Hemograma na Pediatria

INTERPRETAO DO HEMOGRAMAMELINA SWAIN BRAWERMAN www.paulomargotto.com.br 19/3/2009SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERALSERVIO DE PEDIATRIA HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL (HRAS)/SES/DF

INTERPRETAO DO HEMOGRAMAHEMOGRAMA COMPLETOExame simples e baixo custoAuxilia no diagnstico de patologiashematolgicas e sistmicas

ERITROGRAMAContagem de hemciasConcentrao de hemoglobina (Hb)Hematcrito ou volume globular (Ht)Hemoglobina corpuscular mdia (HCM)Volume corpuscular mdio (VCM)Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM)Coeficiente de variao de volume do glbulo vermelho ao redor da mdia (RDW)INTERPRETAO DO HEMOGRAMA

INTERPRETAO DO HEMOGRAMAAnemiaReduo do nmero de eritrcitos ou da concentrao de hemoglobina no sangue (2 desvios padro abaixo da mdia)

Tabela 1. valores da mdia e do limite inferior da normalidade para HB, Ht, VCM de acordo com idade e sexoAdaptado de Oski et al., 1998

INTERPRETAO DO HEMOGRAMAVCMClassifica anemia quanto volume da clula MicrocticaNormocticaMacrocticaInfluenciado pelo nmero de reticulcitos circulantes.

INTERPRETAO DO HEMOGRAMAReticulcitosClulas eritrides anucleadas mais jovens, com resduos de RNA citoplasmtico (0,5 1,5%)Anemias microcticas so causadas pela sntese ineficiente de hemoglobina, resultando em hipocromia (diminuio do HCM)Sndrome de falncia medularDiminuio da eritropoiese

CHCMDeteco de desidratao celularAumentado nas doenas que afetam membrana eritrocitria como microesferocitose e anemia hemoltica auto imuneNa doena falciforme ocorre desidratao celular aumentando o CHCMRDWVaria 11,5 14,5%, Medida de intensidade de anisocitose

INTERPRETAO DO HEMOGRAMATabela 2. Diagnstico diferencial das anemias baseado no tamanho da clula eritride.Adaptado de Fonseca PBB, Interpretao do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007

Anemias normocticas anemias hemolticas congnitas anemias hemolticas adquiridas perda de sangue aguda anemia da doena crnica ou da inflamao insuficincia renal crnica aplasia pura ou adquirida da srie vermelha aplasia de medula ssea congnita ou adquirida infiltrao tumoral da medula ssea hiperesplenismo

Anemias microcticas deficincia de ferro sndromes talassmicas anemia da doena crnica ou da inflamao envenenamento por chumbo anemia sideroblstica

Anemias macrocticas anemia megaloblstica aplasia de medula ssea congnita ou adquirida aplasia pura ou adquirida da srie vermelha medicamentos que interferem na eritopoiese anemia diseritropoitica

INTERPRETAO DO HEMOGRAMAPolicitemiaAumento da hemoglobina e hematcritoPrimriaPolicitemia veraSecundriaTumores renais ou de fossa posterior, cardiopatias cianticas, altitudes.

INTERPRETAO DO HEMOGRAMALEUCOGRAMA

Nmero total de glbulos brancos e sua contagem diferencial no sangue perifricoInterpretao criteriosaBaixa sensibilidade e especificidadeConsiderar contexto clinicoVariaoIdade, sexo, raa, temperatura, doenas subjacentes, uso de medicamentos

Recm- nascido at 1 ms de vida predomnio de neutrfilos partir do 1 ms ocorre inverso da relao, com predomnio de linfcitos (60%) at 4 anos.Raa negra Reduo 20% dos leuccitos totais.

