BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut

menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding

perut. Hernia terdiri atas cincin,kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui

celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan

oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.1

Insiden hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan

terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Insidens

hernia meningkat dengan bertambahnya usia mungkin disebabkan meningkatnya

penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan berkurangnya kekuatan

jaringan penunjang. 75% dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal ( lipat

paha) di mana yang lain dapat terjadi di umbilikus atau daerah perut lainnya. Hernia

inguinalis dibagi menjadi dua antara lain medialis dan lateralis dimana hernia

inguinalis lateralis lebih sering terjadi dibanding medialis dengan perbandingan 2:1

dan di antaranya ternyata pria lebih sering terkena 7 kali lipat dibandingkan dengan

wanita. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar),

hernia disebut hernia skrotalis.

Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari

problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum

dibawa ke rumah sakit atau dokter, ada pula sebagian masyarakat yang merasa malu

bila penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang

memperlambat penanganan. 

2.1 Tujuan

Pada laporan ini disajikan kasus seorang laki-laki 72 tahun dengan diagnosis

hernia skrotalis sinistra inkarserata. Pasien dirawat di bangsal Dahlia RSU Kartini

Jepara selama 5 hari dan telah dilakukan hernioraphy + mesh pada tanggal 19 Juli

1

2013. Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui cara menegakkan

diagnosis dan mengelola pasien dengan hernia skrotalis inkarserata sekaligus untuk

mengevaluasi tindakan yang telah diberikan sesuai dengan kepustakaan yang ada.

3.1 Manfaat

Penulisan laporan ini diharapkan dapat membantu mahasiswa kedokteran

untuk belajar menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan pasien dengan

permasalahan seperti pada pasien ini secara komprehensif.

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.

Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas

pada iga dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari

beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis),

lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga otot perut

(m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus dan

m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum

yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di

bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya

di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea alba.2

3

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.

Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk

mencegah terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot

dinding perut adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar

dengan meningkatkan tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara lain

craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan a.epigastrika

superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda

eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara segmental oleh

n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I. 2

Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke

organ-organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua

daerah tersebut dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara

tuberculum ossis pubicum (sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi

lateral). Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga

perut melalui annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral. Funikulus

spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis inguinalis yang letaknya

sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus

inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di

bawah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas

lipatan inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas deferens dan

4

pembuluh darah, arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh limfe.2

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah

dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang

melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini

dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis

inguinalis dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/ interna

sampai annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Canalis inguinalis terletak sejajar

dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada neonatus, annulus inguinalis interna

terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga

canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian annulus interna bergerak

ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran ini dilewati nervus ilioinguinalis pada

kedua jenis kelamin.2

5

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan

inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus

abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus

internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk

oleh fascia transversalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya.

Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis

dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea.

Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale

dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus

abdominis dan m. transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus

inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia

transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas

tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang

merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi

funikulus spermatikus pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio

inguinalis serta filament dari n. genito femoralis.2

Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga

( Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya

6

dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica

externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi

lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan batas

posterior adalah fascia transversalis2. Annulus inguinalis interna adalah suatu

lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm di atas

ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah

medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus

merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian

dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita.2

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini

memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis.

Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen

(retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis)

dari dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini,

peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang

melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini

disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan mengalami

obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis.

Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara

7

cavum peritonei dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya

hernia inguinalis.1,2

2.2 Hernia

Definisi

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan

muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa

melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek

atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri

atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.1,2

Klasifikasi1,2

a. Hernia secara umum

1. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu

lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus

retrosaekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah

anastomosis usus. Hernia yang terjadi di dalam tubuh pasien sehingga

tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya hernia diafragmatika, hernia

obturatoria dan hernia winslowi.

2. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut,

pinggang atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata disebabkan

benjolan hernia menonjol keluar secara lengkap. Misalnya hernia

inguinalis, hernia femoralis, hernia epigastrium, hernia umbilikus dan

hernia lumbalis.

b. Hernia berdasarkan terjadinya

8

1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada

semenjak pertama kali lahir.

2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,

tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.

c. Hernia menurut sifatnya

1. Hernia reponibel

Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan

dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan

nyeri.

2. Hernia irreponibel

Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia

sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada

gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum,

karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih

besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan

irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga disebabkan oleh

perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut hernia

akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat

perlekatan.

