PORTOFOLIO

Hernia Skrotalis Sinistra Inkarserata

Presentan

dr. Fenty NoveraPendamping

dr. Rahman Gusdiardi

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD M. ZEIN PAINAN

2013

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Fenty Novera

No. ID dan Nama Peserta: RSUD Dr. M. Zein Painan

Topik : Hernia skrotalis sinistra inkarserata

Tanggal Kasus :25 Oktober 2013

Nama Pasien :By. RNomor RM :

Tanggal Presentasi : 2013Pendamping :dr. Rahman Gusdiardi

Tempat Presentasi : Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien bayi laki-laki 10 bulan datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit.

Tujuan : Mengidentifikasi penyebab,perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata laksana dari hernia skrotalis inkarserata.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : By. RNo. Reg:

Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein PainanTelp : (0756) 21428Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Muntah-muntah sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah frekuensi 5 kali, - gelas tiap muntah, berisi apa yang dimakan dan diminum, arna kekuningan, darah (-). Timbul benjolan pada lipat paha kiri yang menetap sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan hilang timbul di lipat paha sebelah kiri. Benjolan sudah ada sejak os baru lahir, benjolan sebesar bola pingpong, tidak nyeri, muncul saat mengedan dan hilang waktu berbaring. 7 jam sebelum masuk rumah sakit, benjolan tidak bisa dimasukkan lagi. Demam tidak ada Mata cekung tidak ada

Os masih mau menyusu Buang air kecil ada, cukup banyak, warna kuning jernih.

Buang air besar ada, warna kuning muda, tidak encer.

2. Riwayat Pengobatan : belum pernah berobat untuk penyakit ini sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Riwayat trauma tidak ada, Riwayat batuk-batuk lama tidak ada.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : -

Lain-lain:

Status Generalisata :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis kooperatif

Nadi : 104 x/mnt

Tekanan darah : -Nafas : 37 x/mnt

Suhu : 36,70C

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :

Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis

Kepala Kepala: Bentuk bulat simetris, tidak ada deformitas, rambut lebat warna hitam, tidak mudah dicabut, penonjolan ubun-ubun besar tidak adaMata: mata cekung tidak ada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor, diameter pupil 2 mm, refleks cahaya +/+

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Dada : Paru I: normochest, simetris kiri kanan, retraksi dinding dada tidak ada

Pa : fremitus kiri = kanan

Pk: sonor

A: napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung I : Iktus tidak terlihat

Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe : batas jantung dalam batas normal

A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

Abdomen I : tampak membuncit, darm steifung (- ), darm contour ( - ) Pa : supel, nyeri tekan ( - ), turgor kulit baik Pe : hipertimpani

A : bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik

Regio inguinoscrotalis sinistra

I:Tampak massa bulat memanjang dari inguinal sampai ke scrotum, massa sebesar bola pingpong, warna hiperemis dengan kulit di sekitarnya.

P:Teraba massa sebesar bola sebesar bola pingpong, lunak, batas atas tidak jelas, nyeri (+) A : Bising usus (+). Tes transluminasi: ( - )Diagnosis Kerja : hernia skrotalis sinistra inkarserata

Pemeriksaan Penunjang :

Hb : 10,0 gr/dl

Leukosit : 8.400 /mm3

Ht : 29 %

Trombosit : 214.000/mm3

Daftar Pustaka :

1. Grace PA, Borley NR. At a glance: ilmu bedah. Ed. III. Jakarta: Erlangga. 2002

2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhini WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. III jilid 2. Jakarta: Media Aescupalis. 2000

3. R. Soelarto dkk Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI. Buku Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 1994

4. R. Syamsu Hidayat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed 2. Jakarta : EGC. 2004

5. Sabiston. Buku ajar bedah (Essentials of surgery). Bagian 2, cetakan I : Jakarta : EGC. 1994.

6. Scwatrzs principles of surgery, edited by Charles Brunicardi, dana K. Andersen, et all. The Mc Graw Hill companies. 2005.