Tabela 3. valores de referncia dos leuccitos em crianas.INTERPRETAO DO HEMOGRAMA Adaptado de Fonseca PBB, Interpretao do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007

L leuccitos totais neutrfilos linfcitos moncitos eosinfilosIdademdiavariaomdiavariao%mdia variao%mdia%mdia%nasc.18,19,0-30,0116,0-26,0615,52,0-11,0311,160,4212h22,813,0-38,015,56,0-28,0685,52,0-11,0241,250,5224h18,99,4-34,011,55,0-21,0615,82,0-11,5311,160,521 sem.12,25,0-21,05,51,5-10,04552,0-17,0411,190,542 sem.11,45,0-20,04,51,0-9,5405,52,0-17,048190,431 ms10,85,0-19,53,81,0-9,03562,5-16,5560,770,336 meses11,96,0-17,53,81,0-8,5327,34,0-13,5610,650,331 ano11,46,0-17,53,51,5-8,53174,0-10,5610,650,332 anos10,66,0-17,03,51,5-8,5336,33,0-9,5590,550,334 anos9,15,5-15,53,81,5-8,5424,52,0-8,0500,550,336 anos8,55,0-14,54,31,5-8,0513,51,5-7,0420,450,238 anos8,34,5-13,54,41,5-8,0533,31,5-6,8390,440,2210 anos8,14,5-13,54,41,8-8,0543,11,5-6,5380,440,2216 anos7,84,5-13,04,41,8-8,0572,81,2-5,2350,450,2321 anos7,44,5-11,04,41,8-7,7592,51,0-4,8340,340,23

INTERPRETAO DO HEMOGRAMALeucocitoseResposta da fase aguda de vrias doenasProcessos infecciosos e inflamatriosLeucemias

LeucopeniaAssociada a variedade de infeces, em geral virais.Resulta de maior consumo, menor produo ou menor sobrevida intravascular

Desvio esquerda ou desvio maturativoDidaticamente o processo de maturao dos granulcitos posicionam as clulas mais jovens esquerda.Presena de maior quantidade de bastonetes e/ou de clulas mais jovens da srie granuloctica (metamielcitos,mielocitos,promielcitos,mieloblastos)Resposta inicial da medula ssea frente ao processo infeccioso de liberao de neutrfilos da reservaEstmulo para aumento da produo ocorrer simultaneamente resultando na resposta proliferativaExemplo de leucocitose com desvio escalonadoLeucometria: 20.000/mmBastonetes 10% - valor absoluto = 2.000/mmMetamielocitos 6% - valor absoluto = 1.200/mmMielcitos 2% - valor absoluto = 400/mm

INTERPRETAO DO HEMOGRAMALeucometriaNeutrfiloFuno de quimiotaxia e fagocitoseRepresentam a 1 linha de defesa contra infeces bacterianasNo sangue perifrico vida de 6 a 10 horasMovem-se no pool marginal da circulaoAdaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998Tabela 4. Distribuio da srie granuloctica

Medula ssea Mieloblasto Promielcito MielcitoMedula ssea maturao Metamielcito Bastonete NeutrfiloCompartimento vascular Neutrofilos circulantes

INTERPRETAO DO HEMOGRAMANeutropeniaReduo do nmero absoluto de neutrfilosLeve: 1.000 1.500 cel/LModerada: 500 1000cel/LGrave: < 500cel/LTabela 5. Causas de neutropenia na infncia Adaptado de Fonseca PBB, Interpretao do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007

Defeito intrnsico nas clulas mielides ou progenitores Neutropenia ciclica Neutropenia congnita grave (Sd. Kostmann) Sndrome de Schuachman Digenesia reticular Disqueratose congnita Sndrome de Chdiak Higashi Anemia de Fanconi Anemia aplstica Sndrome mielodisplsica Neutropenia familiar benigna

Neutropenia causada por fator extrnsico Infeces Medicamentos Neutropenia neonatal isoimune Neutropenia autoimune Imunodeficincias Deficincia de vitamina B12 ou cido flico Sequestro reticulo endotelial Infiltrao da medula ssea Falsa neutropenia ( pool marginal aumentado)

NeutrofiliaAumento do nmero de neutrfilos no sangue perifricoPor aumento na produoMudana no movimento de permanncia ou sada dos neutrfilos na medula sseaReduo do pool marginal no sangue perifrico

