BAB I

PENDAHULUAN

Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya sering

menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya memerlukan tindakan operasi. Dari

hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah

kesehatan dan pada umumnya pada pria.

Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya, antara

lain di pelipatan paha, umbilikus atau pusar, sekat rongga dada, dan perut (disebut

diafragma) serta bagian-bagian lainnya.

Hernia ingunal indirek merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu

sekitar 50% sedangkan hernia ingunal direk 25% dan hernia femoralis sekitar 15%. Di

Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25% penduduk pria dan 2% penduduk wanita

menderita hernia inguinal didalam hidupnya, dengan hernia inguinal indirek yang sering

terjadi.

Hernia dapat terjadi akibat kelainnan kongenital maupun didapat. Pada anak-anak

atau bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk

menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Pada orang dewasa adanya

faktor pencetus terjadinya hernia antara lain kegemukan, beban berat, batuk-batuk kronik,

asites, riwayat keluarga, dll.

.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Hernia

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau

bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut

menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding

perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.

2.2 Anatomi

Region inguinal harus dipahami, pengetahuan tentanag region ini penting untuk

terapi operatif ari hernia. Sebagai tambahan, pengetahuan tentang posisi relative dari

saraf, pembuluh darah dan struktur vas deferen, aponeurosis dan fascia.

* Kanalis Inguinalis

Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak

2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal

dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau

ligamentum uterus. Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster,

pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital nervus genitofemoralis,

ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis.

Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi.

Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke caudal.

Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus dibagian

superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum

lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia

transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalils

adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah. 3,4

Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari

trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus,

dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum

Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral

dari trigonum adalah hernia indirect.

* Aponeurosis Obliqus External

Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan

profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus

abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external

oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum

inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum.

* Otot Oblique internus

Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . bagian

medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis

transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined

tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan,

tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien.

* Fascia Transversalis

Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan

aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan:

"The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit

sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari

tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke

linea semulunaris.

* Ligamentum Cooper

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan

dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang

penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay. 3

* Preperitoneal Space

preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan

saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus

cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral

lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus

femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan

dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral

ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior. 4

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan

kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan

femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan

cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus

deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke

lateral ke cincin interna inguinal.

Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan

lemak sangat bervariasi.

2.3 Etiologi

Penyebab terjadinya hernia:

1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian

dalam hidup.

2. Akibat dari pembedahan sebelumnya.

3. Kongenital

4. Aquisial adalah hernia yang buka disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi

disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain:

a. Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang

sering mengejan yang baik saat BAB maupun BAK.

b. Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan ikatnya

yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia

karena banyaknya jaaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban

kerja jaringan ikat penyokong pada LMR.

c. Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk.

d. Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal.

e. Sikatrik.

f. Penyakit yang melemahkan dinding perut.

2.4 Macam-Macam hernia

1. Secara klinis dibagi mejadi :

a. Hernia reponibel

Jika organ yang mengalami hernia dapat keluar masuk kantung hernia

secara aktif atau pasif. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun

terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intra abdomen yang meningkat.

Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau

didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus

b. Hernia ireponibel

Jika organ yang masuk ke dalam kantung hernia tidak dapat keluar kecuali

dengan bantuan operasi. Jika hal ini disebabkan perlekatan organ pada kantung

hernia disebut hernia akreta.

c. Hernia strangulasi

Merupakan hernia ireponibel dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi

pada viscera yang terperangkap pada kantung hernia atau terjepit cincin hernia.

d. Hernia inkarserata

Merupakan hernia ireponibel yang sudah diikuti dengan tanda-tanda ileus

mekanik.

2. Berdasarkan arah herniasi

a. Hernia eksterna

Merupakan hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena

penonjolan hernia ke arah luar.

1). Hernia inguinalis medialis (direk) dan lateralis (indirek)

Hernia inguinalis medialis disebabkan faktor peninggian tekanan

intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach,

berbentuk bulat. Hernia inguinalis lateralis karena menonjol dari perut di lateral

pembuluh darah epigastrika inferior. Disebut indirek karena melalui dua pintu

saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis berbentuk lonjong.

2). Hernia femoralis

Peninggian tekanan intra abdomen akan mendorong lemak preperitonial

ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.

Wanita lebih banyak menderita hernia ini karena factor penyebab kehamilan

multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Pintu masuk

hernia adalah anulus femoralis selanjutnya isi hernia akan masuk di kanalis

femoralis.

3). Hernia epigastrica

Hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilicus dan

prosesus xiphoideus.

4). Hernia obturatoria

Adalah hernia yang melalui canalis obturatoria. Canalis obturatoria adalah

saluran yang terbentuk akibat membran obturatoria tidak menutupi foramen

obturatoria, secara keseluruhan adalah defek pada sulcus obturatorius.

5). Hernia semilunaris

Hernia yang terjadi di sepanjang linea semilunaris abdomen. Linea

semilunaris adalah gambaran garis yang terdapat di lateral. Rectus abdominis,

linea ini terbentuk karena penyatuan 3 aponeurosis muskulus abdominalis yaitu

m.obliqus eksternus, m.obliqus internus, m.transversus abdominis.

6). Hernia perinealis

Hernia perinealis merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui defek

pada dasar panggul yang dapat terjadi secara primer.

7). Hernia ischiadica

Meruupakan hernia yang melalui foramen ischiadikum major dan foramen ischiadikum

minus

b. Hernia interna

Disebut hernia eksterna karena isi hernia masuk ke dalam rongga lain misalnya

cavum thorax atau bursa omentalis atau masuk ke dalam recessus di cavum abdomen.