7. http://www.medicastore.com/8. http://www.pubmed.com/

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis hernia skrotalis sinistra inkarserata

2. Identifikasi etiologi dan faktor resiko dari hernia skrotalis

3. Mekanisme perjalanan hernia skrotalis

4. Penanganan hernia skrotalis inkarserata di Rumah Sakit.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif : Muntah-muntah sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah frekuensi 5 kali, - gelas tiap muntah, berisi apa yang dimakan dan diminum, darah (-). Timbul benjolan pada lipat paha kiri yang menetap sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan hilang timbul di lipat paha sebelah kiri. Benjolan sudah ada sejak os baru lahir, benjolan sebesar bola pingpong, tidak nyeri, muncul saat mengedan dan hilang waktu berbaring. 7 jam sebelum masuk rumah sakit, benjolan tidak bisa dimasukkan lagi. Demam tidak ada Mata cekung tidak ada

Os masih mau menyusu Buang air kecil ada, cukup banyak, warna kuning jernih.

Buang air besar ada, warna kuning muda, tidak encer.

Objektif :Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis kooperatif

Nadi : 104 x/menitTekanan darah : -

Nafas : 37 x/mnt

Suhu : 36,70C

Abdomen : perut sedikit membuncit, darm steifung (-), darm contour ( - ), hipertimpani, bising usus (+) normal

Regio inguinoscrotalis sinistra

I:Tampak massa bulat memanjang dari inguinal sampai ke scrotum, massa sebesar bola pingpong, warna hiperemis dengan kulit di sekitarnya.

P:Teraba massa sebesar bola sebesar bola pingpong, lunak, batas atas tidak jelas, nyeri (+). A : Bising usus (+)

Tes transluminasi : ( - )

Assestment : Secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) sebagian atau seluruh viscus (organ) dari posisi normalnya melalui defek atau bagian lemah dimana organ dalam itu berada. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia congenital terjadi pada kantong peritoneal congenital yang dapat berupa prosesus vaginalis persisten atau obliterasi inkomplit dari umbilicus. Pada hernia akuisita, kelemahan dinding abdomen anterior dapat disebabkan oleh insisi pembedahan, kelemahan otot akibat obesitas, kehamilan, atau proses penuaan normal maupun akibat peningkatan tekanan intraabdomen. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral. Berdasarkan arah hernia, dibagi menjadi hernia eksternal dimana arah penonjolannya dapat dilihat ke arah luar. Sedangkan hernia internal jika isi hernia masuk ke dalam organ lain, seperti masuk ke cavum thorax, bursa omentalis, atau masuk ke cavum abdomen. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus.Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita. Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Dari alloanamnesis, didapatkan bahwa pasien usia 10 bulan, mengalami timbulnya benjolan pada lipat paha kiri ini telah ada sejak pasien baru lahir. Benjolan ini awalnya hilang timbul sejak baru lahir dan tidak disertai keluhan lain seperti muntah, konstipasi ataupun distensi pada perut saat pertama kali dideteksi. Secara epidemiologi, pada bayi dan anak, kasus hernia lateralis paling sering disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Sesuai dengan embriologik turunnya testis dari cavum abdominalis ke scrotum melalui canalis inguinalis. Pada keadaan ini, terjadi kegagalan obliterasi proc. Vaginalis peritonii.Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan, prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral lebih dari setengah, sedangkan insidens hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tetapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan2.Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus obdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika bekontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat menutupi trigonum Hasselbach yang umunya hampir tidak berotot. Faktor paling kausal yaitu adanya proses vaginalis (kantong hernia ) yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Pada kasus yang reponibilis keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul saat mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Sementara pada kasus inkarserata didapati keluhan berupa nyeri yang hebat, suhu badan normal atau meninggi, nadi bisa normal atau cepat, adanya gangguan pasase usus (muntah atau konstipasi) dan jumlah leukosit bisa normal atau tinggi.Diagnosis hernia ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada pemeriksaan fisik auskultasi hernia, ditujukan untuk membedakan isi kantung hernia. Bila pada auskultasi kantung hernia terdengar peristaltic usus maka isi kantung hernia adalah usus, namun jika tidak terdengar peristaltic usus, maka isinya adalah omentum. Pada palpasi akan ditemukan benjolan berbatas tegas, lunak atau kenyal tergantung isi dari kantung hernia. Pemeriksaan diapanoskopi ditujukan untuk melihat apakah ada cairan atau tidak dalam kantung hernia untuk membedakan dengan hidrokel testis. Caranya dengan menyinari scrotum dengan senter yang diletakkan di belakang scrotum. Pada pemeriksan transluminasi didapatkan hasil negative karena herniaberisi usus, omentum, atau organ lain, bukan cairan.Pemeriksaan penunjang foto rontgen tidak perlu dilakukan untuk mendiagnosis hernia. Rontgen hanya diperlukan untuk hernia interna seperti hernia diafragmatika. Sedangkan USG bisa digunakan untuk menyingkirkan diagnosis massa yang berada dalam dinding abdomen atau untuk menyingkirkan diagnosis bengkaknya testis.

