LAPORAN KASUS BEDAH I

LAPORAN KASUS BEDAH HERNIA SCROTALIS INKARSERATA DEKSTRA

Oleh

Made Angga diningratH1A004031Dosen pembimbing

Dr. I Gede Ardita Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH RUMAH SAKIT PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2010 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Laporan Kasus: Post op Hernia Scrotalis Inkaserata DekstraNama Mahasiswa

: Made Angga DiningratNIM

: H1A004031Fakultas

: KedokteranLaporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat/ Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Mataram, 30 April 2010

Dosen Pembimbing

Dr. I Gede Ardita SpB

LAPORAN KASUS BEDAH I

HERNIA SCROTALIS INKARSERATA DEKSTRALAPORAN KASUS I

IDENTITAS PASIEN

Tanggal

: 23 April 2010

Nama

: Tn J

Kelamin / usia : Laki-laki / 82 tahun

Alamat

: BT GALANG SEMOYANG GANTIStatus perkawinan : Kawin

Pekerjaan

: -Tanggal MRS

: 12 April 2010Waktu : 01.45I. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada perut kanan bawah dan scrotum kanan.II. ANAMESA (alloanamesa) :

Riwayat penyakit sekarang : os post operasi dengan hernia inkarserata dekstra hari ke-14. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada daerah scrotum kanan dan perut bagian bawah yang sifatnya hilang timbul. Nyeri timbul pada saat mengedan dan batuk. Nyeri dirasakan meningkat 3 hari terakhir, namun pada saat nyeri muncul os tidak merasakan mual ataupun muntah. Os juga mengeluh tidak bisa BAB dan sulit BAK sejak 3 hari yang lalu, perut dirasakan kembung dan nyeri bila di tekan os. Nyeri kepala, sesak, dan pandangan menjadi kabur disangkal os.OS kiriman PKM Ganti dengan hernia inguinalis dekstra, mengeluh adanya benjolan di buah zakar sebelah kiri sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya benjolan kecil sebesar kelereng namun makin lama makin membesar hingga memenuhi buah zakar. Benjolan hilang timbul. Benjolan timbul saat mengedan, batuk atau berjalan. Benjolan menghilang sendiri jika os dalam posisi berbaring dan tidak perlu dimasukkan dengan tangan. Awalnya benjolan tidak nyeri, namun sekitar satu bulan yang lalu, di rumah os tiba-tiba mengeluhkan benjolan di buah zakarnya mendadak sakit. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan sifatnya hilang timbul. Pada saat nyeri muncul os merasakan mual, muntah dan perut kembung, namun satu hari sebelum MRS di RSUP NTB nyeri dirasakan makin hebat. Os tidak dapat BAK dan BAB. Os kemudian dibawa ke IRD RSUP NTB untuk mendapatkan perawatan dan direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi segera.Os mendapatkan tindakan operasi dengan diagnose pre op hernia scrotalis dekstra inkarserata, pasien intra op usus caecum nekrosis dilakukan jahit 2 lapis, diagnose post op Hernia inkarserata dekstra. Setelah tindakan operasi keadaan os makin melemah, sehingga os dirawat di ruang ICU dengan syok hipovolemia selama 3 hari, yg kemudian dipindahkan ke ruangan setelah kondisi pasien stabil. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat sakit maag, riwayat hipertensi, riwayat DM, riwayat sakit jantung, riwayat sakit ginjal, riwayat sakit paru-paru disangkal os. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang menderita gejala sakit seperti os.

Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi makanan maupun alergi obat.III. PEMERIKSAAN FISIK : Tanda vital : TD : 60/P

FR : 16x/menit

FN : 90x/menit (lemah) Suhu : 38,9 C (pengukuran di axila)

Pemeriksaan fisik umum :

KU

: sedangKeadaan sakit : sedangKesadaran/GCS : composmentis/E4V5M6

Keadaan gizi : cukup

Habitus

: astenik

Kulit

: turgor cukup

Kepala

Umum : ekspresi tenang

Mata

: anemis -/-, ikterus -/-, mata cowong -/-, hematom subkonjungtiva -/-,

pupil bulat dan isokor

Wajah

: kulit muka pucat (-), sianosis (-), flushing (-)

Telinga : deformitas (-)

Hidung : deformitas (-)

Mulut

: sianosis bibir (-), mukosa mulut dan lidah pucat (-), stomatitis (-), lidah

kotor (-)

Leher

: simetris, pembesaran KGB colli (-), pembesaran KGB supraclavikula (-),

pembesaran tyroid (-), distensi V. Jugularis ()Thorak

Bentuk normal simetris, pembesaran kel. Axilla ()

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, pathecie (-), retraksi sela iga (-), penggunaan otot bantu intercostal (-), pelebaran sela iga (), fossa supraclavikular cekung normal, virchow nodes (-), retraksi (-), fossa suprasternal cekung normal, retraksi (-), fossa infraclavikular normal, frekuensi nafas meningkat dan dalamnya nafas normal

Palpasi : Pergerakan dan fremitus raba simetris, provokasi nyeri ()

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, nyeri ketok ()

Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, suara tambahan rhonki -/-, wheezing -/-, suara

gesek pleura (), fremitus auditori normal

Jantung dan kardiovaskular

Inspeksi : Iktus tak terlihat, pulsasi jantung tak terlihat, voussure cardiaque tidak

ada

Palpasi : Iktus tak teraba, pulsasi jantung denyut prekordial (-), thrill tidak ada

Perkusi : Batas atas : ICS 2

Batas bawah : ICS 4

Batas kanan : linea sternalis dextra

Batas kiri : linea midclavikularis sinistra

Auskultasi punctum maksimum :S1S2 tunggal reguler,, murmur (-), gallop ()

Abdomen

Inspeksi : Distensi (+) ,darm contour (-), darm steifung(-), ikterus(-) luka jahit sepanjang 2 cm dengan 2 hecting pada bagian lateral inferior dari umbilicus, pus (-),darah (-) dan tanda radang (-) Auskultasi : bising usus (+) menurun.Perkusi : Hyper tympani (+), pada seluruh kuadran abdomen.Palpasi : Defense muscular (+), nyeri tekan (+) pada seluruh kuadran abdomen, dengan punctum maksimum pada abdomen kuadran inferior dekstra.

Perabaan massa (-), hepar, lien dan ginjal tidak terabaInguinal (posisi berbaring) Inspeksi : Luka operasi pada daerah inguinal kanan sepanjang 12 cm dengan 11 hecting, pus(-), darah (-), tanda radang (-)

Auskultasi : tidak dilakukan karena adanya luka operasi.Perkusi : Tidak dilakukan karena nyeri.Palpasi : Nyeri tekan (+), pada inguinal kanan.Urogenital

:Inspeksi : Scrotum dextra membesar dengan diameter 10 cm, warna kulit pada scrotum berbeda dengan kulit disekitarnya, berwarna pucat, bersisik dengan kontur yang tidak teratur. Tanda-tanda radang (-), testis (-) Scrotum sinistra tidak membesar, tanda radang (-), tanda-tanda radang (-), testis (-) Auskultasi : Bising usus (-)Perkusi : Tidak dilakukan karena nyeri.Palpasi : Scrotum dextra membesar dengan ukuran 10 cm, mobile, konsistensi lunak, batas jelas, nyeri tekan (+), testis teraba ukuran normal, transluminasi (-). Scrotum sinistra teraba testis ukuran normal, nyeri tekan (-), transluminasi (-).Ekstremitas atas : Terpasang infus RL pada ekstremitas kanan, akral hangat +/+, pitting edema +/+, luka atau ulkus -/-

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+, pitting edema +/+, luka atau ulkus -/-