3. Hernia incarserata

Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin

hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali

ke rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara

klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan

pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus antara lain perut

kembung, muntah dan obstipasi.

4. Hernia strangulata

Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan

vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai

tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis(2). Disebut hernia

ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. Pada

9

keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan

menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.

d. Hernia menurut letaknya

1. Obturatorius

Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap.

Tahap pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk

kedalam canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan

peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh

lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami incarserata parsial, sering

secara Ritcher atau total.

2. Epigastrika

Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui

defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita

sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan

kelainan kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.

3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian

anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan

penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun

yang lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik

10

penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan

peninggian tekanan intra abdomen.

4. Lumbalis

Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum

yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga

terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis

(petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba

benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi

cranial dipanggul dorsal.

5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia

Spieghel.

6. Perienalis

merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul

yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah

operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara

abdominoperienal.

7. Diafragma

8. Inguinalis

9. Pantalon

merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu

sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga

berbentuk seperti celana.

10. Umbilikal

merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk

melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia

umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya

tertutup peritoneum dan kulit

11. Femoralis

merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu

melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti

mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia

11

yang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah

ligamentum inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan

keluar melalui fossa ovalis di lipatan paha. Batas – batas annulus

femoralis antara lain ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna

bermuara di dalam vena femoralis) di anterior, medial ligamentum

lacunare gimbernati, posterior ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus

beserta fascia, lateral m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus

minoris resistantnya fascia transversa yang menutupi annulus femoralis

yang disebut septum cloquetti serta - caudodorsal oleh pinggir os. pubic

dari ligamen iliopectineale (ligamentum couper)

12. Hernia scrotalis

Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk

ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila

isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti

adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula mudah

dimasukkan kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan dengan

kantong hernia. Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi

seperti bising usus di mana hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan

lalu lebih mudah dan disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari hernia

scrotalis antara lain timbul benjolan atau massa yang semakin membesar

pada posisi berdiri dan akan mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil

sering menangis, mengejan, batuk dan buang air kecil tidak lancar. Pada

usia lanjut bisa disebabkan pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH

dan sering partus.

2.3 Hernia inguinalis1,2

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum

peritoneal ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.

12

Klasifikasi

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain

1. Hernia inguinalis lateralis/indirect

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum

melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa

epigastrika inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut

melalui annulus inguinalis eksternus5. Hernia ini disebut juga hernia

inguinalis indirect. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke

scrotum, ini disebut hernia scrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.

cremaster, yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain

dalam funikulus spermatikus.

Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan

berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat

proses penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah

kanan atau kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian colon

ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens.

2. Hernia inguinalis medialis/direct

Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena

menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan

13

daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika

inferior (lateral) dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial). Dasar

trigonum Hesselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh

serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang tidak sempurna

sehingga daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di mana bila tekanan

intra abdomen yang meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di mana

menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis medialis karena tidak

keluar melalui canalis inguinalis dan tidak ke scrotum, umumnya tidak

disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis

Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis medialis

Disebut juga hernia indirect Disebut juga hernia direct

Lateral vasa epigastrika inferior Medial vasa epigastrika inferior

Bentuk lonjong Bentuk bulat

Finger test (+) massa teraba di ujung jari Finger test (+) massa teraba di sisi jari

Melalui canalis inguinalis Tidak melalui canalis inguinalis

Biasa karena proc. vaginalis yang

terbuka

Biasa karena adanya lokus minoris

resistant

Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena

sebab yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan

14

lebih sering pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum

rotundum dan persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil

dibanding obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada

pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang cukup lebar

sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan

juga faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka

cukup lebar tersebut.

Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa

perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum.

Pada bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke

dalam scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke

daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut processus

vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun ke dalam scrotum,

processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali fibrosa

tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung

distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang

mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal,

seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu maka

canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila canalis inguinalis kiri terbuka

biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis

yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Jika ada processus vaginalis

yang tetap terbuka (paten) maka akan ada hubungan antara rongga peritoneum

dan regio inguinal dan scrotum. Jika ukuran processus vaginalis paten kecil,

maka hanya cairan saja yang dapat masuk melewatinya sehingga terbentuk

hidrokel komunikantes. Jika ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan

isi rongga peritoneum lain dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis

lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun

karena merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan

tekanan intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali

dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.

