉยโรคหลงท าหตถการ (post operative

diagnosis)(1)

•เกณฑขอท 7 มบนทกวน เวลา ทเรมตนและสนสดการท าหตถการ(1)

•เกณฑขอท 8 มบนทก ชอคณะผรวมท าหตถการ)และวธการใหยาระงบความรสก (1)

•เกณฑขอท 9 ลงลายมอชอแพทยผท าหตถการ (1)

10. Labour record

• เอกสาร ทใชประเมน คอ เอกสารบนทกการตดตามเฝาระวงกอนคลอด บนทกการคลอด บนทกการตดตามเฝาระวงหลงคลอด (รวมกรณ Caesarian case)

• รายละเอยดการบนทก การบนทกการตดตามความกาวหนาของการคลอดตงแตระยะแรกรบ ระยะรอคลอด ระยะคลอด และระยะหลงคลอด 2 ชวโมง ประกอบดวย

• 1. การประเมนผคลอดแรกรบ : Obstetric history (Gravida, Parity, Abortion, Live, LMP, EDC, GA),ANC history, complication, risk monitoring, PE) 2. การประเมนผคลอดระยะรอคลอด : วน เวลา ชพจร ความดนโลหต progress of labor (uterinecontraction, cervical dilation&effacement, status of membrane), fetal assessment (FHR , movement, station), การใหยา, complication 3. การประเมนระยะคลอด : วนท, ระยะเวลาการคลอดแตละ stage (เดก, รก), วธการคลอด, การระงบความรสก (ถาม), การใหยา, episiotomy, complication 4. การประเมนระยะหลงคลอด :

• 4.1 มารดา : การใหยา, placenta checked, complication, blood loss, VS. หลงคลอด 2 ชม. • 4.2 ทารก : เพศ, น าหนก, ความยาว, apgar score (1? 5? 10?), complication, PE (head to toe

assessment) • 5. ชอ ลายมอชอ แพทย/พยาบาลผท าคลอด, แพทย/พยาบาลผรบเดก (กรณทผอนบนทกใหจะตองมการ

ลงลายมอชอผท าคลอดก ากบ)

10. Labour record เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ

• โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด • เกณฑขอท 1 บนทกการประเมนผคลอดแรกรบ ในสวนของประวต : Obstetric history (G, P, A, L,

LMP,EDC, GA), ANC history, complication, risk monitoring, PE เกณฑขอท 2 บนทกการประเมนผคลอดแรกรบ ในสวนของการตรวจรางกายโดยแพทยหรอพยาบาล เกณฑขอท 3 การประเมนผคลอดระยะรอคลอด สอดคลองตามสภาพผคลอด : วน, เวลา, ชพจร, ความดนโลหต, progress labor (uterine contraction, cervical dilation&effacement, membrane),fetal assessment (FHR, movement, station), complication เกณฑขอท 4 มบนทกวนท ระยะเวลา การคลอดแตละ stage เกณฑขอท 5 มบนทกหตถการ/วธการคลอด/complication, การระงบความรสก (ถาม), การท าepisiotomy ตามสภาพและสอดคลองกบปญหาของผคลอด เกณฑขอท 6 มบนทกการใหยาในระยะกอนคลอดและหลงคลอด เกณฑขอท 7 มบนทกการประเมนมารดาระยะหลงคลอด ในสวน : placenta checked, complication ในระยะหลงคลอด, blood loss, VS และสภาพคนไขกอนยายออกจากหองคลอดหรอหลงคลอด2 ชวโมง เกณฑขอท 8 มบนทกการประเมนทารก : เพศ,น าหนก, ความยาว, apgar score (1? 5? 10?), complication,PE (head to toe assessment) เกณฑขอท 9 ชอ, ลายมอชอ แพทย/พยาบาลผท าคลอด

10. Labour record

Labour record คะแนนรวม = 9

เกณฑขอท 1 บนทกการประเมนผคลอดแรกรบ ในสวนของประวต : Obstetric

history (G, P, A, L, LMP,EDC, GA), ANC history,

complication, risk monitoring, PE(1) เกณฑขอท 2 บนทกการประเมนผคลอดแรกรบในสวนของการตรวจรางกายโดยแพทยหรอพยาบาล(1)