Reao leucemideNmero total de leuccitos > 50.000cel/LAumento do nmero de clulas mielides, desvio at promielcito, eventualmente mieloblastoDiferenciao com leucemia mielide crnicaPrincipais causasInfeces piognicas ( S. aureus, Streptococcus pneumoniae)Tuberculose, brucelose, toxoplasmoseDoenas inflamatrias agudas: glomerulonefrite aguda, insuficincia hepatica,artrite reumatideAcidose diabtica, Sndrome de Down

INTERPRETAO DO HEMOGRAMA

Tabela 6. Principais causas de neutrofilia.Adaptado de Fonseca PBB, Interpretao do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007


Produo aumentada Infeco crnica Inflamao crnica Tumores Rebote aps neutropenia Doenas mieloproliferativas Medicamentos (como ltio e ranitidina) Neutrofilia crnica idioptica Reaes leucemidesMobilizao do pool medular Infeces agudas Estresse Corticoesterides Hipxia endotoxinasDiminuio da sada da circulao para os tecidos Corticoesterides Esplenectomia Deficincia de adeso leucocitriaReduo do pool marginal Estresse Infeces Exerccio epinefrina

INTERPRETAO DO HEMOGRAMAEosinofiliaImportante funo na mediao de processos inflamatrios associados a alergiaDefesa contra parasitas metazoarios helmnticosCertos distrbios cutneos alrgicos neoplasiasTabela 7. Causas de eosinofilia. Adaptado de Fonseca PBB, Interpretao do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007

Doenas alergicas Asma, rinite, urticria, reao medicamentosa, alergia ao leite de vacaDermatites Pnfigo, penfigide, dermatite atpicaParasitas e outros agentes infecciosos Protozoarios, helmintos, toxocara canis, pneumocystis carinii, toxoplasmose, malria, escabiose, coccidiomicose, aspergilose, esquistossomose, clamdia, pneumonia por citomegalovrus, doena da arranhadura do gato.Tumores Tumores do sistema nervoso central, linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, doenas mieloproliferativasEosinofilia hereditriaSecundrias a outras doenas Enterite regional, doena de crohn, retocolite ulcerativa, cardiopatias congnitas, hepatite crnica ativa, colagenoses, imunodeficincias primarias como sndrome de Wiskott-Wldrich, trombocitopnia com ausncia de rdio, purpura trombocitopnica imune, reticuloendoteliose familiar, doena de Addison, hipopituitarismoHipereosinofilia Sndrome de Lffer, leucemia mielide aguda eosinoflica, poliarterite nodosa, sndrome hipereosinoflicaOutros Aps radioterapia, dilise peritonial crnica, hemodilise.


MoncitosParticipam da fagocitose de clulas mortas, senescentes, corpos estranhosRegulao da funo de outras clulasProcessamento e apresentao de antgenosReao inflamatriaDestruio de microorganismos e clulas tumoraisTabela 8. Desordens associadas monocitose e monociotpenia.Adaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998

MONOCITOSEDesordem hematolgica e linfomas Pr-leucemia, leucemia mielide aguda, linfomas(H e NH), neutropenia crnicaColagenoses Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatide, miositesDoenas granulomatosas Colite ulcerativa, enterite regional, sarcoidoseInfeco Endocardite bacteriana subaguda, tuberculose, sifilis, algumas infeces de protozoarios e rickettsia, febre de origem desconhecidaDoenas malignas Frequentemente carcinomasMiscelnea Ps esplenectomia, envenenamento porMONOCITOPENIA Uso de glicocorticide, endotoximia associada infeces.