15

Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya

hernia inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya

struktur m. obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis

internus ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana

menutup trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan

pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperan causal

adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam

rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia2. Pada neonatus

kurang lebih 90% processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun

sekitar 30% processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak

dengan processus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari setengah

populasi anak, dapat dijumpai processus vaginalis paten kontralateral tapi insiden

hernia tidak lebih dari 20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa adanya

processus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya

hernia tapi diperlukan faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.

Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk

kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus

internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan

canalis inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila otot dinding perut

berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis

tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam canalis inguinalis.

Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis

dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi.

Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara lain

- mengangkat barang yang terlalu berat

- obesitas

banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan

menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi

relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium

16

akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan

tekanan intra abdomen.

- batuk kronik

- sering mengejan saat buang air besar

- kehamilan

- aktivitas fisik yang berlebihan

- kongenital, dll

Diagnosis

Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.

a. Anamnesis

Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi

hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada

pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis.

Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat

paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan

menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun, sejumlah hernia turun

ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar. Omentum yang terperangkap

di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri abdomen yang kronis.

Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah

epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada

mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.

Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata

karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering

mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat

dihilangkan dengan reposisi manual kedalam cavitas peritonealis. Tetapi

dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia

muncul lagi.

Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak,

pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri.

Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak

17

benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien

diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra

abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.

Gambaran klinis hernia

Jenis Reponibl

e

Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik

Reponible + - - - -

Irreponible - - - - -

Incarserata - + + + -

Strangulata - ++ + ++ ++

b. Pemeriksaan fisik

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia,

apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi dalam

keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau mengedan untuk melihat

benjolan yang dikeluhkan. 1

Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis

lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari

lateral atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti

arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah

ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja.2

Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum

ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah

medial berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral

tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat

benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia yang

kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari

dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera.

Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar

ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi

mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium.2

18

Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik,

biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).2

Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb

test dan ziemann’s test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak

(finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit

skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia

dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari

masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk

meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh hernia,

artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu

adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia

berarti hernia tersebut berada diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut

adalah hernia inguinalis medialis.2

Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test).

Pasien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada

annulus internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus

tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti

defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa

hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis

lateralis.2

19

Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan

cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing

di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian

minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan

itu adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.2

Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada

penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal

dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya hiperplasia prostat

atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi.1

Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi

meningkat dan tekanan darah meningkat.1

20

c. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3

dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit

meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus

genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.5

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin

hernia. Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine

dan posisi berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas

dan spesifitas diagnosis mendekati 90%.5

Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam

usus atau obstruksi usus.5

Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu

gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of

Hernia en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan

kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4 tipe

pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra abdominal,

pre peritoneal dan pre peritoneal locule.4

d. Diagnosis Banding 7

1. Hidrocele

Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan

membesar, bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan

terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi

yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening

berarti hidrocele (diaphanoscopy +).

2. Kriptokismus

Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya

sampai kanalis inguinalis.

3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis

21

Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna didaerah

lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi

timpani.

Penatalaksanaan

Penanganan di IGD7,8

- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap

hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi

pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia

- Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan

NGT untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan

tekanan intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk

pemantauan balance cairan

- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.

Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.

Terapi operatif jika:

- Reduksi hernia yang tidak berhasil

- Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk

- Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa

kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur

untuk inkarserata dan strangulata

- Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi

kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi

dapat dilakukan.

- Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk BPH

terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan

retensi urin pada saat operasi hernia.

- Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada

hernia maka operasi cyto harus dilakukan.

- Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak ada

gejala strangulasi.

22

- Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan

usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis

- Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang

berwarna gelap.

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali

pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri

memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan

mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang

tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi

pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan

sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan

orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada

anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan sedatif dan

kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan

untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam

waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.2

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional

hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.

Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada

herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian

direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada

hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting

dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.2

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat

dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi

kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan

menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus abdominis

ke ligament inguinal.1,2

1. Open anterior repair

23

Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice)

melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan

membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka,

dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung

hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

2. Open posterior repair

Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan

dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin

luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam

kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan

teknik open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian

dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan

karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini

biasanya dilakukan dengan anestesi regional atau anestesi umum.

3. Tension free repair with mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow)

menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior.

Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi

menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat

memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan

di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka

kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.12

24

Gambar 3.11 Teknik Operasi Lichenstein

Gambar 3.12 Setelah pemasangan mesh

Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau

general.