เกณฑขอท 3 การประเมนผคลอดระยะรอคลอด สอดคลองตามสภาพผคลอด : วน,

เวลา, ชพจร, ความดนโลหต, progress labor (uterine

contraction, cervical dilation&effacement, membrane),fetal assessment (FHR, movement,

station), complication(1)

เกณฑขอท 4 มบนทกวนท ระยะเวลา การคลอดแตละ stage(1)

เกณฑขอท 5 มบนทกหตถการ/วธการคลอด/complication, การระงบความรสก (ถาม), การท าepisiotomy (1)

เกณฑขอท 6 มบนทกการใหยาในระยะกอนคลอดและหลงคลอด(1)

เกณฑขอท 7 มบนทกการประเมนมารดาระยะหลงคลอด ในสวน : placenta

checked, complication ในระยะหลงคลอด, blood loss, VS

กอนยายออกจากหองคลอดหรอหลงคลอด2 ชวโมง(1)

เกณฑขอท 8 มบนทกการประเมนทารก : เพศ,น าหนก, ความยาว, apgar

score (1? 5? 10?), complication,PE (head to toe

assessment)(1)

เกณฑขอท 9 ชอ, ลายมอชอ แพทย/พยาบาลผท าคลอด(1)

11. Rehabilitation record เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ

• โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด • เกณฑขอท 1 มบนทกการซกประวต อาการส าคญ ประวตปจจบน ประวตอดต ทเกยวของกบปญหาของการท า

Rehabilitation เกณฑขอท 2 มบนทกการตรวจรางกายในสวนทเกยวของสอดคลองกบปญหาทตองท ากายภาพ ขอหามและขอควรระวง เกณฑขอท 3 มบนทกการวนจฉยทางกายภาพบ าบด /ปญหาหลกของผปวย เกณฑขอท 4 มบนทกเปาหมายการรกษา การวางแผนการรกษา ชนดของการบ าบด /หตถการ และจ านวนครงทท า (อาจก าหนดหรอไมกได) เกณฑขอท 5 มบนทกการรกษาทใหในแตละครง โดย ระบอวยวะ/ต าแหนงทท าการบ าบด ชนดของการบ าบด หตถการ ,ระยะเวลาทใช เกณฑขอท 6 มบนทกการประเมนผลการดแลและความกาวหนาของการรกษาทางกายภาพบ าบด เกณฑขอท 7 มบนทกสรปผลการรกษาและการจ าหนายผปวย เกณฑขอท 8 มบนทกการให home program หรอการใหค าแนะน าในการปฏบตตว ( patient/family education) เกณฑขอท 9 มการลงลายมอชอผท ากายภาพบ าบด ซงสามารถสอถงเจาของลายมอชอได

12. Nurses note

• เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ โดยใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ทงนตองมขอมลครบตามเกณฑทก าหนด

• เกณฑขอท 1 มการบนทกอาการแรกรบของพยาบาลครบถวนตามฟอรมทหนวยบรการก าหนด และสอดคลองกบการบนทกของแพทย (อยางนอยตองประกอบดวย อาการทมา ประวตการเจบปวยอดตและปจจบน,และการตรวจประเมนสภาพผปวย) เกณฑขอท 2 มการบนทกการใหยา, สารน า, การใหเลอด, ฟอรมปรอท และการบนทก intake/output (ถามค าสงการรกษา) ถกตองครบถวน ตามค าสงการรกษา เกณฑขอท 3 มการบนทกทางการพยาบาล ในสวนของการวนจฉยทางการพยาบาลและขอมลสนบสนนการวนจฉยทางการพยาบาล ทสอดคลองกบสภาพปญหาของผปวย เกณฑขอท 4 มการบนทกทางการพยาบาล ในสวนของการวางแผนการพยาบาลและกจกรรมทางการพยาบาลทสอดคลองกบการวนจฉยทางการพยาบาล เกณฑขอท 5 มการบนทกทางการพยาบาล ในสวนของการประเมนผลหลงการใหการพยาบาลทสอดคลองกบการวางแผนการพยาบาลและกจกรรมทางการพยาบาล เกณฑขอท 6 มการบนทกทางการพยาบาลอยางตอเนอง ครบถวนตามวนทผปวยนอนรกษาใน โรงพยาบาล เกณฑขอท 7 มการลงนาม และวนเดอนป และเวลา ทรบทราบค าสงการรกษาของแพทย เกณฑขอท 8 มการบนทกทางการพยาบาลดวยลายมอทสามารถอานไดโดยงาย และลงลายมอชอผบนทก เกณฑขอท 9 การวางแผนการจ าหนาย (Discharge planning) อยางนอยการนดตรวจครงตอไป/การปฏบตตว/Home health care