BasfiloRepresentam 0,5% do total de leuccitosProduzem diversos mediadores inflamatrios, entre eles a histaminaReceptores de IgE na membrana citoplasmticaTabela 9. Causas de basofilia.Adaptado de Garanito MP, interpretao do hemograma na criana in Hematologia peditrica, 2008

Leucemia mielide crnicaLeucemia basoflicapolicitemiaMetaplasia mielideDoena de HodgkinPs esplenectomiavaricelamixedemaoutras


Linfcitos3 grupos de clulasLinfcitos TLinfcitos BNatural Killer

Linfcitos TAtivados no timoAtuam na defesa celular atravs da secreo de citoquinas, outros produtos txicos ou induo direta de morte celular programadaDivididos emLinfcitos CD8+, T8 ou citotxicos clula KillerLinfcitos CD4+, T4 ou auxiliares T helperLinfcitos T supressoresLinfcitos T reguladores

Linfcitos BResponsveis pela defesa humoral, atravs da produo de anticorpos (imunoglobulinas)Ativados transformam se em plasmcitos e clulas de memria

Natural KillerParticipam da imunidade celular mediadaResposta rpida e no especficaEfeito modulador na adaptao imunitria e hematopoiese.

Linfocitose

Infeces causadas por vrusTabela 10. Causas de linfocitose.Adaptado de Wallach J, interpretao de exames de laboratrio, 1999.INTERPRETAO DO HEMOGRAMA

InfecesCoqueluche, mononucleose, hepatite, citomegalovrus, toxoplasmose, cachumba, rubola, varicela, tuberculose crnicaTireotoxicoseDoena de AddisonDoena de crohn, colite ulcerativaHipersensibilidade a drogasVasculites

Tabela 11. Causas de linfopenia.

Adaptado de Wallach J, interpretao de exames de laboratrio, 1999.


Tratamento com quimioterapia ou radioterapiaCorticoesterides ( Sndrome de Cushing)Alteraes hereditrias de imunoglobulinas Wiskott-Aldrich, imunodeficincia combinada, ataxia-teleangiectasiaDoena de HodgkinInfeces: AIDSLpus eritematoso sistmico (LES)


Linfcitos atpicosAlterao da morfologia dos linfcitos com aumento de tamanho e basofilia citoplasmtica em decorrncia a infeco viral e outros estmulos imunolgicos.

Tabela 12. Condies associadas presena de linfcitos atpicos

Infeco: adenovrus, caxumba, citomegalovrus, dengue, febre hemorrgica, febre Q, hepatites A e B, herpes simples, herpes zoster, HIV 1 e 2, influenza, Listeria monocitogenes, Micoplasma pneumoniae, riquettsia, rubola, sarampo, sfilis, toxoplasmose, tuberculose, varicela, vrus Epstein BarrDrogas e reaes txicas: cido para amino saliclico, arsenicais orgnicos, chumbo, diaminofenilsufona, fenotiazina, hidantona, trinitrotoluenoImunizaesRadiaoCausas hormonais: deficincia de glicocorticides, doena de Addison, estresse, pan-hipopituitarismo, tireotoxicoseDistrbios auto-imunes: agamaglobulinemia, anemia hemoltica auto-imune, artrite reumatide, hepatite crnica, Lpus eritematoso sistmico, prpura trombocitopnicaDoena de HodgkinDistrbios idiopticos: encefalite disseminada aguda, neuropatia carcinomatose, miastenia gravis, sarcoidose, Sndrome de Guillan-BarrRejeio de enxerto renal


PlaquetasMenor componente celularFragmentos citoplasmticos sem ncleoValor normal: 150.000 400.000/mmTrombocitopeniavalores inferiores a 150.000/mmTrombocitosevalores superiores a 600.000/mm


Tabela 13. Diagnstico diferencial das trombocitoses.Adaptado de Fonseca PBB, Interpretao do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007.

PrimriaSecundriaSndromes Mieloproliferativas Policitemia vera Trombocitopenia essencial Leucemia mielide crnica Anemia sideroblstica idiopticaInfeces agudasDoenas inflamatriasSndrome de KawasakiDeficincia de vitamina EAsplenia funcional ou cirrgicaPs-operatrioMedicamentos Adrenalina Corticosterides Alcalides da vincaDesordens imunes Distrbios do colgeno Sndrome nefrtica Doena enxerto-hospedeiroDoenas hematolgicas Deficincia de ferro Anemias hemolticas crnicas


Tabela 14. Principais causas de trombocitose na infncia.Adaptado de Fonseca PBB, Interpretao do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007.

