PORTOFOLIO KASUS BEDAH

HERNIA SCROTALIS

Disusun Oleh:

dr. Roza Insanil Husna

Pendamping:

dr. Deny Christianto

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

April 2013

1

Nama Peserta : dr. Roza Insanil Husna

Nama Wahana : RSUD Ngudi Waluyo, Wlingi, Kabupaten Blitar

Topik : Hernia Scrotalis

Tanggal Kasus : 9 Maret 2013

Nama Pasien : Tn. IB No. RM : -

Tanggal Presentasi : 1 Agustus 2013 Nama Pendamping : dr. Deny Christianto

Tempat Presentasi : R. Komite Medik RSUD Ngudi Waluyo

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja □ Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi

Pria, 70 tahun, mengeluh kantung pelir sebelah kanan membesar sejak 10 jam

sebelum masuk RS, terasa nyeri, tidak bisa kentut dan BAB, mual-mual dan muntah-

muntah

Tujuan

Mengetahui etiologi, manifestasi klinis, terapi serta komplikasi Hernia Scrotalis

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Bahasan Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama: Tn. IB Nomor Registrasi: -

Nama Klinik:

IGD RSUD Ngudi Waluyo, Wlingi

Telp:

-

Terdaftar sejak:

-

Data Utama untuk Bahan Diskusi

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: 10 jam SMRS kantung pelir pasien yang sebelah kanan

membesar kira-kira sebesar bola tenis, tidak nyeri, bisa kentut dan BAB seperti biasa,

tidak mual maupun muntah

2. Riwayat Pengobatan: -

2

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien mengaku kantung pelir yang sebelah kanan sering

membesar sejak ± 2 tahun lalu, namun biasanya bisa mengecil kembali

4. Riwayat Keluarga: tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit serupa

dengan pasien

5. Riwayat Pekerjaan: Pensiunan PNS

6. Lain-lain:-

Daftar Pustaka

1. Sjamsuhidayat, R.; Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC, pp. 519-37

2. Nicks, Bret A. 2012. Hernias. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/775630-

overview#showall pada tanggal 10 Mei 2013

3. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery 17th Edition. Philadelphia:

Elsevier Saunders. page 1199-1217

4. Norton, Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical

Evidence. New York. Springer. 787-803.

5. Swartz, M.H. 1995. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Alih Bahasa : Lukmanto P, Maulany R.F,

Tambajong J. Jakarta : EGC

6. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO. 151-156.

7. Debas, Haile T. 2003. Gastrointestinal Surgery, Pathophysiology and Management. New York:

Springer

8. Brunicardi, et al. 2006. Schwartz’s Manual Surgery 8th edition. New York: McGraw-Hill

Hasil Pembelajaran

1. Penyebab terjadinya Hernia Scrotalis

2. Manifestasi Klinis Hernia Scrotalis

3. Penatalaksanaan Hernia Scrotalis

4. Komplikasi Hernia Scrotalis

3

PEMBAHASAN

HERNIA SCROTALIS

Definisi1,2

Secara umum, hernia adalah protrusi atau penonjolan suatu organ

melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada

hernia scrotalis, isi perut (usus) menonjol melalui defek pada lapisan musculo-

aponeurotik dinding perut melewati canalis inguinalis dan turun hingga ke rongga

scrotum. Dengan kata lain, hernia scrotalis adalah hernia inguinalis lateralis

(indirek) yang mencapai rongga scrotum.

Klasifikasi1,2

Menurut sifat atau keadaannya, hernia dibedakan menjadi:

1. Hernia Reponibel

Disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat kembali ke dalam rongga

perut dengan sendirinya. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan

masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk ke perut, tidak ada

keluhan nyeri ataupun gejala obstruksi usus.

2. Hernia Ireponibel

Disebut hernia ireponibel bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke

dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong

pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun

tanda sumbatan usus.

3. Hernia Inkarserata

Disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga

isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.

Akibatnya, terjadi gangguan pasase seperti muntah, tidak bisa flatus

maupun buang air besar. Secara klinis, hernia inkarserata lebih

dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase.