4. Laparoscopic

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan

menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal

(TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan

dengan melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan

memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh

diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan

pendekatan TEP adalah prosedur laparoskopi langsung yang

mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.

Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.

25

Komplikasi

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi

bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau

hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa

tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan

gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia

sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria,

lebih sering terjadi jepitan parsial.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di

dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem

menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga peredaran

darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi

transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi

perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika

berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkarserata yang

mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan

keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi

keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat

26

serius. Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap

karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak

dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia,

dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan

gawat darurat dan perlu mendapat pertolongan pertama.

Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia

strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren

Gejala / tanda Obstruksi usus pada hernia

incarserata

Nekrosis/ gangren pada

hernia strangulata

Nyeri Kolik usus Menetap

Suhu badan Normal Normal / meningkat

Denyut nadi Normal / meningkat Meningkat / tinggi sekali

Leukosit Normal Leukositosis

Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas

Sakit Sedang / berat Berat sekali / toksik

Prognosis

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu

10 tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat

perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia

yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien

hernia inguinalis direct terutama bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya

akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantong. Kebanyakan

kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum pubicum, di

mana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.

27

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Penderita

Nama : Tn. K

Umur : 72 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Banturung RT 12 RW 4

Pekerjaan : Buruh tani

Status : Menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

No. CM : 504764

Masuk RS : 18 Juli 2013

3.2 Data Dasar

Anamnesis :

Autoanamnesa dilakukan tanggal 18 Juli 2013 pukul 19.30 WIB

Keluhan Utama : benjolan di kantong pelir kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan ada benjolan

pada lipat paha kiri, mula-mula sebesar ibu jari, tidak nyeri, benjolan

menghilang saat tiduran atau istirahat dan menonjol saat aktivitas atau

berjalan. Benjolan tidak nyeri, tidak panas, dan tidak merah. Tidak ada

mual, muntah, kembung, dan demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

± 6 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan benjolan timbul

hingga kantong pelir kiri, namun benjolan dapat hilang sendiri dan tidak

nyeri. Benjolan muncul jika penderita sedang beraktivitas, hilang saat

penderita tiduran atau beristirahat.

± 6 jam sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada kantong pelir kiri

penderita kembali menonjol saat penderita sedang beraktivitas dan tidak

28

dapat hilang pada saat tiduran. Penderita mengeluhkan benjolan tidak dapat

masuk kembali. Penderita merasa nyeri pada benjolan, mual (+), muntah

(+) 2x, seperti apa yang dimakan dan diminum, @ sebanyak ½ gelas, darah

(-), perut terasa kembung (+). BAB terakhir 8 jam sebelum masuk rumah

sakit, BAK terakhir 4 jam sebelum masuk rumah sakit, jumlah cukup,

warna kuning jernih. Penderita kemudian dibawa berobat ke RSU Kartini,

Jepara.

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat sering mengangkat benda berat sejak usia muda

Riwayat batuk-batuk lama disangkal

Riwayat sulit BAB/BAK disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat hipertensi, DM, alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga penderita tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai buruh tani, memiliki 1 orang istri yang bekerja

sebagai ibu rumah tangga. Memiliki 4 anak yang sudah mandiri. Pendidikan

terakhir SD. Biaya perawatan ditanggung Jamkesmas

Kesan : sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : tampak kesakitan (VAS = 5)

Kesadaran : komposmentis

Tanda vital : Tensi : 130/90 mmHg

Nadi : 84x /menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20x /menit, reguler

Suhu : 37°C axiller

BB : 63 kg

Kulit : turgor kulit cukup

29

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-,

mata cekung -/-

Telinga : discharge -/-

Hidung : nafas cuping hidung -/-, discharge (-)

Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-)

Thorax :

Jantung I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak

melebar, tidak kuat angkat

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : BJ I – II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kiri = kanan

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen I : datar, gambaran gerak usus (-)

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

defans musculer (-)

Pe : hipertimpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-),

Au : bising usus (+) meningkat, metallic sound (-)

Genitalia Eksterna : Laki-laki, tampak benjolan dari lipat paha kiri sampai

dengan scrotum kiri

Ekstremitas : superior inferior

Edema : - / - - / -

Akral dingin : - / - - / -

Sianosis : - / - - / -

Cap. Refill : <2”/<2” <2”/<2”