Destruio aumentadaProduo diminudaImunolgica Prpura trombocitopnica imune Induzida por drogas Sndrome de Evans Trombocitopenia alo-imune (RN) Anafilaxia Aps transplanteDoenas hematolgicas hereditrias Sndrome de TAR Anemia de Fanconi Sndrome de Bernard-Soulier Sndrome de Waskott-Aldrich Outras trombocitopenias congnitasNo-imune Anemia hemoltica microangioptica Sndrome hemoltico-urmica Prpura trombocitopnica trombtica Cardiopatias congnitas cianticas Sndrome de Kasabath-Meritt Insuficincia renal crnica Hiperesplenismo ( aumento do pool esplnico)Trissomia do 13, 18 ou 21Neonatal Fototerapia Aloimunizao Rhesus Exsanguneo-transfuso Policitemia Infeco Distrbios metablicosAnemia aplsicaInfiltrao da medula sseaInduzida por drogas ou radiaoDeficincia de vitamina B12 ou folato


Esfregao

Anlise morfolgica auxilia no diagnstico de vrias doenas Alteraes quantificadas em:LeveModeradaIntensa

Glbulos vermelhosHipocromiaPolicromasiaAnisocitoseMicrocitose/macrocitosePoiquilocitoseesfercitos, deprancitos, esquiscitos, espiculadas/acantcitos, ovalcitos, piriformes, crenadas, estomatcitos


Tabela 15. Patologias associadas a alteraes de hemcias no esfregao perifrico

Tipo celularPatologias associadasEsfercitosAHAI, esferocitoseHemcias em alvoDeficincia de ferro, talassemias, hemoglobinopatias C, D, E, ps esplenectomia, doenas hepticasDrepancitosAnemia falciforme, trao falciformeEsquizcitosCIVD, ,queimaduras, hemlise microangiopticaAcantcitosInsuficincia renal, ps esplenectomia, hepatopatiasOvalcitos e piriformesAnemias ferroprivas, megaloblstica e talassemiaCrenadas Uremia, sndrome hemoltico-urmica, EritroblastosSinal de hemliseCorpos de Howell-JollyHipofuno esplnica ou asplenia (visvel em colorao especial)Pontilhado basoflicoTalassemia, intoxicao Corpos de HenzDeficincia de GGPDRouleauxProcessos inflamatrios, AHAI,


Tabela 16. Patologias associadas a alteraes dos leuccitos no esfregao perifrico

Tabela 17. Patologias associadas a alteraes das plaquetas no esfregao perifrico

Tipo celularPatologias associadasGranulaes txicasProcessos infecciosos, toxemias, gravidez, uso de G-CSFCorpos de DhleInfeces bacterianas, queimaduras, mielodisplasia, plaquetopenia familiar associada a mutao do gene MYH9Corpos de Alder-ReillymucopolissacaridoseGrnulos azurfilos gigantes nos linfcitos e neutrfilosSndrome de Chediak-Higashi

Avaliao quanto ao tamanhoMacroplaquetas Aumento de estmulo medular por destruio perifrica Algumas trombocitopenias hereditrias Sndrome de Bernard SoulierMicroplaquetas Sndrome de Wiskott-Aldrich Trombocitopenia ligada ao X

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto.Consulte como interpretamos o leucograma no recm-nascido:

Interpretao do leucograma no recm-nascido: valores normais para neutrfilos, linfcitos, moncitos e eosinfilos (PDF) Autor(es): Barbara Manroe et al. Apresentao|: Ana Carla Holanda, Candice C. Q. de Arajo, Flvia Gomes de Campos, Camila Amaral Venuto, Paulo R. Margotto

Interpretao do leucograma no recm-nascido: valores normais para neutrfilos, linfcitos, moncitos e eosinfilos Autor(es): Barbara Manroe e cl. Apresentao: Ana Carla H.V. de Andrade, Candice Cristina Q. de Arajo, Flvia Gomes de Campos, Camila Amaral Venuto, Paulo R. Margotto

*

Documents

Hemograma na Pediatria