4. Hernia Strangulata

Disebut hernia strangulata bila telah terjadi gangguan vaskularisasi. Pada

keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat

4

jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan

sampai nekrosis.

Epidemiologi2,3

Hampir 75% dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Hernia

inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis (indirek) dan hernia ingunalis

medialis (direk) dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua

pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.

Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita,

sedangkan pada wanita lebih sering terjadi hernia femoralis. Perbandingan

antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis

pada pria dipengaruhi oleh umur.

Hernia inguinalis lateralis lebih sering terjadi pada bayi prematur daripada

bayi aterm di mana sebanyak 13,7% berkembang pada bayi yang lahir pada usia

kandungan di bawah 32 minggu.

Etiologi1

Penyebab terjadinya hernia scrotalis yaitu:

1. Kongenital atau bawaan sejak lahir di mana tidak terjadi penutupan

processus vaginalis yang menghubungkan rongga peritoneum dengan

scrotum.

2. Dapatan, seperti:

a. Kelainan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen

seperti batuk kronis, hipertrofi prostat, ascites, dan konstipasi

b. Kelemahan dinding abdomen karena faktor usia

Patofisiologi4

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior

gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati

dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis.

Processus vaginalis merupakan evaginasi diverticular peritoneum yang

membentuk bagian ventral gubernaculum bilateral. Pada pria testis awalnya

terletak retroperitoneal dan dengan adanya processus vaginalis, testis akan turun

melewati canalis inguinalis ke scrotum akibat adanya kontraksi pada ligamentum

5

gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga

angka kejadiannya lebih banyak pada sebelah kanan.

Proses selanjutnya yang terjadi adalah menutupnya processus vaginalis.

Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis

lateralis akan terjadi. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan

karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30%

autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya telah

menutup sempurna.

Manifestasi Klinis2

Pada hernia yang reponibel bisa saja tidak ditemukan gejala apapun

termasuk penonjolan pada lokasi hernia, sedangkan pada hernia ireponibel

penonjolan jelas terlihat pada lokasi hernia akan tetapi tidak menimbulkan

keluhan seperti nyeri dan defans muskular.

Pada hernia inkarserata, tampak penonjolan pada lokasi hernia dengan

disertai rasa nyeri dan tanda-tanda obstruksi saluran cerna seperti muntah, sulit

flatus, sulit buang air besar, dan peningkatan bising usus.

Pada hernia strangulata tampak gejala seperti pada hernia inkarserata

namun pasien tampak lebih toksik. Keadaan toksik ini kemungkinan disebabkan

oleh isi hernia yang telah mengalami iskemia atau bahkan nekrosis.

Diagnosis5

Diagnosis hernia scrotalis dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis

dan pemeriksaan fisik.

Inspeksi Daerah Inguinal

Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus,

atau sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90% dari

semua hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya impuls hernia lebih jelas

dilihat daripada diraba.

Pasien disuruh memutar kepalanya ke samping dan batuk atau

mengejan. Lakukan inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat timbulnya

benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia. Jika terlihat

benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini

6

dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh nyeri selama batuk,

tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.

Pemeriksaan Hernia Inguinalis

Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di

dalam skrotum di atas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada

kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari

harus diletakkan dengan kuku menghadap ke luar dan bantal jari ke dalam.

Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk

sokongan yang lebih baik.

Gambar 1. Pemeriksaan Hernia (Sumber: http://www.sportshernia.com/wp-content/uploads/2010/09/exam-photo-3.jpg)

Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral

masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan

digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan

7

lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki

oleh jari tangan.

Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam

kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan

batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang

menyentuh ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien

berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan

tekanan yang lembut dan terus-menerus pada massa itu. Jika pemeriksaan

hernia dilakukan dengan perlahan-lahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan

nyeri.

Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari

telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka

memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari telunjuk

kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah cara

mana yang anda rasakan lebih nyaman.

Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya,

suatu hernia inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. Auskultasi massa itu

dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam skrotum, suatu

tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.