30

Status lokalis

Regio inguinalis s/d regio scrotalis sinistra:

Inspeksi : Terlihat benjolan berbentuk seperti buah pir dari regio ingunalis

sampai pada skrotum sinistra, warna kulit seperti kulit sekitar

Inguinal dan skrotum dextra tidak ada kelainan

Palpasi : Ukuran 12 cm x 10 cm x 7 cm, perabaan suhu seperti kulit sekitar,

tidak ada nyeri tekan, konsistensi kenyal, tidak ada fluktuasi,

testis teraba terpisah dari benjolan. Finger test (+) teraba benjolan

pada ujung jari. Inguinal dan skrotum dextra tidak ditemukan

kelainan

Auskultasi: Bising usus (+) skrotum sinistra

Tes diafanoskopi : Negatif

Rectal Toucher : Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, ampula recti

colaps (-), nodul (-), massa (-), nyeri tekan (-).

Prostat: permukaan rata, lateral kanan dan kiri simetris 2

cm, sulkus medianus cekung, polus anterior teraba, nyeri

tekan (-), nodul (-)

Sarung tangan: feses (-), lendir (-), darah (-)

3.3 Diagnosa Kerja

Hernia skrotalis sinistra inkarserata

3.4 Initial Plans

IpDx : S : -

O : darah rutin, urin rutin, ureum kreatinin, GDS, waktu perdarahan

dan pembekuan, elektrolit, SGOT/SGPT, EKG, X-Foto thorax

IpRx : - Posisi Tredelenburg

- Pro Hernioraphy

- Infus RL 20 tpm

- Pasang NGT

- Pasang kateter

- Inj. Diazepam 1 x 10 mg

31

- Inj. Ketorolac 1 x 30 mg

- Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr

IpMx : Keadaan umum, tanda vital, balance cairan

IpEx :

- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang

diderita oleh penderita yaitu Hernia yang merupakan penonjolan sebagian

isi rongga perut seperti usus melalui lubang di daerah lipat paha sehingga

terjepit pada lubang tersebut. Usus yang masuk ke dalam kantung buah

pelir semakin lama akan terjepit sehingga mengganggu pencernaan. Hal

ini yang menimbulkan gejala mual, muntah, perut kembung, dan tidak

bisa BAB/kentut.

- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita tentang

pemeriksaan yang akan dilakukan.

- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa akan

dilakukan operasi yaitu dengan mengembalikan isi perut (usus) ke dalam

rongga perut jika usus masih hidup, tetapi jika sudah mati akan dipotong

dan bagian yang hidup akan disambung, setelah itu menutup lubang

tempat keluarnya isi perut tersebut, serta risiko operasi yang mungkin

terjadi seperti perdarahan dan infeksi.

- Menjelaskan kepada penderita agar menghindari kegiatan mengangkat

beban berat.

- Menyarankan pasien untuk makan-makanan berserat agar buang air besar

lancar.

3. 5 Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

32

Laporan Operasi (19 Juli 2013)

Diagnosis pre operasi : Hernia Skrotalis Sinistra Inkarserata

Diagnosis post operasi : Hernia Skrotalis Sinistra Inkarserata

Nama/Macam operasi : Hernioraphy + Mesh

Jam operasi : 08.30 – 09.10 (40 menit)

Laporan operasi :

1. Pasien tidur terlentang dalam spinal anesthesi

2. Aseptik dan antiseptik lapangan operasi persempit dengan doek steril

3. Lakukan insisi sejajar ligamentum inguinal icm

4. Perdalam insisi sampai subkutis, aponeurosis, m.obliqus abdominus externus

dibuka dengan scapel sampai ditemukan funiculus spermaticus

5. Buka m.cremaster dan fascia spermatica interna sampai ditemukan ileum dan

omentum warna kemerahan, peristaltik (+), kesan vital, masukkan ileum

ke arah proksimal, lakukan omentektomi dan release perlekatan dengan

kantung hernia

6. Pisahkan kantung proksimal dan distal hernia

7. Punctum proksimal dijahit denganpropylene 3.0

8. Lakukan pemasangan mesh, jahit tepi mesh dengan punctum, lig inguinal dan

cinjoint tendon

9. Tutup lapis demi lapis

10. Jahit kulit dengan propylene 3-0 secara subkutikuler

Operasi selesai

33

3. 6 Perjalanan Penyakit

Tangga

lKeadaan Klinis Program

19 Juli 2013

Keluhan: nyeri berkurangKU : komposmentisTV : TD : 120/80 mmHg

N : 84x/menitRR : 18x/menitt : 36,4°C

Kulit : turgor cukupMata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/-Abdomen : datar, supel, hipertimpani, BU (+) ↑St. lokalis: region inguinal s/d scrotalis sinI : benjolan seperti pir, warna kulit = sekitarPa : ukuran 20x10x7 cm, suhu = sekitar