Tulang belakang : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis regio inguinal dextra dan scrotum dextra) :Regio ingunalis (posisi berbaring) :Inspeksi : Luka operasi pada daerah inguinal dekstra sepanjang 12 cm dengan 11 hecting, pus(-), darah (-), tanda radang (-)

Auskultasi : Tidak dilakukan karena adanya luka operasi.Perkusi : Tidak dilakukan karena nyeri.Palpasi : Nyeri tekan (+), pada inguinal kanan.Regio scrotum (posisi berbaring) :Inspeksi :

Scrotum dextra membesar dengan diameter 10 cm kulit pada scrotum berwarna pucat, bersisik dengan kontur yang tidak teratur, testis (-), tanda-tanda radang (-),

Scrotum sinistra tidak membesar,testis (-), tanda radang (-), testis (-).Auskultasi : Bising usus (-)Perkusi : Tidak dilakukan karena nyeri.Palpasi :

Scrotum dextra membesar dengan ukuran 10 cm, mobile, konsistensi lunak batas jelas, nyeri tekan (+), testis teraba ukuran normal. Transluminasi (-)

Scrotum sinistra teraba testis ukuran normal, nyeri tekan (-), transluminasi (-)IV. RESUME :

Laki-laki, 82 tahun, dengan post operasi hernia inkarserata dekstra hari ke 14, mengeluh nyeri pada perut kanan bawah dan scrotum dekstra, nyeri dirasakan hilang timbul, mual (-), muntah (-), BAB (-) dan sulit BAK (-). Os rujukan PKM Ganti dengan hernia scrotalis dekstra mengeluh nyeri yang hilang timbul pada regio scrotum dekstra. Dilakukan tindakan operasi herniolaparotomi hernia, ditemukan usus caecum nekrosis, jahit 2 lapis, diagnose post op Hernia inkarserata dekstra. OS mendapat perawatan post op di ICU selama 3 hari karena syok hipovolemia. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan sedang, keadaan sakit sedang dan kesadaran composmentis (E4V5M6), tanda vital: TD : 60/P, FN : 90x/menit (lemah), FR : 16x/menit, T: 37,9 C (pengukuran di axila). Regio kepala, leher, thorak tidak didapatkan kelainan, pada regio abdomen didapatkan Distensi (+) , darm contour (-), darm steifung (-), ikterus (-), luka jahit sepanjang 2 cm pada bagian lateral inferior dari umbilicus, defense muscular (+), nyeri tekan (+) pada seluruh kuadran abdomen, dengan punctum maksimum pada abdomen kuadran inferior dekstra, perabaan massa (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba. Pada regio ingunal dekstra tampak luka operasi sepanjang 12 cm, pus (-), darah (-), tanda radang (-). Pada regio scrotum dextra, scrotum membesar, ukuran 10x7 cm, testis teraba ukuran normal konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), benjolan tidak dapat didorong masuk dengan jari pemeriksa dalam posisi pasien berbaring warna kulit pada scrotum berbeda dengan kulit disekitarnya, berwarna pucat, bersisik dengan kontur yang tidak teratur, testis teraba. Pitting oedem pada extremitas baik atas dan bawah.V. DIAGNOSIS :

1. Post op Hernia scrotalis strangulata dekstra .2. Sucpt peritonitis ec nekrosis caecum.3. Syok sepsis.VI. DIFERENSIAL DIAGNOSIS : (-)

VII. USULAN PEMERIKSAAN : DL, LFT, BUN, SC, AGD, Albumin, kultur darah

USG abdomenVIII. RENCANA TERAPI :

Atasi syok. Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan oksigenasi, terapi cairan (kristaloid dan/ atau koloid), Koreksi cairan untuk hipovolemia dilakukan dengan pemberian cairan kristaloid (RL) Bila terjadi keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera dilakukan Bila pada pemeriksaan lab ditemukan keadaan albumin rendah (