Transluminasi Massa Skrotum

Jika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. Di

dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran

skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat

ditembus sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga

yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.

Diagnosis Banding5

Adapun diagnosis banding dari hernia scrotalis seperti yang terlihat pada

tabel di bawah ini.

8

Tabel 1. Diagnosis Banding Pembesaran Skrotum yang Lazim Dijumpai5

Penatalaksanaan1,2,3,6,7,8

1. Konservatif

a. Reposisi Spontan

Berikan analgesik dan sedativa untuk mencegah nyeri dan

merelaksasikan pasien. Pasien harus istirahat untuk mengurangi

tekanan intraabdomen.

Pasien tidur dengan posisi telentang dan letakkan bantal di bawah lutut

pasien.

Tempat tidur pasien dimiringkan 15⁰ - 20⁰, di mana kepala lebih rendah

daripada kaki (Trandelenburg).

Kaki yang ipsi lateral dengan tonjolan hernia diposisikan fleksi dan

eksternal rotasi maksimal (seperti kaki kodok).

Tonjolan hernia dapat dikompres menggunakan kantong es atau air

dingin untuk mengurangi nyeri dan mencegah pembengkakan.

Ditunggu selama 20-30 menit, bila berhasil operasi dapat

direncanakan secara elektif

b. Reposisi Bimanual

Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan

tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan

lambat dan menetap sampai terjadi reposisi. Penekanan tidak boleh

dilakukan pada apeks hernia karena justru akan menyebabkan isi

9

hernia keluar melalui cincin hernia. Konsultasi dengan dokter spesialis

bedah bila reposisi telah dicoba sebanyak 2 kali dan tidak berhasil.

2. Pembedahan

Indikasi pembedahan:

Reduksi spontan dan manual tidak berhasil dilakukan

Adanya tanda-tanda strangulasi dan keadaan umum pasien memburuk

Ada kontraindikasi dalam pemberian sedativa misal alergi

Hernia pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan,

karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi,

yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya

peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif. Pada

pria dewasa, operasi cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi.

Pada pria tua, ada beberapa pendapat bahwa lebih baik melakukan elektif

surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito

surgery. Pada anak-anak pembedahan dilakukan dengan memotong cincin

hernia dan membebaskan kantong hernia (herniotomy). Sedangkan pada orang

dewasa dilakukan herniotomy dan hernioraphy, selain dilakukan pembebasan

kantong hernia juga dilakukan pemasangan fascia sintetis berupa mesh yang

terbuat dari proline untuk memperbaiki defek. Kedua tindakan herniotomy dan

hernioraphy disebut juga dengan hernioplasty.

Manajemen Operasi Hernia

Anestesi. Anestesi dapat general, epidural (spinal) atau lokal. Anestesi

epidural atau lokal dengan sedasi lebih dianjurkan.

10

Gambar 2. Teknik melakukan anestesi lokal pada operasi hernia

Insisi. Oblique atau tranverse, 0,5 inchi diatas titik midinguinal (6-8 cm).

Setelah memotong fascia scarpa dan vena superfisialis, insisi diperdalam hingga

mencapai aponeurosis musculus obliquus eksternus.

Membuka canalis inguinalis. Identifikasi ring eksterna yang terletak

pada aspek superior dan lateral dari tuberculum pubicum. Dinding anterior dari

kanalis inguinalis dibuka sejajar serat dari aponeursis musculus obliquus

eksternus, lakukan preservasi N. Iliohipastric dan N.ilioinguinal. Lakukan

identifkasi dan mobilisasi spermatic cord, dimulai dari bagian tuberculum

pubicum, mobilisasi secara sirkular, dan retraksi dengan penrose drain atau

kateter foley.

Identifikasi kantong hernia. Kantong hernia indirek ditemukan pada

aspek anteromedial dari spermatic cord. Setelah dijepit dengan klem, kantong

diotong ke arah proksimal. Pada hernia direk, kantong hernia ditemukan di

trigonum Hesselbach.