PP :Laboratorium (19 Juli 2013)Hb 15,0 gr%Leu 8390/mm3

Trombo 303000/mm3

Ht 46, 4 %CT/BT 4’10” / 2’ 15”GDS 128 mg%Ur/Cr 44,6 mg% / 0,9 mg%Na/K/Cl 139 / 4,0 / 105 mmol/L

Ass: Hernia skrotalis sinistra inkarserata

R/- Pro Hernioraphy- infus Rl 20 tpm- inj. ceftriakson 1x2 gr- inj. ketorolac 3x30 mg- inj. ranitidin 3x50 mg- Puasa operasi

20 Juli 2013

Keluhan: mual muntah (-), nyeri daerah operasi (+), flatus (-)KU : komposmentisTV : TD : 120/90 mmHg

N : 82x/menitRR : 20x/menitt : 36,6°C

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/-Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, kasa rembes (-), darah (-), oedema (-), nyeri tekan (+), suhu kulit sekitar luka = sekitarDatar, supel, BU (+) ↓Drainage minimalAss: Post hernioraphy + mesh H+1

R/- Tirah baring- infus Rl 20 tpm- inj. ceftriakson 1x2 gr- inj. ketorolac 3x30 mg- inj. ranitidin 3x50 mg- Diet tunda- Aff NGT dan kateter

21 Juli 2013

Keluhan: nyeri daerah operasi (+) berkurang, flatus (+)KU : komposmentisTV : TD : 120/90 mmHg

N : 80x/menitRR : 20x/menitt : 36,6°C

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata

R/- infus Rl 20 tpm- inj. ceftriakson 1x2 gr- inj. ketorolac 3x30 mg- inj. ranitidin 3x50 mg- Mobilisasi bertahap- Diet lunak

34

cekung -/-Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan (+) ↓, suhu kulit sekitar luka = sekitarDatar, supel, BU (+) NDrainage minimalAss: Post hernioraphy + mesh H+2

22 Juli 2013

Keluhan: nyeri daerah operasi (+) berkurang, flatus (+)KU : komposmentisTV : TD : 120/90 mmHg

N : 78x/menitRR : 20x/menitt : 36,6°C

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/-Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan (+)↓, suhu kulit sekitar luka = sekitarDatar, supel, BU (+) NDrainage (-)Ass: Post hernioraphy + mesh H+3

R/- infus Rl 20 tpm- inj. ceftriakson 1x2 gr- inj. ketorolac 3x30 mg- inj. ranitidin 3x50 mg- Mobilisasi aktif- Diet : biasa- Aff drainage

23 Juli 2013

Keluhan: -KU : komposmentisTV : TD : 120/80 mmHg

N : 80x/menitRR : 18x/menitt : 36,4°C

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/-Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan (+)↓, suhu kulit sekitar luka = sekitarDatar, supel, BU (+) NAss: Post hernioraphy + mesh H+4

R/- infus Rl 20 tpm- inj. ceftriakson 1x2 gr- inj. ketorolac 3x30 mg- inj. ranitidin 3x50 mg- Diet : biasa- Boleh pulang

BAB 4

PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pda

pasien ini, didapatkan diagnosis hernia skrotalis sinistra inkarserata.

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga, diketahui bahwa

keluhan benjolan pada buah pelir kiri. Didapatkan riwayat penyakit, benjolan muncul

sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada lipat paha kiri, awalnya

sebesar ibu jari, muncul saat aktivitas/berjalan, menghilang saat tiduran/istirahat. 6

bulan sebelum masuk rumah sakit, benjolan timbul hingga kantung pelir sebelah kiri,

benjolan masih dapat keluar masuk. Tidak didapatkan keluhan mual, muntah dan

35

kembung. BAB dan BAK tidak ada kelainan. 6 jam sebelum masuk rumah sakit,

benjolan pada kantung pelir kembali menonjol setelah beraktivitas, namun tidak

dapat hilang dengan istirahat/tiduran. Penderita merasa nyeri dan didapatkan adanya

gangguan pencernaan berupa mual, muntah, kembung. BAB terakhir 8 jam sebelum

masuk rumah sakit, BAK terakhir 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan batuk

lama disangkal namun adanya riwayat sering mengangkat beban berat sejak usia

muda dapat menjadi salah satu faktor predisposisi terjadinya hernia pada penderita.