Berdasarkan alloanamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapat, maka dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini yaitu hernia scrotalis inkarserata karena benjolan pada lipat paha yang memanjang sampai ke skrotum dan terdapat gangguan pasase usus sehingga menyebabkan adanya keluhan muntah-muntah warna kekuningan. Tatalaksana terdiri dari pengobatan konservatif dan operatif. Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Tidakan konservtif dapat berupa :

1. Reposisi Reposisi merupakan suatu usaha mengembalikan isi hernia ke dalam cavum peritonii atau abdomen. Tindakan ini dilakukan secara bimanual. Tindakan reposisi dapat dilakukan pada hernia reponibel namun tidak dapat dilakukan pada hernia inguinalis strangulate kecuali pada pasien anak-anak. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong, sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi spontan lebih sering terjadi pada anak-anak dan sebaliknya jarang terjadi gangguan vitaitas isi hernia. Hal ini disebabkan karena cincin hernia lebih elastic pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es diatas hernia. Tujuan pemberian kompres es adalah untuk vasokonstriksi dari pembuluh darah. Selain itu, anak juga diposisikan dengan keadaan pantat berada diatas bantal. Tujuannya agar gaya gravitasi dapat membantu reposisi spontan dari hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi hari berikutnya. Bila dalam 6 jam tidak ada perbaikan atau reposisi gagal segera operasi.

2. Suntikan

Dilakukan penyuntikan cairan sklerotik berupa alkohol atau kinin disekitar daerah hernia yang menyebabkan pintu hernia mengalami sklerosis atau penyempitan sehingga isi hernia keluar dari cavum peritonii.

3. Sabuk hernia

Dilakukan pada pasien yang hernianya masih kecil dan menolak untuk dioperasi. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh arah testis.Seharusnya, pada pasien ini diupayakan reposisiterlebih dahulu, karena pada anak-anak dapat terjadi reposisi spontan.baru jika setelah upaya reposisi tidak mengalami perbaikan, dianjurkan untuk tindakan operatif. Namun, pada pasien ini tidak dilakukan upaya reposisi.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi pada hernia inkarserata adalah segera setelah diagnosis ditegakkan dengan tanda-tanda ileus namun belum terjadi iskemi dan ganggren pada isi hernia. Prinsip dasar operasi hernia pada anak dilakukan tanpa hernioplasti, dibagi menjadi 2 yaitu :1. Anak berumur kurang dari 1 tahun

Menggunakan teknik Michele Benc. Dilakukan tanpa membuka aponeurosis M. abdominis eksternus (tanpa membuka kanalis inguinalis medialis) yaitu mengambil kantong hernia lewat anulusinguinalis medialis kemudian dilkukan herniotomi dilanjutkan hernioraphy (tanpa digantung) dan tanpa hernioplasti.

2. Anak berumur lebih dari 1 tahun

Menggunakan teknik POTT. Canalis inguinalis dibuka kemudian dilakukan herniotomi, hernioraphytanpa digantung pada contjoint tendon dan tanpa hernioplasti.

Kontraindikasi operasi : bayi berumur kurang dari 6 bulan.Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dbebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kemudian hernioraphy, mengikat leher hernia dan menggantungkanna pada contjoint tendon (penebalan antara tepi bebas M. obliqus intraabdominalis dan M. tranversus abdominis yang berinersio di tuberkulum pubicum).Pasien ini dilakukan rujukan ke pusat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk tata laksana operatif pada hernia. Sebelum pasien dirujuk, pasien dipuasakan untuk sementara untuk mencegah terjadinya aspirasi akibat gangguan pasase usus.

Plan :Diagnosis klinis

: Hernia scrotalis sinistra inkarserata

Manajemen :

IVFD RL 8 tts/I (makro)Pasang NGT ( orang tua pasien menolakOs dipuasakan sementara

Rujuk ke RSUP M. Djamil PadangKonsultasi :Konsultasi dilakukan dengan bagian bedah tentang terapi pasien selanjutnya.

Pendidikan :

Penjelasan kepada orang tua pasien tentang gejala hernia dan pencegahan untuk kambuh kembali

RujukanSaat ini pasien perlu dilakukan rujukan ke bagian bedah anak untuk tindakan selanjutnya.

11