Eksisi kantong hernia. Pada kantong hernia indirek, setelah kantong

dibuka semua isi kantong hernia, dapat berupa usus atau omentum, dimasukkan

ke dalam intra-abdomen. Kemudian leher hernia dijahit dan diligasi. Kantong

dieksisi dibagian distal dari ligasi. Sementara pada hernia direk kantong dapat

11

diinsersikan ke rongga peritoneum, namun pada kantong yang besar diakukan

eksisi pada kantong.

Pada bayi dan anak-anak, operasi hernia terbatas dengan memotong

kantong hernia. Tidak diperlukan repair pada hernia bayi dan anak. Hal ini

didasarkan bahwa sebagian besar hernia pada anak tidak disertai dengan

kelemahan dinding abdomen.

Teknik Hernia Repair

Bassini repair. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1889,

merupakan teknik yang simple dan cukup efektif. Prinsipnya adalah approksimasi

fascia tranversalis, otot tranversus abdominis dan otot obliqus internus (ketiganya

dinamai the bassini triple layer) dengan ligamentum inguinal. Approksimasi

dilakukan dengan menggunakan jahitan interrupted. Teknik dapat digunakan

pada hernia direk dan hernia indirek.

Gambar 3. Bassini repair

Shouldice Repair. Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan

modifikasi dari Bassini repair. Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalah

running sutures/countinues. Jahitan pertama dimulai dari tuberculum pubicum

kemudian ke lateral untuk aproksimasi otot obliqus internus, otot tranversus

abdominis dan fascia tranversalis (bassini triple layers) dengan ligamentum

inguinal. Jahitan diteruskan hingga ke arah ring interna. Jahitan yang sama

kemudian dilanjutkan dengan berbalik arah, dari ring interna ke tuberculum

pubicum. Jahitan kedua dilakukan aproksimasi antara otot obliqus internus

12

dengan ligamentum inguinal dimulai dari tuberculum pubicum. Karena jahitan

aproksimasi pada teknik ini yang berlapis, kejadian rekurensi dari teknik ini jarang

dilaporkan.

Gambar 4. Shouldice repair

McVay (Cooper Ligament) repair. Pada teknik ini terdapat dua

komponen penting; repair dan relaxing incision. Repair dilakukan dengan

approksimasi fasia tranversalis ke ligamentum Cooper. Repair menggunakan

benang nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari tuberculum pubicum dan

berjalan ke arah lateral. Jahitan pertama merupakan jahitan terpenting karena

pada bagian tersebut sering terjadi rekurensi. Langkah kedua adalah relaxing

incision secara vertikal pada fascia anterior musculus rectus. Teknik ini dapat

digunakan untuk hernia inguinalis dan femoralis.

Gambar 5. Mc.Vay repair

13

Tension-Free Herniorrhaphy/ Lichtenstein. Teknik ini menggunakan

mesh prostetik untuk untuk mencegah terjadinya tension. Dapat dilakukan

dengan anastesi lokal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa teknik ini

memberikan outcome yang lebih baik; pasien lebih cepat untuk kembali berkerja,

nyeri pasca operasi yang lebih minimal, pasien lebih nyaman dan rekurensi yang

lebih minimal. Teknik ini dapat digunakan baik pada hernia direk maupun hernia

indirek.

Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga

menggunakan mesh plug, disamping mesh patch seperti tenik diatas. Mesh plug

digunakan untuk mengisi defek pada hernia. Mesh patch ini dapat

dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup berkembang saat ini.

Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus hernia rekuren.

Gambar 6. Lichtenstein repair

Repair Dengan Laparoskopi. Terdapat tiga teknik yang berkembang

untuk repair hernia dengan laparoskopi yaitu; transabdominal preperitoneal

(TAPP), intraperitoneal onlay mesh (IPOM), totally ekstraperitoneal (TEP).

14

Komplikasi

Komplikasi saat pembedahan antara lain:

Perdarahan, arteri-vena epigastrika inferior atau arteri vena spermatika.

Lesi nervus ileohypogastrika,ileoinguinalis.

Lesi vas defferens, buli buli, usus

Komplikasi segera setelah pembedahan:

Hematome

Infeksi

Komplikasi lanjut:

Atrofi Testis

Hernia residif