• หมายเหต บนทกทเขยนโดยนกศกษาพยาบาลไมสามารถใชในการประเมน ยกเวนมลายมอชอของพยาบาลเจาของเวรลงลายมอชอก ากบ

12. Nurses note

• คะแนนรวม = 9

• เกณฑขอท 1 มการบนทกอาการแรกรบของพยาบาล(1)

• เกณฑขอท 2 มการบนทกการใหยา, สารน า, การใหเลอด, ฟอรมปรอท และการบนทก intake/output(1)

• เกณฑขอท 3 มการบนทกการวนจฉยทางการพยาบาล(1)

• เกณฑขอท 4 มการบนทกสวนของการวางแผนการพยาบาลและกจกรรมทางการพยาบาลทสอดคลองกบการวนจฉย(1)

• เกณฑขอท 5 มการบนทกทางการพยาบาล ในสวนของการประเมนผลหลงการใหการพยาบาล • เกณฑขอท 6 มการบนทกทางการพยาบาลครบถวนตามวนทผปวยนอนรกษาในโรงพยาบาล(1)

• เกณฑขอท 7 มการลงนาม และวนเดอนป และเวลา ทรบทราบค าสงการรกษาของแพทย(1)

• เกณฑขอท 8 มการบนทกทางการพยาบาลดวยลายมอทสามารถอานไดโดยงาย และลงลายมอชอผบนทก เกณฑขอท 9 การวางแผนการจ าหนาย (Discharge planning) อยางนอยการนดตรวจครงตอไป/การปฏบตตว/Home health care(1)

การจดเรยงเวชระเบยนตามมาตรฐาน

หมายถง การจดเกบเวชระเบยนหลงจากผปวยจ าหนายแลว เปนการเรยงล าดบตามขอแนะน าของ พรพ.และสปสช. เพอเปนมาตรฐานเดยวกนทวประเทศ โดยตองเรยงล าดบวนทและเวลา (Chronological sequence) เหมอนกนทกแผนกในโรงพยาบาลนน

การจดเรยงเวชระเบยนตามมาตรฐาน • 1. Admitting & Identification

Section : (มหรอไมมกได) • 1) Diagnosis Summary Index

2) Admission and Discharge Record

• 2. Clinical Medical Section :

• 1) Discharge Summary 2) Referring Letter Sheet 3) Inform Consent 4) History Record 5) Physical Examination Record 6) Progress Note 7) Consultation Report 8) Physicians Orders 9) Anesthesia Record 10) Operation Report 11) Labour record 12) Pathology Special Report 13) Pathology/X-ray Report Sheet (on this should be attached) :

• 3. Paramedical Section : • 1) Physiotherapy Sheet

2) Occupational Therapy Sheet 3) Speech Therapy Sheet 4) Social Work Report 5) Other Paramedical Reports

• 4. Nursing Section : • 1) Nurses? Notes

2) Graphic Record 3) Fluid Balance Summary 4) Diabetic Chart 5) บนทกอนๆทเกยวของกบการพยาบาล

• 5. Discharge/Death Section : • 1) Discharge?s Form

2) Autopsy Report and Consent for autopsy

• 6. เอกสารอน เชน หลกฐานคาใชจาย (ถาม), เอกสารแสดงสทธ (ถาม)