1). Pada cavum abdomen

a. Hernia epiploika winslowi

Hernia viscera abdomen melalui foramen epiploika winslowi.

b. Hernia bursa omentalis

Lanjutan dari hernia epiploika dimana viscera tidak hanya di foramen

epiploika tetapi sudah masuk ke dalam bursa omentalis.

c. Hernia mesenterica

Herniasi jaringan ataupun organ retroperitoneal ke dalam mesenterium.

d. Hernia retroperitoneal

Hernia ini disebut retroperitoneal karena viscera abdomen masuk ke dalam

kantung-kantung yang terbentuk akibat lipatan peritoneum parietal yang menutupi

organ-organ retroperitoneal.

2). Pada cavum thorax

Herniasi yang terjadi dari cavum abdomen menuju cavum thorax karena

melewati struktur diafragmatika maka dikenal sebagai hernia diafragmatika.

Hernia diafragmatika terjadi karena adanya lubang maupun defek abnormal pada

diafragma yang menyebabkan viscera abdomen dapat melalui lubang tersebut

menuju cavum thorax.

a. Hernia diafragmatica traumatica

Defek timbul karena tembakan, pukulan, tusukan, atau proses

pengerusakan diafragma.

b. Hernia diafragmatica non traumaticum

1). Kongenital

Karena adanya proses pertumbuhan diafragma

2). Acquisital

Hernia ini akan melewati lubang pada diafragmatica yang memang sudah

ada seperti hiatus esofagus.

2.5 Patafisiologi

Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami peningkatan tekanan

seperti tekanan pada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau

batuk yang kuat atau bersin dan perpindahan bagian usus kedaerah otot 5 abdominal,

tekanan yang berlebihan pada daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu

kelemahan mungkin disebabkan dinding abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya

pada daerah tersebut dimana kondisi itu ada sejak atau terjadi dari proses perkembangan

yang cukup lama, pembedahan abdominal dan kegemukan. Pertama-tama terjadi

kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian terjadi hernia karena

organ-organ selalu .

Isi hernia dapat pula tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan hernia

inkarserata dengan adanya gejala pasase usus. Sumbatan dapat terjadi total atau partial

seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku

seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan

partial.Sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang terdapat dalam perut menjadi atau

mengalami kelemahan jika suplai darah terganggu maka berbahaya dan dapat

menyebabkan ganggren.

2.6 Diagnosa

PEMERIKSAAN FISIK

* Inspeksi

Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu

berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.

Hernia inguinal

- Lateralis : uncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral

ke medial, tonjolan

berbentuk lonjong.

- Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan

tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.

Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.

Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.

Hernia perineum : benjolan di perineum.

* Palpasi 1,2,4,5,6

Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien

disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat

diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.

Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu

pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan

maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.

Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis)

ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti

hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.

Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada

funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut

sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba

usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi

pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan

kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau

samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha

dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.

Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal

Hernia inkarserata : nyeri tekan.

* Perkusi 1,2

Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia

strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

* Auskultasi 1,2,4

Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami

obstruksi usus (hernia inkarserata).

- Colok dubur

Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship – romberg (hernia

obtutaratoria). 5,6

- Tanda – tanda vital : temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi

meningkat, tekanan darah meningkat. 1,2,3

* Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test.

Cara pemeriksaannya sebagai berikut 6,7:

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

 Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

 Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

2.7 Komplikasi

Isi hernia dapat pula tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan hernia

inkarserata dengan adanya gejala pasase usus. Sumbatan dapat terjadi total atau partial

seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku

seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan partial.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.

Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau

struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem

menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran

darah jaringan terganggu (strangulasi). Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia

akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus

2.8 Tatalaksana

Terapi umumnya, ialah terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang

rasional. Usia lanjut tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Bila penderita hernia

inkarserata tidak menunjukan gejala sistemik, dapat dicoba melakukan reposisi postural.

Jika usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 24-48 jam

setelahn udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik.

Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya

isi hernia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi.

ketika operasi dinilai bahwa daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat

dan setelah lima menit dievalusasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi arteri arkuata

pada usus. Jika operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia

direk, sebaiknya digunakkan mesh untuk menguatkan dinding perut setempat

1. Konservatif

a. Reposisi (memasukkan hernia ke tempat semula)

Hanya dapat dilakukan pada hernia reponibel dengan menggunakan kedua tangan.

Tangan yang satu melebarkan leher hernia sedangkan tangan yang kedua memasukkan isi

hernia melalui leher hernia tadi.

b. Operatif

Operatif merupakan penanganan hernia yang paling baik dan dapat dilakukan

pada semua jenis hernia baik reponibel, ireponibel, strangulasi maupun inkarserata.

Jenis Terapi

1. Herniotomy : tindakan mulai dari membuka kulit, membuka dan memotong

kantong hernia serta mengembalikan isi hernia ke cavum abdominal.

2. Herniography : tindakan mulai dari mengikat pintu hernia dan mengaitkan

pintu hernia tadi pada conjoint tendo.

3. Hernioplasty : merapatkan conjoint tendo ke ligamentum inguinale dan

mengaitkan kedua struktur tadi. Maksudnya adalah LMR hilang/tertutup dan

dinding perut menjadi lebih kuat

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku

kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718

2. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius,

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal

313-317

3. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-356

4. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I. Penerbit

GEM Foundation. 2004. Hal 39-58

5. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder

Arnold. 2006.

6. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.

7. Michael S. Kavic. Laparoscopic Hernia Repair. Edisi I. Penerbit Harwood

Academic Publishers. Amsterdam. 1997. (Ebook, diakses 10

Juli 2010)