Melanjutnya benjolan dari lipat paha kiri hingga ke skrotum kiri, menunjukkan

bahwa hernia pada penderita adalah hernia skrotalis, yang merupakan lanjutan dari

hernia inguinalis lateralis. Adanya gejala benjolan yang tidak dapat hilang dengan

istirahat/berbaring serta adanya tanda gangguan pasase usus berupa mual muntah,

dan kembung adalah akibat dari semakin banyaknya isi hernia yang masuk akan

terjepit oleh cincin hernia dan tidak dapat kembali ke rongga perut. Hernia skrotalis

irreponible dengan gangguan pasase usus ini yang disebut hernia skrotalis

inkarserata.

Hasil pemeriksaan fisik pada penderita juga mendukung diagnosis bernia

skrotalis sinistra inkarserata. Dari keadaan umum, pasien tampak kesakitan namun

tidak didapatkan adanya tanda dehidrasi. Hal ini dimungkinkan karena proses

gangguan pasase usus terjadi sebagian. Pada regio inguinal sinistra sampai scrotum

sinistra ditemukan benjolan berbentuk seperti buah pir dengan konsistensi kenyal,

warna sama dengan kulit sekitar, tidak kemerahan dan tidak adanya perbedaan suhu

dengan kulit sekitar, tidak ada fluktuasi dan testis teraba terpisah dari benjolan.

Untuk menyingkirkan diagnosis banding hidrokele, penderita diminta untuk

mengejan, hernia tampak lebih besar dan dilakukan test diafanoskopi, didapatkan

hasil negatif.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukosit 8390/mm3, dan

serum elektrolit yang normal, tidak menunjukkan adanya strangulasi pada hernia

penderita. Pemeriksaan laboratorium lain, EKG, serta x-foto thorax dilakukan untuk

persiapan anestesi pre operasi.

Penatalaksanaan pada kasus ini dibagi menjadi penatalaksanaan awal yang

bersifat suportif dan penatalaksanaan lanjut yang bersifat definitif. Untuk

36

penatalaksanaan awal, penderita dapat diposisikan Tredelenburg, dimana posisi

kepala lebih rendah dari kaki. Karena terjadi inkarserata pada hernia penderita,

diperlukan pemasangan NGT untuk dekompresi (mengurangi tekanan intraabdomen

akibat obstruksi), pemasangan infus RL 20 tpm untuk menghindari dehidrasi akibat

obstruksi usus yang terjadi, dan pemasangan kateter urin untuk memantau balance

cairan. Sedasi diberikan untuk mengistirahatkan pasien agar tekanan inraabdomen

tidak meningkat, sedasi yang diberikan berupa injeksi diazepam 1 x 10 mg.

Analgetik diberikan untuk mengurangi nyeri pada penderita, analgetik yang

diberikan berupa injeksi ketorolac 1 x 3 mg..

Penatalaksanaan definitif pada kasus hernia adalah dengan operasi

hernioraphy. Operasi pada penderita harus dilakukan segera karena adanya tanda

awal inkarserata yang harus segera dilakukan reposisi untuk mencegah komplikasi

lebih lanjut pada usus. Pada penderita dilakukan operasi hernioraphy dengan

pemasangan mesh. Pada operasi ini dilakukan pembukaan kantong hernia dan

reposisi usus, serta untuk memperbaiki defek ditempatkan sebuah prosthesis, mesh

yang tidak diserap. Hasil yang baik dengan teknik ini dapat mengurangi angka

kekambuhan hingga kurang dari 1 %. Program pre operasi yang dilakukan pada

penderita adalah puasa ± 8 jam serta pemberian antibiotik profilaksis berupa injeksi

ceftriakson 1 x 2 gr.

Pada tanggal 19 Juli 2013, dilakukan operasi hernioraphy dengan mesh. Post

operasi penderita diberikan antibiotik berupa injeksi ceftriakson 1 x 2 gr, analgetik

berupa injeksi ketorolac 3 x 30 mg, ranitidin 2 x 50 mg, serta dilakukan aff NGT dan

kateter. Pasien pulang dengan kondisi perbaikan setelah hari perawatan ke 4 post

operasi.

37

38